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INFORME No. DFOE-SOC-IF-82-2009
9 de diciembre, 2009
DIVISIÓN DE FISCALIZACIÓN OPERATIVA Y EVALUATIVA
ÁREA DE SERVICIOS SOCIALES
INFORME SOBRE LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO RELACIONADO CON LA
EFECTIVIDAD EN LA GESTIÓN DE CONSULTA EXTERNA EN LOS
HOSPITALES NACIONALES
HOSPITAL MEXICO
2009
T:. (506) 501 8000 F:. (506) 501 8100 C: contraloria.general@cgr.go.cr S: http://www.cgr.go.cr Apdo. 1179-1000, San José, Costa Rica
DIVISIÓN DE FISCALIZACIÓN OPERATIVA Y EVALUATIVA
ÁREA DE SERVICIOS SOCIALES
CONTENIDO
PÁGINA No.
RESUMEN EJECUTIVO
1.
INTRODUCCIÓN. ........................................................................................................... 1
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
2.
Origen del estudio. .................................................................................................. 1
Objetivo del estudio. ................................................................................................ 1
Naturaleza y alcance del estudio. ............................................................................ 1
Generalidades acerca del estudio. .......................................................................... 2
Comunicación verbal de los resultados del estudio. ................................................ 3
RESULTADOS ............................................................................................................... 3
2.1.
De la planificación, evaluación y mejora de la consulta externa. ............................. 3
2.1.1. Escasa planificación y evaluación de metas. ........................................................... 3
2.1.2. Debilidades en la programación de las horas médicas. ........................................... 5
a) Las horas utilizadas superan las programadas............................................................ 5
b) Cantidad de horas programadas para la consulta externa........................................... 6
2.1.3. Pacientes sin cita por cierre de agendas médicas. .................................................. 8
2.1.4. La reprogramación de citas a los pacientes. ............................................................ 9
2.1.5. Falta control en las actividades médicas .............................................................. 10
a) Subutilización de las horas médicas reales. .............................................................. 10
b) Residentes brindando consulta sin supervisión. ........................................................ 11
2.1.6. Mejoras necesarias en la recopilación de datos estadísticos. ................................ 13
2.2.
2.2.1.
2.2.2.
2.2.3.
Limitado acceso a los servicios de consulta externa especializada. ...................... 14
Incumplimiento de parámetro limita el acceso de pacientes nuevos. ..................... 14
Débil gestión de altas limita el acceso de pacientes. ............................................. 17
Costo e implicaciones del ausentismo. .................................................................. 18
2.3.
Sobre el Sistema de Información Computarizado. ................................................. 20
2.3.1. El control de usuarios y contraseñas. .................................................................... 20
2.3.2. Algunas limitaciones en el uso del Sistema ........................................................... 21
3.
CONCLUSIONES ......................................................................................................... 22
4.
DISPOSICIONES .......................................................................................................... 22
4.1.
A la Dirección Médica del Hospital México. ........................................................... 23
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ÁREA DE SERVICIOS SOCIALES
INFORME No. DFOE-SOC-IF-82-2009
RESUMEN EJECUTIVO
Este estudio se realizó en atención al plan anual de trabajo del año 2009 de la Contraloría
General de la República, el objetivo consistió en evaluar la gestión de los servicios de consulta
externa de los tres Hospitales Nacionales, con el fin de emitir una opinión sobre su gestión, para
tal efecto el equipo de este éste órgano contralor contó con la colaboración de funcionarios de
la Auditoría Interna de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). En este caso particular
los resultados se refieren al Hospital México.
Como producto de esta evaluación se concluye que, pese a los logros alcanzados en los
Servicios de Consulta Externa de ese Hospital, la Dirección Médica debe procurar que todas las
Jefaturas responsables coordinen y optimicen su gestión gerencial con el propósito de instaurar
y mantener un proceso de mejora continua en la atención que se brinda a los pacientes y que
abarque tanto ese servicio como a los de apoyo; de manera que su gestión se apegue a lo
contemplado en el artículo 5 del Reglamento del Seguro de Salud en el que la eficiencia se
define “… como la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos
y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho el Seguro de Salud sean
prestados en forma adecuada, oportuna y eficaz.”. Esfuerzo que debe coordinarse tanto a nivel
interno como externo del Hospital y con las oficinas centrales, dado que algunos de los factores
que afectan su gestión deben ser atendidos institucionalmente.
Entre otros, se deben fortalecer la planificación y evaluación de metas de producción de
consultas; mejorar la programación y la cantidad de horas médicas destinadas a la consulta
externa. Eliminar la práctica del cierre de agendas médicas y la relativa a permitir que los
médicos residentes (estudiantes) atiendan a los pacientes sin la debida supervisión; también se
deben revisar, analizar y tomar medidas con respecto de los indicadores de gestión, entre otros
los referidos al acceso de pacientes nuevos y la gestión del ausentismo. Así como mejorar el
sistema de información respectivo. Lo anterior fundamentalmente para optimizar el uso de las
horas médicas disponibles y propiciar el incremento en la cantidad de pacientes a atender y en
la calidad de esa atención
Cabe advertir, que las implicaciones de no atender oportunamente esas debilidades en la
gestión gerencial médica tiene importantes consecuencias, tanto para los pacientes como en los
recursos públicos involucrados en la atención de los servicios de consultas externa, incluidas
las horas médicas utilizadas para ello. Así por ejemplo se determinó que para el periodo
comprendido entre el 2006 y el 2008 la cantidad de pacientes ausentes sin sustituir obedeció a
66.727 personas, lo que representó más de 2.100 millones de colones invertidos en citas de
pacientes que no se presentaron y cuyos campos no se aprovecharon.
Por lo que sin lugar a dudas, una adecuada gestión de esas variables implicará entre otras
mejoras que, con los recursos disponibles se incremente la producción, se reduzcan los tiempos
de espera de los pacientes que solicitan ser atendidos en el Servicio de Consulta Externa y se
eliminen otros inconvenientes a los ciudadanos cuya salud se ve afectada, asimismo se
disminuirá el desperdicio de los recursos públicos involucrados.
Por tanto, se emiten disposiciones a la Dirección Médica para que en conjunto con el
cuerpo médico respectivo y demás Jefaturas definan y ejecuten los planes de acción necesarios
para solventar tales debilidades.
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INFORME SOBRE LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO RELACIONADO CON LA
EFECTIVIDAD EN LA GESTIÓN DE CONSULTA EXTERNA DE LOS
HOSPITALES NACIONALES DE LA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO
SOCIAL (CCSS)
1.
INTRODUCCIÓN.
1.1. Origen del estudio.
El estudio se realizó con fundamento en las competencias que le confieren a
esta Contraloría General los artículos 183 y 184 de la Constitución Política, 17 y 18 de su
Ley Orgánica, N° 7428 y en cumplimiento del Plan de Trabajo de la División de
Fiscalización Operativa y Evaluativa para el año 2009.
1.2. Objetivo del estudio.
Evaluar la gestión de los servicios de consulta externa de los tres Hospitales
Nacionales (Hospital San Juan de Dios, Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia,
Hospital México), con el fin de emitir una opinión sobre la gestión realizada por esos
Centros Médicos. Este informe presenta los resultados correspondientes al Hospital
México.
Específicamente, se evalúan en lo pertinente los procesos de planificación y
mejora continua en los servicios de consulta externa, los mecanismos de monitoreo de la
prestación de servicios y la ejecución de medidas correctivas, la razonabilidad y
suficiencia de los indicadores de gestión y atención de inconformidades de los usuarios,
los sistemas de información referidos a la atención del usuario en consulta externa, para
determinar oportunidades de mejora en dicha atención y lo referente a la razonabilidad y
efectividad de los niveles de coordinación entre las distintas instancias involucradas.
1.3. Naturaleza y alcance del estudio.
Este análisis comprendió las principales actividades de los servicios de
consulta externa especializada del Hospital México, se efectuó de conformidad con el
Manual sobre Normas Generales de Auditoría para la Contraloría General de la República
y las entidades y órganos sujetos a su fiscalización, así como con el Manual General de
Fiscalización Integral y demás normativa aplicable, entre otra como la “Ley de Derechos y
Deberes de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud Públicos y Privados No.
8239” emitida el 2 de abril de 2003”, el “Reglamento del Seguro de Salud” aprobado por la
Junta Directiva en el artículo 36 de la Sesión No.7143 celebrada el 22 de julio de 1997 y
en especial el “Reglamento General de Hospitales Nacionales” publicado mediante
Decreto Ejecutivo 1743-SPPS, Gaceta No. 143 del 14 de julio de 1971, que establece en
el artículo 50, que la “consulta externa ofrece las mejores posibilidades para efectuar
acciones educativas y preventivas en forma completa y económica y en consecuencia,
corresponde a la Dirección y a las Jefaturas de Departamento y Servicio, preocuparse de
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modo especial de la organización de la Consulta Externa y de su funcionamiento
adecuado.”.
Para la ejecución de este estudio adicionalmente se contó con la participación
de funcionarios de la Auditoría Interna de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS)
y se revisó lo correspondiente al período comprendido entre enero 2006 y diciembre 2008,
ampliándose en aquellos casos en que se consideró necesario.
1.4. Generalidades acerca del estudio.
El concepto de consulta externa definido por la Caja Costarricense de Seguro
Social obedece a un servicio que se presta en un área equipada y organizada variando su
complejidad de acuerdo con la capacidad resolutiva de cada centro. Éste constituye el
servicio más voluminoso de todos los servicios de atención de la salud que atiende la
Caja y tiene la particularidad de que el paciente debe solicitar cita en Medicina General
(normalmente, en el primer o segundo nivel de atención) como parte de la atención a su
problema de salud puede ser referido a la consulta externa especializada de los
Hospitales Nacionales, donde también debe acudir a solicitar cita. Con algunas
excepciones, la consulta externa especializada se brinda los cinco días hábiles de la
semana con horario de las siete a las dieciséis horas del día.
El Hospital México actualmente cuenta con una población adscrita directa de
116.925 habitantes y una población adscrita indirecta de 1,419.878 habitantes, para un
total de 1.536.8031 personas, a las que le corresponde brindarles entre otros, el Servicio
de Consulta Externa para lo cual intervienen en primera instancia, la Jefatura de Consulta
Externa que depende de la Dirección General y la Unidad de Registros Médicos y
Estadísticas de Salud (REDES) que tiene adscritas la Plataforma de Servicios, Archivo
Clínico, Digitalización, Bioestadística, Admisión y Secretariado y para apoyar las labores
de algunas de estas unidades se utiliza un sistema de información automatizado; además
esa jefatura, para la atención a los pacientes cuenta con 144 consultorios y
aproximadamente 120 funcionarios. Y en segunda instancia, participan las Jefaturas de
las Secciones (Cirugía, Medicina, Gineco-Obstetricia y Neonatología y Oncología) y las
Jefaturas de las Especialidades Médicas responsables directos de brindar la atención a la
salud de los pacientes.
Con el propósito de facilitar mayor detalle sobre los datos básicos de las
personas que acuden a la consulta externa de esa institución (Áreas de Salud con sus
EBAIS, de las Clínicas o de los Hospitales), la Gerencia Médica de la CCSS
(Departamento de Información Estadística de la Dirección Técnica de Servicios de Salud)
ha realizado cuatro encuestas a nivel nacional (en los años 1987, 1992, 1997 y 2002) y a
la fecha procesa la información de una quinta encuesta aplicada hace aproximadamente
un año.
El informe de esa cuarta encuesta refleja que se ha logrado recopilar
información sobre los usuarios del servicio, en cuanto al medio de referencia, el servicio y
especialidad, el profesional que atendió, la edad, el sexo, el país de nacimiento, el lugar
1
Según información aportada por la Dirección de Proyección de Servicios de Salud CCSS.
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de residencia (hasta distrito), la condición de aseguramiento, el tipo de consulta, la
frecuencia, el número de medicamentos y de exámenes de laboratorio prescritos, los días
de incapacidad, las inmunizaciones, si hubo o no agresión, el diagnóstico o causa de la
consulta, y el desenlace inmediato de las personas que acuden a los servicios de consulta
externa de la CCSS.
1.5. Comunicación verbal de los resultados del estudio.
En reunión celebrada en el Centro de Capacitación de la Contraloría General
de la República, el día 10 de noviembre de 2009, funcionarios de este órgano contralor
comunicaron verbalmente los resultados del presente informe a las autoridades
competentes del Hospital México. Después de efectuada la comunicación verbal de los
resultados finales del estudio y en cumplimiento de las Directrices para la remisión del
borrador del informe de fiscalización, se le hizo entrega a la Dirección Médica, en papel y
de manera digital en un disco compacto, el borrador del informe. Además, se le otorgó un
plazo de 5 días hábiles para que fueran formuladas y remitidas a esta Contraloría
General, las observaciones acompañadas del respectivo sustento documental.
Mediante oficio No. DGHM-5178-2009 del 24 de noviembre de 2009, el
Director General del Hospital remitió una observación con el fin de aportar datos para una
mejor comprensión sobre el manejo de pacientes nuevos y subsecuentes, sin pretender
que esto modifique el comentario que sobre el particular se incluyó en el informe.
2.
RESULTADOS
2.1. De la planificación, evaluación y mejora de la consulta externa.
En los procesos de planificación, evaluación y mejora continua de los servicios
de consulta externa del Hospital México se encontraron aspectos que requieren ser
atendidos en relación con la planificación, evaluación y mejora de las metas, de la
programación de horas médicas, agendas médicas y recopilación de información
estadística, según se comenta a continuación:
2.1.1.
Escasa planificación y evaluación de metas.
Si bien las autoridades del Hospital México realizan esfuerzos de
planificación, de evaluación de sus metas y han emprendido algunas mejoras que podrían
implicar incrementos en la producción de las consultas de algunas especialidades, el
análisis de la producción de la cantidad de consultas brindadas muestra una tendencia a
la baja, con un leve aumento en el año 2008. Al respecto se observa que pese a que la
población a atender viene incrementándose entre el 2006 y el 2008, la relación de
consultas brindadas para esa población es menor en los años 2007 y 2008 respecto del
2006, tal como se muestra en el siguiente cuadro.
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Cuadro No.1
Hospital México
Consulta Externa Especializada
Producción real y población a atender 2006-2008
Producción Real/
Población a atender
Consultas externas brindadas
Población a atender
Consultas brindadas/Población
atender
2006
2007
2008
302.330
285.232
294.504
1.442.028
1.474.484
1.506.036
0.21
0.19
0.20
Fuente: Cuadro 11, Oficina de Bioestadística del Hospital México
Dirección de Proyección de Servicios de Salud-CCSS
En cuanto a la planificación y evaluación de metas, en los
compromisos de gestión2 se determinó que las metas relativas a consulta externa se
modifican sin que se evidencie que ello obedezca a un análisis de la capacidad instalada
al menos de las horas médicas disponibles por el centro médico. A manera de ejemplo, se
tiene que la meta de producción pactada por el hospital con ese nivel central para el año
2008 obedeció a 307.000 consultas. La revisión del cumplimiento de esa meta muestra su
reducción a 290.000 consultas, alcanzándose una producción real de 294.504 a lo que se
le asignó una calificación de un 100% calculada sobre la meta reducida.
No obstante esa calificación, en la Sección de Medicina las horas
médicas utilizadas para la consulta externa en el 2008 fueron 41.948 y según el
parámetro previsto de atender al menos 3 pacientes por hora3 su producción debió ser de
aproximadamente 125.844 consultas, sin embargo solamente se realizaron 122.603. Lo
cual podría significar que alrededor de 3.241 pacientes demandantes de ese servicio
quedaron sin atender siendo que en horas médicas utilizadas el hospital tenía capacidad
para ello.
Ante consulta a la Administración sobre las razones de la baja en la
producción se observa que no existe como práctica por parte de las autoridades de ese
Hospital, un análisis conjunto e integral, con una adecuada participación de los
responsables del Servicio de Consulta Externa (Dirección Médica, Jefaturas de Consulta
Externa, de las Secciones y Especialidades y demás involucrados), respecto de lo
planificado en razón de los recursos disponibles, así como de lo producido a fin de
2
Instrumento de control que se utiliza en el nivel central por parte de la Dirección de Compras de Servicios de
Salud para monitorear la producción de la consulta externa, entre otras.
3 Sesión de Junta Directiva de la CCSS No. 7861 de 27 de mayo de 2004, publicada en La Gaceta No. 129
de 2 de julio del 2004, se aprobaron las “Normas que regulan las Relaciones Laborales, Científicas,
Académicas, Profesionales y Sindicales, entre la Caja Costarricense de Seguro Social y los Profesionales en
Medicina, Microbiología, Farmacia, Odontología y Psicología de la Caja Costarricense de Seguro Social y
Unión Médica Nacional y Sindicato de Profesionales en Ciencias Médicas de la CCSS e Instituciones Afines,
en donde en promedio se establece la atención de 3 pacientes (uno nuevo y dos subsecuentes).
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establecer medidas sostenibles propias de un proceso de mejora continua en cantidad y
calidad del servicio.
Más aún, el asunto del descenso en la producción no es visualizado
como un problema que amerite una pronta solución, toda vez que, la calificación de
desempeño en la producción de ese Hospital según los Compromisos de Gestión
asciende al 100% en el 2008 según se comentó, y aunque se evidencian esfuerzos para
mejorar el servicio como la posibilidad de implantación de un centro de llamadas, una
ventanilla única y otras, no se aportaron planes ni programas concretos en ejecución para
solucionar el descenso en la producción, lo que si se constituye en un problema dado la
demanda de servicios de consulta externa pendientes de satisfacer para la población que
atiende ese Hospital.
2.1.2. Debilidades en la programación de las horas médicas.
En cuanto a la programación de las horas médicas para la consulta
externa se determinaron debilidades relacionadas con la programación y la cantidad de
horas que se dedican a esa actividad.
a) Las horas utilizadas superan las programadas.
De conformidad con el análisis de la información estadística para el
periodo 2006-2008, las horas utilizadas para la atención de la consulta externa, son
mayores a las horas programadas para dicho efecto, según información brindada por la
Oficina de Bioestadística del Hospital, esto obedece en parte a consultas que fueron
efectuadas pero que no habían sido previamente programadas, es decir, consultas que
son demandadas por los habitantes adscritos y que no han sido planificadas por las
autoridades de ese centro hospitalario.
Este comportamiento se observa para el periodo bajo estudio con
una diferencia de menos entre las horas programadas respecto de las utilizadas en este
servicio, de la siguiente forma 7.428,72 en el año 2006; 7.722,45 en el año 2007 y
8.258,93 en el año 2008, para un total de horas no programadas en el período de 23.410,
según se muestra a continuación.
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Gráfico No. 1
Hospital México
Consulta externa especializada
Horas programadas y horas utilizados
Periodo 2006-2008
100.000,00
95.923,26
Horas
95.000,00
92.411,84
91.297,89
90.000,00
87.664,33
85.000,00
84.983,12
83.575,44
80.000,00
75.000,00
2006
2007
Año
2008
Horas programadas
Horas utilizadas
Fuente: Cuadro 11, Oficina de Bioestadística del Hospital México
La brecha existente entre las horas programadas y las realmente
utilizadas denota problemas de planificación en la cantidad de horas previstas por las
distintas jefaturas de las especialidades para atender su consulta externa, ya que según el
parámetro de producción de consultas de al menos 3 pacientes por hora,4 ese total de
horas (23.410) podría representar 70.230 consultas no planificadas, lo que demuestra
que ese Hospital tiene la capacidad para satisfacer al menos lo programado más esas
consultas no programadas. Lo que pone de manifiesto que ese centro de salud dispone
de una capacidad de producción de consulta externa mayor a la que se ha venido
planificando.
Esta situación evidencia problemas relacionados con el control que
debe tener ese Hospital para efectos de procurar que su programación (oferta) obedezca
a la mayor cantidad posible de horas disponibles; por tanto se deduce la necesidad de
que esta brecha sea analizada por las autoridades a fin de que se tomen las medidas del
caso y se mejore la programación de las horas médicas disponibles.
b) Cantidad de horas programadas para la consulta externa.
Seguidamente se muestra la distribución porcentual del total de las
horas de los médicos asistentes especialistas de ese hospital por sección, que se dedican
a labores de consulta externa:
4 Sesión de Junta Directiva de la CCSS No. 7861 de 27 de mayo de 2004, publicada en La Gaceta No. 129
de 2 de julio del 2004, se aprobaron las “Normas que regulan las Relaciones Laborales, Científicas,
Académicas, Profesionales y Sindicales, entre la Caja Costarricense de Seguro Social y los Profesionales en
Medicina, Microbiología, Farmacia, Odontología y Psicología de la Caja Costarricense de Seguro Social y
Unión Médica Nacional y Sindicato de Profesionales en Ciencias Médicas de la CCSS e Instituciones Afines.
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Cuadro No. 2
Hospital México
Consulta Externa Especializada
Porcentaje de horas por Sección dedicadas a consulta externa
Año 2009
Secciones
Medicina
Cirugía
Gineco-Obstetricia
Oncología
Número
de
especialistas
75
68
22
11
Total horas
contratadas
3202
2750
1012
484
Horas dedicadas
consulta externa
943,30
507,30
237,00
209,15
Porcentaje
29,46%
18,44%
23.41%
43,21%
Fuente: Horarios suministrados por los Jefes de Sección.
El análisis del porcentaje de tiempo dedicado a consulta externa por
especialidad refleja una importante variabilidad, así po+r ejemplo, en la Sección de
Medicina, en la Especialidad de Foniatría la programación de horas dedicadas a consulta
externa corresponde aproximadamente a un 54% del total de horas contratadas, en
Gastroenterología ese porcentaje llega al 14,61%, en Infectología asciende a 13,64% y en
Cardiología ese porcentaje no alcanza el 11%. En la Sección de Cirugía la especialidad
de Neurocirugía presenta el 13,92% y la de Cirugía de Tórax el 10%.
Si bien pueden existir particularidades en cada especialidad que
expliquen parte de esa variabilidad, no se evidenció el que se haya documentado un
análisis al respecto ni que se hayan establecido criterios o indicadores razonables,
uniformes y medibles por medio de los cuales a nivel de especialidad esta labor pueda ser
regulada y controlada por la jefatura respectiva a fin de brindar un servicio eficiente que
logre abarcar la mayor cantidad de demanda de pacientes a atender y sin perjuicio de la
calidad del mismo.
Sobre la distribución de horas en las diferentes actividades que
corresponde desarrollar al personal médico, el Dr. Juan Jaramillo Antillón5, en su libro
“Principios de gerencia y administración de servicios médicos y de hospitales”, entre otras
cosas, permite concluir que esa definición del tiempo que los médicos deben otorgar a
cada actividad del centro hospitalario, debe partir del análisis exhaustivo de los recursos
con que cuenta cada servicio y de las características propias de la especialidad de que se
trate, para el mejor aprovechamiento del recurso médico especializado y para que se
maximice la prestación de servicios en consulta externa. Sobre todo considerando que la
consulta externa es el lugar donde se brinda atención médica a los pacientes con el
propósito de diagnosticar certeramente, prescribir un tratamiento y curar, de ahí que los
objetivos y prioridades del sistema asistencial, recursos y otros factores puedan limitar el
desarrollo de este proceso, impidiendo con ello mejora en las políticas de atención.
5
Especialista en Cirugía General y en Proctología. Fue Ministro de Salud en el período de 1982-1986.
También se desempeñó como Coordinador y Miembro de la Comisión Nacional de Hospitales de la CCSS,
Asesor Médico de la Junta Directiva de la CCSS y de dos Presidentes Ejecutivos, así como de tres Ministros
de Salud. Trabajó para la Escuela de Medicina de la UCR desde 1966 a 1998. Fue Director y Coordinador de
Cátedra y Catedrático de Medicina, además de Miembro del Programa de Post Grado de la UCR y la CCSS,
fue declarado Profesor Emérito de la Universidad de Costa Rica.
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8
2.1.3.
Pacientes sin cita por cierre de agendas médicas.
Según lo indicado por la Jefatura de Consulta Externa del Hospital,
como parte del procedimiento para la apertura de agendas médicas, durante los meses de
junio o julio de cada año se le solicita a las Jefaturas Médicas respectivas enviar la
programación de agendas de los médicos a su cargo para el año siguiente, con el fin de
realizar la apertura de las mismas y de esta forma poder otorgar las citas a los pacientes.
Cuando esa programación se agota, es decir se han otorgado todas
las citas disponibles, tanto el Jefe de la especialidad respectiva como los funcionarios de
Registros Médicos y Estadísticas de Salud están en posibilidad de detectar esa situación
en el sistema de información que se maneja al efecto. Sin embargo se evidenció que en
algunas oportunidades esas jefaturas no remiten oportunamente la nueva programación
de horas médicas (agendas médicas) lo que ocasiona que se le indique al paciente
solicitante que la “Agenda está Cerrada” y que no es posible otorgarle la cita. Esta
práctica tiene implicaciones negativas para los pacientes, ya que deberán retirarse sin su
cita y además deberán estar llamando o tendrán que volver nuevamente sin que se les
precise la fecha de solución al problema. Inclusive no se observó que ante tal situación se
implementaran medidas efectivas de atención a los pacientes solicitantes de cita.
De acuerdo con información suministrada por la Oficina de
Identificación del Hospital, a junio de 2009, existían 8 especialidades que ya habían
agotado su cupo de citas para este año, sin embargo, solo dos de ellas contaban con
agenda abierta para el año 2010. Incluso la Especialidad de Cirugía Reconstructiva no
había programado tiempo para los meses de noviembre y diciembre del año en curso, y
según información del sistema computarizado al 30 de julio de 2009, solo contaba con
cupo para los días 29 y 30 de octubre de 2009. También se encontró que las
especialidades de Oftalmología y Cardiología no otorgaban citas desde febrero y mayo de
2009, respectivamente y no se habían abierto las agendas para el año 2010.
Como consecuencia de ello, los usuarios de esos servicios no
recibieron su cita en el momento de requerirse y se desconoce la cantidad de pacientes
en tales condiciones, lo cual pone de manifiesto que las listas de espera no reflejan la
totalidad de pacientes no atendidos en las distintas especialidades, toda vez que no son
registrados en circunstancias como las descritas. Más aún, ante la ausencia de un registro
y control cronológico de las solicitudes pendientes, puede darse que pacientes con fechas
más recientes a la apertura de la nueva agenda obtengan su cita antes que los que están
con referencias anteriores y a la espera de que dicha agenda fuese abierta.
Según los Jefes de Sección, la inoportuna apertura de agendas se da
debido a que la Jefatura de Consulta Externa solicita las programaciones hasta julio de
cada año, con ampliación a agosto, además de que estaban realizando la planeación y
distribución de acuerdo a las necesidades de los médicos. Sin embargo posterior a la
consulta realizada para el presente estudio, los jefes procedieron al envío de la
programación para la apertura de las agendas respectivas.
Por último, valga advertir que el artículo 2 de la Ley de Deberes y
Derechos de las personas usuarias de los servicios de salud establece el derecho de
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9
recibir la atención médica con la eficiencia y diligencia debidas, derechos que no son
resguardados ante el cierre de agendas médicas y la consecuente falta de asignación de
cita. A mayor criterio la Unidad Técnica de Listas de Espera de la Gerencia Médica de la
CCSS, emitió la “Guía para la Gestión, Conteo, Verificación y Certificación de Listas de
Espera, que aunque rige a partir de julio de 2009, respecto del cierre de agendas médicas
fija claramente la posición institucional, para lo que señala que:
“5. CIERRE DE AGENDAS: El cierre de agendas no se encuentra
recomendado como una estrategia para contener el plazo o el número de
pacientes, dado que la Gerencia Médica y las instancias involucradas en la
planificación de infraestructura, recursos humanos, equipamiento y
alternativas de solución, requieren de la demanda insatisfecha para la
realización de planes sostenibles a corto, mediano y largo plazo.”.
2.1.4. La reprogramación de citas a los pacientes.
La reprogramación es el efecto que se da cuando deben cambiarse a
los pacientes citas que ya habían sido programadas para ser atendidas, pero que por
diversas razones, no serán brindadas por los médicos asistentes especialistas
responsables.
En ese Hospital como sana práctica se han emitido directrices por parte
de la Subdirección General al Jefe de Consulta Externa y a los Jefes de Sección en donde
se indica que no se debe suspender ninguna consulta especializada sin el visto bueno de
la jefatura del departamento respectivo y que la suspensión debe estar debidamente
justificada y valorada la posibilidad de que algún otro profesional atienda los pacientes si
la consulta está programada; exceptuando de esa directriz las situaciones de fuerza
mayor.
Por su parte el Jefe de la Sección de Cirugía comunicó a los Jefes de
Servicio y al Jefe de la Oficina de Identificación de Consulta Externa, las disposiciones
tomadas para los pacientes citados en la consulta externa, donde cabe resaltar lo
siguiente: “No se permitirán cambios de ningún paciente citado por las dificultades de
comunicación con ellos.”6. Sana práctica que ha tenido como resultado que esa Sección
prácticamente no presenta citas reprogramadas.
Caso contrario se evidencia en la Sección de Medicina, que es la que
más reprogramaciones muestra, en especial el Servicio de Nefrología, el cual en el
período del 29 de diciembre del 2008 al 11 de mayo del 2009, reprogramó 371 citas (27
pacientes nuevos, 310 subsecuentes y 34 recargos), no obstante los tiempos de
postergación de esas citas oscilaron entre los 6 y hasta los 22 días naturales, también se
documentó que el 14 de abril del año en curso tres de los cuatro especialistas (incluido el
Jefe) tramitaron el día de vacaciones, quedando únicamente un médico atendiendo la
consulta, situación que representó la reprogramación de 77 citas. En el Servicio de
Oncología (Radioterapia), también se detectaron casos de solicitudes de vacaciones
tramitadas el mismo día, con la consecuente reprogramación de citas y con el riesgo de
6
Oficio No. JDC-HM-0135-2008 del 3 de marzo de 2008.
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no localizar a tiempo a los pacientes para comunicarles el cambio de su cita. Para los
casos comentados no se evidencia la justificación de las situaciones extraordinarias que
motivaron la autorización del goce de vacaciones a los médicos.
El análisis de la información respectiva permitió determinar que la
principal causa de reprogramaciones obedece a solicitudes de vacaciones de los médicos
y pese a que para documentar la reprogramación se utiliza el formulario denominado
“Actividades”, éste no posee espacio para fundamentar el caso fortuito o fuerza mayor
que le da origen. Por otra parte no se observó la existencia de directrices referidas a las
coordinaciones o acciones a seguir en los casos en que se requieran resultados de
exámenes, pruebas y otros para los pacientes a los que se les reprograma la cita.
De lo comentado se desprende que aún cuando en ese Hospital se han
tomado medidas a fin de concretar soluciones que garanticen, tal y como lo preceptúa el
artículo 2 de la Ley No. 8239 sobre los derechos de los usuarios, que los pacientes sean
atendidos puntualmente de acuerdo con la cita recibida, aún se requiere mejorar la
práctica a fin de evitar que casos como los mencionados se repitan. Lo anterior
considerando particularmente los casos fortuitos o fuerza mayor, para lo cual debe
obligarse a acreditar debidamente y conforme al ordenamiento jurídico, estos casos, cuya
última consecuencia implique una reprogramación de citas, considerando que la doctrina
establece como caso fortuito a lo que acontece inesperadamente o sea lo imprevisible y la
fuerza mayor corresponde a lo inevitable, es decir, el hecho debe ser imposible de evitar
aplicando la atención, cuidados y esfuerzos normales. Deberá considerarse que
solamente no es dable prever lo que se sale de lo normal y del curso ordinario de las
cosas, no constando en tal categoría las vacaciones, congresos, permisos con o sin goce
de salario o actividades similares.
2.1.5. Falta control en las actividades médicas
La actividad de supervisión y la consecuente mejora en el empleo de
las horas médicas de la consulta externa corresponde tanto a la Jefatura de Consulta
Externa como a las Jefaturas de las Especialidades, sobre el particular se realizó una
inspección de campo a fin de observar la efectividad de esas medidas de supervisión
respecto del empleo de las horas médicas encontrándose lo siguiente:
a) Subutilización de las horas médicas reales.
En inspección realizada el 1 de setiembre del 2009, a partir de las
dos de la tarde a 17 profesionales que tenían consulta externa programada en los
Servicios de Otorrinolaringología, Obstetricia, Dermatología, Reumatología, Medicina
Interna y Neurología, se determinó que 10 de los médicos con citas programadas no se
encontraban atendiendo en el área de consulta externa por las siguientes razones: 4
médicos ya habían atendido a los pacientes citados, 3 estaban de vacaciones, un médico
estaba ausente sin justificación escrita, 2 médicos estaban ausentes con la respectiva
justificación y 7 médicos estaban atendiendo sus consultas.
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Lo anterior aunado al hecho de que según el “Informe de Citas
Programadas” y el “Informe Diario de Consulta Externa” para varios de esos médicos se
programaron menos pacientes de los que corresponde atender7, al respecto se encontró
que en la consulta de prenatal a dos médicos se les programan y atienden entre 7 y 8
pacientes subsecuentes para un total de 3.75 horas (225 minutos), siendo que de acuerdo
con ese parámetro podría haberse atendido más pacientes.
De la información contenida en los citados informes también se
evidencian algunos casos de médicos a los que se les programa y atienden más
pacientes que los previstos en dicho parámetro, lo cual pone de manifiesto que es posible
atender más pacientes de lo estipulado en ese estándar. En otros, según el informe diario
de consulta se observa que algunos médicos aunque atendieron la cantidad de pacientes
que se le programaron y que asistieron a la consulta, las horas reales de su jornada son
menores a las horas programadas. Según el informe de citas en ocasiones se dio que
pese a que existían pacientes para ser atendidos hasta las 15:45 horas, en el informe
diario de consulta se indica que el médico terminó la consulta externa a las 14:15 horas.
Sobre el control o supervisión que ejercen las Jefaturas de
Especialidades respecto de la jornada de esos médicos se indicaron actividades como:
las anotaciones que hace el Auxiliar de Registros Médicos en los formularios de consulta
externa respecto de las horas reales dedicadas a la consulta; la anotación en una pizarra
frente a la recepción sobre la presencia o ausencia de los miembros de la Especialidad;
así como control presencial, entre otras.
Cabe apuntar la obligación que le asiste a las jefaturas respectivas
de garantizar el uso eficiente de ese recurso humano en beneficio de los pacientes que
esperan su turno para ser atendidos. Por su parte el artículo 31 del Reglamento General
de Hospitales establece que:
“Corresponderá especialmente a los Jefes de Servicio:/ a) Distribuir y
coordinar el trabajo de acuerdo con las necesidades de su Servicio, el
personal de que disponga y la capacidad técnica del mismo./ b) Establecer,
en colaboración de su Jefe inmediato superior y los Jefes de Clínica, los
métodos y sistemas de trabajo del personal subalterno.”
b) Residentes brindando consulta sin supervisión.
Los médicos residentes son médicos generales que para obtener su
título de médico especialista, participan de un Programa de Posgrados Médicos en la
Universidad de Costa Rica y que permanecen en los Hospitales Nacionales, ejerciendo
una práctica profesional programada y supervisada, a fin de alcanzar de forma
progresiva, los conocimientos y la responsabilidad necesarios para ejercer la
especialidad.
7
(según el parámetro en consulta externa especializada, se atienden 4 pacientes por hora o 3 pacientes por
hora, en este último caso, cuando los pacientes corresponden a un paciente nuevo y dos subsecuentes, lo
cual implica un tiempo aproximado de 30 minutos para el nuevo y 15 minutos para cada subsecuente)
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El Capítulo VI, artículo 13 del Reglamento General de Hospitales en
lo que interesa establece para los estudiantes de pregrado, grado y posgrado, lo
siguiente:
“Deberá estar bajo la supervisión y tutoría de un profesor nombrado por
la entidad docente. No deberá realizar procedimiento alguno sin contar
con la supervisión de éste./ El estudiante de posgrado puede realizar
procedimientos propios de su carrera base. Los procedimientos propios
de la especialidad de su posgrado los ejecutará con la supervisión del
tutor correspondiente.”. (el subrayado no es del original).
Además, el artículo 107 de las “Normas que regulan las relaciones
laborales, científicas, académicas, profesionales y sindicales, entre la CCSS y los
profesionales en Medicina, Microbiología, Farmacia, Odontología y Psicología, Caja
Costarricense Seguro Social y Unión Médica Nacional y Sindicato de Profesionales en
Ciencias médicas de la CCSS e instituciones afines”, en referencia al programa de
rotación de los médicos residentes señala que “El residente durante esa rotación, quedará
sujeto al programa establecido y siempre estará bajo la supervisión y tutoría de
especialistas del servicio respectivo.”. Éstas también regulan la rotación de residentes
exigiendo que “c. Los médicos residentes deberán ser supervisados por el especialista
respectivo, quien será responsable directo de las acciones del residente.”.
Aunado a lo anterior, la Dirección del Hospital en el año 2007,
emitió una circular dirigida a los Jefes de Sección y Jefes de Servicio señalando:
“Este Despacho les recuerda la obligatoriedad de cumplir con la normativa
que regula la rotación de médicos residentes, de manera que, en la
ejecución de labores sin excepción exista la supervisión y tutoría requerida a
los especialistas de servicio correspondiente. Lo anterior con el propósito
de garantizar la calidad de la atención de los pacientes, salvaguardar sus
derechos y la responsabilidad institucional.
Este hecho cobra especial relevancia en los servicios de Consulta Externa
en los que un residente no debe, ni puede sustituir a un asistente, a menos
que se encuentre bajo supervisión directa de un asistente especialista en el
ramo durante su actuación”.
De acuerdo con pruebas realizadas por esta Contraloría, se
determinó por medio del módulo de citas del Sistema Computarizado la asignación de
citas de pacientes a médicos residentes. En virtud de ello se realizaron verificaciones
físicas en las instalaciones del Hospital, con el fin de observar si los médicos residentes
que tenían consulta externa programada, atendían los pacientes bajo la supervisión del
Médico Asistente Especialista. Como resultado se encontró al menos dos médicos
residentes que no contaban con la respectiva supervisión y tutoría, mientras realizaban la
consulta externa. Incluso se determinó que los médicos residentes del Servicio de Tórax
y Cardiovascular tienen como tutor a otro médico residente en formación (de último año).
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Consultadas las Jefaturas de Sección sobre el procedimiento de
supervisión utilizado, previo, durante y posterior a la valoración hecha por el médico
residente, con el fin de garantizar que los pacientes reciban un servicio de calidad, se
obtuvieron diversas respuestas, entre ellas, que el médico residente puede recurrir al
médico asistente especialista en caso de duda, sin embargo, esto no es factible si el
especialista no se encuentra en la consulta externa.
La figura del tutor es un elemento clave en la formación del
residente, razón por la cual es indispensable su presencia al momento de que éste revise
y diagnostique a un paciente en la consulta externa. Además, tal como lo señala la
normativa de cita, los tutores son los responsables de las actividades de aprendizaje del
residente y su ausencia en la consulta brindada por un residente, disminuye la calidad del
servicio que se brinda al paciente y podría acarrear responsabilidades con implicaciones
económicas para la institución, así señalado por la Dirección Médica del Hospital.
Otra de las razones por las que resulta indispensable la presencia
del tutor en la consulta brindada por el residente, tiene que ver con la realización de una
evaluación continuada, que constituye un aspecto clave en el proceso de aprendizaje y,
del mismo modo que no se puede enseñar, no se puede evaluar si no se ha compartido la
labor asistencial directa y si no se ha supervisado ésta de forma estrecha.
Aunado a lo anterior, se observó la ausencia de mecanismos
eficientes y comprobables sobre la debida comunicación al paciente de previo y en el
momento de la consulta, sobre la participación de médicos estudiantes de la especialidad
y de la obligación que le asiste al médico asistente especialista de supervisarlos a fin de
que él como responsable brinde la más efectiva atención a su caso, con el consecuente
incumplimiento entre otros, de lo estipulado en el artículo 2 inciso b) de la Ley de
Derechos y Deberes de los usuarios de los servicios de salud públicos y privados, que
establece que el paciente tiene derecho a que se le informe del nombre, los apellidos, el
grado profesional y el puesto que desempeña el personal de salud que les brinda
atención.
Lo expuesto denota la necesidad de reforzar la gestión y el control
que al respecto compete a los jefes responsables de velar por la calidad y sobre todo el
resguardo de la salud de los pacientes que acuden a la consulta externa especializada de
ese Hospital.
2.1.6. Mejoras necesarias en la recopilación de datos estadísticos.
No obstante que la Oficina de Bioestadística del Hospital lleva a cabo
actividades relacionadas con el control de calidad de la información estadística que se
recopila de la consulta externa, la revisión de algunos formularios correspondientes a la
fórmula conocida como “Fórmula 180” y titulada como “Consulta Externa Informe Diario”
permitió evidenciar debilidades en la información que en éste se consigna por parte de las
usuarias responsables de su llenado, debilidades que podrían impactar negativamente en
la calidad de las estadísticas que al respecto genera esa Oficina. Así por ejemplo se
observó la ausencia de datos en algunas o todas las casillas del encabezado; se omite la
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condición del profesional médico (especialista o médico general); las indicaciones de
pacientes citados, atendidos, ausentes, sustituidos, recargos, dados de alta, y
contrarreferencias se realizan en un sello al dorso del formulario y en ese sello no siempre
se utilizan adecuadamente los espacios dispuestos para estipular esa información, otros
espacios son llenados con letra ilegible, en ocasiones no es posible identificar el número
de cédula del paciente. Por otra parte aunque generalmente se utiliza un sello para
identificar al profesional médico que realizó la consulta también resulta ilegible en algunas
fórmulas.
Esas situaciones son ocasionadas por los responsables del llenado
de las fórmulas, lo que podría generar inconsistencias que afectan la confiabilidad de la
información estadística que brinda la Oficina de Bioestadísticas, y que es importante para
ser utilizada, entre otros usuarios, por los niveles de jefatura de ese centro médico a fin de
propiciar mejoras importantes en la gestión y control del Servicio de Consulta Externa. Al
respecto el Manual de Normas Generales de Control Interno para la Contraloría General
de la República y las Entidades y Órganos sujetos a su Fiscalización, dispone respecto de
la calidad y suficiencia de la información que el control interno debe contemplar los
mecanismos necesarios que permitan asegurar la confiabilidad, calidad, suficiencia,
pertinencia y oportunidad de la información que se genere y comunique.
2.2. Limitado acceso a los servicios de consulta externa especializada.
El presente estudio evidenció limitaciones en el acceso de los pacientes a la
consulta externa de ese Hospital, originadas por debilidades en el análisis y toma de
decisiones que le corresponde realizar a las distintas Jefaturas, con base en los
indicadores de gestión con el fin de propiciar una mejora continua en ese servicio, según
se comenta a continuación.
2.2.1. Incumplimiento de parámetro limita el acceso de pacientes
nuevos.
Considerando que la consulta externa especializada del tercer nivel
es una de las principales puertas de entrada que utiliza la red de servicios de salud para
atender a los ciudadanos, interesa evaluar en el caso de este Hospital, las posibilidades
reales de atención oportuna a un problema de salud que aqueja a un paciente, ya sea
desde la primera vez que es referenciado por el médico general a la consulta externa
especializada, o bien, cuando después de haber sido atendido en ese nivel de consulta
dejó de asistir por más de un año. Bajo esos conceptos, interesa evaluar las posibilidades
de acceso de un paciente nuevo al tercer nivel de consulta especializada.
En cuanto a los pacientes de la consulta externa especializada la
institución ha definido varios aspectos importantes de tener en cuenta8:
8
Sesión de Junta Directiva de la CCSS No. 7861 de 27 de mayo de 2004, publicada en La Gaceta No. 129
de 2 de julio del 2004, se aprobaron las “Normas que regulan las Relaciones Laborales, Científicas,
Académicas, Profesionales y Sindicales, entre la Caja Costarricense de Seguro Social y los Profesionales en
Medicina, Microbiología, Farmacia, Odontología y Psicología de la Caja Costarricense de Seguro Social y
Unión Médica Nacional y Sindicato de Profesionales en Ciencias Médicas de la CCSS e Instituciones Afines.
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“Artículo 108.- Número de pacientes atendidos en consulta externa o
consulta ambulatoria/…. Los médicos asistentes especialistas atenderán
cuatro pacientes por hora en consulta externa. Es entendido que un paciente
nuevo equivale a dos subsecuentes./ Un paciente nuevo es aquél que
consulta por primera vez por una enfermedad de causa nueva, distinta y sin
relación íntima directa con otras ya conocidas anteriormente o como
consecuencia de las mismas. También se considerará "paciente nuevo"
cuando aun siendo su padecimiento de causa ya conocida, el paciente dejó de
controlarse por más de un año./Se considera un paciente nuevo aquél al cual
se le abre un expediente clínico en un centro asistencial./También se
considerará un paciente nuevo, aquel que por primera vez es atendido en una
determinada especialidad. En consecuencia, se entiende que es un paciente
nuevo, cuando los médicos especialistas atienden a un paciente que
anteriormente no ha sido valorado por él u otro especialista en la misma
especialidad”.
Con el objetivo de medir las posibilidades de ingreso de pacientes
nuevos en el tercer nivel de atención, se utiliza la información que el nivel central solicita a
los diferentes centros de salud como estadística de atención según lo establecido en el
“Manual de Instrucciones Fórmula P4-70-07-0180, Enero 1992”, y que consta en el cuadro
11 de los Boletines Estadísticos del Hospital, correspondientes a los años comprendidos
entre 2006-2008. El citado cuadro, entre otros, incluye la cantidad total de pacientes y
cuatro ítems en los que se distribuye ese total en los siguientes tipos: pacientes
subsecuentes y tres ítems bajo el encabezado de paciente de primera vez (primera vez en
la especialidad, en el año y en la vida), valga comentar que no se menciona clasificación
para “paciente nuevo”. Los ítems de primera vez se definen como sigue:
“Consulta primera vez en la vida: Es la que hace el consultante por primera
vez al establecimiento, lo cual implica que debe pasar por los trámites de
identificación, apertura de expediente individual, etc. Permiten determinar el
aumento de la atención individual del establecimiento./ Paciente de primera
vez en el año: Paciente que por primera vez en el año en curso se presenta a
consulta de medicina general o especialidad. Este término es relativo, en el
sentido de que todo paciente que se presente a consulta a partir del 1 de
enero será registrado como primera vez en el año, aun cuando haya estado en
tratamiento durante el año anterior. Cada paciente se marcará en la columna
solo una vez en todo el año; el primer día que se presente al Centro
Médico./Paciente de primera vez en la especialidad: Paciente que por
primera vez en el año se presenta a la Especialidad o a Medicina General,
pero que ya lo ha hecho por primera vez en el año en otra Especialidad o en
Medicina General en esa Unidad Médica.”
El citado Manual define al “paciente subsecuente” como la persona que
después de presentarse a consulta por primera vez en el año a Medicina General o a
cualquier Especialidad, se presenta posteriormente en el mismo año a la misma
Especialidad o a Medicina General.
El análisis de los conceptos establecidos por esa normativa, así como
la indagación realizada sobre cómo se garantiza el cumplimiento del parámetro de acceso
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de pacientes nuevos a esa consulta externa (en una hora se atienden un paciente nuevo y
dos subsecuentes), permitió determinar que ese indicador no constituye un tema de
análisis ni de gestión por parte de las jefaturas y la Dirección Médica respectivas. La
clasificación y registro que se realiza respecto de los pacientes de primera vez obedece a
fines estadísticos diferentes.
Para medir el acceso de pacientes nuevos al servicio de consulta
externa debe tenerse presente que, a pesar de la definición de paciente subsecuente
incorporada en dicho manual, el análisis realizado del ítem de paciente de primera vez en
el año, evidencia que éstos corresponden a pacientes ya atendidos el año anterior en la
especialidad de que se trate, por tanto, el rubro correspondiente a este ítem debe ser
sumando al de pacientes subsecuentes para obtener la cantidad total de pacientes
subsecuentes. Así pues a partir de la información estadística analizada, se obtuvieron los
porcentajes de pacientes nuevos (primera vez en la vida más primera vez en la
especialidad) y subsecuentes (subsecuentes más primera vez en el año) que se
presentan en el cuadro siguiente:
Cuadro No. 3
Hospital México
Consulta Externa Especializada
Porcentaje de pacientes de subsecuentes y nuevos atendidos
2006-2008
Pacientes subsecuentes (1)
Pacientes nuevos
Absoluto
Porcentual
Absoluto
Porcentual
2006
302.330
265.543
88%
36.787
12%
2007
285.232
247.039
87%
38.193
13%
2008
294.504
254.258
86%
40.246
14%
Promedio
87%
13%
Fuente: Cuadro 11, Oficina de Bioestadística Hospital México
(1) Considera los pacientes subsecuentes más los de primera vez en el año.
Año
Total
de
consultas
Según los datos de ese cuadro la referida relación de un paciente
nuevo por dos subsecuentes por hora a ser atendidos en la consulta externa no se
mantuvo, lo cual constituye un problema en aquellas especialidades en las que existen
listas de espera para pacientes nuevos, aspecto que no es objeto de análisis ni de
atención por parte de las jefaturas responsables a fin de gestionar que este tipo de
pacientes se les respete el derecho en cuanto a campos y oportunidad de atención, al
menos conforme lo establece esa relación y en el entendido de que la demanda de la
especialidad así lo amerite. A manera de ejemplo obsérvese que en el período 2006-2008
se atienden en promedio un 87% de pacientes subsecuentes y un 13% de pacientes
nuevos; por tanto un 20%9 de pacientes nuevos no pudieron accesar el servicio
hospitalario por falta de gestión y control sobre el particular de parte de las jefaturas
respectivas, con excepción como se comentó, de aquellas especialidades donde se
demuestre que no existe demanda de citas.
9
Según el parámetro de un paciente nuevo por dos subsecuentes por hora, correspondería un 33% del total de
horas médicas para la atención de pacientes nuevos.
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Por otra parte, la revisión a nivel de detalle por especialidad refleja en
algunos casos, porcentajes de acceso para pacientes nuevos aún más limitados, ya que
no alcanzan ni el 6% como el caso de la Especialidad de Foniatría que reportó un 6% de
pacientes de nuevos para el año 2008 (de un total de 2.663 pacientes solamente 142
fueron nuevos).
Ante consulta a los jefes de Sección sobre la estrategia para abordar
esta problemática, se informó que no existe ninguna estrategia y que las citas se asignan
dependiendo de la disponibilidad, el diagnóstico, así como al criterio del médico asistente
especialista.
Las Jefaturas involucradas deben necesariamente enfocar su gestión a
analizar situaciones como las descritas y a plantear opciones de solución debidamente
documentadas, a fin de preservar el derecho fundamental de un oportuno acceso a los
servicios de salud a los pacientes nuevos al tercer nivel de atención de consulta externa.
Esto según lo preceptúa la Ley de Derechos y Deberes de las Personas Usuarias de los
Servicios de Salud Públicos y Privados en su artículo 2 inciso e) sobre el derecho del
paciente a recibir atención médica con la eficiencia y diligencia debidas.
2.2.2. Débil gestión de altas limita el acceso de pacientes.
La presente evaluación permitió determinar que en la mayoría de las
especialidades no se han establecido criterios, lineamientos y acciones formales que
orienten la gestión y control sobre la determinación de altas en el Servicio de Consulta
Externa.
La revisión de información estadística relativa a consulta externa reflejó
una variabilidad importante en el porcentaje de altas por especialidad, ya que mientras
especialidades como Emergencias Quirúrgicas, Vascular Periférico, Otorrinolaringología
y Neumología muestran en el período 2006-2008 porcentajes promedio de altas del 14%,
13%, 6% y 4%, respectivamente, otros Servicios como Oftalmología y Ortopedia no
alcanzaron el 1% de altas respecto del total de consultas externas brindadas en el mismo
período.
Sobre esos criterios la Jefatura de Medicina manifestó que lo que
prevalece es el juicio clínico de los Médicos Asistentes Especialistas para decidir el alta
de cada paciente, dependiendo del diagnóstico, de la evolución del paciente, condición
clínica, tratamientos, condiciones y limitantes del Centro de Salud al que será referido el
enfermo, etc. La Jefatura de Cirugía indicó que en caso de pacientes oncológicos se citan
cada 4 meses en los primeros tres años, cada 6 meses entre el tercer y quinto año y una
vez anualmente de los cinco a los diez años y que en las demás patologías se da de alta
tan pronto se soluciona el problema, sin embargo, no se suministró un protocolo o guía
que contenga un análisis y la definición de las distintas situaciones y sus correspondientes
orientaciones para ser aplicadas por los médicos respectivos.
La falta de definición de criterios a nivel de especialidad, para dar de
alta a los pacientes, así como su aplicación se constituye en una de las limitantes de
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acceso a los servicios de consulta externa para los pacientes que esperan su turno de
atención, especialmente en aquellas especialidades en las que existen listas de espera,
tal es el caso de Urología, Otorrinolaringología, Reumatología, Gastroenterología y otras.
En general lo expuesto pone de manifiesto la importancia de que se
establezcan, utilicen y se de seguimiento por parte de las jefaturas de las especialidades,
de tales criterios para dar de alta a aquellos pacientes que efectivamente corresponda, e
inclusive se determinen protocolos formalmente establecidos para la valoración y
actuación de los profesionales médicos en este sentido, a fin de propiciar mayor
eficiencia en la utilización de los recursos disponibles y disminuir las limitaciones de
acceso a los pacientes de la consulta externa. En este sentido cabe recordar lo señalado
en el artículo 50 del Reglamento General de Hospitales Nacionales, en cuanto a que el
Director y el Cuerpo Médico deben de tener presente que sólo de un trabajo
científicamente dirigido y realizado se podrá obtener un rendimiento satisfactorio de los
recursos disponibles y que por tanto la Dirección y las Jefaturas de Departamento y
Servicio deben preocuparse de modo especial de la organización de la Consulta Externa y
de su funcionamiento adecuado.
2.2.3. Costo e implicaciones del ausentismo.
Según información suministrada por la Oficina de Bioestadística del
Hospital México, en el período 2006-2008 el porcentaje promedio de ausentismo de
pacientes a las citas programadas es superior al 11%, sin embargo, el análisis de los
pacientes ausentes
por especialidades refleja que para el año 2008 algunas
especialidades muestran porcentajes de pacientes ausentes superiores al 20%, tal es el
caso de Foniatría, Neurología, Transplante hepático y Clínica Metabólica.
Por otra parte los siguientes datos reflejan el comportamiento de los
pacientes ausentes y la gestión realizada por ese Hospital para sustituir con otros
pacientes los campos no aprovechados por los primeros.
Cuadro No. 4
Hospital México
Consulta Externa Especializada
Costos de citas perdidas por ausencia de pacientes
Considerando las sustituciones
Período 2006-2008
Año
Ausentes
Sustituidos
Ausentes que
no fueron
sustituidos
2006
2007
40.082
32.857
19.152
10.386
20.930
22.471
2008
Totales
32.314
105.253
8.988
38.526
23.326
66.727
Costos de
ausentes (1)
1.127.406.455
1.012.652.740
₡
1.153.141.247
3.293.200.442,00
Costos de ausentes
que no fueron
sustituidos
588.708.575
692.556.220
832.399.973
₡ 2.113.664.768,00
Fuente: Cuadro 11, Oficina de Bioestadística del Hospital México
(1) Considerando el costo promedio anual de la consulta especializada de primera vez y la consulta
subsecuente, según datos proporcionados por la Sub-Área de Contabilidad de Costos de la
CCSS.
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19
Considerando el costo promedio estimado de una consulta externa
especializada10 y que la cantidad de pacientes ausentes sin sustituir para el período 20062008 fue de 66.727 personas, esto representa más de 2.100 millones de colones
invertidos en citas de pacientes que no se presentaron y cuyos campos no fueron
aprovechados por otros pacientes a la espera de ser atendidos.
Aunque la cantidad de pacientes ausentes viene con tendencia a la
baja, las sustituciones también presentan ese comportamiento, resultando cada vez más
los pacientes ausentes no sustituidos, con el consecuente desperdicio de los campos no
utilizados.
Esta problemática es generada por múltiples factores y aunque existe
responsabilidad del paciente que no acude a su cita y además no la cancela con la debida
antelación, lo que en algunos casos podría obedecer a que transcurren períodos
considerables entre el otorgamiento de la cita y la fecha de ésta, el paciente busque por
otros medios la solución a su problema de salud; también es cierto, que la gestión que
realice la Administración para sustituir con otros pacientes los campos que quedan sin
utilizar por los pacientes ausentes es de gran importancia para el mejor aprovechamiento
de los recursos involucrados, así como para agilizar la atención de pacientes que se
encuentran a la espera de ser atendidos.
En el periodo bajo estudio el comportamiento de la gestión realizada
por la Administración por año para sustituir los pacientes ausentes se observa en el
siguiente gráfico.
Gráfico No. 2
Hospital México
Consulta Externa Especializada
Porcentaje de pacientes ausentes sustituidos
Período 2006-2008
0,60
Porcentajes
0,50
0,48
0,40
0,32
0,30
0,28
0,20
0,10
0,00
2006
2007
2008
Año
Fuente: Cuadro 11, Oficina de Bioestadística del Hospital México
10
El costo promedio anual de la consulta especializada de primera vez y la consulta subsecuente, ascendió a ¢28.127,50
en el 2006, ¢30.820 en el 2007 y ¢35.685,50 en el 2008, según datos proporcionados por la Sub Área de Contabilidad de
Costos Hospitalarios de la CCSS.
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20
En términos generales aunque la gestión realizada para sustituir
pacientes ausentes representa un promedio de 37% (38.526/105.253) del total de los
pacientes que no asistieron a sus citas, el análisis de la gestión que se ha venido
realizando para sustituir los pacientes ausentes evidencia que aunque, ese centro
hospitalario en el año 2006 fue capaz de sustituir el 48% del total de los pacientes
ausentes, los que en términos absolutos eran más que los ausentados en el año 2008; en
los años 2007 y 2008 la eficiencia en esa gestión bajó, dado que viene reflejando una
disminución constante de un 4% en su gestión para sustituir pacientes ausentes.
En cuanto a las medidas para disminuir el porcentaje de ausentes la
Jefatura de Consulta Externa informó que se pretenden implementar algunas acciones
como la puesta en marcha de una central telefónica para la Consulta Externa, que realice
llamadas a los pacientes recordándoles la cita pendiente. Sin embargo, no se evidencian
planes y acciones concretos y orientados a reforzar su gestión al respecto. Valga recordar
que entre otros el artículo 5 del Reglamento del Seguro de Salud literalmente establece
que la eficiencia “se considerará como la mejor utilización social y económica de los
recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que
da derecho el Seguro de Salud sean prestados en forma adecuada, oportuna y eficaz.
2.3. Sobre el Sistema de Información Computarizado.
Dada la ausencia de un sistema de información integrado, en torno a la
prestación de servicios de salud en la CCSS y en particular para los de consulta externa,
el Hospital México recibió como donación un Sistema de Información para la Consulta
Externa (Medisys.® CE)
Este sistema tiene la finalidad de automatizar varias actividades de consulta
externa. La revisión sobre algunos aspectos relacionados con la seguridad y su
utilización evidenció lo siguiente:
2.3.1. El control de usuarios y contraseñas.
Sobre el control de contraseñas y usuarios del sistema de información
computarizado se determinó lo siguiente:
a) La existencia de usuarios genéricos en el registro de usuarios de la
base de datos, lo cual dificulta la identificación de un eventual responsable ante accesos y
registros irregulares. Al respecto debe atenderse lo estipulado en las “Normas técnicas
para la gestión y el control de las Tecnologías de Información” en el capítulo I, Normas de
Aplicación General, 1.4.5 Control de Acceso, inciso f), que establece que la
Administración debe implementar el uso y control de medios de autenticación
(identificación de usuario, contraseñas y otros medios) que permitan identificar y
responsabilizar a quienes utilizan los recursos de Tecnologías de Información, lo cual
debe acompañarse de un procedimiento que contemple la requisición, aprobación,
establecimiento, suspensión y desactivación de tales medios de autenticación, así como
para su revisión y actualización periódica y atención de usos irregulares.
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21
b) Los criterios utilizados por el Centro de Gestión Informática del
Hospital referente a las restricciones en el tamaño, complejidad y vigencia de las claves o
password, no se ajustan a los lineamientos establecidos por la institución. También se
observó que el Sistema Computarizado no obliga al usuario a cambiar su contraseña
según lo que establecen las Normas Institucionales de Seguridad Informática11 que
estipulan que éstas deben cambiarse cada tres meses como mínimo.
c) El Sistema no bloquea el acceso aunque el usuario intente
fallidamente ingresar en forma reiterada. Sobre el particular las Normas Institucionales de
Seguridad Informática, establecen un máximo recomendable de intentos fallidos de
ingreso a los sistemas de información y en caso de excederse de tal cantidad se bloquea
el acceso a la aplicación respectiva.
2.3.2. Algunas limitaciones en el uso del Sistema
El sistema presenta algunas debilidades relacionadas con el uso del
sistema tales como:
a) No se ha logrado implementar el Módulo de Estadística lo que
provoca atrasos y problemas en la obtención de la información que requieren los distintos
usuarios para su análisis y toma de decisiones. Por otra parte desde la perspectiva
técnica, al Centro de Gestión Informática le requiere esfuerzo adicional y problemas en la
generación de reportes, toda vez que se necesita realizar consultas directas a la base de
datos, con el inconveniente adicional de que no se cuenta con un diccionario de datos, por
lo que podría dar lugar a errores al interpretar los datos generados. A manera de Ejemplo
se tiene que pese a que el sistema posee la funcionalidad del registro de asistencia del
paciente y de las ausencias, en este momento no se está utilizando, dado que los
usuarios no lo consideran conveniente como consecuencia de que el Módulo de
Estadística no se encuentra en funcionamiento.
b) El sistema tiene limitaciones para realizar actualizaciones, por
ejemplo ante el cambio del número telefónico de algún paciente, aun cuando la bitácora
del sistema registra la modificación, dicha actualización no se efectúa en la base de
datos. Lo que genera problemas a los usuarios, ya que cuando se deben consultar los
teléfonos nuevamente, el número no está actualizado.
c) El Sistema no emite una alerta o aviso en caso de que existan citas
sin asignar, por lo tanto si el administrador del sistema no es vigilante en este aspecto, la
cita se pierde.
Tales limitaciones no siempre pueden ser resueltas por el personal de
Centro de Gestión Informática del Hospital, ya que éste no cuenta con el código fuente del
sistema. Pese a que la Gerencia de Infraestructura y Tecnología de la Caja Costarricense
de Seguro Social prevé en el mediano plazo alguna propuesta de solución para la
institución como un todo, no se observó la existencia de la coordinación correspondiente
11
Aprobadas por el Comité Gerencial de Tecnologías de Información, en Sesión No. 25 del 1 de julio del
2008.
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22
para implementar planes de corto plazo a fin de solucionar esa problemática en este
Hospital.
3.
CONCLUSIONES
Como producto de esta evaluación se concluye que, pese a los logros alcanzados
en los Servicios de Consulta Externa de ese Hospital, la Dirección Médica debe procurar
que todas las Jefaturas responsables coordinen y optimicen su gestión gerencial con el
propósito de instaurar y mantener un proceso de mejora continua en la atención que se
brinda a los pacientes y que abarque tanto ese servicio como a los de apoyo; de manera
que su gestión se apegue a lo contemplado en el artículo 5 del Reglamento del Seguro de
Salud en el que eficiencia se define “… como la mejor utilización social y económica de
los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a
que da derecho el Seguro de Salud sean prestados en forma adecuada, oportuna y
eficaz.”. Esfuerzo que debe coordinarse tanto a nivel interno como externo del Hospital y
con las oficinas centrales, dado que algunos de los factores que afectan su gestión deben
ser atendidos institucionalmente.
Entre otros se deben fortalecer la planificación y evaluación de metas de producción
de consultas; mejorar la programación y la cantidad de horas médicas destinadas a la
consulta externa. Eliminar la práctica del cierre de agendas médicas y la relativa a permitir
que los médicos residentes (estudiantes) atiendan a los pacientes sin la debida
supervisión; también se deben revisar, analizar y tomar medidas con respecto de los
indicadores de gestión, entre otros los referidos al acceso de pacientes nuevos y la
gestión del ausentismo. Así como mejorar su sistema de información. Lo anterior
fundamentalmente para optimizar el uso de las horas médicas disponibles y propiciar el
incremento en la cantidad de pacientes a atender y en la calidad de esa atención.
Cabe advertir, que las implicaciones de no atender oportunamente esas debilidades
en la gestión gerencial médica tiene importantes consecuencias, tanto para los pacientes
como en los recursos públicos involucrados en la atención de los servicios de consultas
externa, incluidas las horas médicas utilizadas para ello. Así por ejemplo se determinó
que para el periodo comprendido entre el 2006 y el 2008 la cantidad de pacientes
ausentes sin sustituir obedeció a 66.727 personas.
Sin lugar a dudas una adecuada gestión de esas variables implicará entre otras
mejoras que, con los recursos disponibles se incremente la producción, se reduzcan los
tiempos de espera de los pacientes que solicitan ser atendidos en el Servicio de Consulta
Externa y se eliminen otros inconvenientes a los ciudadanos cuya salud se ve afectada,
asimismo se disminuirá el desperdicio de los recursos públicos involucrados.
4.
DISPOSICIONES
De conformidad con las competencias asignadas en los artículos 183 y 184 de la
Constitución Política y los artículos 12 y 21 de la Ley Orgánica de la Contraloría General
de la República, No. 7428, se emiten las siguientes disposiciones, las cuales son de
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acatamiento obligatorio y deberán ser cumplidas dentro del plazo conferido para ello, por
lo que su incumplimiento no justificado constituye causal de responsabilidad.
Este órgano contralor se reserva la posibilidad de verificar, mediante los medios que
considere pertinentes, la efectiva implementación de las disposiciones emitidas, así como
de valorar la aplicación de los procedimientos administrativos que correspondan, en caso
de incumplimiento injustificado de tales disposiciones.
4.1. A la Dirección Médica del Hospital México.
a) Presentar a este Órgano Contralor a más tardar el 31 de marzo de 2010,
en conjunto con las Jefaturas de Consulta Externa, Secciones, Especialidades, Registros
Médicos y Estadísticas de Salud y otras necesarias, un plan o planes formalmente
elaborados, coordinados, comunicados y divulgados a los funcionarios involucrados, en
los que se incorporen para cada una de las debilidades comentadas en el aparte 2.1. de
este informe, los objetivos, lineamientos o directrices, indicadores, metas y otros que se
estimen necesarios para su corrección, así como las acciones, fechas y responsables
para que a más tardar al 15 de diciembre de 2010 se hayan corregido cada una de esas
debilidades. Asimismo, deberá presentar a esta Contraloría General a más tardar el 31 de
marzo de 2010, un oficio indicado las medidas que tomará esa Dirección para coordinar y
dar seguimiento al plan o planes que resulten de esta disposición.
Todos los aspectos comentados en cada ítem del apartado 2.1. de este
informe deben ser atendidos en ese plan o planes, no obstante interesa resaltar que esas
acciones deben orientarse con especial énfasis a resolver en cuanto:
i. Al punto 2.1.1. los jefes de las especialidades y otros responsables
deben involucrarse en identificar su demanda, los indicadores, las metas de producción
adecuados, gestionar y evaluar continuamente las acciones necesarias para que se
implementen mejoras sustantivas en cuanto a cantidad, calidad y oportunidad en el
servicio de consulta externa que les compete. En el punto 2.1.2. determinar las causas e
implementar las soluciones necesarias a fin de que se mejore la programación de horas
médicas y se destine una adecuada cantidad de esas horas a la consulta externa
procurando el máximo aprovechamiento de esas horas en beneficio de los pacientes a la
espera de ser atendidos.
ii. Al punto 2.1.3. se elimine la práctica de cerrar agendas y en especial se
registren absolutamente todas las solicitudes de citas y se atiendan en el menor tiempo
posible conforme a sanas prácticas y se realice, entre otros, una apropiada programación
de las horas disponibles a fin de que los problemas asociados al paciente por esa práctica
no se repitan. En el punto 2.1.4. se tomen medidas para fortalecer la práctica de no
reprogramar las citas médicas a los pacientes, considerando lo que la doctrina establece
sobre casos fortuitos y de fuerza mayor.
iii. Al punto 2.1.5. se tomen las acciones necesarias para que la
programación por hora que se realice a los médicos obedezca a los mejores parámetros
de producción y a la efectividad en la atención de los usuarios. Por otra parte, se regule lo
pertinente y se instruya por escrito a cada médico asistente especialistas para que cumpla
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24
con la debida supervisión de los médicos residentes a su cargo; además se informe a los
pacientes cuando están siendo atendidos por un médico estudiante, sobre la
responsabilidad de supervisión que tiene el médico asistente especialista durante el
tiempo en que es atendido. En el punto 2.1.6. se tomen las medidas para que se mejore lo
relativo a la consignación de la información requerida por la “Fórmula 180” a fin de
mejorar la calidad de la información fuente para las estadísticas del Hospital.
b) Presentar a este Órgano Contralor a más tardar el 31 de marzo de 2010,
en conjunto con las Jefaturas de Consulta Externa, Secciones, Especialidades, Registros
Médicos y Estadísticas de Salud y otras necesarias, un plan o planes formalmente
elaborados, coordinados, comunicados y divulgados a los funcionarios involucrados, en
los que se incorporen para cada una de las debilidades comentadas en el aparte 2.2. de
este informe, los objetivos, lineamientos o directrices, indicadores, metas y otros que se
estimen necesarios para su corrección, así como las acciones, fechas y responsables
para que a más tardar al 15 de diciembre de 2010 se hayan corregido cada una de esas
debilidades. Asimismo, deberá presentar a esta Contraloría General a más tardar el 31 de
marzo de 2010, un oficio indicado las medidas que tomará esa Dirección para coordinar y
dar seguimiento al plan o planes que resulten de esta disposición.
Todos los aspectos comentados en cada ítem del apartado 2.2. de este
informe deben ser atendidos en ese plan o planes, no obstante interesa resaltar que, las
acciones contenidas en ese plan deben orientarse con especial énfasis a resolver en
cuanto:
i. Al punto 2.2.1. lo referente al análisis e instauración de las
correspondientes medidas para que se utilicen adecuadamente por parte de las Jefaturas
de Especialidades y esa Dirección los datos estadísticos respecto de los pacientes
nuevos y subsecuentes de manera que se de un adecuado y oportuno acceso a los
pacientes nuevos a las consultas respectivas. En el punto 2.2.2. las jefaturas coordinen y
definan lo correspondiente a fin de que se realicen análisis y se instauren criterios,
lineamientos y prácticas apropiadas para atender con la efectividad requerida lo relativo a
las altas de los pacientes de la consulta externa, teniendo como norte la mejor atención a
cada paciente.
ii. Al punto 2.2.3 se analicen y utilicen las estadísticas referidas a
ausentismo con el propósito de determinar medidas a fin de que los campos resultantes
sean aprovechados lo mejor posible, a con el objetivo de promover mejoras sustanciales
sobre la oportunidad y la calidad en la atención de todos los pacientes demandantes de
este servicio.
c) A más tardar el 18 de diciembre de 2009 ordenar al responsable del
Centro de Gestión de Informática de ese Hospital para que al 26 de febrero de 2010, haya
implementado las medidas de control necesarias a fin de que, los riesgos relacionados
con las debilidades de administración de usuarios y contraseñas y las limitaciones de uso
del sistema comentadas en el punto 2.3. de este informe se corrijan. Esa Dirección al 26
de marzo de 2010 deberá presentar a esta Contraloría General, un oficio en el cual se
haga constar en forma detallada para cada deficiencia de ese punto 2.3. que se tomaron
las medidas necesarias para su subsanar esas debilidades.
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d) Remitir a esta Contraloría General a más tardar en los próximos quince
días naturales a la fecha de recibo del presente informe, el o los documentos en los que
consten las acciones iniciales realizadas por esa Dirección, para dar cumplimiento a lo
requerido en los literales anteriores de este apartado 4.1.
La información que se solicita en este informe, así como cualquier otro trámite para
acreditar el cumplimiento de las disposiciones antes consignadas, deberán dirigirse,
dentro de los plazos fijados en el presente, al Área de Seguimiento de Disposiciones de
este órgano contralor. Además, en un plazo no mayor de cinco días hábiles contados a
partir de la fecha en que el presente informe sea entregado a ese Despacho se deberá
proceder a designar y a comunicarle al Área de Seguimiento de Disposiciones, el nombre
del funcionario que fungirá como contacto o enlace oficial, con autoridad para informar
sobre el avance y cumplimiento de las disposiciones correspondientes.
De conformidad con lo establecido por el artículo 342 y siguientes de la Ley General
de la Administración Pública, contra el presente acto caben los recursos de revocatoria y
apelación, que deberán ser interpuestos dentro del tercer día a partir de la fecha de
recibo de la presente comunicación, correspondiéndole a esta Área de Fiscalización la
resolución de la revocatoria y a la Contralora General de la República la apelación.
Asimismo, contra este acto cabe el recurso extraordinario de revisión ante la Contralora
General, el cual debe formularse en los términos y plazos que señalan los artículos 353 y
354 de la indicada Ley General de la Administración Pública.
T:. (506) 501 8000 F:. (506) 501 8100 C: contraloria.general@cgr.go.cr S: http://www.cgr.go.cr Apdo. 1179-1000, San José, Costa Rica