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cubierta fleischer Pautas de diagnóstico
21/5/09
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Página 1
Formato
Fleischer
13
Fleischer
Pautas de diagnóstico
Ecografía
2 Trastornos uterinos
3 Trastornos endometriales
4 Masas pélvicas
5 Evaluación del dolor pélvico
6 Otros trastornos ginecológicos
7 Embarazo precoz
8 Embarazo en el segundo y tercer trimestre
9 Enfermedades no obstétricas durante el embarazo
10 Ecografía 3D y 4D
11 Instrumentación y técnicas de exploración
Ap.1
Criterios de referencia para la exploración
ecográfica de la pelvis femenina según
American College of Radiology (ACR)
Ap. 2
Criterios de referencia para la realización
de ecografías obstétricas según ACR
ISBN 978-84-7101-656-0
MARBÁN
016560
9 788471
MARBÁN
1 Anatomía pélvica normal
Ecografía en Obstetricia y Ginecología
en Obstetricia y Ginecología
Fleischer
Pautas de diagnóstico
Ecografía
en Obstetricia
y Ginecología
MARBÁN
primeras Fleischer 17
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Página iii
Contenido
1. Instrumental ecográfico
y cuestiones operativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
Ronald R. Price, Arthur C. Fleischer
y Alfred Z. Abuhamad
2. Ecografía obstétrica: estándar
de potencia de emisión
de la señal (ODS)
y bioefectos de la ecografía . . . . . . . . . . . . . . .
15. Diagnóstico prenatal
29
de malformaciones
anatómicas congénitas
William D. O’Brien, Jr. y Tariq A. Siddiqi
3. Descripción de la anatomía pélvica
normal por ecografía transvaginal . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
311
Luís F. Gonçalves, Roberto Romero, Eli Maymon,
Percy Pacora, Katherine Bianco y Philippe Jeanty
45
Arthur C. Fleischer y Donna M. Kepple
16. Diagnóstico prenatal de
4. Ecografía trasvaginal en el embarazo
intrauterino precoz
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
malformaciones cerebroespinales . . . . . . . . . 339
55
Gianluigi Pilu, Roberto Romero, Sandro Gabrielli,
Antonella Perolo y Luciano Bovicelli
Arthur C. Fleischer y Donna M. Kepple
5. Detección de aneuploidía fetal
mediante translucidez nucal
en el primer trimestre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17. Anomalías del cuello
y la cabeza fetales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
83
Philippe Jeanty y Luís F. Gonçalves
David M. Sherer y Frank A. Manning
18. Ecografía del sistema
6. Ecografía transvaginal
gastrointestinal del feto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
en el embarazo ectópico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Barbara S. Hertzberg, Mark A. Kliewer
y James D. Bowie
Arthur C. Fleischer, Michael P. Diamond y
Peter S. Cartwright
7. Biometría fetal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19. Sistema genitourinario fetal . . . . . . . . . . . . . . . 389
131
Carol B. Benson y Peter M. Doubilet
Philippe Jeanty
20. Anomalías esqueléticas en el feto . . . . . . . . . 403
8. Diagnóstico prenatal
Eli Maymon, Roberto Romero, Fabio Ghezzi,
Percy Pacora, Gianluigi Pilu y Philippe Jeanty
de las enfermedades
cardíacas congénitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
21. Síndromes fetales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
Gianluigi Pilu, Philippe Jeanty, Antonella Perolo,
Daniela Prandstraller
Sandra Rejane Silva y Philippe Jeanty
22. Detección ecográfica de anomalías
9. Ecocardiografía funcional fetal . . . . . . . . . . . . 167
cromosómicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509
Giuseppe Rizzo, Alessandra Capponi y Carlo Romanini
Philippe Jeanty, Werther Adrian Clavelli
y Silvia Susana Romaris
10. Ecografía de la placenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Beverly A. Spirt y Lawrence P. Gordon
23. Crecimiento intrauterino retardado.
11. Ecografía del cordón umbilical
y de las membranas intrauterinas . . . . . . . . . 209
Diagnóstico, pronóstico y tratamiento
basados en la ecografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539
Arthur C. Fleischer
Frank A. Manning
12. Ecografía Doppler: aplicación
24. Ecografía en las gestaciones
en la medicina fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
múltiples
Giancarlo Mari y Laura Detti
Jacqueline Reyes, Luís F. Gonçalves,
Sandra Rejane Silva y Philippe Jeanty
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
559
13. Velocimetría Doppler de la
25. La ecografía en el manejo
circulación uteroplacentaria . . . . . . . . . . . . . . . 263
del embarazo con aloinmunización . . . . . . . . 593
Luís F. Gonçalves, Roberto Romero,
María-Teresa Gervasi,
Eli Maymon, Percy Pacora y Gianluigi Pilu
Chris Harman
26. Perfil biofísico fetal.
14. Ecografía Doppler-color
Consideraciones teóricas
y aplicación práctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619
en obstetricia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
Donald S. Emerson
Frank A. Manning
iii
primeras Fleischer 17
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Página iv
Contenido
27. Biopsia de vellosidades coriales. . . . . . . . . . . 627
42. Ecografía transvaginal
en la infertilidad de origen femenino. . . . . . . 927
Ronald J. Wapner
Arthur C. Fleischer, Jaime M. Vasquez y
Anna K. Parsons
28. Amniocentesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645
Eli Maymon, Roberto Romero, Luís F. Gonçalves,
María-Teresa Gervasi, Mark Redman y Fabio Ghezzi
43. Ecografía transvaginal
Doppler color en la evaluación
de la infertilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 955
29. Toma de muestra de sangre fetal. . . . . . . . . . 671
Fabio Ghezzi, Roberto Romero, Eli Maymon,
Mark Redman, Sean Blackwell y Standley M. Berry
S. Kupesic y A. Kurjak
44. Sonohisterografía
30. Terapia invasiva guiada por ecografía.
y sonohisterosalpingografía.
Atlas y texto de hallazgos
normales y anormales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 983
Estado actual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695
Frank A. Manning
Anna K. Parsons, Arthur C. Fleischer
y Jorge L. Londano
31. Examen ecográfico del cérvix
uterino durante la gestación. . . . . . . . . . . . . . . 711
45. Técnicas ecoguiadas
María-Teresa Gervasi, Roberto Romero,
Eli Maymon, Percy Pacora y Philippe Jeanty
utilizando ecografía
transvaginal, transperineal
y trasrectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1035
32. Ecografía de las enfermedades
trofoblásticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731
Jodi P. Lerner, Ana Monteagudo,
Ilan E. Timor-Tristch y Arthur C. Fleischer
Arthur C. Fleischer y Howard W. Jones, III
33. Ecografía posparto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741
46. Ecografía vaginal
e incontinencia urinaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1053
J. Patrick Lavery y Kathleem A. Gadwood
Martin Quinn
34. Evaluación ecográfica
de los trastornos maternos
durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 755
47. Estudio ecográfico del suelo
de la pelvis tras el parto
Arthur C. Fleischer y Thomas C. Wheeler
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
1063
Josef Wisser y Nadin Ochsenbein-Imhof
35. Evaluación de las masas pélvicas
48. Ecografía de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1073
mediante ecografía transabdominal
y/o transvaginal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769
David Cosgrove
49. Ecografía tridimensional
Arthur C. Fleischer y Stephen S. Entman
en obstetricia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083
36. Ecografía Doppler color
de las masas pélvicas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Andrew D. Hull, Dolores H. Pretorius y
Thomas R. Nelson
797
Arthur C. Fleischer y Donna M. Kepple
50. Ecografía Doppler energía color
tridimensional en ginecología
37. Evaluación ecográfica
de los trastornos uterinos . . . . . . . . . . . . . . . . . 831
. . . . . . . . . . . . .
1091
A. Doppler energía tridimensional
Arthur C. Fleischer y Stephen S. Entman
en la valoración de la angiogénesis
del tumor pélvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1091
38. Ecografía transvaginal
S. Kupesic y A. Kurjak
en las alteraciones endometriales . . . . . . . . . 861
Arthur C. Fleischer
B. Histograma ecográfico Doppler color
tridimensional: Una nueva vía para
la cuantificación del flujo sanguíneo
39. Detección precoz del cáncer
de ovario y de endometrio
mediante ecografía transvaginal
y ecografía Doppler color . . . . . . . . . . . . . . . . . 883
. . . . . .
1104
Helmut Pairleitner
C. Ecografía Doppler color
Arthur C. Fleischer y Howard W. Jones, III
tridimensional
en la preembolización
y postembolización
de leiomiomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1108
40. RM de la pelvis femenina: solución
a las dudas ecográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 901
María C. Javitt y Arthur C. Fleischer
Arthur C. Fleischer y Edwin F. Donnelly
41. Ecografía Doppler color
51. Aspectos legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1111
en el dolor pélvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913
Albert L. Bundy
Arthur C. Fleischer
iv
74
Fleischer
•
Ecografía obstétrica y ginecológica
D
E
Figura 4-9. (Continuación). (D) Gran saco gestacional con un saco
vitelino desflecado que indica una pérdida embrionaria. (E) Gran
área de hemorragia retrocoriónica que se extiende más allá de la coriodecidua. (F) ETV de un quiste de inclusión en el cuello cerca de un
saco gestacional y un embrión en un aborto espontáneo.
F
GESTACIÓN INTRAUTERINA PRECOZ COMPLICADA
Como se ha indicado anteriormente, no es infrecuente que
una paciente embarazada presente un sangrado vaginal indoloro en las primeras semanas del embarazo. Esto probablemente se deba a la implantación del trofoblasto en el
endometrio decidualizado. A medida que el saco gestacional se desarrolla, se pueden observar unas áreas hipoecogénicas pequeñas (de 2 mm a 5 mm) por debajo de la coriodecidua que probablemente representen sangre acumulada o
lagunas (véase la Fig. 4-8).
Con la ecografía transvaginal con Doppler color (TVCDS), el flujo arterial y venoso en la coriodecidua se puede
detectar antes de la visualización ecográfica del embrión
(Fig. 4-11). Las velocidades arteriales dentro de la coriodecidua se van incrementando gradualmente.
Las GIU fracasada o que va a fracasar muestra un
aumento del flujo venoso detrás de la coriodecidua (Fig.
4-11). Sin embargo, no parece haber diferencias estadísticamente significativas en las velocidades arteriales de las
gestaciones normales y anormales.
Las pacientes que presentan un sangrado importante
pueden tener una hemorragia retrocoriónica. En este trastorno, hay más cantidad de sangre detrás del corion, que
aparece como un área hipoecogénica que rodea el saco gestacional. Utilizando la fórmula para un volumen elipsoidal
(cm3): longitud (cm) × anchura (cm) × altura (cm) × 0,5, se
puede cuantificar el tamaño relativo de la hemorragia retrocoriónica en relación al tamaño del saco gestacional per se.
Se ha demostrado que el tamaño relativo de la hemorragia
retrocoriónica tiene algunas implicaciones como que progrese o no la gestación 25. Si el área de la hemorragia retrocoriónica es menor que una cuarta parte del saco gestacio-
Capítulo 4 •
Ecografía transvaginal en el embarazo intrauterino precoz
75
nal o menos de 60 cm3, lo más probable es que la gestación
progrese. 25
En los abortos espontáneos incompletos, habitualmente
se elimina el feto/embrión con la coriodecidua retenida. Típicamente este tejido se presenta como un material ecogénico dentro de la cavidad uterina. La coriodecidua aparece
irregular, y el propio saco gestacional suele tener una forma
irregular o «desflecada».
En casos de interrupción del desarrollo del embrión,
hay un cese o anormal desarrollo del embrión y se asocia
al cordón umbilical y la raíz del tronco. Aunque, incluso si
el saco gestacional puede aparentar estar bien formado, no
se observa ni embrión, o en ocasiones ni saco vitelino dentro del útero. Estas gestaciones interrumpidas muy precozmente normalmente se asocian con cromosomas aberrantes.
Los abortos embrionarios se pueden documentar por la
ausencia de movimiento cardíaco en la ETV en un embrión
que presenta un tamaño superior a 6 mm. Normalmente, el
latido cardíaco se puede observar cuando se identifica el
embrión 26. En algunos casos de desarrollo embrionario
anómalo, se pueden detectar bridas internas amorfas en el
saco. Probablemente estas representen o acúmulos de sangre o restos de tejido decidual despegado.
A
B
C
D
Figura 4-10. Anatomía normal de un embrión/feto en el primer trimestre de gestación. (A) Visión del estómago y
el cordón umbilical en la 9.a semana de gestación. Algunas asas intestinales están herniadas en el cordón. (B) Corte
transversal de una ecografía vaginal donde se observa el intestino herniado en la base del cordón, esto es un
proceso fisiológico hasta la 12.a semana. (C) ETV que muestra la configuración normal de la pared abdominal de un
feto a las 10.a-12.a semanas, después de que el intestino haya vuelto al interior del abdomen. (D) El rombencéfalo
se ve en un feto de ocho semanas de gestación. (La figura continúa.)
112
Fleischer
•
Ecografía obstétrica y ginecológica
E
F
G
H
Figura 6-6. (Continuación). (E) ETV de un saco seudogestacional en
una paciente con embarazo ectópico probado. El saco irregular (entre los cursores) fue confundido con un saco intrauterino deformado.
(F) EA transversal de un embarazo intrauterino de seis semanas que
muestra la localización típicamente excéntrica del saco gestacional
(flecha) dentro de la cavidad uterina. (G) EA que muestra un endometrio decidualizado e irregularmente engrosado (flecha curvada). (H)
ETV de la paciente mostrada en G, que muestra más claramente el
endometrio irregularmente decidualizado (flecha) de un embarazo
ectópico probado. (I) ETV de la forma decidual (flecha curvada) con
una cavidad uterina distendida por sangre. El fluido intraperitoneal
también está presente en el fondo de saco. (La figura continúa.)
I
Capítulo 6 •
Ecografía transvaginal en el embarazo ectópico
J
113
L
Figura 6-6. (Continuación). (J,K,L) Embarazo ectópico izquierdo no
interrumpido mostrando todos los hallazgos ecográficos típicos. (J)
ETV del anejo izquierdo que muestra «anillo» anexial. (K) ETV del
anejo derecho que muestra un cuerpo lúteo derecho. (L) ETV del útero que muestra engrosamiento decidual y una pequeña cantidad de
líquido intraluminal o «seudosaco».
K
TÉCNICA DE EXAMEN
Tanto en la EA como la ETV, los exámenes ecográficos
deben comenzar por la determinación del útero en su eje
longitudinal. Debe evaluarse cuidadosamente las interfases
endometriales en busca de la presencia o ausencia de un
saco gestacional o un engrosamiento decidual. Una vez que
el útero está correctamente valorado, debe examinarse cuidadosamente la región anexial. Si es posible, deben identificarse ambos ovarios ya que algunos embarazos ectópicos
están asociados a un cuerpo lúteo coexistente. En un examen transvaginal transversal, la posición relativa del segmento proximal de la trompa puede aproximarse mediante
el reconocimiento de importantes señales anatómicas. Estas incluyen la delineación del ligamento redondo en su
curso inmediatamente anterior a la trompa cerca del fondo
uterino y la localización de la porción intersticial de la
trompa mediante su proximidad al endometrio, que se invagina hacia el cuerno uterino en la región del orificio tubárico en un examen transversal. Si se utiliza el Doppler color,
la frecuencia de repetición del pulso debe ser bajo para maximizar la detección de un flujo lento.
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS
Los hallazgos ecográficos encontrados en una paciente con
embarazo ectópico difieren de acuerdo al estadio de gestación en el que la paciente es examinada y de acuerdo con si
se ha producido o no la ruptura. Además, los hallazgos dependen de qué tipo de transductor/sonda se utilice. La siguiente discusión se refiere a los hallazgos ecográficos en
el útero, los anejos y el peritoneo.
254
Fleischer
•
Ecografía obstétrica y ginecológica
Figura 12-46. Corte sagital del cuerpo fetal. Nótese que
tanto el conducto venoso (DV) como la vena hepática izquierda (LHV) vierten a la vena cava inferior. H, corazón;
AF, fluido amniótico.
Figura 12-47. Perfiles de onda de la velocidad de flujo del conducto venoso en el caso de atresia tricuspídea.
Adviértase el flujo invertido durante la diástole. Dicho flujo invertido puede estar presente en distintas situaciones;
sin embargo, cuando se encuentra en fetos con crecimiento intrauterino retardado, representa un signo de mal
pronóstico.
Capítulo 12
•
Ecografía Doppler: aplicación en la medicina fetal
255
E
A
E
A
A
E
A
B
C
Figura 12-50. Dibujo mostrando la válvula AV al principio de la gestación (A), al final (B), y seguidamente al nacimiento (C).
Figura 12-48. Vista de las cuatro cámaras del corazón. El color rojo
indica que la sangre está fluyendo desde los dos atrios hasta los dos
ventrículos. RA, aurícula derecha; LA, aurícula izquierda; RV, ventrículo derecho; LV, ventrículo izquierdo.
embargo, puede afectar profundamente a la medida. Por
ejemplo, un error de 0,5 mm en la medida de una válvula de
4 mm generará una variación de un 25% en el cálculo del
flujo.
Los estudios en animales han demostrado que el cálculo
del flujo sanguíneo puede ser fiable 82. Sin embargo, el estudio del feto humano es diferente a la situación «ideal» de
un animal de investigación. Se puede usar una alternativa
de la medida del gasto cardíaco (GC) indirectamente si el
diámetro de la válvula permanece constante. Por ejemplo,
si las medidas se han tomado en un intervalo corto, el área
de la válvula no cambia y una situación que cambie el flujo
podrá ser detectada de los cambios IVT, FR o ambos. El
producto de IVT y FR fue medido para la VAo y la VPu
antes y después de dos dosis de nifedipino 83. No se notaron
diferencias en los dos momentos de la medida. Aunque el
valor real del GC no se pudo evaluar debido a que el diámetro de la válvula no se había medido, estos resultados sugirieron que el GC no sufría cambios después de la nifedipino. Consecuentemente, el efecto de una transfusión fetal en
el GC fue determinado mediante el uso de la misma fórmula 84-85. Más recientemente, González et al 86. usaron la misma fórmula para calcular los efectos de la nitroglicerina en
el GC fetal.
Gasto cardíaco fetal en fetos con crecimiento
intrauterino retardado
En fetos con CIR, presumiblemente existe una redistribución del flujo sanguíneo desde el ventrículo derecho al iz-
C
A
A
50 cm/s
E
80
B
D
A
50 cm/s
E
Figura 12-49. Perfiles de onda de velocidad de flujo de
las válvulas mitral (A), la tricúspide (B), la pulmonar (C) y
la aórtica (D). El tiempo entre dos ondas consecutivas en
las válvulas AV representa la sístole, mientras que el
tiempo entre dos ondas consecutivas en las válvulas pulmonar y aórtica indica la diástole. En un corazón normal
no se observa ningún perfil de onda durante la sístole en
las válvulas AV ni durante la diástole en las válvulas aórtica y pulmonar.
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Pautas de diagnóstico
Ecografía
2 Trastornos uterinos
3 Trastornos endometriales
4 Masas pélvicas
5 Evaluación del dolor pélvico
6 Otros trastornos ginecológicos
7 Embarazo precoz
8 Embarazo en el segundo y tercer trimestre
9 Enfermedades no obstétricas durante el embarazo
10 Ecografía 3D y 4D
11 Instrumentación y técnicas de exploración
Ap.1
Criterios de referencia para la exploración
ecográfica de la pelvis femenina según
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Criterios de referencia para la realización
de ecografías obstétricas según ACR
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Ecografía en Obstetricia y Ginecología
en Obstetricia y Ginecología
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