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Caso enigma
Sesiones de Pediatría, 1 de junio de 2010
Federica Guarino
Servicio de Pediatría
Hospital del Mar, Barcelona
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CASO CLÍNICO
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• Recién nacido mujer, 2ª gestación controlada,
padres primos hermanos, naturales de
Pakistán.
• Parto eutócico a término. Apgar: 9/10. pH
cordón: 7,03 (-13)/ 7,06 (-12).
• PN: 3640 g (P88), T: 53 cm (P98), PC: 34 cm
(P33).
• EF: hipotonía axial, reflejos neonatales débiles.
Hipoglucemias desde las primeras horas de vida
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HIPOGLUCEMIA NEONATAL
Definición:
glucemia plasmática < 45 mg/dL (<2.5 mmol/L).
Hipoglucemias transitorias:
primeros 5-7 días de vida.
Hipoglucemias transitorias
Hijos madre diabética
RCIU
Asfixia perinatal
Isoinmunización Rh
Sd. Beckwith-Wiedemann
Generalmente sensible a
diazóxido e hidroclorotiazida
No base genética
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HIPOGLUCEMIA NEONATAL-2
Hipoglucemias persistentes: > 5-7 días de vida.
Causas:
– Hiperinsulinismo congénito
– Déficit de hormonas contrarreguladoras
– Errores innatos del metabolismo
Hiperinsulinismo congénito:
es la causa más frecuente
1/50.000 recién nacidos vivos
Hiperinsulinismo congénito
Formas esporádicas:
sensibles o resistentes a diazóxido;
mutación genes SUR1 o Kir6.2
Formas autosómicas
recesivas difusas:
resistentes a diazóxido;
mutación genes SUR1 o Kir6.2
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CASO CLÍNICO-2
• Persistencia de las hipoglucemias a pesar de
aportes de HC > 12 mg/Kg/min
Estudio hormonal:
glucemia 19 mg/dL, insulina 3.4 mU/L, GH 10.2 ng/mL,
cortisol 16.4 mcg/dL, péptido-C 4.6 ng/mL
Cetonemia y cuerpos cetónicos en orina: negativos
Acilcarnitinas y aminoácidos en orina: negativos
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¿HIPERINSULINISMO CONGÉNITO?
Criterios diagnósticos:
– Hipoglucemias persistentes (> 5-7 días)
– Requerimientos de glucosa > 6-8 mg/kg/min para
mantener normo glucemia
– Insulina detectable (en general < 3 mU/l),
concentración elevada de péptido C
– Baja concentración de ácidos grasos libres y cuerpos
cetónicos (sangre y orina)
– Respuesta positiva a la administración de glucagón
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CASO CLÍNICO-3
• Ausencia de respuesta a diazóxido e
hidroclorotiazida.
• Respuesta positiva a glucagón intramuscular.
• Precisa aportes de HC de hasta 16 mg/kg/min:
– aporte endovenoso +
– alimentación enteral continua por SNG con
hidrolizado de caseína-proteínas séricas y
dextrinomaltosa al 5%.
DIAGNÓSTICO
• No se pudo realizar PET-Fluordopa.
• RMN encéfalo, PEV y PEAT: normales.
•Estudio gen ABCC8:
–delección en homocigosis del exón 4
hiperinsulinismo congénito por alteración del
canal del potasio en su subunidad SUR 1
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ALGORITMO DIAGNÓSTICO HIPOGLUCEMIA NEONATAL
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Hipoglucemia neonatal persistente
Requerimiento glucosa > 10 mg/Kg/min
Analítica en hipoglucemia:
Sangre:
-Glucosa
-Lactato/piruvato
-Cuerpos cetónicos (CC)
-Ácidos grasos libre (FFA)
-Amonio
-Carnitina, acil-carnitina
-Insulina/péptido C
-Cortisolo/GH
Orina:
-Cetonas
-Cuerpos reductores
-Ácidos orgánicos
Insulina > 3mU/L con glucemia < 2,6 mmol/L,
FFA y CC indetectables
Hiperinsulinismo
Hipoglucemias
hipocetósicas
persistentes:
sospechar
hiperinsulinismo aún
con insulinemia
“normal”
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BIOLOGÍA MOLECULAR
• Alteración del canal del potasio-ATP
dependiente:
– formas más graves y más frecuentes, inicio
precoz, no respuesta al diazóxido;
– cierre permanente canal del potasio Æ
despolarización espontánea célula beta en
ausencia de glucosa.
– 50-60% casos: gen ABCC8/receptor
sulfonilureas o SUR1;
– 10-15% casos: gen KCNJ11/canal del potasio o
KIR6.2.
CÉLULA BETA PANCREÁTICA
Guerrero-Fernández, An Pediatr 2006.
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CANAL DE POTASIO
ATP DEPENDIENTE
Dos genes:
ABCC8 (SUR1: Sulfonylurea
receptor) 50-60% casos
KCNJ11 (KIR6.2: Inward
Rectifier Potassium Channel)
10-15% casos
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HISTOLOGÍA
• Afectación pancreática:
– difusa
(formas familiares)
– focal
(casos esporádicos)
FORMA FOCAL
Resto islotes “atrofiados”
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Gran foco hiperactivo
FORMA DIFUSA
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Células beta hiperactivas
en casi todos los islotes
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EVOLUCIÓN DE NUESTRA PACIENTE
•
Se retira el aporte endovenoso a los 48 días de vida.
•
Alta a los 73 días de vida con alimentación enteral continua.
•
Reingresa:
– a los 3 meses por mal control domiciliario;
– a los 5 meses para intentar alimentación por boca, sin éxito.
•
13 meses: se inician fruta y verdura:
– papillas cada 2 horas durante el día;
– alimentación continua por la noche.
•
2 años: retirada alimentación enteral continua nocturna.
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EVOLUCIÓN DE NUESTRA PACIENTE-2
• Actualmente: mantiene normo glucemia con alimentación
frecuente (cada 3-4 horas) + nutrición enteral completa
normo proteica y normo calórica.
• Curva pondoestatural en percentiles >90 durante todo el
seguimiento.
• Estimulación precoz por retraso global desarrollo.
HIPERINSULINISMO CONGÉNITO:
TRATAMIENTO CONSERVADOR
• El tratamiento médico es el de elección en las formas
difusas y se basa en el soporte nutricional.
• Objetivo: control de las hipoglucemias para evitar las
secuelas neurológicas.
• Estrategia:
– alimentación continua/comidas frecuentes
– hidratos de carbono de absorción lenta
• ¡Es fundamental el estrecho control clínico!
• Tendencia a la mejoría progresiva con el paso de los
años.
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BIBLIOGRAFÍA
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Dunne
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