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Estudios
importantes y
GPC en DM2
en el último año
Manel Mata Cases
EAP La Mina.
Sant Adrià de Besòs (Barcelona)
RedGEDAPS
Estudios importantes y guías de práctica
clínica en el último año
Beneficios del control glucémico
Seguridad de los fármacos para la DM2:
Antiadiabéticos orales y enfermedad CV
Glitazonas, riesgo CV y fracturas óseas
Terapias incretínicas y pancreatitis
Insulina y cáncer
Nuevas guías 2009: ADA/EASD, NICE y AACE
Objetivo de HbA1c en la DM2
¿Cuanto más baja mejor?
?
<7%
<6,5%
Estudios ACCORD, ADVANCE y VETERANS
Resumen principales resultados
ACCORD:
<6% vs 7-8%
Aumento de mortalidad total (22%) y CV (35%)
Reduccion no significativa de ECV (10%)
Reducción IAM no fatal 24%
Reducción ECV en pacientes sin ECV previa (22%) o con HbA1c<8% (24%)
ADVANCE:
GPC
<6,5% vs
No reduccion de ECV. No efecto sobre mortalidad total ni CV
Reducción ECV en pacientes sin ECV previa (14%) y <65 años (14%)
Reducción de incidencia o deterioro de nefropatía 21%
No reducción de retinopatía
VETERANS AFFAIRS DIABETES TRIAL:
Reduccion no significativa de ECV (13%)
No aumento mortalidad total (HR 1,07)
Aumento no significativo mortalidad CV (32%)
No reducción de complicaciones microvasculares
<6% vs 8-9%
Conclusiones estudios ACCORD y ADVANCE
Comentario editorial NEJM
No hay evidencias de que conseguir una HbA1c<7% con tratamiento
farmacológico sea beneficioso en la mayoría de pacientes con DM2.
En el estudio ACCORD el tratamiento intensivo es perjudicial y
podría deberse a la rapidez con que se consiguió la reducción de la
HbA1c o bien a los niveles de HbA1c conseguidos.
Los pacientes de bajo riesgo (HbA1c<8% o sin ECV previa) podrían
beneficiarse del tratamiento intensivo.
Se refuerza la recomendación de la ADA de “Objetivos menos
estrictos en pacientes con hipoglucemias graves o frecuentes”
Cefalu WT. NEJM editorial 6 junio 2008
NUAR
NUMBER 1, JA
, VOLUME 32,
DIABETES CARE
Y 2009
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09;
32:
187
-19
2
2009: 3 nuevos Metaanálisis sobre control glucémico
intensivo y eventos cardiovasculares
5 grandes estudios:
UKPDS, PROACTIVE,
ACCORD, ADVANCE, VADT
33.040 participantes
Ray KK et al Lancet 2009; 373:1765-72
5 grandes estudios:
UKPDS 33, UKPDS 34,
ACCORD, ADVANCE, VADT
27.802 participantes
Kelly TN et al. Ann Intern Med 2009; 394:394-403
4 grandes estudios:
UKPDS, ACCORD, ADVANCE, VADT
27.049 participantes
Turnbull FM. Diabetologia. 2009 Aug 5
Metanálisis control intensivo
↓ IAM
17%
↓ Cardiop. Isquémica 15%
↓ AVC (ns)
7%
= Mortalidad total (HR 1,02)
IAM ↓17%
Mortalidad total
UKPDS (33+34), PROACTIVE
ACCORD, ADVANCE, VADT
C. Isquémica ↓15%
Excluídos: UGDP, ADOPT, Kumamoto,
RECORD y STENO
Ray KK et al. Lancet 2009; 373:1765-72
Metanálisis control
intensivo y ECV(riesgo a 5 años)
↓ ECV 10%
↓ CI 11%
↓ IAM 16%
= Mortalidad total (0,98)
= Mortalidad CV (0,97)
Mayores beneficios en UKPDS
↑ hipoglucemia grave (2,03)
Kelly TN et al.
Ann Intern Med 2009; 394:394-403
Metaanálisis CONTROL
Collaborators on Trials of Lowering Glucose writing group
Beneficios del control intensivo en cuanto a eventos cardiovasculares
Reducción del Riesgo
¾ Infarto de Miocardio
¾ Eventos cardiovasculares mayores
¾ Ictus
15%
9%
4%
(0.76-0.94)
(0.84-0.99)
(0.83-1.10)
¾ Sin efecto sobre la mortalidad total ni cardiovascular
4 grandes estudios:
UKPDS 33, ACCORD, ADVANCE, VADT
27.049 participantes
Turnbull FM. Diabetologia. 2009 Aug 5
Metaanálisis CONTROL
Collaborators on Trials of Lowering Glucose writing group
Pacientes que se benefician
de manera significativa:
HbA1c basal inferior a 8,5%
Duración de la DM2 menor de 5 años
Pacientes sin complicaciones
Turnbull FM. Diabetologia. 2009 Aug 5
Volvamos a los objetivos.....
Modificaciones en las
Standard recommendations ADA 2009
<7%
• Complicaciones microvasculares:
• Los beneficios del control glucémico intensivo sobre las
complicaciones microvasculares y neuropáticas están bien
establecidos para las diabetes tipos 1 y 2.
• Recomendación HbA1c <7%.
“Recomendación de nivel A para la ADA y de clase I para la ACC/AHA” (nivel de evidencia A)
• Complicaciones macrovasculares:
• En las diabetes tipos 1 y 2 diversos ensayos clínicos no han
demostrado una reducción de los eventos cardiovasculares con el
control glucémico intensivo frente al convencional
• Sin embargo, estudios a largo plazo como el DCCT y el UKPDS
sugieren que HbA1c alrededor del 7% se asocian con reducciones a
largo plazo del riesgo de enfermedades cardiovasculares. Por lo
que un nivel de HbA1c <7% puede ser razonable.
“Recomendación de nivel B para la ADA y de clase IIB para la ACC/AHA” (nivel de evidencia A)
Skyler JS et al. Diabetes Care 2009; 32: 187-192
<7%
• Complicaciones macrovasculares:
• Metas de HbA1c menores del 7% podrían ser apropiadas para
determinados pacientes (evolución corta de la diabetes, larga esperanza
de vida, sin enfermedad cardiovascular importante) si se pueden lograr
sin grandes hipoglucemias u otros efectos secundarios
“Recomendación de grado B para la ADA y de clase IIA para la ACC/AHA” (nivel de evidencia C)
• Por el contrario, metas menos estrictas de HbA1c que el objetivo
general de <7% pueden ser apropiadas para los pacientes con una
historia de hipoglucemias, esperanza de vida limitada, complicaciones
micro- o macrovasculares avanzadas, o comorbilidad importante.
“Recomendación de grado C para la ADA y de clase IIA para la ACC/AHA” (nivel de evidencia C)
Skyler JS et al. Diabetes Care 2009; 32: 187-192
Standards of medical care 2009.
American Diabetes Association (ADA)
<7%
Individualizar según:
Duración de la DM2
Edad/esperanza vida
Complicaciones CV y MV
Hipoglucemias
Otras consideraciones
Pero hay otras opiniones diferentes a
las del mundo de la endocrinología….
Recomendaciones
El control glucémico en la DM2:
tiempo para desafiar la
“sabiduría” convencional
A diferencia del control de la glucemia, la evidencia sobre los beneficios de tratar la
presión arterial o la hipercolesterolemia es robusta. Los clínicos deben focalizarse
más en el control de estos factores que en el de la glucemia.
El control del peso y el ejercicio son seguros y eficaces en prevenir y controlar la
DM2 y deben ser promovidos de manera continuada.
Medicamentos: Utilizar solo los que se han mostrado seguros y eficaces en reducir
complicaciones (p.e. metformina) o si son necesarios para reducir síntomas.
No recomiendo intentar conseguir una HbA1c<7% a menos que pueda ser
obtenido con tratamiento no farmacológico y/o con metformina.
La prudencia aconseja no utilizar tratamientos orales múltiples.
El control glucémico en la DM2:
tiempo para un giro de 180º
basado en la evidencia
Conclusiones y recomendaciones
No se ha demostrado que el control estricto tenga más beneficios que perjuicios.
Aunque se podría justificar en pacientes recién diagnosticados necesitamos
más estudios que confirmen sus beneficios antes de imponerlo a nuestros pacientes.
El control intensivo puede promover frustración, incumplimiento y estrés financiero
en algunos pacientes (por ej: muchos pacientes no se benefician del autoanálisis y lo
podrían reducir o eliminar)
Mantener la HbA1c entre 7% y 7.5% parece razonable en muchos pacientes.
El indicador de HbA1c para medir la calidad debería situarse en 9%, en lugar del
7%, que puede incitar a los clínicos a ignorar la carga para el paciente y el contexto.
Medicación: recomendamos basar la selección en factores como la vía de
administración y los efectos adversos. Debemos implicar al paciente en la elección.
Mensajes para llevar a casa
1. No tenemos suficientes evidencias que justifiquen
objetivos de HbA1c inferiores al 7% en la mayoría de
pacientes y se han de individualizar, especialmente
en los ancianos.
2. Un objetivo inferior al 7% es deseable en pacientes
“jóvenes” (<60 años) y/o corta duración de la
diabetes (<10 años) siempre y cuando se pueda
conseguir sin un riesgo inaceptable de hipoglucemia.
3. En pacientes de larga evolución de la DM2, con
complicaciones o hipoglucemias frecuentes, es
aceptable un objetivo de HbA1c<8%, o incluso de
<9% (Winocour 2002, Montori 2009).
Tratamiento de la DM2:
una cuestión de seguridad?
Beneficios
clínicos
Efectos
adversos
El temor a lo desconocido es razonable.....
esto es peligroso ?
Antidiabéticos orales
y enfermedad
cardiovascular
Nuevo Metanálisis
ADOs y morbilidad cardiovascular
MORBILIDAD CV
METFORMINA
RR 0,85
RR 1,04
SULFONILUREAS
Selvin E et al. Arch Intern Med. 2008; 168(19):2070-80
Nuevo Metanálisis
ADOs y morbilidad cardiovascular
ROSIGLITAZONA
PIOGLITAZONA
Selvin E et al. Arch Intern Med. 2008;168(19):2070-80
MORBILIDAD CV
En estudios comparativos con otros ADOs
Metformina reduce 24% mortalidad CV
Rosiglitazona es neutra en mortalidad CV
MORTALIDAD CV
Selvin E et al. Arch Intern Med. 2008;168(19):2070-80
Es segura la terapia combinada?
UKPDS 34
Exceso de mortalidad (OR 1,96) al añadir
metformina en pacientes tratados con sulfonilureas
537 pacientes aleatorizados a seguir con SU o añadir Metformina
Seguimiento medio 6.6 años
RR
p
0.1
Riesgo relativo
& IC 95%
1
1.0
1.04 0.78
Muerte r. con diabetes* 1.96 0.039
Muerte cualquier causa* 1.60 0.041
Cualquier indicador r. diabetes
Infarto de miocardio
A.V.C.
Microvasculares
1.09 0.73
1.21 0.61
0.84 0.62
Mejor Mejor SU sola
añadir
metformina
* Interpretar con precaución (números pequeños):
26 (SU+M) vs 14 (SU) muertes
UKPDS 34. Lancet 1998
Metanálisis de estudios
observacionales
SU+Metformina: mayor riesgo de ECV fatales y no fatales
OR 1,43 (IC95%: 1,10-1,85) (en relación a metformina en monoterapia)
OR 1,43
Rao AD et al. Diabetes Care 2008; 31:1672-78
Resultado Primario
Hospitalizacion o muerte CV
Cumulative 18
incidence
16
(%, SE)
Rosiglitazone 321 events
Metformin/SU 323 events
HR 0.99 (0.85,1.16) p=0.93
14
12
10
8
6
4
2
Event rate 2.8% per annum
0
People at risk
Rosiglitazone
Metformin/SU
0
1
2
3
Time (years)
4
5
6
2220
2227
2086
2101
1981
1995
1883
1895
1795
1798
1720
1697
918
908
Analisis subgrupos : Historia previa CV
Pacientes
con eventos (n)
Si Hª CV previa
Rosiglitazona Control
(n=383)
(n=389)
Muerte/Hospital. CV
No Hª CV previa
Rosiglitazona Control
(n=1837)
(n=1838)
105
88
216
235
Todas causas muerte
43
45
93
112
Muerte CV
23
24
37
47
IAM
20
19
44
37
AVC
10
9
36
54
Ins. Cardiaca
17
8
44
21
Angina Inestable
15
10
9
14
Control glucémico:
evolución de la HbA1c (%)
+ metformin
+ sulfonylurea
HbA1c (%)
HbA1c (%)
8.0
Sulfonylurea (n=1084)
P<0.0001
7.6
7.2
Rosiglitazone(n=1106)
6.8
8.0
Metformin (n=1096)
P<0.0001
7.6
Rosiglitazone (n=1083)
7.2
6.8
0
1
2
3
Time (years)
Model-adjusted mean (%, SE)
4
5
0
1
2
3
Time (years)
4
5
Glitazonas y riesgo de fracturas
Glitazonas y riesgo de fracturas
Long-term use of thiazolidinediones and fractures in type 2 diabetes: a meta-analysis
Mujeres
RA ADOPT
9,3% vs 5,09%
RA PROACTIVE 5,1% vs 2,5%
OR 2,23
Varones
OR 1
Loke YK et al. CMAJ 2009; 180 (1): 32-39.
Glitazonas y riesgo de fracturas
9 Las mujeres diabéticas tienen un riesgo aumentado de
fracturas de cadera (doble)
9 Existe asociación entre el uso de GTZ y la pérdida de
masa osea en columna lumbar y cadera.
9 GTZ duplican el riesgo de fracturas en mujeres con DM2
(fracturas proximales y distales de extremidad inferior)
9 Un análisis post-hoc del ADOPT no ha mostrado
diferencias por etnias, edad, peso o riesgo hipoglucemia.
Loke YK et al. CMAJ 2009; 180 (1): 32-39.
Glitazonas:
¿Los peligros sobrepasan los beneficios?
¿que pacientes se pueden beneficiar?
En cuantos pacientes
se consigue el objetivo de LDL<100 ?
¿cuando no debemos
prescribir glitazonas?
• Ambas GTZ en Ins. Cardíaca y
mujeres con riesgo de fracturas
• Rosiglitazona en CI o AP
• Insulinizados
• Mayores de 65 años
Mensajes para llevar a casa
1. Solo Metformina ha demostrado reducción de morbimortalidad CV
(UKPDS) aunque todavía existen dudas sobre la seguridad de la
combinación sulfonilurea + metformina
2. Las glitazonas son fármacos útiles y eficaces en pacientes obesos
y/o con síndrome metabólico y mejoran otros FRCV.
3. La EMEA recomienda evitar Rosiglitazona en pacientes con
cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica o tratados con
insulina
4. No prescribir glitazonas en pacientes con insuficiencia cardiaca o
con riesgo elevado de fracturas (NICE 2008)
18 de agosto de 2008
casos de pancreatitis y exenatida
25 de septiembre 2099:
casos de pancreatitis y sitagliptina
Alerta FDA (agosto 2008):
6 casos de pancreatitis grave
(2 de ellos fallecieron)
• Los pacientes con DM2 tienen una mayor incidencia de enfermedad
biliar (RR 1,91) y pancreatitis (RR 2,83) que los no diabéticos 1
• Incidencia de pancreatitis similar a la de otros fármacos orales (RR 1)2
1. Noel RA et al. Diabetes Care 2009; 32: 834-8
2. Dore DD et al. Current Med Res Op 2009; 25: 1019-27
Alerta FDA Sitagliptina (25 septiembre 2009)
88 casos de pancreatitis declarados (2 graves)
(aunque la incidencia es similar a la del resto de pacientes con DM2 )
• Los pacientes con DM2 tienen una mayor incidencia de enfermedad
biliar (RR 1,91) y pancreatitis (RR 2,83) que los no diabéticos 1
• Incidencia de pancreatitis similar a la de otros fármacos orales (RR 1)2
1. Noel RA et al. Diabetes Care 2009; 32: 834-8
2. Dore DD et al. Current Med Res Op 2009; 25: 1019-27
Incretinas y pancreatitis
Mensajes para llevar a casa
1. Los pacientes con DM2 tienen una mayor incidencia de
enfermedad biliar (RR 1,91) y de pancreatitis (RR 2,83)
que los no diabéticos
2. En un estudio observacional la incidencia de
pancreatitis con exenatida o sitagliptina fue similar a la
de otros fármacos orales
3. La pancreatitis aguda se ha incorporado a la ficha
técnica de ambos fármacos (FDA)
4. La sospecha de pancreatitis requiere la remisión
inmediata a un hospital para su diagnóstico y
tratamiento.
26 de junio de 2009: Glargina y cáncer
t
26 junio 2009
Cáncer y diabetes: una relación conocida
• Algunos factores de riesgo de diabetes, como la
obesidad, la menor actividad física y algunos aspectos de
la dieta, se asocian a mayor riesgo de cáncer
• La diabetes se asocia a mayor riesgo de cáncer
• Algunos tratamientos de la diabetes (Sulfonilureas e
insulinas) se asocian a mayor riesgo de cáncer
• La insulina glargina, ¿se asocia a mayor riesgo de cáncer
que la insulina humana u otros análogos de la insulina?
Metformina vs sulfonilureas e insulina:
Menor incidencia y mortalidad por cáncer
Incidencia de cáncer Metformina vs SU o Insulina
HR 0,50
Evans JM et al. BMJ 2005; 330:1304-5
Incidencia de cáncer de colon en DM2 insulina
HR 2,1 p=0,005
Yang H et al. Gastroenterology 2004;127:1044-50
Mortalidad por cáncer
Insulina vs Met: HR 1,9 p<0,0001
SU vs Met:
HR 1,3 p=0,012
Bowker SL et al. Diabetes Care 2006; 29(2):254-8
Insulina y cáncer:
¿existe alguna relación?
Plausibilidad:
La insulina tiene afinidad por los receptores del IGF-1:
se une a los receptores de la insulina pero también a los
del IGF-1 que expresan las células tumorales.
Cáncer de mama y de colon son sensibles al IGF-1 (JNCL, 1999)
Relación positiva entre concentración de IGF-1 y cáncer de mama
en premenopáusicas, pero no en menopáusicas (Lancet 1998)
Estudios observacionales muestran aumento de riesgo de cáncer
de colon en pacientes tratados con insulina humana (BMJ 2005).
Análogos de insulina y cáncer:
¿existe alguna relación?
Análogo de insulina B10Asp suspendida investigación
en 1992 por aumentar riesgo cáncer de mama en ratas.
Los análogos de insulina tienen actividad mitogénica
(lispro, detemir y glargina) y antiapoptótica (glargina y
detemir) similares al IGF-1.
La insulina humana no estimula proliferación celular.
Weinstein D. Diabetes Metab Res Rev 2009
Insulina Glargina y cáncer:
¿existe alguna relación?
Glargina es mitogénica en células de osteosarcoma. La afinidad al
receptor y la potencia mitogénica es 6-8 veces mayor que la de la
insulina humana (Kurtzhals P. Diabetes 2000)
Glargina se podría comportar como el IGF-1 y podría tener un
potencial carcinogenético similar al de la B10Asp (Chantelau E. 2006)
En un estudio Glargina tiene mayor afinidad por el IGF-1 que la
insulina humana (Zelobowska K. Endokrynol Pol 2009)
Insulina Glargina y cáncer:
¿existe alguna relación?
Glargina no estimula (o es mínima) la mitogenicidad en
células cancerígenas que expresan receptores IGF-1 (mama y
osteosarcoma) en comparación con insulina humana
(Liefvendhal E. Horm Metab Res 2008)
En estudios de has2 años de duración en roedores no hay
evidencia de carcinogenicidad (Stamnberger I. Int J Toxic 2002)
Glargina no altera la supervivencia de pacientes con
carcinoma de páncreas (Erbel S. Diabetes Care 2008)
Glargina se metaboliza rápidamente (72% en 30 minutos) (Agin
A. Diabetes Metab 2007) y el metabolito (M1) tiene menor afinidad
(45%) al receptor IGF-1 que la insulina humana (Sommerfeld M.
Diabetologia 2009)
Glargina vs otras insulinas
Incidencia de cáncer en Alemania
Incidencia de cáncer
(Alemania N 127.031: : 23.855 Glargina, 95.804 Humana)
Incidencia cáncer (Tasas x 100 habitantes-año) :
glargina 2,14
humana 2,50
lispro 2,13
aspart 2,16
Glargina vs Ins humana
Dosis diaria 10 UI HR 1,09
Dosis diaria 30 UI HR 1,19
Dosis diaria 50 UI HR 1,31
No diferencias significativas entre lispro, aspart vs humana
Hemkens LG et al. Diabetologia 2009; 26-6-09
Glargina vs otras insulinas
Incidencia de cáncer en Escocia
Incidencia de cáncer Glargina vs Otras: HR* 1,02
Escocia, n= 16506 (3959 Glargina)
Gl sola
Cualquier cáncer
Mama
Colorectal, pulmón, páncreas y prostata
HR* 1,55
HR* 3,39
Gl+otras ins
HR* 0,80
HR* 0,87
NS
*Ajustadas por sexo, edad, cancer, tipo DM, año del calendario,
Colhoun HM et al. Diabetologia 2009; 26-6-09
Glargina vs otras insulinas
Incidencia de cáncer en Suecia
Incidencia de cáncer Glargina sola vs Otras
Suecia, N= 114.841 (5970 Glargina sola)
Cualquier cáncer
Mama
Gastrointestinal
Próstata
HR ajustada edad
1,07
1,99
0,93
1,27
Joanson JM et al. Diabetologia 2009; 26-6-09
Insulina vs Metformina y Sulfonilureas
Incidencia de cáncer en UK
Incidencia de cáncer Insulina vs Met
UK, n= 62.809
Cualquier cáncer
Colorectal
Pancreas
Mama
Prostata
HR 1,42
HR 1,69
HR 4,63
HR 1,07 ns
HR 1,10 ns
Glargina vs otras insulinas
Mama
HR 0,86
Currie CJ et al. Diabetologia 2009; 26-6-09
Algunos editorales con títulos
contundentes sobre “el caso glargina”
Insulina Glargina y cáncer
Mensajes para llevar a casa
Los resultados de los estudios observacionales no son consistentes y
no permiten establecer relación de causalidad.
El ECA de retinopatía a 5 años (Rosenstock) y el metanálisis de 31
ECAs y de 26 estudios no controlados (Home) no muestran asociación
Conclusión: La asociación no puede ser confirmada ni descartada.
Las agencias internacionales (FDA,EMEA) y AEMPS recomiendan no
cambiar glargina por otras insulinas, salvo que se juzgue conveniente,
como medida de precaución, a exclusivo criterio médico. (AEMPS 29-06-09)
Nuevas guías 2009
-Consenso ADA/EASD 2009: Un algoritmo polémico
-Guía NICE 2009: donde situar glitazonas e I. DPP4?
-Algoritmo AACE/ACE 2009: todo vale?
Algoritmo de tratamiento DM2 ADA/EASD 2009
Nivel 1: Tratamientos básicos con buena evidencia
En el diagnóstico
Estilos de vida
(E/V)
+
Metformina
1er escalón
?
E/V ++ Metformina
Metformina
E/V
++
Insulinización intensiva
intensiva
Insulinización
Estilos de vida +
Metformina
+
Insulina basal
Estilos de vida +
Metformina
+
Sulfonilureas
2º escalón
?
3er escalón
Nivel 2: Tratamientos con menor evidencia
Estilos de vida +
Metformina
+
Pioglitazona
Estilos de vida +
Metformina
+
Pioglitazona
+
Sulfonilurea
Estilos de vida +
Metformina
+
GLP-1 agonistas
Estilos de vida +
Metformina
+
Insulina Basal
Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia
Guía NICE 2009
Algoritmo de tratamiento
de la hiperglucemia.
Guía NICE 2009
Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2009
Disponible en http://www.redgedaps.org
Dieta + ejercicio
Mensaje para llevar a casa
A1c>7%
Metformina
Criterios mayores
de Insulinización
•
•
•
•
Hiperglucemia severa
Cetosis
Pérdida de peso
Embarazo
A1c>7%
Añadir Sulfonilurea*
o glitazona, o glinida, o inhibidor DPP-4,
o inhibidor α-glucosidasas
A1c>7%
Añadir insulina basal
o tercer fármaco oral o agonista GLP-1*
A1c>7%
Insulina en
monoterapia
(dos o más inyecciones)
A1c>7%
Metformina
+ insulina
(dos o más inyecciones)
El objetivo de A1c <7% (o <53 mmol/mol) se debe individualizar en cada paciente.
* En algunos casos se puede optar por añadir insulina basal en el segundo escalón. Ocasionalmente, como alternativa a
la insulinización, puede utilizarse un agonista de GLP1 en asociación con metformina y/o sulfonilurea si IMC>35 kg/m2
alguna pregunta
o comentario?
Metaanálisis CONTROL
Collaborators on Trials of Lowering Glucose writing group
4 grandes estudios:
UKPDS, ACCORD, ADVANCE, VADT
27.049 participantes
Mortalidad total
Mortalidad Cardiovascular
Turnbull FM. Diabetologia. 2009 Aug 5