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NOVIEMBRE 2012
Con el patrocinio de la SEIMC
Casos de Microbiología Clínica Caso nº 551
Infección respiratoria crónica necrotizante.
Caso descrito y
discutido por:
Descripción
Lidia García-Agudo1,
Enrique Galán Dorado1,
Sylvia Valdezate2 y
Juan Antonio Sáez Nieto2
Hombre de 65 años, de profesión
Se procede a realizar nueva tomo-
agricultor, con enfermedad pulmonar obs-
grafía torácica y fibrobroncoscopia con toma
tructiva crónica, bronquiectasias e historia
de biopsias. La tomografía torácica revela
previa de tabaquismo, que consulta por cua-
afectación parenquimatosa difusa consisten-
dro de fiebre, tos, expectoración verdosa,
te en nódulos múltiples bilaterales, algunos
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escalofríos nocturnos y dolor de tipo pleuríti-
cavitados, con patrón de árbol en brote aso-
Servicio de Medicina Interna
co. Recientemente había sido diagnosticado
ciado, bronquiectasias en lóbulo medio y
Hospital de Tomelloso.
de aspergilosis broncopulmonar alérgica, sin
bronquioloectasias difusas. En la fibrobron-
Ciudad Real
confirmación microbiológica, tras estudio
coscopia se observan múltiples moldes
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radiológico y fibrobroncoscópico seriado por
bronquiales purulentos. El análisis histológi-
biología.Majadahonda.
hallazgo de patrón de árbol en brote en tomo-
co de las muestras obtenidas no revela célu-
Madrid
grafía torácica de control, recibiendo trata-
las tumorales malignas. A los pocos días, en
miento con itraconazol. Su terapia crónica
el cultivo microbiológico se observan diver-
Correo electrónico:
incluye oxigenoterapia domiciliaria, bronco-
sas colonias pequeñas, blancas, vellosas y
lidiagarciaagudo@gmail.com
dilatadores, corticoides inhalados y orales, y
aterciopeladas, que en la tinción de Gram
uso ocasional de antibióticos. En la explora-
aparecen como bacterias filamentosas rami-
ción física solamente destaca una disminu-
ficadas grampositivas, y débilmente ácido-
ción del murmullo vesicular en base derecha.
alcohol resistentes en la tinción de Ziehl-
Se realiza analítica, que revela leucocitosis
Neelsen. La cepa se informa como una espe-
con neutrofilia, PCR de 30 mg/dL y alteracio-
cie de Nocardia, y posteriormente, en el Cen-
nes compatibles con síndrome nefrótico.
tro Nacional de Microbiología, mediante
Tras varios días de tratamiento con ceftria-
secuenciación de una fracción del gen 16s
xona, levofloxacino, caspofungina y vorico-
ARNr, se identifica como Nocardia pneumo-
nazol, se objetiva escasa respuesta parcial y
niae. Paralelamente, el paciente es diagnosti-
deterioro respiratorio.
cado de amiloidosis.
Unidad de Microbiología y
Centro Nacional de Micro-
CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:
1.
¿Qué otros microorganismos podrían ser responsables del cuadro
descrito?
Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
Servicio de Microbiología.
Hospital Universitario de Getafe
En el contexto del paciente descrito, se
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aerugino-
podría establecer el diagnóstico diferencial entre
sa y varios anaerobios gramnegativos. También
aspergilosis pulmonar semi-invasiva necrotizan-
deben contemplarse otros microorganismos
te crónica, bronquiolitis obliterante con neumo-
menos típicos (Nocardia, micobacterias, Acti-
nía organizada, bronconeumonía por gérmenes
nomyces y hongos del género Aspergillus), así
atípicos y linfoma. Las bacterias que más habi-
como enfermedades granulomatosas o neoplási-
tualmente producen neumonía necrotizante son
cas. Normalmente, el agente etiológico solamen-
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumo-
te se consigue identificar en la mitad de los
niae, Streptococcus del grupo viridans, Strepto-
casos.
coccus pyogenes, Haemophilus influenzae,
Getafe - Madrid.
Editado por:
Caramuel 38, 28011 Madrid
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Fax. 91 464 62 58
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Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 551
2.
Noviembre 2012
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¿Qué características de Nocardia pneumoniae permiten su identificación en el laboratorio?
Los actinomicetos son un grupo de bacterias del orden Acti-
Nocardia crece bien en medios de cultivo generales como
nomycetales con forma de filamentos ramificados. Esta apariencia
agar sangre, agar chocolate o agar infusión cerebro-corazón. Para el
recuerda a la de los hongos. En este grupo se incluyen bacterias aero-
cultivo de muestras potencialmente contaminadas es preferible emplear
bias (Corynebacterium, Gordonia, Nocardia, Rhodococcus, Streptomy-
medios selectivos que eviten el crecimiento de otras bacterias, como
ces y Tsukamurella) y bacterias anaerobias (Actinomyces, Arachnia, Bifi-
agar Thayer Martin, agar BCYE, agar Sabouraud glucosa o medio de
dobacterium y Rothia).
Löwenstein-Jensen. La morfología y color colonial varía entre las distin-
Las especies de Nocardia pertenecen a la familia Nocardiace-
tas especies, pudiendo ser de color blanco, gris, beige, salmón o naran-
ae y son bacterias largas y finas, de 0,5-1 μm de diámetro, grampositi-
ja. Nocardia produce abundantes hifas aéreas que confieren a las colo-
vas y ligeramente ácido-alcohol resistentes. Están presentes en la tierra,
nias un aspecto pulverulento o aterciopelado. El cultivo requiere un tiem-
en la materia orgánica, en el medio acuático o en otros ambientes (polvo
po prolongado de incubación (hasta 3 semanas) y el aislamiento nor-
doméstico, arena de la playa y piscinas). Originalmente se clasifican
malmente es dificultoso. La identificación definitiva requiere el empleo
según sus características morfológicas y sus propiedades bioquímicas,
de técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR) y secuenciación
tales como reducción de nitratos; hidrólisis de adenina, caseína, esculi-
del 16S ARNr. También pueden utilizarse técnicas de espectrometría de
na, xantina, hipoxantina y tirosina; utilización de acetamida, citrato, ram-
masas (MALDI-TOF), aunque todavía están poco desarrolladas para
nosa y sorbitol; producción de arilsulfatasa, nitrato reductasa y ureasa;
este género. Debido a los variados patrones de las distintas especies, se
y crecimiento a 45ºC. Hoy día también se clasifican en función de perfi-
recomienda realizar estudios de sensibilidad antibiótica en todos los ais-
les de sensibilidad a antibióticos (aunque solo de forma orientativa, ya
lamientos mediante microdilución en caldo o tiras de E-test.
que existen patrones diferentes dentro de una especie) y técnicas mole-
La especie N. pneumoniae únicamente se ha descrito en dos
culares como el análisis del 16S ARNr o el polimorfismo de fragmentos
artículos científicos japoneses y uno estadounidense. En España sólo se
de restricción. Existen unas 77 especies reconocidas oficialmente, de
ha aislado otra cepa de esta especie, además de la que se presenta.
las que 43 se han aislado de muestras clínicas. Una gran parte de estas
Sus colonias son de 2-3 mm de diámetro a la semana de incubación. Su
se ha descrito en la última década. En España, durante los años 2000-
micelio es amarillo claro y a nivel bioquímico descompone caseína y
2011, se han identificado 37 especies distintas productoras de diversas
esculina; utiliza citrato y acetamida; tiene actividad arilsulfatasa débil y
patologías. Asimismo, algunas especies previamente descritas en el
crece a 45ºC.
género Nocardia han sido transferidas a otros géneros próximos como
Nocardiopsis, Actinomadura y otros.
3.
¿Qué datos clínicos hacen sospechar una infección respiratoria debida a Nocardia? ¿Cuáles son sus
características?
La nocardiosis puede considerarse una infección oportunista,
estas manifestaciones inespecíficas. Los principales factores de riesgo
de curso generalmente crónico y oscilante, con tendencia a la recaída.
de nocardiosis pulmonar son el sexo masculino, la edad avanzada, la
En España la incidencia de infección es desconocida y solamente exis-
inmunosupresión debida a corticoterapia, diabetes, trasplantes, neopla-
ten algunas series de casos en la literatura. Su forma de presentación
sias, sida, otros déficits de la inmunidad celular, cirugía o traumatismo
suele ser la afectación pulmonar (neumonía, neumonía necrosante, abs-
reciente, tabaquismo, alcoholismo, etc., obstrucción crónica del flujo
ceso o empiema), la infección cutánea o la infección diseminada. La
aéreo (especialmente disfunción mucociliar y bronquiectasias) y otras
enfermedad se produce por inhalación, ingesta o inoculación directa en
enfermedades pulmonares, hepáticas o cerebrovasculares.
la piel. La mortalidad es alta, alcanzando cifras del 30%. El reconoci-
Los hallazgos radiológicos encontrados son muy variables:
miento precoz, junto a la subsecuente optimización terapéutica, dismi-
nódulos, patrón reticulonodular, infiltrados neumónicos difusos, absce-
nuye la morbimortalidad.
sos y áreas de consolidación con o sin cavitación. La tomografía com-
La enfermedad pulmonar es la manifestación más común de
puterizada torácica evidencia las mismas características mencionadas,
la nocardiosis y puede manifestarse como neumonía aguda, frecuente-
pero proporciona una definición anatómica superior. Dado que la bacte-
mente necrotizante y asociada a cavitación o empiema, o como nodula-
ria generalmente se disemina por vía hematógena y alcanza el sistema
ción indolora que aumenta con el tiempo. El cuadro clínico, al igual que
nervioso central, se recomienda estudio de neuroimagen para buscar
ocurre con la actinomicosis y la tuberculosis, es lentamente progresivo,
posibles metástasis. Para el cultivo microbiológico se aconseja recoger
de semanas o meses de evolución, y se caracteriza por fiebre, escalo-
muestras respiratorias obtenidas por aspirado traqueal o fibrobroncos-
fríos, tos productiva, sudoración, pérdida de peso, anorexia, disnea y
copia.
hemoptisis. El diagnóstico a menudo se retrasa por la existencia de
Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 551
4.
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¿Cuál sería el tratamiento adecuado para el caso descrito?
El tratamiento de elección de la nocardiosis es el cotrimoxazol,
sona, activos frente a un porcentaje variable de cepas. La duración del
aunque la sensibilidad in vitro no siempre se correlaciona con los resul-
tratamiento normalmente es de 6 a 12 meses, administrado por vía
tados in vivo. La aparición de resistencias, sobre todo en especies como
parenteral durante el primer mes y mantenido después por vía oral. En
N. farcinica o N. otitidiscaviarum, y la gravedad de la infección, obligan
pacientes inmunodeprimidos puede prolongarse hasta 18 meses. La
al uso de tratamiento combinado con imipenem, cefalosporinas de ter-
mejoría clínica se obtiene entre 7 y 10 días después de iniciar el trata-
cera generación o amikacina. Otras alternativas son linezolid, activo
miento. La resección quirúrgica está solamente indicada en última ins-
frente a la mayoría de especies, minociclina, tigeciclina, doxiciclina,
tancia.
levofloxacino, moxifloxacino, amoxicilina-clavulánico, cicloserina y dap-
Bibliografía
1
2
Euzeby J. List of prokaryotic names with standing in nomenclature: Nocardia. [Acesso 30 de agosto de 2012]. Disponible en:
http://www.bacterio.cict.fr/n/nocardia.html
Yildiz O, Doganay M. Actinomycoses and Nocardia pulmonary infections. Curr Opin Pulm Med 2006; 12: 228-34.