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CÁNCER Y TROMBOSIS
INTRODUCCIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
ETIOPATOGENIA
FACTORES DE RIESGO
DIAGNÓSTICO
PROFILAXIS
ÁLVARO HURTADO FUENTES
6º MEDICINA
CS MURCIA SUR
Introducción
 La trombosis asociada al cáncer afecta de manera






importante a la vida de los pacientes. Trousseau 1865 (1).
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) requiere
tratamiento anticoagulante durante largo tiempo.
12% riesgo anual de complicaciones hemorrágicas.
20% riesgo anual de recurrencia (incluso con
tratamiento)(2).
Consumo de recursos sanitarios.
Es la segunda causa de muerte tanto en pacientes con
cáncer hospitalizados como ambulatorios.
Peor pronóstico y esperanza de vida reducida.
Epidemiología
 Entre un 20% y un 30% de todos los episodios de ETEV están
asociados a cáncer. 50% en las autopsias (3)
 Hombres: 65 años.
 Mujeres: 68 años.
 La incidencia de trombosis es mayor en:
-Los pacientes con cáncer 5 veces.
-Cáncer activo
7 veces.
-Enfermedad metastásica.
-Primeros meses desde el diagnóstico: mayor agresividad del tumor,
cirugía, quimioterapia.
INCIDENCIA ESTÁ EN AUMENTO
-Mejor diagnóstico
-Nuevos tratamientos
Epidemiología
 12% de ETEV son sincrónicas con el diagnóstico del
tumor.
 1º TEP
 2º TVP
 Riesgo de recurrencia después de primer episodio
Cáncer >> Cáncer
Etiopatogenia
 El cáncer favorece la activación del sistema de la
coagulación y se desarrolla un estado de
hipercoagulabilidad o CID crónica. Son frecuentes las
alteraciones en las pruebas de coagulación, incluso sin
manifestaciones trombóticas o hemorrágicas.
 Las células tumorales producen factores biológicos
implicados en el mecanismo de la trombosis: factor tisular,
el procoagulante del cáncer, micropartículas y moléculas de
adhesión y citocinas.
 El factor tisular es el nexo entre la ETEV y el cáncer.
Etiopatogenia
FT
Complejo FT / VIIa
Factores IX y X
Trombina y fibrina
Células endoteliales y macrófagos no expresan FT pero podrían ser
inducidos por IL-1 beta, TNF alfa y lipopolisacáridos.
El factor procoagulante del cáncer es una proteasa cisteína que activa
directamente el factor X.
Las micropartículas son vesículas pequeñas compuestas por lípidos,
proteínas y ácidos nucleicos, está relacionadas con el estado de
hipercoagulabilidad.
El principal suceso que promueve la activación local del trombo en la
pared del vaso es la capacidad de las células tumorales para
adherirse a las células endoteliales vasculares mediadas por las
moléculas de adhesión (4).
Factores de riesgo
 El riesgo de presentar ETEV no es igual en todos los pacientes con
cáncer, ni siquiera en el mismo paciente a lo largo del tiempo.
 Distintos factores pueden interactuar simultáneamente en el
mismo enfermo. Es un proceso dinámico durante la evolución de
la enfermedad, con un riesgo siempre aumentado.
 Estos factores de riesgo dependen del paciente, de la enfermedad
neoplásica y de los tratamientos recibidos (5).
Factores de riesgo
Factores de riesgo
relacionados con el cáncer
Los tumores sólidos con mayor riesgo de ETEV son los cánceres de
páncreas, estómago y riñón; y entre las enfermedades hematológicas
el linfoma, el mieloma y la leucemia aguda. La enfermedad
localmente avanzada y la metastásica tienen mayor riesgo de ETEV
que la localizada (6).
Factores de riesgo
Factores de riesgo
relacionados con el tratamiento
 Cirugía: riesgo persiste más de 7 semanas (7).
 Administración de quimioterapia (Cisplatino).
 Tratamiento hormonal (Tamoxifeno) concomitante con la




quimioterapia (8).
*Inhibidores de la aromatasa de 3ª generación (Anastrozol)
presentan menor incidencia.
Talidomida y Lenalidomida (mieloma múltiple).
Agentes estimuladores de la eritropoyesis (Eritropoyetina y
Darbepoetina).
Catéteres venosos centrales en miembros superiores: estasis
venoso, agresión vascular e infecciones (9).
Hospitalización.
Predicción del riesgo de ETEV

En los últimos años se han desarrollado diversos índices para predecir el riesgo clínico de
ETEV asociado a la quimioterapia en pacientes oncológicos ambulatorios. El más extendido
es el índice de Khorana (10), que divide a los pacientes en tres grupos de riesgo en función de
variables clínicas y de laboratorio.

No obstante hay limitaciones del modelo de Khorana condicionadas a que el estudio original
tenía un seguimiento de sólo 2’5 meses, los pacientes tenían un buen estado general y había
una infrarrepresentación de neoplasias de alto riesgo
Diagnóstico de ETEV
en el paciente oncológico
 El diagnóstico de ETEV en los pacientes oncológicos se lleva a
cabo de la misma forma que en el resto de pacientes de la
población general. Como consecuencia de la poca
especificidad que pueden tener los síntomas se han
desarrollado guías de predicción clínicas que pretenden
facilitar el diagnóstico.
 De estas guías la más utilizada es LA ESCALA DE WELLS,
que consiste en un modelo que, ante la sospecha de ETEV,
clasifica la probabilidad de test como alta, moderada o baja en
función de elementos clínicos.
Diagnóstico de ETEV
en el paciente oncológico
Diagnóstico de ETEV
en el paciente oncológico
 Por otra parte la utilidad del dímero D es debatible en los
pacientes con cáncer, porque los valores pueden estar elevados
de base en estos pacientes, probablemente en relación con el
proceso inflamatorio asociado (11).
 En tres estudios se examinó la utilidad de la predicción clínica de
ETEV y el dímero D en pacientes con cáncer. Los resultados
indicaron que actualmente las pruebas de imagen son esenciales
en el diagnóstico de ETEV en estos pacientes, pues la mayoría
presentaba elevados valores de dímero D o síntomas clínicos
subyacentes.
Diagnóstico de ETEV
en el paciente oncológico
 La eco-doppler es la prueba complementaria de uso más
extendido para el diagnóstico de la TVP, debido a que es una
prueba accesible, rápida de realizar, no invasiva y con una
sensibilidad del 90% en manos experimentadas.
 TVP proximal al ligamento inguinal (v.ilíaca común, v. cava)
Venografía por TC o RM
 TVP extremidades superiores
eco-doppler
*Excepto venas subclavias proximales y otras venas intratorácicas
Diagnóstico de neoplasia
oculta en pacientes con ETEV
 Hay evidencia clínica de que los pacientes diagnosticados de
trombosis idiopática tienen un mayor riesgo de presentar una
neoplasia oculta.
 Prevalencia 4-10% (Parte de estos tumores podrían identificarse
mediante evaluaciones en el momento del diagnóstico de la
trombosis, sin embargo no existe un consenso sobre qué
pruebas médicas deberían realizarse).
Diagnóstico de neoplasia oculta
en pacientes con ETEV




Italia (SOMIT): estudio multicéntrico, prospectivo y aleatorizado
(12).
Objetivo: evaluar si un amplio programa de detección era capaz de
identificar el posible cáncer oculto de estos pacientes en un estadio
más temprano y mejorar las posibilidades de tratamiento y el
diagnóstico de estas neoplasias.
El cribado extenso fue capaz de detectar la mayoría de los tumores
malignos ocultos, aunque no hubo mejoría en la mortalidad
relacionada con el cáncer.
Aunque los resultados de este y otros estudios comparables
sugieren que el cribado extenso es capaz de detectar más pacientes
con neoplasia oculta que solamente el examen rutinario, la cuestión
de si mejora el diagnóstico y aumenta la supervivencia de los
pacientes sigue sin resolverse
Profilaxis primaria de ETEV
Paciente ingresado
 HBPM en todo paciente oncológico ingresado por una
complicación médica agua sin contraindicación para la
anticoagulación. La profilaxis se debe mantener durante todo el
ingreso hospitalario (nivel de evidencia 1, grado de
recomendación B).
Paciente ambulatorio en tratamiento con quimioterapia
 No se recomienda la profilaxis sistemática, pero si se puede
plantear en los pacientes con factores de riesgo añadidos, como
tener una puntuación de Khorana≥3 (nivel de evidencia 4, grado
de recomendación D).
Profilaxis primaria de ETEV
 Pacientes con mieloma múltiple tratados con talidomida
con lenalidomida
Se recomienda la profilaxis con HBPM (pacientes de alto riesgo) o AAS
(pacientes de bajo riesgo) (nivel de evidencia 2, grado de recomendación
B).
 Pacientes en tratamiento con bevacizumab
Uso profiláctico de dosis bajas de AAS si presenta otros factores de
riesgo para trombosis arterial (mayor de 65 años y o historia de
trombosis arterial previa) (nivel de evidencia 4, grado de recomendación
D).
 Pacientes ambulatorios portadores de catéter venoso
central
No se recomienda la profilaxis de forma sistemática.
Referencias
(1) Trousseau A. 1865. Plegmasia alba dolens. Clinique medical de l´Hotel-Dieu de Paris. 2nd ed. Paris: Bailliere, J.B; 1865. p.654-712.
(2) Zacharski LR, Prandoni P, Monreal M. Warfarin versus low-molecular-weigh heparin therapy in cancer patiens. The Oncologist. 2005; 10: 72-9
(3) Timp JF, Braekkan SK, Versteeg HH, Cannegeter SC. Epidemiology of cancer-associated venous thrombosis. Blood. 2013; 122: 1712-23.
(4) Saif MW, Wasif N. Interaction between capecitabine and gemcitabine with warfarine in a patient with pancreatic cancer. JOP. 2008; 9:739-43.
(5) Arai S, Mitsufuji H, Nishii Y, Onoda S, Ryuge et al. Effect of gefitinib on warfarin antithrombotic activity. Int J Clin Oncol. 2009; 14:332-6
(6) Miranda V, Fede A, Nobuo M et al. Adverse drug reactions and drug interactions as causes of hospital admission in oncology. J Pain Symptom
Manage. 2011; 42:342-53
(7) Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH et al. Perioperative management of antithrombotic therapy.
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141.
(8) Bohlius J, Schmidilin K, Brillant C, Schwarzer G et al. Recombinant human erythropolesis-stimulating agents and mortality in patiens with
cancer. Lancet. 2009; 373: 1532-42.
(9) Wun T, Law L, Harvey D, SierackiB, Scudder SA, Ryu JK. Increased incidence of symptomatic venous thrombosis in patients with cervical
carcinoma treated with concurrent chemotrherapy, radiaiton and erythopoietin. Cancer. 2003; 98: 1514-20.
(10) Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, Lyman GH, Francis Cw. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated
thrombosis. Blood. 2008; 111: 4902-7.
(11) Douma RA, Van Sluis GL, Kamphuisen PW. Clinical decision rule and D-dimer have lower clinical utility to exclude pulmonary embolism in
cancer patients. Explanations and potential ameliorations. Thromb Haemost. 2010; 104: 831-6.
(12) Piccioli A, Lensing AW, Prins MH, Falanga A, Scannapieco GL, Ieran M et al; SOMIT Investigators Group. Extensive screening for occult
malignant disease in idiopathic venous thromboembolism: a prospective randomized clinical trial. J Trhomb Haemost. 2004; 2: 884-9.
MUCHAS GRACIAS
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