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Boletín de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Año I Vol II
DIETAS HIPOSODICAS
Dr. Daniel Piskors
Ex Presidente de la Sociedad de Hipertensión Arterial de Rosario
1. INTRODUCCION
El plan de alimentación, comúnmente denominado dieta, es uno de los pilares básicos del tratamiento
de distintas enfermedades. Sin embargo, es uno de los componentes que más transgresiones sufre. En
ocasiones esto se debe a que el paciente se siente prisionero de un esquema rígido y monótono, porque
no se le ha explicado con claridad el objetivo del mismo, y no se han explicitado los sustitutos
suficientes para el que el mismo sea variado, y por lo tanto facilitar su cumplimiento.
FUNDAMENTOS DE LA DIETA HIPOSODICA EN EL PACIENTE HIPERTENSO
La importancia de la ingesta excesiva del sodio, básicamente en forma de sal de cloruro de sodio, en la
génesis de la hipertensión arterial esta sustentada en estudios epidemiológicos, trabajos de
investigación básica y ensayos clínicos controlados. Los niveles de tensión arterial son mayores en los
países desarrollados, a pesar de que tanto en ellos como en los que se encuentran en desarrollo la
asociación entre la infesta de sodio y la tensión arterial es similar; de modo tal que para un aumento de
100 mmol/24 horas en el consumo de sodio se registra un aumento de la tensión arterial sistólica que
varia entre 5 mm Hg y 10 mm Hg, y en aproximadamente la mitad de estos valores para la diastólica, y
que estas variaciones son mayores con el incremento de la edad y las mayores tensiones arteriales
iniciales. Por otra parte, en ensayos clínicos controlados de mas de 5 semanas de duración la
reducción en la ingesta de sodio diario de 50 mmol (aproximadamente de 3 grs de sal), alcanzable con
una moderada reducción dietética, podría reducir la tensión arterial sistólica en 5 mm Hg y la diastólica
en 2,5 mm Hg; además, si este cambio alimentario se pudiera extender a toda la población, se podría
reducir la incidencia de accidentes cerebrales en un 26% y la enfermedad isquémica coronaria en un
15%.
HIPERTENSION ARTERIAL Y SODIO. FISIOPATOLOGIA.
En el paciente con predisposición genética para padecer hipertensión arterial existiría una capacidad del
riñón para eliminar determinada carga de sodio con presión arterial sistémica normal. En consecuencia,
habría una retención de sodio y agua, con expansión del líquido extracelular, del volumen plasmático y
del gasto cardíaco. Por el mecanismo de autorregulación (aumento del tono vascular cuando aumenta
el flujo de sangre a un órgano) aumenta la tensión arterial, y por ende la presión de perfusión renal,
restableciéndose la normal secreción de sodio y agua. Este mecanismo es lo que se denomina
natriuresis por presión, y con el paso de los años se deteriora progresivamente, de modo tal que son
necesarios mayores presiones arteriales para mantener la homeostasis. Los sujetos normales modulan
la respuesta de la angiotensina II tisular a partir de la carga de sodio alimentario, cuando ésta es elevada,
se suprime la secreción adrenal de aldosterona; aumenta la respuesta vascular a la angiotensina II,
fundamentalmente a nivel renal; y aumenta el flujo plasmático renal, con lo que aumenta la eliminación
de sodio. En aproximadamente un 40% de los pacientes hipertensos arteriales, y fundamentalmente
entre los ancianos, la sobrecarga alimentaria de sodio produce una modulación de la respuesta a la
angiotensina II. En conclusión, conceptos tales como “sal-sensibilidad”, “natriuresis por presión” y
“no modulares”, estarían fuertemente ligados a la génesis de la hipertensión arterial a partir de la
sobrecarga de sodio alimentaria, aunque en no más de la mitad de los hipertensos arteriales,
siendo éstos generalmente los de mayor edad.
REQUERIMIENTOS DIARIOS DE SODIO Y FUENTES ALIMENTARIAS
Las pérdidas básicas de sodio por día en un adulto oscilan los 60 mgrs (3 meq); por orina 10 mgrs a 30
mgrs, por piel sin sudor 25 mgrs y por materia fecal 10 mgrs. En este último caso, la excreción puede
oscilar entre los 10 mgrs y los 100 mgrs, y sufre poca variación en relación con las ingestas. Las
pérdidas por saliva, lágrimas, cabellos, uñas, semen y menstruación son de escasa significación. En
consecuencia, las vías de eliminación que juegan un rol fundamental para mantener la homeostasis son
la cutánea y la renal. Las pérdidas por piel en personas con un ingreso diario de 100 mgrs a 150 mgrs
no superan los 25 mgrs/día, y son fundamentalmente por perspiración. En sujetos sometidos a tareas
físicas intensas y altas temperaturas el contenido de sodio en el sudor está directamente relacionado al
ingreso del mismo, de modo tal que aunque el contenido de sodio sea de 100 mgrs por litro de sudor, se
deberían sudar 10 litros para que las pérdidas de sodio fueran de 1 gramo. En ausencia de pérdidas
importantes de sodio a través del sudor, son los riñones los que regulan la eliminación del mismo, ya
que su concentración en la orina guarda estrecha relación con su consumo.
Un lactante alimentado con leche materna recibe entre 130 mgrs y 230 mgrs de sodio diario (5meq a 10
meq), cantidad que cubre suficientemente sus necesidades básicas. Los requerimientos de un
adolescente en desarrollo son relativamente mayores que los del adulto por el contenido de sodio en los
tejidos en formación; por lo tanto, deben sumarse a las pérdidas de 60 mgrs un suplemento de 25 mgrs
por esta causa, y otros 100 mgrs aproximadamente por pérdidas por sudor para una actividad física
normal, en consecuencia, las necesidades diarias son cubiertas con una ingesta de 180 mg a 210 mg (8
meq a 9 meq – 500 mgrs de sal común). Se ha señalado que el hombre primitivo vegetariano puro tuvo
una ingesta de sodio de alrededor de 100 meq/día (230 mgrs de sodio – 600 mgrs de cloruro de sodio),
y si fue estrictamente carnívoro de aproximadamente 60 meq/día (1400 mgrs de sodio o 3,5 grs de
cloruro de sodio). Una dieta civilizada racional debería contener 85 meq/día de sodio (2 grs de sodio –
5 grs de cloruro de sodio); sin embargo, si bien el consumo diario de sal varía de país a país, y más aún,
de región a región, y de sexo a sexo; se puede estimar que en promedio sería de 8 gr a 15 gr por día
(hasta 260 meq – 6 grs de sodio)en las dietas occidentales “civilizadas”. Análisis estadísticos sugieren
que entre el 25% y el 50% del consumo de sodio en la dieta de los países occidentales proviene del uso
discrecional de sal de mesas en la cocción o aun agregado en la mesa. El contenido de sal en los
alimentos naturales sería no mayor al 10% de lo que se consume diariamente; mientras que la cantidad
restante provendría de la adición de sal en la manufacturación de los alimentos.
DIETAS HIPOSODICAS
Las dietas hiposódicas se pueden dividir de acuerdo a su contenido en sodio en:
A. Dieta hiposódica estricta: contiene hasta 17 meq de sodio (400 mg de sodio – 1 gr de cloruro de
sodio)
B. Dieta hiposódica moderada: contiene hasta 45 meq de sodio(1gr de sodio – 2,5 gr de cloruro de
sodio )
C. Dieta hiposódica leve: contiene hasta 85 meq de sodio (2gr de sodio - 5 gr cloruro de sodio).
Las dietas hiposódicas leves constituyen una restricción muy moderada que se puede alcanzar con la
sola limitación en el consumo de productos panificados, y suprimiendo o limitando el empleo de sal de
mesa común así como el de alimentos manufacturados, excepto las frutas envasadas en almíbar y otros
productos cuyo contenido de sodio sea conocido. De este modo se pueden bajar las cifras de tensión
arterial entre 5 mm Hg y 10 mm Hg en una significativa cantidad de pacientes hipertensos “sodiosensibles”, y aunque no todos los pacientes puedan responder a esta moderada reducción en la ingesta
de sodio, no existiría ningún inconveniente para retornar a la dieta natural, con bajo contenido en sodio,
consumida por nuestros ancestros a través de la historia hasta el pasado reciente. La reducción de sodio
puede minimizar las pérdidas de potasio inducida por los diuréticos, y además los alimentos frescos con
bajo contenido de sodio contienen mayores cantidades de potasio que las que están presentes en las
formas procesadas de los mismos. Restricciones más rígidas de sodio pueden ser necesarias en
pacientes con Insuficiencia Renal o Insuficiencia Cardíaca.
Bibliografía
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MONITOREO AMBULATORIO DE PRESION ARTERIAL EN PACIENTES GERONTES
Prof. Dr. Emilio Kuschnir
Universidad Nacional de Córdoba – Hospital Nacional de Clínicas
En 1897, en la Gazzetta Médica di Torino, Riva Rocci decía: “Blood pressure is acted upon, in a
temporary but pronunced fashion, by the state of ‘psychic’ excitation of the patient”.
Cien años después y a pesar que está fuera de discusión que el valor de presión arterial no es fijo, su
medición es a menudo el componente más importante en la evaluación de los pacientes hipertensos. El
problema se complica porque las decisiones terapéuticas pueden estar basadas en unos pocos mmHg y
esta pequeña diferencia, determinar si es necesario o no tratamiento farmacológico.
Cabría esperar entonces que para neutralizar, al menos en parte, la variabilidad de la presión arterial,
los médicos tomemos especial cuidado en su medición; desafortunadamente sabemos que no es así.
La variabilidad de la presión arterial, las elevaciones en el consultorio y los errores metodológicos en
su medición, son las principales fuentes de error que dificultan la correcta evaluación de los individuos
hipertensos. Esto, en los >65 años, cobra una dimensión mayor aún, ya que además de la mayor
prevalencia de hipertensión arterial, en especial hipertensión sistólica aislada, tienen otros elementos
que los caracterizan y deben ser tenidos en cuenta:
1. El efecto guardapolvos blanco es más común y significativo.
2. La hipotensión ortostática es más frecuente.
3. Es menor la caída nocturna de la presión arterial.
4. Los descensos tensionales pueden provocar una caída significativa del flujo sanguíneo cerebral.
Por otra parte, es necesario recordar que son pacientes con patologías asociadas que requieren
tratamiento, con el riesgo de interacciones medicamentosas y tiene disminución de la función hepática
y de la excreción renal, que alteran la farmacocinética de las drogas, todo lo cual hace de ellos un grupo
muy particular.
El Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) se ha constituido en una herramienta de
extraordinario valor y, en los últimos años, hay un cuerpo de evidencias que fundamentan su utilidad,
tanto en los hipertensos sin tratamiento como en los que reciben tratamiento farmacológico.
En 1993, Staessen J.A. y col. Publican los resultados del MAPA en normo e hipertensos, basados en un
estudio multicéntrico en el cual participamos y que colectó una muestra de 7069 individuos. Una de las
principales conclusiones fue que de los individuos hipertensos en el consultorio, un 24% tenía presión
sistólica <133 mmHg y un 30% presión diastólica <82 mmHg en el MAPA de 24 horas, valores de
corte entre normo e hipertensos; estos hallazgos son interpretados como efecto de guardapolvo blanco.
En 1995, Mancia G. y col. publican los resultados del estudio PAMELA, en el que demuestran que los
valores de presión arterial en el consultorio son más elevados que los domiciliarios y los obtenidos en
el monitoreo ambulatorio.
Estos hallazgos deben relacionarse con un sinnúmero de estudios que demuestran que el MAPA
correlaciona mejor con el compromiso de órgano blanco que las lecturas del consultorio. Estas
evidencias justifican el consenso que existe acerca de las indicaciones del monitoreo ambulatorio en
pacientes con sospecha de hipertensión de guardapolvos blanco o que muestran gran variabilidad de la
presión arterial.
Otro aspecto interesante es la utilidad del MAPA en los pacientes que reciben tratamiento
farmacológico.
Es frecuente que hipertensos con un tratamiento adecuado, tengan cifras tensionales elevadas en el
consultorio; a menudo, muchos de ellos con controles domiciliarios normales. Redón y col. publicaron
en 1998 los resultados de un trabajo muy interesante en hipertensos refractarios al tratamiento,
definidos como tales cuando la presión diastólica en el consultorio era >100 mmHg. El MAPA permitió
diferenciar 3 grupos en base a la presión arterial diastólica diurna: <88, 88 a 97 y >97 mmHg. En el
seguimiento a largo plazo (promedio 49 meses), los hipertensos con presión diastólica diurna <88
mmHg tuvieron mejor pronóstico en comparación con los restantes grupos.
Los ajustes de dosis se efectúan en base a los valores tensionales obtenidos en el consultorio, pero a
menudo, los pacientes disminuyen las dosis o interrumpen la medicación por síntomas compatibles con
hipotensión arterial. Esto es de observación frecuente en los ancianos, más proclives a la hipotensión
postural y a los síntomas por hipoflujo cerebral. El MAPA tiene una indicación precisa en estas
situaciones.
El comportamiento de la presión arterial durante el sueño ha merecido mucha atención, en especial a
partir del trabajo de Verdecchia y col. publicado en 1994, donde demuestran que el pronóstico es
mejor en los dippers (pacientes con descenso nocturno de la presión arterial) que en los non-dippers
(sin descenso nocturno).
En el otro extremo, queremos señalar las implicancias que el descenso nocturno exagerado puede tener
en los hipertensos ancianos. Hayreh y col. demuestran que estos pacientes, llamados extreme -dippers,
tienen un deterioro del campo visual significativamente mayor que los pacientes con un descenso
nocturno dentro del rango normal. En el mismo sentido, Kario y col. encontraron mayor prevalencia
de lagunas e hipondensidad de la sustancia blanca periventricular en los ancianos hipertensos con
descenso exagerado durante la noche.
Por último, aunque no menos importante, queremos hacer algunas observaciones sobre los costos,
aspecto que preocupa a todos los sectores vinculados con la salud y que constituye una barrera que
impide la utilización más amplia de este valioso método de estudio. Lógicamente, cuando se analiza en
forma aislada el costo del estudio, se llega fácilmente a la conclusión que su empleo aumenta
significativamente los gastos en salud. Hay otros aspectos a considerar? Staessen y col. han realizado
un estudio en 419 hipertensos, a quienes dividieron en 2 grupos: en uno, las decisiones terapéuticas
fueron basadas en los controles clínicos y en el otro, en base a los valores del MAPA. En los
hipertensos tratados en base a los valores del MAPA, es significativamente mayor el porcentaje de
pacientes que permanecen sin medicación y también significativamente menor los que requieren
asociación de drogas. Cuando en los costos incluyen, además del MAPA, los honorarios médicos y los
medicamentos, la diferencia entre ambos grupos es mínima. Parafraseando a Thomas Pickering
podemos preguntarnos:¿ hay un nuevo rol para el monitoreo ambulatorio de presión arterial?
Factores Genéticos en Hipertensión Arterial Esencial
Carlos J. Pirola
Cardiología Molecular
Instituto de Investigaciones Médicas A Lanari
Facultad de Medicina, UBA
A poco tiempo de comenzar el próximo milenio, la explosión en el conocimiento de la Biología y
Genética Molecular y la simplificación de estas técnicas, fundamentalmente el desarrollo de la reacción
en cadena de la polimerasa (PCR), han hecho posible su implementación en el laboratorio de análisis
clínicos de complejidad mediana y su aplicación al diagnóstico de certeza de la enfermedades
infecciosas y hereditarias más comunes, como la fibrosis quística, sindrome de Frágil X, distrofia
miotónica, enfermedad de Duchenne/Becker, corea de Huntington y ciertos tipos de cáncer familiar
(1). Si bien el número de alteraciones genéticas asociadas a estas enfermedades crece rapidamente, lo
cual hace el análisis bastante complicado, la patología en cada uno de ellas está asociada en una familia
a un gen en particular haciendo que la herencia sea mendeliana simple. Este hecho sumado a que la
enfermedad suele estar bien definida, ha permitido la identificación de los genes responsables
aplicando las técnicas de ligamiento tradicionales de la Genética clásica.
En cambio, las enfermedades cardiovasculares en general son entidades poligénicas y multifactoriales
donde la patología es producto de la interacción del medio ambiente con un conjunto de genes que
confieren riesgo y/o protección. En casi todos los casos se trata de enfermedades donde la afección se
define de manera arbitraria cuando la variable que siempre es contínua (presión arterial, masa
ventricular izquierda, frecuencia cardíaca, flujo coronario, albuminuria, niveles de lípidos circulantes,
etc) alcanza niveles por encima de un valor arbitrario elegido en base a estudios de sobrevida. Además,
la aparición de los síntomas es usualmente tardía con lo cual es muy díficil contar con familias
multigeneracionales. Debido a estas características, entre otras, el progreso en el conocimiento de los
defectos moleculares asociados a estas enfermedades es más lento, particularmente a que deben
analizarse un número muy elevado de individuos, con técnicas estadísticas poco potentes y debiendo
definir muy precisamente los fenotipos intermedios (individuos con elevación de la concentración
plasmática de ciertas lipoproteinas, niveles hormonales definidos, transporte de iones a nivel de la
membrana plasmática de ciertas características, sensibilidad a factores del medio ambiente específicos,
etc) para hacer las poblaciones de estudio lo más homogéneas posibles. A pesar de lo expuesto, hoy se
sabe que en la hipertensión arterial, un sindrome poligénico y multifactorial con un alto impacto para la
salud pública ya que un 20% de la población general se halla afectada, sólo un 1 a 2% de los casos se
explican por formas de transmisión mendeliana simple (2), como el aldosteronismo remediable por
glucocorticoides, el sindrome aparente de mineralocorticoides y el sindrome de Liddle. Si bien estos
cuadros son muy raros, el hecho que el mecanismo fisiopatológico común a los tres sea un aumento de
la reabsorción de sodio renal ha llevado a especular que este mismo proceso cumpla un papel
importante en los demás casos de hipertensión esencial. Por lo tanto se podría postular que en la vasta
mayoria de los casos, variantes muy prevalentes pero poco penetrantes de ciertos genes podrían
conferir susceptibilidad o protección para la afección y que en este grupo de genes se encontrarían los
genes “candidatos” que codifican para sustancias muy relacionadas a la función cardiovascular y el
balance electrolítico, como los de las sintetasas del NO, péptido natriurético auricular, transportadores
de iones, adducinas, receptor de la LDL, Kalicreinas y, los más extensamente estudiados, los genes
codificantes de los componentes del sistema renina-angiotensina (3). Este sistema está compuesto por
la renina, una enzima que actuando sobre un precursor, el angiotensinógeno, libera el decapéptido
angiotensina I que es convertido por una dipeptidil-hidrolasa, la enzima de conversión (ACE ), en el
octapéptido activo, la angiotensina II. Actualmente se conocen varios polimorfismos muy prevalentes
de estos genes. En el caso del gen de la ACE, el polimorfismo más estudiado corresponde a la
inserción/deleción (I/D) de un fragmento de 287 bp en el intrón 16, el cual explica gran parte de la
variabilidad genética de la ACE plasmática ya que los individuos homocigotas DD poseen el doble
aproximadamente de actividad enzimática que lo homocigotas II mientras que los heterocigotas
muestran una actividad intermedia como observáramos tanto en adultos como en adolescentes (4;
5). Aunque no esté asociado a hipertensión, el alelo D conferiría riesgo para sufrir insuficiencia
coronaria o hipertrofia ventricular izquierda. De hecho es llamativo que la masa ventricular izquierda
siga un patrón similar a la ACE en los diferentes genotipos mencionados. En el gen del
angiotensinógeno, se conocen muchas variantes pero fundamentalmente dos han sido asociadas a
hipertensión arterial, aquellas que presentan metionina o treonina (M/T) en los codones 174 ó 235.
Como demostramos en población argentina (4; 5), las variantes 235T y 174M serían más prevalentes en
hipertensos que en normotensos y correlacionarian positivamente con los niveles de presión arterial
tanto sistólica como diastólica de adultos y adolescentes, ya sea tomadas en consultorio o mediante
monitoreo ambulatorio de 24 hs . Por lo tanto, los individuos que portan estos alelos del gen del
angiotensinógeno poseen un riesgo relativo 40% mayor de sufrir hipertensión que aquellos que no los
portan. La posible asociación de la hipertensión con las variantes moleculares del receptor de la
angiotensina II del tipo I que media casi todos los efectos del polipéptido aún está por definirse.
Para resumir, el análisis de los defectos genéticos que conllevan a ciertas enfermedades
cardiovasculares hoy es posible. Sin embargo, los genes y el número de mutaciones de cada gen que
origina cada una de estas afecciones crece diariamente. Cuando se cumpla, alrededor del año 2003, uno
de los objetivos del proyecto del genoma humano consistente en secuenciar en forma completa los 3 x
109 pares de bases que lo componen nos enfrentaremos probablemente a que el problema de la
complejidad en el diagnóstico habrá crecido exponencialmente. Por fortuna, esperamos que para
entonces, también el desarrollo de técnicas automáticas de secuenciación, las busquedas sistemáticas de
mutaciones mediante “chips” de DNA y nuevas formas de análisis nos den parte de la solución a este
problema.
De cualquier manera, la caracterización de la base genética podría tener claros beneficios en términos
de definir medidas preventivas en individuos en riesgo y/o una terapeútica más racional una vez que la
enfermedad está establecida.
Bibliografía
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Estudio HOT: Hypertension Optimal Treatment
Tratamiento optimo de la Presión Arterial
Dra. Mónica Diaz
Jefa de Hipertensión Arterial del Hospital Pirovano
En la actualidad está bien documentado que la disminución de la presión arterial (PA) reduce la
morbimortalidad cardiovascular (MMCV), sin embargo se observa que los pacientes hipertensos (PH)
tratados continúan con un riesgo mayor de sufrir “eventos cardiovasculares mayores” (ECV) que sus
pares normotensos. Una explicación posible podría ser queel tratamiento antihipertensivo no ha
disminuído suficientemente las cifras de presión arterial, ya que en estudios epidemiológicos
publicados se ha demostrado que menos del 30% de los PH tratados se hallan por debajo de 140/90 mm
Hg.; más aún en la actualidad no conocemos hasta donde debe ser reducida la presión arterial en un PH
para obtener el mayor beneficio en términos de reducir la MMCV.
Sabemos que el uso de ácido acetilsalicílico (AAS) reduce la incidencia de accidente cerebrovascular
(ACV) y de infarto de miocardio (IAM) cuando se lo administra a largo plazo en determinadas
poblaciones seleccionadas, pero aún no sabemos si el mismo resulta beneficioso en los PH.
Por lo tanto el estudio HOT fue diseñado para responder dos preguntas básicas en el tratamiento de la
HTA: 1- hasta donde debemos reducir la PA en los PH, es decir cuál es la presión arterial óptima ? y 2Podríamos mejorar los beneficios del tratamiento antihipertensivo usando AAS?
En consecuencia los objetivos primarios del HOT fueron:
-Determinar la asociación entre los ECV y tres diferentes niveles de presión arterial diastólica (PAD)
alcanzados durante el tratamiento antihipertensivo: ?90 mmHg.; ? 85 mmHg.; ? 80 mmHg. ;
-Determinar la asociación entre los ECV y la PAD obtenida durante el tratamiento; y
-Evaluar si el agregado de bajas dosis de AAS reduce la tasa de ECV.
Para ello se diseñó un estudio multicentrico, prospectivo, randomizado y abierto con evaluación ciega
de los eventos finales que incluyó aproximadamente 19.000 pacientes, con una edad promedio de 61.5
años, enrolados en centros de estudio de 26 países, entre los cuales se contó la Argentina, quien aporto
pacientes de tres centros: Fundación Favaloro a cargo de los Dres.: Ramiro Sanchez y Hugo Baglivo;
Hospital Argerich: Dres.: Alberto Villamil y Rodriquez Pablo y Hospital I. Pirovano: Dra. Mónica Díaz,
estando la coordinación nacional a cargo del Dr. Ramiro Sanchez. La presión arterial diastólica (PAD)
inicial estuvo entre 110 y 115 mmHg., fueron asignados aleato-reamente a tres grupos de acuerdo a la
PAD que debían lograr con el tratamiento: Grupo A: ? 90 mmHg, Grupo B: ?85 mmHg; Grupo C:? 80
mm Hg. Como terapéutica inicial se uso Felodipina a la que podía agregarse Inhibidores de la Enzima
de Conversión (IECA), Beta Bloqueantes (BB)y Diuréticos; la mitad de la población fue asignada a
recibir AAS 75 mg/día y la otra mitad recibió placebo.
La PAD se redujo 20, 22, y 24 mmHg y la PA sistólica (PAS) se redujo 26, 28,y 30 mmHg para los
grupos A, B y C respectivamente, observándose que solo un 8.5% de los PH tuvieron una PAD > a 90
mmHg. Esto nos muestra que es posible obtener reducciones substanciales de la PA con el uso de las
“nuevas” clases de drogas antihipertensivas: un antagonista cálcico dihidropiridínico de larga duración
y un IECA ya que al final del estudio el 78% de los pacientes recibían la primera droga y un 41%
recibían la segunda. La medicación fue bien tolerada; la proporción de pacientes que reportaron
eventos adversos disminuyó gradualmente a lo largo del estudio, desde 17% a los 3 meses a 2.2% en la
ultima visita; más aún el subestudio del “bienestar general” demostró que hubo una significativa
mejoría en el grupo C, el bienestar de los enfermos fue mayor cuanto menor era la PA obtenida y la
aparición de cefaleas de cabeza fue menor cuanto más baja era la PA. Cabe destacar que la reducción
de la PA observada no está confrontada con un grupo placebo sino con los valores basales, no sabemos
entonces cuanto del efecto placebo hubiera sido sustraído de la reducción de la PA observada en los
pacientes durante el tratamiento activo. Sin embargo las tasa bajas de MMCV fueron llamativamente
más bajas que en otros estudios previos y bien podrían reflejar un grado mayor de reducción de la PA
obtenida en éste estudio.
En los tres grupos en cuestión se llegó a una PAD final de 82, 83 y 81 mmHg. respectivamente; ésta
diferencia (obtenida entre los grupos) resultó ser pequeña y dificultó el reconocimiento de diferencias
significativas en las tasas de ECV entre los tres grupos, excepto para el IAM que tuvo una significancia
limítrofe a favor del grupo C. En los pacientes con Diabetes Mellitus las tasas de
ECV fueron menores bajas cuanto más baja fue la PA obtenida, siendo el número de ECV menor que el
esperado, confirmando la importancia del tratamiento intensivo de esta población, demos-trando
además lo seguro que fue el uso de un bloqueante cálcico dihidropiridínico en ésta población. En el
subgrupo de PH con enfermedad coronaria previa al ingreso hubo una disminución significativa en el
numero de ACV a favor del grupo C cuando se lo comparó con el grupo A, los demás ECV declinaron
pero en forma no significativa.
Si analizamos los ECV en relación con la PA obtenida se observa que para los ECV el punto de más
bajo de riesgo de ECV se obtuvo con una PAD promedio de 82.6 mmHg. y con una PAS promedio de
138.5; disminuir los valores de PA a 120 mmHg. de PAS y 70 mmHg. de PAD no mostró beneficio
adicional pero fue seguro. Es un hecho a destacar que en la mayoría de los estudios publicados
previamente se observa una disminución significativa de los ACV; este beneficio que resulta muy
importante en la terapéutica antihipertensiva no pudo ser demostrado en la pobla-ción general del
estudio HOT.
Con respecto al segundo objetivo se observó que el AAS brindó protección contra el IAM sin aumentar
los sangrados fatales o los ACV, pero aumentó significativamente las hemorragias no fatales. Este
efecto beneficioso se observó en aquellos PH cuya PA estuvo bien controlada, pero no debería ser
administrado a PH con un pobre control de su PA o con probabilidad aumentada de sangrado
gástrointestinal o nasal
Concluyendo el HOT nos muestra que es posible reducir en forma importante la PA en los PH, avala el
uso de las llamadas drogas “nuevas” y demuestra que la mayor reducción en el número de ECV se
logra disminuyendo la PAD a un nivel óptimo de 83 mmHg., la disminución más amplia por debajo de
este nivel no agregó beneficios aunque resultó inocua. En total la tasa de ECV ob-servada durante el
tratamiento fue mucho menor que la observada en los ensayos clínicos pros-pectivos iniciados con
diuréticos o BB probablemente debido al descenso pronunciado de la PA en éste estudio.- Los
pacientes con diabetes mellitus e hipertensión se benefician significativamente con la reducción
intensiva de la PA. Por último en aquellos pacientes con presión arterial correctamente controlada y
evaluando el riesgo de sangrado gastroientestinal y nasal, una dosis baja (75 mg) de AAS reduce
notablemente el riesgo de IAM sin incrementar el riesgo de sangrado cerebral.
FUNCION Y GEOMETRIA DEL VENTRICULO IZQUIERDO EN PACIENTES CON
HIPERTENSION ARTERIAL Y MICROALBUMINARIA
(Dr. Daniel Piskors)
PONTREMOLI R., RAVERA M., BEZANTE GP., VIAZZI F., NICOLELLA C., BERRUTI V.,
LEONCINI G., DEL SETTE M., BRUNELLI C., TOMOLILLO C., DEFERRARI G.. J HYPERTENS
1999; 17: 993-1000.
La microalbuminaria es un predictor independiente de morbimortalidad cardiovascular en pacientes
hipertensos no diabéticos, y se ha asociado a signos precoces de daño vascular aterosclerótico e
hipertensivo, y podría ser un marcador de enfermedad preclínica en pacientes asintomáticos.
El trabajo del grupo de la Universidad de Génova (Italia) intenta establecer la relación entre la
microalbuminaria, la geometría ventricular izquierda, la función sistólica y el espesor de la ntimamedia de la pared carotídea.
Incluyó 211 pacientes hipertensos no tratados. Luego de un período de lavado de 4 semanas se
efectuaron 3 mediciones en días no consecutivos de la relación entre la albúmina y creatinina en una
muestra matinal de orina. Para el análisis del índice de masa ventricular izquierda se aplicó la fórmula
de Devereux, y para evaluar la función ventricular se midió la fracción de acortamiento
endocárdica. Se definió placa carotídea un índice media-íntima mayor a 1,3 mm.
La prevalencia de microalbuminaria fue 14% y la de hipertrofia ventricular izquierda 47%.
Los pacientes en los cuartilos más altos de albuminaria presentaron los mayores índices de masa
ventricular, la mayor prevalencia de hipertrofia ventricular, siendo esta especialmente concéntrica, y el
mayor aumento del espesor de la pared carotídea.
CONCLUSION: estos hallazgos refuerzan el rol de la microalbuminaria como indicador de enfermedad
cardiovascular subclínica y podrían relacionarse con el peor pronóstico que se asocia usualmente con la
elevada excresión urinaria de albúmina que se observa en pacientes hipertensos.
¿Qué es el Primer Congreso Virtual de Cardiología?
El Primer Congreso Virtual de Cardiología, es una actividad organizada por la Federación Argentina de
Cardiología y consistirá en el desarrollo de todas las actividades de un Congreso presencial
convencional, pero en Internet, desde el 1º de Octubre de 1999 hasta el 31 de Marzo del 2000.
El Congreso Virtual comprenderá Conferencias Centrales, Mesas Redondas, Simposios, Controversias
y Temas Libres. Una vez concluido el Congreso, todo lo tratado quedará expuesto en páginas WEB y
se editará en CD.
El Congreso ha recibido un inusitado apoyo Institucional a nivel nacional e internacional y han
confirmando su participación como Expositores más de 130 figuras de máximo relieve en el ámbito de
la Cardiología Mundial.
La realización de un Congreso por Internet permite un grado mucho mayor de interactividad entre los
“expositores” y “asistentes”, quienes podrán compartir experiencias, conocimiento e ideas de una
manera a la que nunca se podría aspirar en un Congreso presencial.
La duración del Congreso (6 meses) permitirá que una conferencia esté disponible por varios meses
(en lugar de ser un evento puntual de 30 minutos en un congreso presencial que habitualmente dura 3 ó
4 días).
Se incluirán actividades no solo para médicos sino para otros miembros del Equipo de Salud, como Enfermeros y Técnicos, en el convencimiento de que el enfoque multidisciplinario es la única garantía de
atención integral en medicina.
El área de Acceso al Público, permitirá que la población general participe en actividades que la hagan
protagonista de los cuidados de su propia salud.
El Congreso será la primer actividad de un Forum Permanente de Cardiología en Internet, mediante el
cual seguirán abiertos los canales comunicacionales y la estructura organizativa de Congreso en forma
indefinida.
La actual sociedad informatizada está signada por el cambio continuo. Cambio que involucra todos los
ámbitos de la actividad del hombre: científico, técnico, social, político, recreativo, etc.
Hoy no alcanza con el conocimiento adquirido, es imprescindible la actualización permanente. Las
técnicas y los criterios se modifican con una dinámica que implica un continuo desarrollo.
Esperamos que el Primer Congreso Virtual de Cardiología se constituya en un vínculo que permita
com-partir conocimiento y afecto entre cardiólogos de todo el mundo, estimulando a los mismos en pos
del crecimiento científico y personal de todos los hombres.
Dr. Emilio Kuschnir
Presidente del Comité Científico
DIFERENTES TIPOS DE TOMAS DE PRESION ARTERIAL
Dr. Miguel A. Arnolt – Editor
Hasta hace no muchos años las tomas de consultorio de presión arterial (PA), constituían
la única forma de hacer el diagnóstico del paciente hipertenso y efectuar el seguimiento
del mismo para comprobar la efectividad terapéutica instituida. Actualmente, además de
la mencionada, utilizamos otros tres tipos de tomas con el mismo propósito: el
monitoreo ambulatorio de PA por 24 horas (MAPA), las tomas domiciliarias de PA y las
tomas "no controladas" de PA.
Las tomas de consultorio continúan siendo el patrón oro sobre las cuales debemos basar
nuestras decisiones. Sus valores de normalidad son < 140-90 mmHg. Debemos, sin
embargo, tener presente que las mismas adolecen de una serie de problemas. En primer
lugar, están provistas del efecto guardapolvo blanco que distorsiona los valores reales de
la PA. En segundo lugar, y conocida la variabilidad de la misma, la escasa cantidad de
tomas en que basamos nuestras decisiones. En tercer lugar, no permite obtener valores
durante el sueño y por ende determinar si el paciente es un deeper o non-deeper
(descanso de la PA nocturna > o < al 10%). En cuarto lugar y en el seguimiento del
paciente hipertenso bajo tratamiento con drogas, no permite diferenciar entre la
verdadera resistencia a las mismas, de la pseudo-resistencia que esta dada por el
fenómeno de guardapolvo blanco.
El MAPA permite resolver todas las desventajas mencionadas anteriormente y por lo
tanto tener un cuadro mejor y más completo de nuestro paciente. Los valores de
normalidad para el mismo son: promedio diurno < 135/85 mmHG y promedio nocturno
<120/75 mmHg. Su utilidad es de significativa importancia tanto en el diagnóstico como
en el pronóstico y tratamiento del paciente hipertenso. Su mayor desventaja reside en su
costo por lo que su uso clínico se halla restringido a situaciones especiales, aunque las
mismas son cada vez más amplias. Debemos tener siempre en cuenta, ante la
multiplicidad de marcas existentes, de utilizar aparatos validados por la Sociedad
Británica de Hipertensión Arterial y por la Asociación para el Avance de la
Instrumentación Médica (USA). El MAPA ha demostrado ser superior a las tomas
convencionales en lo que respecta a correlación con daño de órgano blanco como
hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminaria e infartos lacunares. Lo mismo
acontece cuando queremos determinar el pronóstico de nuestros pacientes. En ellos el
MAPA permite distinguir un grupo de bajo riesgo de padecer eventos cardiovasculares.
Al respecto existen ya publicados en la literatura, seis estudios longitudinales que
sustentan esta información. Ellos son: los de Perloff y col. (USA), Verdecchia y col.
(Italia), Ohkubo y col. (Japon), Khattar y col. (Inglaterra), Redon y col. (España) y
Staessen y col. (Sys-Eur Trial).
Respecto a las tomas domiciliarias debemos decir que es una metodología que
últimamente ha despertado mucho interés. Ofrece cuatro grandes ventajas que son: en
primer lugar la de permitir detectar la hipertensión arterial de guardapolvo blanco, en
segundo lugar monitorear la respuesta a la terapéutica instituida, en tercer lugar mejorar
la adherencia al tratamiento y en cuarto lugar su bajo costo. Consiste en instruir al
paciente o a un familiar del mismo en la metodología de la toma de la PA. Sus valores
de normalidad aunque no están universalmente consensuados, son <135-85 mmHg.
Debemos tener la preocupación de utilizar esfingomanómetros de mercurio o anaeroides
o aparatos automáticos validados.
Por último, tenemos que considerar lo que nosotros denominamos "tomas no
controladas de PA" que son las que realizan las enfermeras en los domicilios de sus
pacientes o los farmacéuticos en sus farmacias. Este tipo de control está muy difundido
en nuestro país y ayuda al medico en el seguimiento del paciente hipertenso. Sus valores
de normalidad no están determinados pero deberían ser similares a los de las tomas
domiciliarias. Debemos ser muy cautos en la utilización de estos datos en nuestro
trabajo diario, debido a que en muchos casos se utilizan aparatos no validados y a que la
técnica empleada para la determinación de la PA no es la correcta. Sería por lo tanto de
utilidad instruir y difundir conceptos entre estos trabajadores de la salud, para mejorar
sus conocimientos al respecto.
En resumen, en la actualidad contamos con diferentes tipos de tomas de PA. Ninguna es
excluyente de la otra, sino que de la combinación de ellas es que mejoraremos nuestra
aptitud para diagnosticar y tratar a nuestro paciente hipertenso.
ALDOSTERONISMO PRIMARIO.
Controversias en el diagnóstico
Dr. Marcos Marin
Centro de Hipertensión Arterial de la Policlínica Bancaria.
El Aldosteronismo Primario (AP) sigue siendo la causa más común de hipertensión de origen
suprarrenal y para algunos autores la de mayor incidencia en Hipertensión Secundaria. Esta última
referencia obliga a reconsiderar algunos aspectos; en primer lugar, cual es la población de hipertensos
que deben ser estudiados en búsqueda de un AP y en segundo lugar, como sería un adecuado algoritmo
diagnóstico.
Uno de los temas más controvertidos respecto al AP es definir su exacta prevalencia. Diversas
publicaciones dan cuenta de una incidencia que oscila entre 0.5 y el 12%. Estas diferencias resultan del
nivel de kalemia que se considera como punto de partida para el diagnóstico. Así, en las series con baja
incidencia todos los pacientes son hipokalemicos (E. Biglieri y col.), y en las publicaciones donde la
estimación de la incidencia es alta la mayoría de los sujetos son normokalemicos (50-60%) y el
diagnostico se basa en una relación Aldosterona / Actividad de la Renina Plasmática (ARP) elevada (R.
Gordon y col.). Más recientemente P. Stewart publicó en The Lancet de 1999, que el 40 % de los
pacientes operados por Adenoma suprarrenal tuvieron el potasio normal al momento de su diagnóstico.
Planteada esta controversia, ¿cuándo sospechar AP? Algunos autores consideran que deben ser
estudiados todos los pacientes con hipertensión arterial. Esta postura refleja, para otros (JNC IV, OMS,
SIH), una elevada relación entre el costo y el beneficio. De la ecuación costos / riesgos/ beneficios
tienen que surgir el juicio clínico para estudiar al paciente hipertenso.
Sin caer en los extremos podría establecerse que nadie pone en duda la necesidad de implementar
estudios necesarios para descartar AP en los pacientes hipertensos hipokalemicos; y en aquellos con
normokalemia refractarios a 3 drogas o pacientes jóvenes que requieran 2 o 3 drogas y a los portadores
de un incidentaloma adrenal.
Una de las consideraciones a tener en cuenta para un adecuado algoritmo diagnóstico sería solicitar el
ionograma plasmático y urinario a todo paciente hipertenso con una dieta normosódica, sin diuréticos y
en lo posible sin inhibidores de la enzima de conversión.
Para confirmar el diagnóstico, parece haber más consenso entre diversos investigadores, en determinar
el nivel de aldosterona plasmática (Aldo) y la ARP en una misma extracción de sangre bajo estrictas
condiciones técnicas no solo en el manejo de la muestra sanguínea (centrifugar en frío para el dosaje de
ARP) sino también en las condiciones del sujeto en estudio (libre de medicación, utilizar alfabloqueantes, dieta normosódica, sin hipokalemia y luego de un periodo de deambulación de
aproximadamente una hora.)
Establecer la relación entre los niveles de Aldo (en ng/ml) y la ARP (en ng/ml/h). Una relación
Aldo/ARP > 50 es considerada como diagnóstico de AP, en tanto un valor < 30 corresponde a lo
normal y finalmente una cifra entre 30 y 50 es dudosa e indica la necesidad de efectuar otras pruebas
(repetir la muestra, sobrecarga salina , administración de fluorcortisona)
Otros autores sostienen que el aumento de aldosterona urinaria en 24 horas luego de una sobrecarga de
sodio de 3 días tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de AP.
Una vez obtenida la confirmación de AP es imprescindible determinar la etiología dado que de ello
depende un adecuado tratamiento. Un estudio por imágenes (TAC /RMN) puede ser suficiente para
demostrar la presencia de un adenoma, sin embargo su eficacia diagnóstica no es del 100% ya que es
posible encontrar tumoraciones con tamaños por debajo del límite de resolución de la técnica.
Alcanzado este punto, es decir, hipertensión arterial, bioquímica de AP y TAC de abdomen con
adrenales normales, habría dos caminos: o continuar con la investigación, en este sentido, han sido
propuestos otros estudios tales como la medición de 18 hidroxicorticoesterona, la prueba postural y el
dosaje en ambas venas adrenales de aldosterona para determinar lateralidad; O la otra alternativa es
según nuestro criterio tratar al paciente como portador de Hiperaldosteronismo Idiopático con
espironolactona, valorar la respuesta con esta droga y reevaluar con imágenes cada 2 años.
BIBLIOGRAFIA:
Biglieri E: Spectrum of mineralocorticoid hypertension. Hypertension 1991; 17: 251-261.
Blumenfeld J, Sealey J, Schlusel Y, Vaugh D, Laragh J, Diagnosis and treatment of primary
hyperaldosteronism. Ann Intern Med 1994; 121: 877-885.
Gordon RD. Mineralocorticoid hypertension. Lancet 1994; 344: 240-242.
Gordon RD, Stowasser M, Tunny T, Klemm SA, Rutherfort JC. High Incidence of primary
aldosteronism in 199 patients referred with hypertension. Clin Experim Pharmacol Physiol 1994; 21:
315-318
Marin M, Gomez R, Gonzalez Boix J, Fabregues G, Baglivo H, Burrieza O y col.Mayor Incidencia de
hiperaldosteronismo idiopático en pacientes con aldosteronismo primario. Rev Argent Cardiol 1997; 65
(supl III): 71-76.
Ganguly A. Primary Aldosteronism. N Engl J Med 1998; 339: 1828-34.
Stewart P. Mineralocorticoid hypertension . Lancet 1999; 353: 1341-47.
Feocromocitoma y Embarazo
Dra. Marta B. Barontini –
Directora del Centro de Investigaciones Endocrinológicas
del Hospital de Niños "Ricardo Gutiérrez"
La asociación de feocromocitoma y embarazo es muy poco frecuente, se han publicado menos
de 200 casos en la literatura mundial (1) pero su reconocimiento es extremadamente importante debido
a las severas complicaciones que se producen y al mal pronóstico tanto para la madre como para el feto
(1-3). El diagnóstico de feocromocitoma en el curso de un embarazo es dificultoso y se realiza muy
pocas veces antes del parto. Esta dificultad se debe a la notable similitud entre las manifestaciones
clínicas del feocromocitoma y la toxemia del embarazo o eclampsia (4,5). Sin embargo la mortalidad
materno-fetal disminuye cuando el diagnóstico se hace en el curso del embarazo (2,5,6). Por ejemplo la
mortalidad materna que antes de 1969 era del 48%, disminuyó al 26% en el período 1969-1979 (7) y
continuó disminuyendo al 17%
entre 1980-1989 (2) reflejando el efecto de los avances terapéuticos. Cuando el diagnóstico se realizó
antes del parto, la mortalidad materna disminuyó al 11% (8)
En una revisión reciente cuando el diagnóstico se efectuó antes del parto, la mortalidad materna fue
nula, pero este diagnóstico se realizó sólo en el 32% de las pacientes (8).
Más de las mitad de las muertes maternas asociadas a feocromocitoma se han descripto en el período
post-parto (dentro de las 72 horas del nacimiento) y no durante el mismo.
La mortalidad fetal disminuyó del 50% al 26% y si se considera el diagnóstico antes del parto, al 15%
(2). Como consecuencia de la disminución de la circulación uteroplacentaria puede producirse retardo
de crecimiento fetal y la hipoxia y muerte fetal pueden ocurrir durante una crisis hipertensiva o el
shock o muerte materna (9). El diagnóstico y adecuado tratamiento lo más precozmente posible
reducen también la mortalidad fetal (10).
El feocromocitoma presenta los mismos signos y síntomas en pacientes embarazadas y no
embarazadas. El síntoma más sugestivo de feocromocitoma en el embarazo es la hipertensión
paroxística. La mayoría de las pacientes presentan a menudo hipertensión severa, con grandes
fluctuaciones acompañada de una variedad de signos y síntomas, entre las más comunes figuran
cefaleas, sudoracion, palpitaciones y taquicardia. También pueden presentarse arritmias, hipotensión
postural, dolor torácico o abdominal, tumor abdominal palpable, respuesta inusual a drogas que afectan
la liberación y acción de las catecolaminas circulantes, alteraciones visuales, convulsiones,
hiperpirexia, shock y muerte súbita. Excepcionalmente la hipertensión puede estar ausente.
Esta sintomatología aparece con más frecuencia en el 3er. trimestre. Esto puede deberse a un efecto
mecánico del útero grávido, a las contracciones uterinas y a los movimientos fetales más vigorosos.
Los cambios de presión intraabdominal que acompañan al embarazo pueden aumentar la liberación de
catecolaminas de un feocromocitoma preexistente, que se mantuvo silencioso.
En el parto se puede comprimir aún más el tumor aumentando la liberación de catecolaminas. El
desconocimiento de la presencia de feocromocitoma en el embarazo es particularmente peligroso ya
que pueden precipitarse crisis hipertensivas potencialmente fatales por efecto de la anestesia, parto
vaginal y los efectos mecánicos mencionados (3,8).
Diagnóstico diferencial
Puede diagnosticarse erróneamente (8): 1) toxemia cuando se presenta hipertensión permanente es
estadios tempranos del embarazo, 2) preeclampsia cuando se presenta cefalea, edema, taquicardia e
hipertensión en el 3er. trimestre del embarazo, 3) ruptura uterina y shock durante o inmediatamente
después del parto.Posiblemente lo más importante para realizar el diagnóstico temprano es pensar en
feocromocitoma.
La hipertensión se presenta frecuentemente en el embarazo por lo tanto los pacientes deben
seleccionarse para orientar los estudios. El feocromocitoma debe excluirse en toda embarazada que
presente hipertensión severa o intermitente asociada con los síntomas paroxísticos descriptos,
hipertensión en la primera mitad del embarazo, hipertensión y curva de tolerancia a la glucosa
patológica o diabetes, sospecha de hipertiroidismo y en caso de episodios sincopales(2).
El feocromocitoma puede presentarse en forma aislada, familiar, en asociación con la
neurofibromatosis o enfermedad de von Recklinghausen o como parte de la adenomatosis endocrina
múltiple tipo MEN2 (carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y adenoma paratiroideo). En
todas estas situaciones se ha descripto la presentación durante el embarazo (2, 11-15).
Diagnóstico
1. Estudios bioquimicos:
La valoración de catecolaminas y sus metabolitos en orina de 24 hs., preferentemente obtenida durante
o siguiendo a un episodio hipertensivo confirman el diagnóstico. Puede valorarse la excreción urinaria
de adrenalina, noradrenalina, dopamina o sus metabolitos, ácido vainillin-mandelico (AVM),
metanefrina y normetanefrina (16). El embarazo por si mismo no produce aumento de las
catecolaminas (1).
2. Estudios de localización:
Una vez establecido el diagnóstico bioquímico debe realizarse la localización del tumor.
El 90% de los tumores se encontró en la adrenal, siendo intraabdominales el 98% (18). Los tumores
adrenales bilaterales se detectan en 10% de los casos, aumentando la frecuencia
cuando forman parte del MEN2.
Los procedimientos diagnósticos por imagen han progresado mucho durante los últimos años.
Obviamente en pacientes embarazadas el ideal es emplear procedimientos que no requieran radiaciones
ionizantes. La ultrasonografía abdominal es un método sencillo y seguro.
La tomografía computada tiene una aplicación muy restringida debido a la irradiación fetal. La
resonancia magnética se ha utilizada con éxito durante el embarazo (19, 20). Se obtienen imágenes de
buena calidad, no utiliza radiaciones ionizantes por lo que se considera el método mas útil para
localizar el feocromocitoma durante el embarazo.
Tratamiento
1. Preoperatorio:
El tratamiento con bloqueantes alfa adrenérgicos debe instaurarse ni bien se tiene
la certeza diagnostica o aun antes si existe una fuerte sospecha (2, 16, 21).La fenoxibenzamina, un
antagonista alfa adrenergico irreversible no competitivo y el prazosin, bloqueante alfa post-sináptico
son drogas de elección. Inducen vasodilatación
y contrarrestan la acción vasopresora de las catecolaminas. La fenoxibenzamina se administra por vía
oral comenzando con 10mg 2 veces por ida y aumentando de a 10-20 mg/ida hasta lograr el control de
la hipertensión y la desaparición de los otros signos y síntomas. Esto puede demorar 10-14 días (22). El
prazosin se administra también por vía oral comenzando con 1mg, 2 veces por día y aumentado la
frecuencia hasta 4 veces por día y la dosis hasta el control de la sintomatología.Ambos se han utilizado
en la mayoría de los casos publicados y hasta el momento
no hay evidencias de efectos adversos en el feto.
El labetolol (un bloqueante alfa y beta adrenérgico) también ha sido utilizado durante el embarazo sin
efectos adversos en el feto (2, 6, 10, 23-25).
El bloqueo beta no debe utilizarse antes que el alfa ya que puede producirse una vasoconstricción
generalizada y aumento de la presión arterial (22). Luego de lograrse
un adecuado bloqueo alfa pueden usarse los bloqueantes beta para controlar la
taquicardia y arritmias. Generalmente se utiliza propranolol en dosis de 60-120 mg/día.Su uso implica
un control cercano del feto ya que si bien en la mayoría de los casos no se presentaron complicaciones,
se ha descripto retardo de crecimiento intrauterino, hipoglucemia, bradicardia y depresión respiratoria y
aún muerte fetal. Aparentemente no tiene efectos teratogénicos (26).
2. Quirúrgico:
El tratamiento definitivo es la extirpación quirúrgica (27).
Cuando el diagnóstico se hace antes de la semana 23 de gestación el tumor debe extirparse
ni bien se obtiene un bloqueo alfa adrenérgico adecuado (2). Luego de las 24 semanas el
tamaño del útero gestante dificulta la exploración abdominal y la extirpación del tumor.
Por lo tanto el ideal es demorar la cirugía hasta alcanzar la madurez fetal. En ese momento, siempre
bajo alfa bloqueo se realiza una cesárea seguida inmediatamente por la exploración abdominal y
extirpación del tumor, o dejando esta para un segundo tiempo según las circunstancias (10).
Dada la posibilidad de extirpación incompleta, recurrencia o metástasis, es esencial el
control de la paciente a largo plazo mediante el dosaje de catecolaminas y sus metabolitos urinarios.
Raramente se presenta la asociación de feocromocitoma maligno y embarazo (28). En este
caso la terapéutica es similar a la descripta siendo también la cirugía el tratamiento de elección.
Bibliografía
1. Bochan A., Hauser R., Kupferminc M., Grisaru D., Peyser M.R., Lessing J.B.
Pheochromocytoma in pregnancy: Case report and review of the literature. Obstet
Gynecol Surv. 50:321-327, 1995.
2. Harper M.A., Murnaghan G.A., Kennedy L., Hadden D.R., Atkinson A.B. Phaechromocytoma
in pregnancy: five cases and a review of the literature. Brit J. Obstet Gynecol 96: 594-606,
1989.
3. Lamming G.D., Symonds E.M., Rubin P.C. Phaeochromocytoma in pregnancy: still
a cause of maternal death. Clin. Exp. Hyper- In Pregnancy B9: 57-68, 1990.
4. Hendee A.E., Martin R.D., Waters W.C. Hypertension in pregnancy: toxemia or
pheochromocytoma. Am J Obstet Gynecol 105:64-72, 1969.
5. Sprague A.D., Thelin T.J., Dilts P.V. Pheochromocytoma associated with pregnancy.
Obstet Gynecol 150:432-432, 1984.
6. Venuto R., Burstein P., Schneider R. Pheochromocytoma: antepartum diagnosis and
management with tumor resection in the puerperium. Am J Obstet Gynecol 150:
¿Los normales altos se transformarán en hipertensos?
Dr. Horacio Carbajal
Jefe Sección Hipertensión Arterial. Cátedra D de Med. Interna. FCM. UNLP.
Presidente Comité de Hipertensión Arterial. Federación Argentina de Cardiología.
Esta pregunta encierra dos interrogantes: a) por un lado, si los normales altos son hipertensos y como
consecuencia es necesario adoptar alguna decisión con referencia al umbral de presión arterial (PA) con
el que se define hipertensión arterial (HA) y b) por otro, si se transformarán en hipertensos con el
tiempo. Veamos en qué estado se encuentran estas cuestiones.
Es un hecho conocido, y aceptado hoy, que existe una relación fuerte, lineal y continua entre la (PA) y
los riesgos de sufrir un accidente cerebrovascular (ACV) y enfermedad coronaria (EC) (1, 2). En los
estudios que han demostrado esta relación no existe un umbral de riesgo que permita separar a los
hipertensos de los que no lo son. Por lo tanto, definir HA por encima de un determinado valor es
arbitrario. Sin embargo se ha sostenido que tratar a los sujetos con PA mayor o igual a 140/90 mm Hg
era mejor que no hacerlo porque los beneficios de la acción excedían los riesgos y costos de la inacción
(3) y por este motivo el mencionado nivel de PA sirvió en forma operativa para definir a la HA.
Hace 15 años el JNC clasificó a los individuos no hipertensos con los valores de PA más altos (PA
sistólica <140 y PA distólica 85-89 mm Hg) como "normales altos" y recomendó para ellos medidas
higiénico dietéticas y un control anual de PA (4). Para esa época, e incluyendo a quienes con estos
valores de PA recibían antihipertensivos, la prevalencia de normales altos en EE.UU. fue estimada en
7,5% (5). En La Plata, excluyendo a los hipertensos controlados, la prevalencia de normales altos fue
6,6% (6). Unos años después el JNC-V (7) modificó la definición de los normales altos y agregó en
este grupo también a los individuos con PA sistólica 130-139 mm Hg; con esta nueva definición la
prevalencia de normales altos en La Plata cambió a 18,0%, siendo más alta en los varones (24%) que
en las mujeres (14%) (8). También en La Plata entre los años 1993-1997 en estudiantes universitarios,
de ambos sexos y con una edad media de 21 años, la prevalencia de normales altos osciló entre 12-18%
(9).
Pertenecer a la categoría de PA normal alta no parece un hecho menor. En este sentido cabe mencionar
que, en varones de edad media del estudio MRFIT, se han estimado incrementos de los riesgos
relativos (RR) de morir por ACV y EC de 73% y 31%, respectivamente, cuando se pasa de óptimo a
normal y de 41% y 30%, para los mismos eventos, cuando se comparan los normales con los normales
altos (10). Esto último abona la idea de una fuerte relación lineal y continua entre PA y riesgo aún entre
quienes no son hipertensos. Por otra parte en jóvenes normales altos, sin hipertrofia ventricular, se han
hallado cambios en el patrón de llenado ventricular izquierdo cuando se los compara con individuos
similares pero con PA óptima (11).
Es importante destacar que si a la PA se le adicionan otros factores de riesgo (diabetes mellitus,
tabaquismo, hipercolesterolemia, etc.) o algunas condiciones clínicas perjudiciales (insuficiencias
cardíaca o renal, etc.), entonces el riesgo cardiovascular y la posibilidad de morir crecen de manera
exponencial y empeora el pronóstico de las enfermedades asociadas. Este hecho alerta sobre la
necesidad de un enfoque integral de los pacientes.
Por alguno de los motivos apuntados (falta de un umbral de PA a partir del cual se incremente el riesgo,
alta prevalencia de normales altos que eleva el riesgo absoluto de este grupo), sobre los individuos
normales altos se ha concentrado gran interés epidemiológico. Probablemente contribuya a este interés
el hecho que estos sujetos poseen una probabilidad al menos dos veces mayor de progresar hacia HA
(12). Este mayor riesgo de progresar a HA también se ha observado en los niños con PA entre los
percentilos 90 y 95 para su grupo de edad y peso, siendo la probabilidad aun mayor si cuentan con
antecedentes familiares de HA y con un índice de masa corporal elevado (13). El fenómeno de la
progresión de los normales altos a la HA resultó particularmente alarmante en La Plata como puede
apreciarse en la tabla 1 (14).
Tabla 1.
Incidencia y riesgo relativo (RR) de HA en 10 años en La Plata #
Varones
#
Mujeres
PA óptima
PA normal alta
PA óptima
PA normal
alta
Incidencia (%)
20,9
64,1
11,3
33,3
RR
1
3,1*
1
2,9*
Modificado de Carbajal HA et al. (14) *p <0,01
Pero lo más interesante es que algunos estudios han mostrado beneficios adicionales en
ciertos grupos especiales con un descenso más enérgico de PA. Tal cosa ocurre, por ejemplo,con la HA
asociada con diabetes mellitus o con insuficiencia renal. En la diabetes esto se atribuye a que, con una
PA menor de 130/85 mm Hg, disminuyen la probabilidad de nefropatía y de retinopatía y su progresión
(15,16) y el riesgo de enfermedad ateroesclerótica (17, 18, 19). Del mismo modo, cifras inferiores a
130/80 se recomiendan para los hipertensos con insuficiencia renal y si existe proteinuria superior a 1
gramo/día la recomendación es aun más estricta (PA <125/75 mm Hg) (20, 21, 22, 23). Por estos
motivos el JNC-6 mantiene la recomendación de medidas no farmacológicas de tratamiento para todos
los normales altos pero con tratamiento farmacológico de entrada si asocian diabetes mellitus,
insuficiencia renal o insuficiencia cardíaca. Cuando ya creíamos desaparecida la preocupación "del
fenómeno de la curva en jota" en una reciente comunicación se alerta sobre el incremento del riesgo de
ACV isquémico en los niveles más bajos de PA diastólica en hipertensos ancianos tratados con drogas
(24). Aunque este tema parece reabrirse, importa señalar sin embargo los niveles extremadamente bajos
de PA diastólica a partir de los cuáles esto se ha observado, menores de 65 mm Hg.
Por lo expuesto, y si a todos los normales altos les indicamos medidas higiénico dietéticas y a los que
asocian alguna enfermedad grave les recomendamos descender de entrada su PA con drogas, es
probable que aceptemos dentro de un tiempo, también arbitrariamente, que los hoy normales altos son
en realidad hipertensos.
Referencias.
1. McMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, Abbot R, Godwin J, Dyer A, Stamler J:
Blood pressure, stroke and coronary heart disease:Part 1. Prolonged differences in blood pressure:
prospective observational studies corrected for the regression dilution bias: Lancet 1990, 335:765-774.
2. Stamler J: Blood Pressure and High Blood Pressure. Aspects of Rise. Hypertension 1991, 18 (suppl
l): I-95 - I-107.
3. Kaplan NM. Hypertension in the Population at Large. In Clinical Hypertensión. Ed. Norman N.
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Estudio RALES
Efecto de la Espironolactona en la morbimortalidad de pacientes con insuficiencia cardiaca grado
III/IV. Estudio RALES (para presentar en la revista de la Asociación de HTA 18-9-99)
Años atrás se consideraba a la Aldosterona (A) como parte importante en los mecanismos de la
insuficiencia cardiaca (IC) solamente por su papel en el manejo del agua y sodio corporal, en la
actualidad se sabe que ésta hormona además produce fibrosis miocárdica y vascular, disfunción de los
barorreceptores, activación simpática e inhibición parasimpática. Por otra parte hay evidencias de la
existencia de sistemas locales de producción de A en los vasos y en el corazón, demostrando su
participación activa en la IC no solo por el manejo del agua y sodio corporal sino como pieza clave en
la teoría de la "alteración neuroendocrina de la IC". Conociendo estos datos resulta interesante
preguntarse porque no se han utilizado los antiandosterónicos antes y la razón parece ser múltiple: en
primer lugar no se ha tenido en cuenta que la inhibición del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
(RAAS) induce solo una inhibición transitoria de la A y que por lo tanto debemos esperar "escapes de
A" cuando tratamos a un paciente con inhibidores de la enzima de conversión (IECA); en segundo
lugar la utilización de Espironolactona (E) presenta efectos colaterales como la ginecomastia que
limitaron ampliamente su uso, y fue considerado como una contraindicación relativa su uso sumado a
los IECA dado que ambos pueden producir aumento del K sérico (hK).
Por lo tanto el RALES fue diseñado para comprobar la hipótesis de que el agregado de E, en bajas
dosis a pacientes con IC grado III y IV por disfunción sistólica bajo tratamiento convencional que
incluyera un IECA, disminuiría la mortalidad total. Basándose en la fisiopatologia de la IC el estudio
RALES utilizó una "vieja droga" para cerrar el círculo en la "nueva" teoría neuroendocrina de la IC.
Luego de determinar en estudios previos que la dosis de 12.5-25 mg de E estaba asociada con menor
aparición de ginecomastia y baja incidencia de hK en los pacientes tratados con IECA, para el estudio
RALES se incorporaron 1663 pacientes en IC grado III/IV con fracción de ejección £ 35 tratados con
diuréticos de asa, IECA y +/- Digoxina. Se los randomizó doble ciego: a la mitad se le dio 25 mg. de E
diario y a la otra mitad placebo.
El estudio fue discontinuado prematuramente, luego de un periodo medio de seguimiento de 24 meses,
porque en un análisis interno se observaron datos que comprobaban la hipótesis planteada por los
investigadores el grupo con E presentó menor mortalidad global. Entre los datos obtenidos tenemos que
hubo 386 muertes en el grupo placebo y 284 en el grupo activo lo que se tradujo en una disminución
del 30% de la mortalidad global con un 31% de disminución de la mortalidad por causas cardiacas, esta
última producida por una disminución tanto de la muerte súbita como de la disminución en la
progresión de la IC; hubo un 35% de disminución de la hospitalización por causas cardíacas y por
último se produjo una mejoría significativa, del 30%, de la clase funcional en el grupo tratado con
bloqueantes de los receptores de la A. Estos datos favorables comenzaron a observarse a los 2 o 3
meses de comenzar el estudio y se mantuvieron durante el desarrollo del mismo.
Con respecto a los efectos adversos esperados hubo un 10% de hK severa en el grupo placebo y un
14% en el activo debiendo discontinuar 1 y 3 pacientes en cada grupo respectivamente, datos que no
tuvieron diferencias estadísticamente significativas; sí las hubo con respecto a la ginecomastia, el 10%
en el grupo activo versus el 1% en el placebo.
No sería razonable adjudicar el beneficio del tratamiento con E en la IC solamente a su acción sobre la
homeostasis hidrosalina, mas aún teniendo en cuenta que en los estudios previos usando dosis de 25
mg. no hubo cambios en el peso corporal total ni en el sodio urinario, sino que además habría que tener
en cuenta su efecto "cardioprotector". Teorizando los autores atribuyen la disminución de la mortalidad
y de la hospitalización de este grupo de pacientes a la inhibición de los efectos de la A logrados por el
bloqueo de sus receptores: fibrosis miocárdica y vascular, perdida de K y Mg, retención de sodio,
disfunción de los barorreceptores y aumento de la actividad simpática, lo cual podría actuar
disminuyendo la aparición de arritmias y mejorando la función de bomba del ventrículo izquierdo.
Por lo tanto los autores sugieren el uso de pequeñas dosis de E agregada al tratamiento convencional de
los pacientes con IC III/IV y fracción de ejección < 35, ya que su uso disminuye la mortalidad global,
la mortalidad cardíaca, la internación por causa cardíaca y produce mejoría de la clase funcional,
teniendo en cuenta que a menor dosis de E menor probabilidad de ginecomastia y que la asociación con
IECA no aumento significativamente la aparición de hK seias. Faltan aun estudios en pacientes con IC
clase funcional I/II y en aquellos pacientes tratados con Beta Bloqueantes.
Por último el uso de antagonistas de los receptores de la A no sólo nos permite comprender mas aún
acerca de la fisiopatología de la IC sino que además tiene implicancias terapéuticas en pacientes con
otras patologías que también se benefician con el uso de IECA tales como los pacientes con
hipertensión arterial.
LA AURICULA IZQUIERDA COMO MARCADOR DE DAÑO DE ORGANO BLANCO.
Dr. Roberto A Ingaramo
Director del Centro de Hipertensión y Enfermedades Cardiovasculares de la ciudad de Trelew,
Chubut.Vice-Presidente del Distrito Nor-Patagónico de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial.
Hace pocos años el Framingham Heart Study demostró que el agrandamiento auricular izquierdo (AI)
es un factor predictivo independiente para stroke y muerte en la población general,1 debido a la mayor
predisposición para desarrollar fibrilación auricular no reumática, formación de trombos y embolias.2.
El SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) también demostró un significativo incremento
en el área auricular entre los pacientes hipertensos.
El tamaño aumentado de la AI, ha sido propuesto como un signo temprano de adaptación cardíaca a la
hipertensión arterial sistémica3 (HTA), siendo aún controversial si dicho agrandamiento es producido
por el incremento en la post-carga por si misma o secundaria a los cambios ocurridos en la estructura y
función del ventrículo izquierdo como ser la hipertrofia ventricular y la disfunción diastólica 4-5.
Recientemente, Simek y col. puntualizaron que en pacientes con HTA esencial y función sistólica
ventricular izquierda normal, el tamaño de la AI se correlaciona con el espesor de la pared ventricular y
podría reflejar mejor el tiempo y duración de la hipertensión.6
Sin embargo, hay que tener en cuenta que otros factores que habitualmente acompañan a la HTA se han
correlacionado positivamente con el agrandamiento auricular. Tal es el caso del índice de masa
corporal 5, el cual produciría dicho aumento como consecuencia del incremento del volúmen sanguíneo
y de la pre-carga que experimentan los pacientes obesos 7-8. La edad 7-9 y el sexo masculino 10, también
han sido propuestos como determinantes del tamaño de la AI, que en el caso del sexo estaría ligado a la
mayor superficie corporal que presenta el hombre con respecto a la mujer.
Intentando una mayor comprensión sobre el riesgo que el aumento de la AI produce en los hipertensos,
Tezcan H y col. han comparado su presencia con otros conocidos factores de riesgo. Así, en pacientes
con daño de órgano blanco, el agrandamiento del área auricular mayor de 2,2 cm/m2 se correlacionó
con hipertrofia de VI, y retinopatía hipertensiva, no pudiendo demostrarse una asociación con
microalbuminuria.11
Investigaciones controladas han observado que los valores elevados de la PA sistólica y la presión del
pulso, tendrían mayor relación con el tamaño auricular 3-7-12, que con los valores de la PA diastólica, en
donde el agrandamiento de la AI solo estaría presente en aproximadamente el 5% en la hipertensión
diastólica.13
Aparte de la ecocardiografía, otro método de diagnóstico ha sido utilizado para valorar el significado
del agrandamiento auricular en el paciente hipertenso. Así, el Monitoreo Ambulatorio de PA de 24 hs.
(MAPA) fue empleado para comparar la posible relación existente entre los valores tensionales y el
tamaño auricular. Galderisi y col., en trabajos con MAPA, han demostrado que el tamaño de la AI se
relaciona más con los valores de PA obtenidos por este método que con los valores obtenidos en el
consultorio y que el promedio de la PA nocturna es un factor predictivo independiente del tamaño
auricular4, no habiendo demostrado relación con los valores de presión obtenidos durante el día.
En vista de lo mencionado, la presencia de una AI agrandada podría ser considerada un marcador de
riesgo adicional a los conocidos en los pacientes hipertensos y en especial si se acompaña de hipertrofia
ventricular, disfunción diastólica y sobrepeso.
Teniendo en cuenta los potenciales riesgos del aumento del tamaño auricular, deberíamos considerar
que un importante objetivo del tratamiento antihipertensivo tendría que ser también la reducción del
tamaño del mismo. Trabajo publicados con diferentes drogas han demostrado la eficacia del
tratamiento para disminuir las dimensiones de la AI.
Ingomar-Werner y col. demostraron, en un estudio con Quinapril, una reducción auricular a los 7,5± 3
meses de normalizadas las presiones, con una regresión al tamaño normal en el 85,7% de los pacientes
luego de 38 meses de tratamiento14, ocurrido paralelamente a la disminución de la hipertrofia
ventricular izquierda y a la normalización de la función diastólica. Sin embargo, Gottdiener, en un
trabajo comparativo con Atenolol, Hidroclorotiazida, Captopril, Diltiazem, Prazosin y Clonidina, si
bien demostró que todas las drogas fueron capaces de reducir el tamaño de la AI, la Hidroclorotiazida
mostró la mayor y más significativa reducción desde las 8 semanas hasta los 2 años de tratamiento. 15
Por lo tanto, en base a los actuales conocimientos sobre el significado que el tamaño auricular puede
representar en los pacientes hipertensos, el agrandamiento de la AI, podría ser considerado como un
marcador de daño de órgano blanco y debería protocolizarse su evaluación e implicancia por métodos
de diagnóstico simples y no invasivos como el ecocardiograma y la valoración de las presiones
arteriales de 24 hs., en especial de las nocturnas, a través del MAPA, lo que puede darnos valiosa
información adicional sobre la severidad de la hipertensión.
Resumiendo, el agrandamiento auricular izquierdo en especial si se presenta en varones obesos y junto
a otros marcadores de riesgo, como ser la hipertrofia ventricular izquierda y la retinopatía hipertensiva,
puede ayudar a identificar a un grupo de hipertensos con alto riesgo. El tratamiento antihipertensivo
debería estar orientado a reducir también el tamaño auricular, quedando por esclarecer aún el beneficio
que sobre el stroke y la fibrilación auricular, se lograría con la reducción a tamaños normales de la
misma.
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ARTICULOS SELECCIONADOS
¿Puede la ecocardiografía identificar pacientes hipertensos leves de alto riesgo, dejados sin
tratar, basados en las actuales guías?
Ebergel E.,Chatellier G., Battaglia G.,Menard J.
Journal of Hypertension 17(6):S817-824, Jun 1999.
Abstract
Objetivo: Determinar si la decisión de tratar o no con drogas a hipertensos leves no complicados,
basada en las guías de la OMS/SIH, coinciden o no con la identificación de individuos en alto riesgo
que se puede efectuar con la ecocardiografía.
Métodos :118 hipertensos leves (TAD 90-105 y/o TAS 140-180 mmHg) fueron estudiados con
ecocardiografía y luego seguidos por 6 meses por un médico que no conocía el resultado del eco inicial.
Resultados:Se les indicó tratamiento farmacológico a 48 pacientes y 70 permanecieron con medidas no
farmacológicas, siguiendo recomendaciones de las guías OMS/SIH.
Los pac. tratados con drogas presentaron índices ecocardiográficos mayores (p<0.05): Indice de masa
ventricular 83.0 +/- 15.6 vs 75.3 +/- 14.8 g/m2; espesor septal 9.7 +/- 1.7 vs 8.5 +/- 1.3; pared posterior
VI 8.4+/- 1.1 vs 7.8 +/- 1.1; espesor relativo de la pared 0.37 +/- 0.06 vs 0.34 +/- 0.06.
Presentaron una geometría normal 98 pacientes y 20 remodelado concéntrico. El riesgo coronario a 10
años , calculado por la ecuación de Framingham, fué mayor en los que presentaron remodelado 10.4 vs
4.2% - p<0.005. Nueve de esos pacientes con remodelado no fueron tratados con drogas, acorde a los
parámetros clínicos a 6 meses de la OMS/SIH.
Conclusión
Siguiendo estrictamente las guías de la OMS/SIH en general se tratan con drogas los pacientes con
mayor compromiso ecocardiográfico, pero un subgrupo de alto riesgo, pues sufre remodelado
concéntrico, queda sin tratamiento farmacológico.
Comentario personal
La ecocardiografía emerge como un método sensible, confiable y bastante accesible en nuestro país,
para estratificar el riesgo CV de pacientes hipertensos leves.
Es necesario solicitar al ecocardiografista informar los parámetros útiles para ello, que incluyen los
descriptos en el trabajo de Abergel y col.
La identificación precoz de pacientes con remodelado concéntrico, situación que en distintos trabajos
ha demostrado mayor riesgo CV y correlación con microalbuminuria, resistencia insulínica, lesiones
precoces carotídeas, etc, es un elemento más para tomar decisiones clínicas en pacientes en la franja
"gris", en los que la evaluación más completa ayuda en la elección del mejor camino terapéutico
NOCIONES DE METODOLOGIA CIENTIFICA
Prof. Jorge M. Bianchi1 y Dr. Alfredo Coviello2
1
Profesor de Metodología de la Investigación Científica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional
de Tucumán
2
Investigador del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas, Fundación INELCO,
Tucumán.
Este artículo está destinado a profesionales médicos que pueden necesitar instrumentación para los
siguientes requerimientos: a) evaluar trabajos de investigación científica; b) planificar trabajos de
investigación; c) llevar a cabo los trabajos planificados y d) redactar informes de investigación.
Conviene señalar previamente que las tareas de investigación científica suponen una actitud en el
investigador que lo lleva a buscar la respuesta a interrogantes más que a proporcionar información ya
conocida por él.
El punto de partida de un trabajo de investigación está dado por el planteo de un interrogante para el
cual no se ha encontrado en la literatura una respuesta suficientemente satisfactoria. Dicho interrogante
es el problema de investigación, y es una noción diferente a la del tema del trabajo. Este último no
necesariamente supone el planteo de un interrogante específico. Por ejemplo: podemos tener la
intención de estudiar el tema del estrés; sin embargo, sólo podremos iniciar una investigación cuando
nos hallamos planteado una pregunta; ésta podría ser: ¿qué relación tiene el estrés con la hipertensión?
El interrogante puede tener una respuesta tentativa previa, por ejemplo, el estrés produce hipertensión.
Esto constituye una hipótesis y tiene la finalidad de orientar la búsqueda de los datos pertinentes para
su confirmación. La planificación de los pasos para obtener los datos necesarios suele denominarse el
diseño del estudio. El diseño puede tener carácter descriptivo o bien explicativo, según que se intente
averiguar a) cómo se presentan los hechos, o bien b) porqué ocurren los fenómenos; aquí se buscan
posibles relaciones causales. Por otra parte, el diseño puede ser observacional, cuando proviene de
fenómenos tales como se presentan espontáneamente en el mundo natural o social; o bien experimental,
en el caso de que las condiciones para la producción de los fenómenos hayan sido provocadas por el
investigador. Un caso particular de este último tipo de diseño es el llamado ensayo clínico. Cualquiera
sea la decisión que se tome respecto al tipo de diseño a emplear, es necesario anticipar la población o
muestra con la que se trabajará, los instrumentos mediante los cuales se obtendrán los datos, los
procedimientos a seguir y la definición de las variables. Todo esto nos permitirá obtener la información
de base fáctica para la investigación, que son los datos. Un aspecto que debe ser resaltado es que los
datos constituyen el fundamento sobre los cuales se elaboran los resultados; por ello es esencial
asegurarse de su calidad. Los datos de muchas investigaciones tienen expresión numérica. Una vez
obtenidos los datos corresponde obtener el mensaje que ellos conllevan a partir del análisis estadístico.
El análisis estadístico de los datos puede ser de tipo descriptivo o bien inferencial. En aquellos diseños
en los que se busca mostrar cómo se presentan en la realidad las características estudiadas tenemos la
situación de la primera variante; por ejemplo, podemos querer averiguar cuál es la prevalencia de la
hipertensión arterial entre los médicos de la Argentina de acuerdo a su especialidad. En este ejemplo la
presentación de los resultados podría tener la forma de una media aritmética con su respectiva
desviación estándar para cada uno de los grupos estudiados; en cambio, si el problema de investigación
implica el interrogante de porqué se presenta determinada característica, entonces el diseño habrá
requerido contar con un grupo de control, tanto si se trata de un estudio analítico no experimental,
como de un verdadero experimento o un ensayo clínico. En este caso el análisis estadístico requeriría la
determinación de un intervalo de confianza o bien la utilización de una prueba de significación para
interpretar el sentido de las diferencias que se pudieran encontrar entre los grupos. Por ejemplo, si se
quiere averiguar cuál es el riesgo de infarto de miocardio por el hábito de fumar se podría haber
efectuado un estudio de casos y controles con pacientes y con personas sanas en las que se registraron
con carácter retrospectivo la presencia o ausencia del hábito de fumar durante un determinado lapso. La
medida en que el infarto de miocardio estuviese relacionado con el hábito de fumar estaría determinada
por un riesgo relativo significativo según el análisis estadístico inferencial.
Una vez concluida la etapa del análisis de los datos corresponde interpertar los resultados y redactar el
informe correspondiente. Es usual que el informe tenga una estructura formal que, aunque variable
según los editores, facilita la tarea tanto del redactor del informe como del lector. La estructura del
informe y sus notas principales son las siguientes: Introducción, Método, Resultados, Discusión. La
Introducción indica el planteo del problema, los antecedentes de estudios anteriores, las hipótesis
cuando las hay y un breve anticipo de los resultados. El Método presenta pormenorizadamente cada
uno de los pasos que se siguieron para obtener los datos de tal manera que cualquier lector pueda
reproducir las observaciones realizadas; caben también bajo este título las indicaciones referentes a la
forma en que se realizó el análisis estadístico. Los Resultados reflejan de modo ordenado las respuestas
a los problemas que se habían planteado en el comienzo de la investigación. Difícilmente el
investigador quede completamente satisfecho con su tarea porque habrá descubierto nuevos
interrogantes, nuevas líneas de abordaje y posiblemente algunas dificultades durante la marcha del
trabajo. Todo esto será motivo para desarrollar la Discusión de los resultados en la que relacionará sus
observaciones con otras de la literatura. El informe se completa con un título que dentro de su brevedad
debe dar una idea del resultado obtenido para evitar citas erróneas de lectores apresurados, un resumen
acompañado de otro en inglés para los servicios de documentación y una serie de palabras claves para
los bancos de datos. Es importante una buena referencia bibliográfica de los trabajos que han precedido
a la investigación realizada; el aporte original surgirá de la confrontación con la literatura.
El esquema precedente puede ser una base para la lectura comprensiva y crítica de trabajos de
investigación, para la elaboración de protocolos y para la redacción de informes de investigación. Así,
en presencia de un artículo el profesional puede preguntarse, ¿me informa la Introducción con claridad
el interrogante o los objetivos de la investigación y sus antecedentes?. ¿El Método informado me
permitiría reproducir los pasos para hacer la investigación?. ¿Los Resultados constituyen verdaderas
respuestas a los interrogantes y se apoyan verdaderamente en los datos obtenidos?. ¿La Discusión
aporta realmente nuevas ideas? Estas mismas preguntas pueden constituir una guía para la autocrítica
de nuestros propios informes de investigación.
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Hipertensión Arterial de guardapolvo blanco
(Dr. Miguel Angel Arnolt)
La hipertensión arterial de guardapolvo blanco (HTA-GB) es aquella que posee cifras elevadas por tomas repetidas de consultorio
(> 140-90 mmHg) con valores normales por monitoreo ambulatorio de presión arterial por 24 hs (MAPA) (Promedio diurno <135-130-85 mmHg). Este
cuadro también puede ser definido exclusivamente por MAPA en el que los pacientes presentan cifras > 140-90 mmHg en la primera y última hora de sus
registros (1). La prevalencia de esta patología es variable de acuerdo a los niveles de corte de presión arterial (PA) utilizados, pero empleando los arriba
nombrados, se encuentra en alrededor del 20% de los hipertensos leves y aumenta con la edad .Por otro lado el fenómeno de guardapolvo blanco es la
elevación transitoria que sufre la PA ante la presencia del médico. Su elevación promedio es de 27 mmHg para la sistòlica y de 14 mmHg para la
diastólica, persiste en promedio por espacio de 4 minutos y va acompañado de un aumento de la frecuencia cardíaca. Es importante recalcar que la HTAGB no es una medida del efecto guardapolvo blanco como queda demostrado en el trabajo de Parati et al (2) en el que no existe correlación entre ambos. El
mismo demuestra que la HTA-GB no es una medida del fenómeno de guardapolvo blanco. Es por este motivo que el autor propone denominar a la HTAGB hipertensión arterial clínica aislada o hipertensión arterial de consultorio.
En cuanto a la presencia de alteraciones metabólicas (dislipidemia, intolerancia a la glucosa, etc.) y daño de órgano blanco (hipertrofia ventricular
izquierda, microalbuminaria, etc.) en este grupo de pacientes es un tema de controversia debido a los resultados discordantes obtenidos por los diferentes
autores. Jean Michel Mallion (3) en un revieu publicado recientemente concluye que si los valores de PA utilizados como corte son arriba propuestos,
estos pacientes no tienen alteraciones metabólicas ni daño de órgano blanco y por lo tanto no difieren en estos aspectos de los normotensos. Aquellos
autores que han encontrado estas alteraciones es debido a que han utilizado niveles de corte más elevados para las cifras de PA .
Otro tema de interés es el hecho de saber si la HTA-GB constituye un estado prehipertensivo o no. Los trabajos publicados demuestran que un grupo
importante de estos pacientes (alrededor del 35%) desarrollan con el tiempo hipertensión arterial ambulatoria (4). Este hecho remarca la importancia del
seguimiento que debe realizarse en ellos y de la implementación de cambios en el estilo de vida para mejorar el futuro de este grupo de individuos.
En cuanto al pronóstico, tema de capital importancia en estos pacientes, la mayoría de los estudios concuerdan en que se trata de un grupo de bajo riesgo
cardiovascular, más próximo a los normotensos que a los hipertensos ambulatorios con los cuales existe
una diferencia que es significativa en cuanto a la morbimortalidad
(5, 6,7 8).
Respecto a su tratamiento, la mayoría de los autores coinciden en que
se deben implementar medidas de cambio en el estilo de vida, pero se deber ser mucho más cautos en
lo que se refiere a administración de drogas antihipertensivas. Diversos estudios demuestran que
cuando estos pacientes son tratados con drogas, las mismas disminuyen la PA de consultorio pero no la
PA ambulatoria, produciendo por lo tanto una disminución del efecto guardapolvo blanco (9, 10).
Algunos autores han encontrado diferencias según el grupo de drogas utilizadas con respecto a su
acción sobre la PA ambulatoria. En dos estudios comparativos entre inhibidores de la enzima de
conversión y calcio antagonistas, los primeros fueron más efectivos que los segundos 811, 12). Estos
hallazgos abren la interesante posibilidad de que puedan
existir diferencias entre los distintos tipos de drogas en la manera de
cómo ellos afectan a la HTA-GB. De todas maneras debemos ser precavidos a este respecto y recordar
que los valores elevados de PA de consultorio tienen valor pronóstico; este último concepto avalaría la
administración de drogas a este grupo de pacientes. En lo que no existe discusión es en que los
hipertensos de guardapolvo blanco deben ser seguidos de cerca y que los mismos deben ser tratados en
el caso que aparezca daño de órgano blanco, o que los mismos se transformen en hipertensos
ambulatorios. La HTA-GB es en el momento actual un tema controvertido en el que no está dicha la
última palabra (13). Necesitamos de más y mejores estudios para conocer las causas que la provocan,
su pronóstico y tratamiento. El uso creciente de los auto-controles de PA y del MAPA ha permitido
conocer y detectar con mayor frecuencia a este grupo de pacientes que merece distinguirse de los
hipertensos habituales. El futuro determinará con mayor certeza la conducta a seguir con ellos.
Bibliografía
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hypertension. Blood Press Monit 1999; 6: 333-341.
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Al Dr. René Favaloro
(Dr. Aníbal Damonte de Elía)
Azorados todavía por la infausta noticia, más dolorosa aún por lo inesperada, la Sociedad Argentina de
Hipertensión Arterial, no puede menos que lamentar profundamente su desaparición física.
No es mucho lo que se podría agregar a todas las manifestaciones producidas en el vasto campo del
quehacer nacional.
El Dr. Favaloro fue siempre un hombre comprometido a fondo con la Medicina, pero sobre todo con el
país y sus habitantes. En su persona y en su accionar se encontraban indisolublemente unidos el
científico notable, el humanista respetuoso y el patriota cabal.
Cultor e impulsor de una Medicina de Excelencia, fundó la obra de la Investigación Científica sobre
sólidas bases asistenciales. Investigación que junto a su producto final natural, que es la Docencia,
cristalizaron en el Instituto de Ciencias Biomédicas y posteriormente en la Universidad.
Focalizando su operar desde el campo específico de nuestra Sociedad, su División de Hipertensión
Arterial produjo los primeros graduados de la Carrera de Médicos Especialistas en Hipertensión
Arterial de la Argentina.
Ojalá su vida pletórica de enseñanzas pueda guiar y alentar a cuantos recorren el camino de las
Ciencias en beneficio de la humanidad.
Por toda esa vida, Dr. Favaloro, muchas gracias.
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La inhibicion de la angiotensina II en el proceso de
envejecimiento de la rata normal.
Nidia Basso, León Ferder, Felipe Inserra.
INSTITUTO DE INVESTIGACIONES CARDIOLOGICAS
FACULTAD DE MEDICINA. UBA Y CONICET.
MARCELO T. DE ALVEAR 2270. 1122. BUENOS AIRES.
La información disponible ha demostrado que las alteraciones cardiovasculares observadas en la
senescencia son similares a los cambios secundarios a la sobrecarga por hipertensión arterial en lo que
se refiere a las propiedades bioquímicas, mecánicas y electrofisiológicas del sistema cardiovascular (1,
2). En la rata, tanto la hipertensión como la vejez producen un aumento en el peso absoluto y relativo
del ventrículo izquierdo y fibrosis miocárdica (3). Por otra parte, la estructura y la función de la pared
arterial también muestran cambios similares en la hipertensión y en el envejecimiento. La alteración
más notoria es el aumento de la rigidez arterial (4) vinculada al mayor espesor de la pared vascular
debida a la hipertrofia de las células musculares lisas y a la acumulación de colágeno (5, 6). Las
semejanzas entre el envejecimiento y la hipertensión sumadas al hecho de que en general se observa un
aumento de la presión arterial con la edad, han sugerido la posibilidad de que la hipertensión sea una
forma de envejecimiento acelerado.
Las lesiones vasculares propias del envejecimiento son de particular importancia dado que
aproximadamente la mitad de las disfunciones cognitivas en la vejez están vinculadas con lesiones
cerebrovasculares. Por otra parte, los datos de la literatura sugieren que el tratamiento con inhibidores
de la enzima de conversión (IECA) protege la pared vascular y mantiene el flujo en la circulación
periférica. En este sentido, se ha observado que el tratamiento con cilazapril tuvo efectos benéficos en
la memoria de ratas Dahl normotensas asociados a la preservación de la densidad capilar y de la
integridad neuronal en el área del hipocampo (7).
Existen numerosos estudios experimentales sobre los cambios en el comportamiento debidos a la edad.
Se ha observado una disminución en la capacidad de adquisición y retención de la memoria y también
menor actividad locomotora en la edad avanzada. En general, la capacidad cognitiva así como el
comportamiento no cognitivo están alterados en los animales viejos. La disminución de la memoria
espacial se ha relacionado con degeneración del sistema colinérgico del hipocampo (8-10); también se
ha sugerido que la disminución del óxido nítrico (NO) cerebral podría participar en la disfunción
asociada a la edad (11, 12). La existencia de un sistema renina-angiotensina (SRA) central
independiente es indiscutible (13), sin embargo, la función de la AngII en el aprendizaje es
controvertida (14-20).
Dados los posibles vínculos entre ambos sistemas, en nuestro laboratorio se ha estudiado, en forma
experimental, el posible efecto protector de la inhibición del sistema renina-angiotensina sobre el
proceso de envejecimiento cardiovascular y cognitivo.
Sistema Cardiovascular
La angiotensina II puede alterar la estructura vascular (hipertrofia vascular y arterioesclerosis) (21) ya
sea por su efecto hemodinámico y/o actuando como un factor de crecimiento (22) a través de la
estimulación de la síntesis de proteínas musculares. Por el contrario, la inhibición de la ECA previene o
revierte la hipertrofia vascular en distintos modelos experimentales (22-24) y protege de los cambios
estructurales vasculares debidos a la hipertensión (25). Este efecto protector no parece depender de los
valores de presión arterial, porque es similar en animales normotensos e hipertensos y, por otra parte la
magnitud de la protección vascular no se correlaciona con los valores de presión arterial (22).
Los inhibidores de la ECA previenen la hipertrofia ventricular izquierda y la miocardioesclerosis en
humanos y animales de experimentación (26, 27). Coincidentemente, nuestros datos muestran que, en
la rata Wistar, la administración crónica de enalapril o losartan (10 mg/kg/día) durante 18 meses redujo
varios cambios cardiovasculares relacionados con la edad. Los efectos protectores de ambos
compuestos incluyen la reducción del peso cardíaco y de la miocardioesclerosis en los animales añosos
(28) (Tabla 2). Losartan fue menos efectivo que enalapril a la dosis usada. Sin embargo, en estudios
posteriores utilizando 30 mg/kg/día de losartan la protección fue similar a la observada con la dosis
anterior de enalapril (resultados inéditos). Michel y col. observaron que el perindopril, inhibidor de
ECA, no previno el aumento del diámetro interno de la aorta asociado con la edad en las ratas macho
normotensas, pero si evitó el engrosamiento de la íntima y de la capa media (29). También encontraron
que en las ratas normotensas e hipertensas tratadas con perindopril por un año, la masa del ventrículo
izquierdo y la acumulación de colágeno eran significativamente menores que en los animales no
tratados (30). Los autores sugieren que estos efectos estarían relacionados a factores hemodinámicos
dado que el perindopril redujo significativamente la presión arterial.
Atkinson y col. detectaron que la administración crónica de perindopril a la rata retardó la disminución
de la función endotelial asociada a la edad en el lecho arterial mesentérico (31). No se ha aclarado si
este efecto depende de la reducción de la presión arterial provocada por el perindopril, y/o de cambios
hormonales como una disminución de la concentración de AngII o un aumento en los niveles de
quininas o de prostaglandinas. En este sentido, hemos analizado, por histoquímica, la actividad de la
óxido nítrico sintasa NADPH-diaforasa dependiente en la aorta, expresada como densidad óptica (DO).
Los resultados mostraron un aumento de la actividad de la óxido nítrico sintetasa en la aorta inducida
por ambos compuestos. El enalapril fue más efectivo a nivel del endotelio y el losartan en el músculo
liso vascular. Por otra parte, se comprobó que la actividad de esta enzima cae con la edad, apoyando
la existencia de una relación entre el sistema del NO y los cambios estructurales y funcionales debidos
a la edad (Tabla 1)
La importancia de estos hallazgos se basa en el rol crucial del endotelio en la regulación del tono
vascular y de los cambios estructurales de las arterias (32, 33). El NO sintetizado por la NOS
constitutiva endotelial es un vasodilatador endógeno y un agente antitrombogénico que además inhibe
el crecimiento del músculo liso vascular y de las células mesangiales y por consiguiente puede
participar tanto en la remodelación vascular como mesangial en respuesta a las injurias propias de la
edad y de la hipertensión (33, 34). La asociación entre el aumento de la actividad del sistema reninaangiotensina local y la patofisiología vascular se ha demostrado (33). El NO parece ser el mayor
antagonista endógeno de las acciones vasculares de la Ang.II y, por consiguiente, el balance entre
Ang.II y NO es fundamental para el mantenimiento de la homeostasis vascular (33). Estudios recientes
han analizado el rol del NO en la hipertrofia ventricular y aórtica, en la hipertensión (35).
La similitud de los efectos descriptos para ambos compuestos sugiere que su acción es debida a la
inhibición del sistema renina-angiotensina y sería mediada por receptores AT1.
Tabla 1: Efecto del Losartan y del Enalapril en el corazón y las arterias.
Control
Enalapril
Losartan Control
Enalapril
Losartan
meses
6
6
6
18
18
18
Peso
1.530.05 1.250.07* 1.500.06 1.820.07 1.540.05* 1.600.05*
corazón
(g)
Peso
1726
1635
16810
28816
1717*
21530*
aorta
(mg)
Fibrosis 0.810.09 0.500.10* 0.790.08 1.750.23 0.500.19* 1.690.21
corazón.
(%)
Espesor 36.21.0 34.11.9
34.91.2 60.57.0 47.92.4* 54.43.9
aorta
()
Aorta:
11.50.3 17.00.2* 14.70.6* 7.30.1
7.90.1*
8.10.1*
D.O. X
100
*p<0.05
vs.
Control.
D.O.:
densidad
óptica
Parámetros de comportamiento
El estudio se realizó en animales se tratados durante diez meses con enalapril o losartan. Al cabo de ese
período se estudió el comportamiento en un laberinto de 8 brazos hecho de acrílico transparente. Se
determinó emocionalidad (EM), memoria de trabajo espacial (M.T.E.), memoria de referencia y
actividad motora (A.M.). El entrenamiento se llevó a cabo, diariamente, durante 40 días. El criterio
para la adquisición de memoria espacial se fijó en un error en cinco días. El período de adquisición de
la memoria de trabajo espacial se midió en días. Se estableció también el número promedio de errores
(P.E.) cometidos por cada animal en el período estudiado y el número de animales (N.A.) de cada
grupo que alcanzó el criterio establecido. La emocionalidad se evaluó por el número de deposiciones
diarias, en el laberinto. La actividad motora se registró, en segundos, por la velocidad de recorrido del
laberinto.
La adquisición de la memoria de trabajo espacial se alcanzó en un período menor en todos los
animales tratados con enalapril o con losartan cuando se los comparó con los controles no tratados.
Asimismo, el número promedio de errores cometido en el período de 40 días analizado fue menor en
los animales tratados con una u otra droga que en los controles. El criterio de adquisición de memoria
espacial previamente establecido fue alcanzado por un número mayor de animales tratados que
controles. La emocionalidad fue menor en los animales tratados, mientras la actividad motora fue
mayor en estos últimos. Los resultados se presentan en la Tabla 2.
Los datos revelan claramente que la inhibición del sistema renina-angiotensina en forma crónica desde
el destete mejora significativamente los parámetros cognitivos en estas ratas cuya edad corresponde a
un adulto más allá de la mitad de la vida (el término medio de vida de la cepa con que se trabaja es de
alrededor de 18 meses). Ambos agentes farmacológicos son capaces también de disminuir la
emocionalidad, es decir tendrían un marcado efecto ansiolítico. Estudios recientes (36) han mostrado
que también existe una disminución de la memoria de trabajo dependiente del stress y que la pérdida
puede ser potenciada por aumento de la reactividad emocional. Finalmente, ambos tratamientos
mejoran la actividad motora.
Estos resultados son de particular interés para comenzar el estudio de los mecanismos centrales que
determinan los cambios en el comportamiento, en especial el grado de protección de la densidad capilar
y de las estructuras sinápticas y el análisis de los neurotransmisores involucrados en dichos cambios.
TABLA 2.
GRUPO
M.T.E.
P.E.
N. A.
EM.
A.M.
Días
Número
Número
Cant.defec.
Segundos.
Control
1
43.45.0
3.710.22
1.950.16
244.213.8
Enalapril
4*
18.44.4*
0.680.16*
0.120.07*
54.28.2*
Losartan
5*
21.23.7*
0.670.10*
0.000.00*
50.14.0*
p resp. C
*p<0.003
*p<0.05
*p<0.02
*p<0.006
*p<0.03
Todas las abreviaturas como en el texto; n=5 para cada grupo
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Psiquis e Hipertension Arterial
Dr. Alcides A. Greca*
Introducción:
Entre los mecanismos fisiopatogénicos que influyen en la hipertensión arterial (HA), los aspectos
emocionales han despertado interés durante décadas, a pesar de lo cual, se los ha investigado con
menor profundidad que otros (neurotransmisores, hormonas, etc.). Desde que Franz Alexander, a fines
de la década del 30 expuso su hipótesis de que la inhibición crónica de la agresividad jugaba un rol
causal en la hipertensión, este concepto no ha sido probado definitivamente ni rechazo
Entre 1939 y 1997, se publicaron 200 artículos relacionados con la presión arterial en la revista
Psychosomatic Medicine1, de los cuales el 90% se ocuparon de la hipertensión. En ellos se ha puesto
especial énfasis en el rol de los afectos y de las emociones en la historia natural de esta entidad.
Asimismo, se ha estudiado la forma en que diversos estímulos situacionales (englobados bajo el
concepto de "stress") pueden elevar en forma aguda la presión arterial. Los mecanismos conductales
subyacentes y las estrategias para eliminarlos, no han sido aún explicados en su totalidad y constituyen
un campo potencialmente fértil para futuras investigaciones.
Enfermos orgánicos y funcionales: una distinción anacrónica
Debido o la resistencia que genera en el médico todo lo relacionado con lo psicológico,
producto de una formación marcadamente organicista, tenemos la tendencia a clasificar a los enfermos
en "orgánicos" y "funcionales". Los primeros son considerados "enfermos en serio", merecedores de
respeto, esfuerzo y dedicación, mientras que a los segundos se los suele soportar con una mezcla de
resignación, fastidio y desprecio. Esta división falaz ha sido el germen de la aparición de las medicinas
alternativas, a las cuales recurren los pacientes al no sentirse contenidos en nuestra medicina tradiciona
En pro de recuperar el papel perdido, es necesario que los médicos comprendamos algunos conceptos
básicos, a saber:
1.- El conjunto de fenómenos denominado "Psiquis" constituye la expresión subjetiva del más
alto nivel de complejidad de la información, la cual es objetivamente un orden peculiar del contínuo
materia-energía.
2.- Toda modificación psíquica se traduce en otra biológica y viceversa.
3.- Todos los enfermos son al mismo tiempo "orgánicos", "funcionales" y "psicosomáticos"
4.- La relación médico-paciente, en tanto modifica siempre la información, nunca es inocua: es
terapéutica o iatrogénica.
Es decir que el médico se ve enfrentado a un dilema ético: transforma la relación en una técnica
psicoterapéutica o influye desfavorablemente en la evolución del paciente.2
* Dirección postal: Entre Ríos 190 - 7° B 2000 - Rosario
E-mail: agreca@infovia.com. ar
Alexitimia e hipertensión:
Se denomina alexitimia al rasgo caracteropático por el cual el individuo se encuentra
imposibilitado para percibir la información del mundo exterior e incluso de la que proviene del propio
cuerpo como molestia subjetiva (dolor, mareo, parestesia, angustia) o como cambio anatómico o
fisiológico (tumor, mancha, nicturia, etc.). Este individuo presentará el perfil clásicamente denominado
"psicosomático". Su contrapartida es la hipocondría, en la cual el sujeto percibe los datos fisiológicos
con la magnitud de los patológicos y a partir de esta alucinación construye una nosología delirante.2
Jula y col.3 estudiaron 237 hipertensos de ambos sexos comparándolos con 146 normotensos para
evaluar si el distress psicológico, la expresión de la agresividad y la alexitimia se asociaban con
hipertensión y si las posibles asociaciones eran independientes de la ingesta de sodio y alcohol, el
índice de masa corporal (IMC) y la actividad física. Se utilizaron tres cuestionarios: el Brief Symptom
Inventory (BSI-37), la versión de 31 items del Spielberg State-Trait Anger Expression Inventory
(STAXI) y la Toronto Alexithymia Scale (TAS-26). En esta última escala, los scores fueron mayores
en hombres y mujeres hipertensos que en los controles (p<0.001). No hubo diferencias entre grupos en
cuanto a síntomas de distress psicológico como ansiedad, depresión y hostilidad ni tampoco en cuanto
la expresión de la agresividad. En análisis de regresión multivariada, la mayor edad, el sexo masculino,
la elevada ingesta de sodio, la escasa actividad física y la alexitimia estuvieron independiente y muy
significativamente asociadas con la hipertensión (p<0.01 para sexo masculino y p<0.0001 para las otras
variables. Se concluyó que la alexitimia, es decir la incapacidad para experimentar y expresar las
emociones se asocia con la elevación de la presión arterial independientemente de la ingesta de sodio y
alcohol, el IMC, y la actividad física.
La percepción de síntomas físicos y su relación con el estado de ánimo ha sido estudiada en relación
con la adherencia de los pacientes al tratamiento antihipertensivo. Se ha sugerido que la ausencia de
síntomas específicos en los pacientes hipertensos atenúa la motivación para tomar los medicamentos.
Brondolo y col.4 diseñaron un estudio para evaluar la relación entre la percepción de síntomas, la
capacidad de predecir la propia presión y la presión efectivamente medida con esfigmomanómetro. Los
resultados revelaron que algunos individuos pueden ser capaces de estimar su presión arterial aunque la
precisión de estas estimaciones es limitada. Estos sujetos también pudieron evaluar en forma
relativamente adecuada la efectividad de distintas medicaciones en relación con el placebo. Si bien
estos hallazgos pueden tener implicancias para las teorías de la representación mental de la
enfermedad, no parece prudente estimular en los pacientes la creencia de que es posible una
autoevaluación de la presión arterial en base a los síntomas percibidos.
Ansiedad, agresividad y riesgo cardiovascular:
La evidencia epidemiológica indica que la ansiedad crónica puede ser un factor de riesgo para el
desarrollo de enfermedad coronaria. Esta relación podría basarse en: a) influencia en conductas de
riesgo (p. ej. hábito de fumar), b) inducción de elevación de la presión arterial, c) desencadenamiento
de eventos coronarios a través de arritmias, ruptura de placa, vasoespasmo coronario y trombosis. Por
otra parte, la ansiedad se asocia con un control autonómico cardíaco anormal, lo cual puede implicar un
riesgo aumentado de arritmias fatales. Kuzbansky y col.5 publicaron un detallado análisis de toda la
evidencia existente en los aspectos epidemiológico, psicológico y experimental, especialmente en
relación con los trabajos publicados entre 1980 y 1996. Este constituye, sin duda, un campo a
investigar más profundamente en el futuro
En cuanto a la agresividad, tal como ya se ha destacado, se la considera desde hace décadas, importante
para el desarrollo de hipertensión esencial. Sin embargo, los intentos para verificar esta hipótesis han
resultado conflictivos. Recientemente, Everson y col.6 realizaron un seguimiento a cuatro años de 537
hombres normotensos en Finlandia oriental. La expresión de la agresividad fue evaluada por medio de
la escala de Spielberg. Al cabo de los 4 años, 104 individuos (19.4%) desarrollaron hipertensión. Los
análisis de regresión ajustados para edad revelaron una duplicación del riesgo de hipertensión en los
sujetos que se encontraron en el tertilo superior de la escala. Los ajustes para IMC, consumo de tabaco
y alcohol, actividad física e historia parental de hipertensión mostraron que estas variables tuvieron
escaso impacto en los hallazgos. Se concluyó que el estilo de expresión de la agresividad, tanto
interiorizada (Anger-in) como exteriorizada (Anger-out) se correlaciona con la aparición de
hipertensión, independientemente de los factores de riesgo conocidos.
Stress e hipertensión:
El stress, concebido como la sensación de amenaza física o psíquica experimentada por el
individuo en forma aguda o sostenida, puede provocar hipertensión a través de elevaciones tensionales
repetidas determinadas por la estimulación adrenérgica y liberación de hormonas vasoconstrictoras.
Diversos factores se correlacionan con este fenómeno como la hipertensión de guardapolvo blanco7,8, la
sobrecarga laboral, factores raciales, presiones del medio social y trastornos emocionales. Se ha
demostrado que cuando los factores de riesgo cardiovascular conocidos, se relacionan con stress, el
efecto sobre la presión arterial se multiplica. Buchholz y col.9 estudiaron la respuesta al stress mental
en 16 voluntarios sanos con sensibilidad a la sal y en riesgo genéticamente determinado de desarrollar
hipertensión. Encontraron que los niveles elevados de ansiedad e irritabilidad, así como la elevada
respuesta presora al stress pueden jugar un rol en la patogenia de este modelo de hipertensión salsensible.
La personalidad tipo A, caracterizada por competitividad, autoexigencia, incapacidad de
delegar, excesiva responsabilidad, etc., se encuentra más proclive a sufrir los efectos del stress.
Clásicamente se la ha relacionado con un riesgo cardiovascular aumentado. Un reciente estudio japonés
de Munakata y col.10 investigó la correlación entre este tipo de personalidad y la incidencia de
hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en la hipertensión esencial. Se estableció un score en base a un
cuestionario standardizado y se determinó índice de masa ventricular izquierda por ecocardiografía en
modo M, monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) y determinación de presión latido a latido
con Finapres en pacientes en reposo y durante stress mental (cuenta regresiva). Se encontró que la
personalidad tipo A predijo un aumento de la masa ventricular izquierda en hombres (p=0.018) pero no
en mujeres, por lo cual en los hombres se la podría considerar un factor de riesgo independiente.
Asimismo, este tipo de personalidad, juntamente con depresión y bajos niveles de bienestar y calidad
de vida evaluados mediante cuestionarios standardizados, se correlacionó con la incidencia de infarto
agudo de miocardio.11
El stress laboral se ha relacionado también con mayor incidencia de hipertensión arterial y con
mayor riesgo cardiovascular. Recientemente, un importante estudio llevado a cabo en Cornell Medical
College, New York, por Schnall y col.12 estudió 195 hombres con monitoreo ambulatorio de presión
en dos oportunidades con tres años de diferencia y evaluando su nivel de stress laboral. Se
establecieron cuatro grupos: a) sin stress laboral en ninguna de las oportunidades, b) con stress en
ambas oportunidades y dos grupos intermedios. Se concluyó, luego de análisis de regresión
controlando otros factores de riesgo conocidos que el grupo sometido a stress laboral sostenido tuvo
mayores niveles de presión arterial en el segundo MAPA que cualquiera de los grupos intermedios y
que los cambios en el nivel de stress laboral podían predecir cambios en la presión arterial. Esto
sugeriría que podría existir un verdadero factor de riesgo ocupacional en la etiología de la hipertensión
arterial. En un estudio de Baker y col.13 de Toronto University, no se encontró correlación entre stress
laboral y matrimonial y masa ventricular izquierda. Sin embargo, el mismo grupo14 evaluó la cohesión
matrimonial (evaluada a través de un cuestionario standardizado) en relación con la patente de presión
arterial ambulatoria evaluada por MAPA. Se encontró que la menor cohesión correlacionó con mayor
presión arterial nocturna (p=0.05) y con mayor presión diastólica de 24 horas (p<0.05). El 7.3% de los
sujetos con muy bajos niveles de cohesión tuvieron aproximadamente 6 mm. de Hg. de elevación en
todas las variables del MAPA, exceptuando la presión sistólica nocturna (p<0.05). Este estudio sugiere
que los factores matrimoniales pueden jugar un rol en el sostenimiento de la presión arterial en la
hipertensión temprana, como así también en la adherencia al tratamiento tanto en cuanto a las
modificaciones del estilo de vida (restricciones dietéticas y tabaquismo) como al tratamiento
farmacológico.15,16,17
Otras situaciones generadoras de stress han sido igualmente vinculadas con un aumento de la
incidencia de hipertensión arterial. Un reciente estudio de Shaw y col.18 evaluó si el stress generado en
individuos que asistían a pacientes con enfermedad de Alzheimer (casos), era capaz de acelerar la
aparición de cifras elevadas de presión arterial. Se compararon 144 esposos de pacientes con 47
controles. El 30% de los casos y el 33% de los controles recibían antihipertensivos al momento del
ingreso al estudio. Se controló la presión arterial cada 6 meses durante 6 años y se encontró que el
riesgo de desarrollar hipertensión borderline fue mayor en el grupo de casos que en el de controles.
Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p<0.05) luego de controlar otros factores como edad,
sexo, nivel educacional, nivel socioeconómico, IMC y utilización de medicación antihipertensiva. Se
concluyó que el stress crónico al que están sometidos estos individuos podría tener efectos adversos
sobre la presión arterial. Picot y col.19 estudiaron la respuesta presora en mujeres de raza negra que
cuidaban ancianos y encontraron que los bajos niveles de agresividad correlacionaron con aumento
significativo de la presión arterial diastólica. Futuros estudios deberán determinar si estos niveles bajos
de agresividad reflejan escasa percepción o supresión de la misma.
Otro aspecto relacionado con factores psíquicos estudiados en relación con la hipertensión ha sido un
supuesto efecto beneficioso de la práctica y el compromiso religioso sobre la presión arterial. Levine y
Vanderpool plantearon críticas metodológicas, epistemológicas y conceptuales en una revisión de la
literatura relacionada con el tema. Un reciente estudio de Walsh en inmigrantes a Estados Unidos
encuentra resultados en igual sentido aun considerando las objeciones de Levine y Vanderpool.20
Se han desarrollado diversas técnicas no farmacológicas para reducir los efectos del stress, como
meditación, biofeedback y terapia musical. El uso de dichas técnicas en el tratamiento de pacientes
hipertensos ha mostrado en estudios controlados, efectos contradictorios.21,22 En un grupo de
afroamericanos se encontraron disminuciones significativas tanto de la presión sistólica como de la
diastólica, pero otros trabajos no consiguieron demostrar efecto alguno del manejo del stress sobre la
prevención de la hipertensión.23,24 Por lo tanto, a la luz de la literatura actual, no se puede considerar en
forma sistemática a estas técnicas para el tratamiento definitivo o preventivo de este cuadro. Sin
embargo, la Canadian Hypertension Society, revisando en forma sistemática la literatura sobre el tema
entre 1966 y 1997, llega a la conclusión de que la contribución del stress debe ser considerada en
pacientes con hipertensión y que en aquellos en que dicho stress sea un elemento muy significativo, la
intervención cognitivo-conductal puede jugar un rol terapéutico de mayor valor que las técnicas
monocomponente del tipo relajación o biofeedback.25
Aspectos socioeconómicos e hipertensión:
Es bien conocido que el bajo nivel socioeconómico se relaciona epidemiológicamente con
mayor prevalencia y mayor severidad de la hipertensión y otros factores de riesgo cardiovascular. Esto
también explica en buena medida las diferencias existentes en estos aspectos entre diferentes grupos
étnicos y diferentes regiones geográficas. Las diferencias en el estilo de vida, el stress laboral crónico,
como así también en el nivel educacional y en las posibilidades de acceso al control y tratamiento
adecuados son la base de estos hallazgos.26,27 El Sexto Informe del Joint National Committee plantea
entre los desafíos que nos presenta el tercer milenio en cuanto al control de la hipertensión, corregir en
la medida de lo posible estos aspectos.28
Un estudio reciente demostró asimismo diferencias vinculadas con la raza y con el nivel
socioeconómico en cuanto a la respuesta cardiovascular y la capacidad de recuperación frente a
situaciones de stress experimental. Comparando 162 adolescentes negros con 110 blancos (edad media
13.5 +/- 2.6 años), los negros mostraron presiones sistólicas y diastólicas más altas y menor respuesta
en la frecuencia cardíaca que los blancos (p<0.05). Asimismo, los blancos de mayor nivel
socioeconómico tuvieron los niveles más bajos en la resistencia periférica total.29
Conclusión:
La división entre enfermedades psíquicas y orgánicas no es admisible en la medicina actual, ya
que toda modificación psíquica se traduce en otra biológica y viceversa. Los aspectos psicológicos
juegan un rol indudable en la patogénesis de la hipertensión y diversos estudios han evidenciado que
rasgos caracteropáticos como la alexitimia y la pobre expresión de la agresividad son factores de riesgo
cardiovascular independientes. Asimismo, alteraciones situacionales como el stress (en especial
laboral), la desadaptación matrimonial y el bajo nivel socioeconómico, favorecen el desarrollo y el
agravamiento de la hipertensión. Si bien las intervenciones terapéuticas destinadas al manejo del stress
como la meditación y el biofeedback han demostrado efectos poco significativos sobre la evolución de
este cuadro, la psicoterapia cognitivo-conductal deberá considerarse una alternativa terapéutica más en
aquellos individuos en los que los factores antedichos tengan a juicio del médico un papel trascendente.
Sin duda éste es un campo fértil para futuras investigaciones y constituye uno de los aspectos
fisiopatogénicos de la hipertensión en que tenemos más por aprender.BIBLIOGRAFÍA:
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* Dirección postal: Entre Ríos 190 - 7° B 2000 - Rosario
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La inhibición de la angiotensina II en el proceso de
envejecimiento de la rata normal. Parte 1
León Ferder, Nidia Basso, Felipe Inserra
Instituto de Investigaciones Cardiológicas.Facultad de Medicina. UBA y CONICET Marcelo T. de
Alvear 2270 CP 1122. Buenos Aires
INTRODUCCION
El envejecimiento se caracteriza por la progresiva modificación y, finalmente, pérdida funcional de
todos los órganos que se observa en todas las especies.
En general, existe una correlación entre los cambios estructurales y funcionales. En los
mamíferos, los procesos degenerativos como la arterioesclerosis, las placas seniles en el cerebro y el
reemplazo del parénquima funcional por tejido conectivo en varios órganos se consideran como
manifestaciones del proceso de envejecimiento (1).
En un trabajo previo (2), observamos que los ratones tratados crónicamente con enalapril, un
inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina I (ECA) carente de grupo sulfhidrilo,
mostraron una reducción de la esclerosis cardíaca y renal asociadas con la edad y un aumento en el
número de mitocondrias en los miocardiocitos y en los hepatocitos. Ambos parámetros estaban
vinculados con un aumento en la supervivencia de los animales cuando se los comparaba con los
controles no tratados. Se ha postulado que las especies reactivas del oxígeno (ROS) están involucradas
en las causas del envejecimiento. En este sentido, también demostramos que el enalapril era capaz de
alterar el balance de oxidantes/antioxidantes a favor de los segundos, probablemente protegiendo las
células del daño oxidativo (3).
Riñón
El desarrollo progresivo de gloméruloesclerosis (GS) es uno de los fenómenos claramente detectados
en el riñón de los animales añosos y en una variedad de modelos experimentales de daño renal. Brenner
et al. (4) han demostrado que los inhibibidores de la ECA y los antagonistas AT1 de angiotensina II
(AngII) son capaces de atenuar la glomeruloesclerosis. También detectaron que ambos tipos de
compuestos disminuyen la presión intraglomerular por reducción de la resistencia de la arteriola
eferente. Basados en estas observaciones postularon que la hiperfiltración glomerular sería un factor
fundamental en el desarrollo de glomeruloesclerosis.
En trabajos previos, encontramos que el enalapril, administrado a ratones durante 24 meses, disminuyó
significativamente tanto la expansión mesangial como la glomeruloesclerosis y atenuó la pérdida de
glomérulos normalmente asociada a la edad (5). Los mecanismos responsables del efecto protector del
enalapril no han sido establecidos. En otros modelos, la disminución de la presión intraglomerular
debida a la inhibición de la AngII parece ser responsable de la disminución del daño glomerular (6).
Además de su efecto protector sobre la estructura glomerular, la administración crónica de enalapril es
capaz de disminuir la esclerosis tanto peritubular como intersticial en la médula renal en los ratones
añosos (7). Los mecanismos involucrados tampoco están totalmente aclarados.
Con el fin de esclarecer el rol del sistema renina-angiotensina en el envejecimiento, estudiamos ratas
Wistar tratadas desde el destete, durante siete meses, con el antagonista AT1 de AngII, losartan (30
mg/kg/día). Se observó una disminución significativa de la atrofia tubular y glomerular y de la fibrosis
intersticial que presentaban los riñones de los animales normales no tratados, usados como control
(Tabla 1). Estos datos preliminares sumados a los resultados previos con enalapril sugieren que el
sistema renina-angiotensina juega un papel importante en el envejecimiento natural del riñón.
Tabla 1: Efecto del Losartan y del Enalapril sobre la fibrosis renal.
Control
Enalapril
Fibrosis Intersticial
1.39±0.13
0.26±0.8*
Atrofia Tubular
1.22±0.12
0.05±0.05*
Colágeno-III
1.17±0.12
0.44±0.10*
0.89±0.14
0.11±0.07*
-SM-actina
Losartan
0.39±0.07*
0.16±0.08*
0.80±0.12*
0.39±0.14*
Los resultados fueron evaluados con un score semicuantitativo de 0-4.
* p<0.05 vs. Control. ANOVA.
Mecanismos involucrados en el efecto protector de la inhibición de la AngII sobre el proceso de
envejecimiento.
Los inhibidores de la ECA, además de sus efectos hemodinámicos, podrían actuar como
eliminadores de radicales libres. El captopril y otros inhibidores de la ECA que contienen un grupo
sulfhidrilo, tienen una acción antioxidante inespecífica bajo ciertas circunstancias (8). En experimentos
“in vitro”, encontramos que las dosis terapéuticas de captopril tienen propiedades antioxidantes (9).
La mayoría de los estudios con enalapril, no han podido demostrar que tenga una acción
eliminatoria de radicales libres, no obstante la posibilidad que los efectos benéficos observados en el
corazón de los ratones tratados con este compuesto estuvieran vinculados con otras propiedades
antioxidantes, debe aún considerarse. Se podría suponer, que el enalapril estimula mecanismos que
anulan la acción de los radicales libres. En este sentido, encontramos un aumento de la actividad de la
superóxido dismutasa citosólica y mitocondrial en el hígado de ratones tratados con enalapril o
captopril por tres meses (3).
Datos experimentales de nuestro laboratorio muestran que el tratamiento con losartan durante
siete meses es capaz de aumentar la actividad de la superóxido dismutasa y el contenido total de
glutatión en varios tejidos de la rata (datos inéditos). El aumento de las defensas antioxidantes se
encuentra asociado a una disminución de la oxidación lipídica en los animales tratados.
El efecto protector del aumento de las defensas antioxidantes ha sido descripto en varias
circunstancias experimentales. La administración exógena de superóxido dismutasa y catalasa reduce
las lesiones celulares debidas al mecanismo de isquemia-reperfusión en el miocardio del perro (10). Por
otra parte, la sobreexpresión simultánea de la superóxido dismutasa y de la catalasa disminuye el stress
oxidativo y aumenta la duración máxima de la vida en la Drosofila melanogaster (11). Se podría
especular con un efecto semejante para los inhibidores de la AngII si efectivamente aumentaran la
actividad de las defensas antioxidantes.
Los mecanismos involucrados en el aumento de la actividad antioxidante de estos agentes
farmacológicos podrían incluir un efecto directo en la síntesis o actividad de las enzimas antioxidantes,
también podrían ser efectos secundarios a la inhibición de la síntesis de AngII o de la reducción de los
niveles de aldosterona como estimulación de la producción de renina, cambios en la reactividad celular
a las catecolaminas o aumento en los niveles tisulares de bradiquinina.
En términos generales, el hecho de que los animales tratados con un inhibidor de la ECA o un
antagonista de AngII muestren una reducción en la cardio y glomeruloesclerosis secundaria a la edad
sugiere que estos agentes podrían modificar los mecanismos naturales del envejecimiento y, como
consecuencia, que el sistema renina-angiotensina estaría vinculado con el daño observado en distintos
órganos como consecuencia del envejecimiento
Comentario final
La extrapolación de los resultados de experimentos realizados en animales a la situación de
sujetos humanos debe ser realizada con suma precaución. En este sentido no existen datos definitivos
sobre la posibilidad de que los inhibidores de la ECA o los antagonistas de la AngII puedan retardar el
proceso normal de envejecimiento en individuos sanos. Sin embargo, los datos epidemiológicos del
grupo de Glasgow irían en el mismo sentido que nuestras observaciones. La probabilidad de que los
humanos y los roedores se comporten en forma similar en este aspecto debe ser dilucidada.
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Año 2 No.1 Marzo 2001
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Hipertension en la edad adulta
El Programa PROCOR-Lujan 97´
Medidas generales de tratamiento en el
hipertenso diabetico
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