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INFORME No. DFOE-SOC-IF-83-2009
9 de noviembre, 2009
DIVISIÓN DE FISCALIZACIÓN OPERATIVA Y EVALUATIVA
ÁREA DE SERVICIOS SOCIALES
INFORME SOBRE LOS RESULTADOS OBTENIDOS EN RELACIÓN CON LA
EFECTIVIDAD EN LA GESTIÓN DE CONSULTA EXTERNA
DE LOS HOSPITALES NACIONALES DE LA
CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL
HOSPITAL DR. RAFAEL ÁNGEL CALDERÓN GUARDIA
2009
T:. (506) 501 8000 F:. (506) 501 8100 C: contraloria.general@cgr.go.cr S: http://www.cgr.go.cr Apdo. 1179-1000, San José, Costa Rica
DIVISIÓN DE FISCALIZACIÓN OPERATIVA Y EVALUATIVA
ÁREA DE SERVICIOS SOCIALES
CONTENIDO
RESUMEN EJECUTIVO
1.
INTRODUCCIÓN. ......................................................................................................................... 1
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
2.
Página
Origen del estudio. .................................................................................................. 1
Objetivo del estudio. ................................................................................................ 1
Naturaleza y alcance del estudio. ............................................................................ 1
Generalidades acerca del estudio. .......................................................................... 2
Comunicación verbal de los resultados del estudio. ................................................ 3
RESULTADOS.............................................................................................................................. 4
2.1.
Proceso de planificación, evaluación y mejora de la consulta externa. .................... 4
2.1.1. Debilidades de planificación y evaluación de las metas. .......................................... 5
2.1.2. Pacientes sin cita por cierre de agendas médicas. .................................................. 7
2.1.3. La reprogramación de citas a los pacientes. ............................................................ 8
a) Fortalecer la práctica de no reprogramar. .................................................................... 8
b) Ausencia de directrices para reprogramaciones. ......................................................... 9
2.1.4. Debilidades en el control de las actividades médicas. ........................................... 10
a) Subutilización de las horas médicas. ......................................................................... 10
b) Residentes brindando consulta sin supervisión. ........................................................ 11
2.1.5. Aglomeración de consulta y manejo de citas afecta la calidad del servicio. ........... 14
2.2.
Limitado acceso a los servicios de consulta externa especializada. ...................... 16
2.2.1. Incumplimiento de parámetro limita el acceso de pacientes nuevos. ..................... 16
2.2.2. Débiles regulación y gestión de altas limita el acceso de pacientes. ..................... 19
2.2.3. Subutilización de horas programadas e implicaciones del ausentismo. ................. 20
a) Subutilización de horas programadas........................................................................ 21
b) Costo e implicaciones del ausentismo. ...................................................................... 22
2.3.
2.3.1.
2.3.2.
2.3.3.
Debilidades en el Sistema de Información en Salud. ............................................. 24
Falta de un responsable de la calidad de la información. ...................................... 25
Administración de usuarios y contraseñas. ............................................................ 25
El Cuarto de Servidores ........................................................................................ 26
3.
CONCLUSIONES ....................................................................................................................... 27
4.
DISPOSICIONES........................................................................................................................ 28
4.1.
A la Dirección Médica del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia. ................ 28
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ÁREA DE SERVICIOS SOCIALES
INFORME No. DFOE-SOC-IF-83-2009
RESUMEN EJECUTIVO
Este estudio se realizó en atención al plan anual de trabajo del año 2009 de la Contraloría
General de la República, el objetivo consistió en evaluar la gestión de los servicios de consulta externa
de los tres Hospitales Nacionales, con el fin de emitir una opinión sobre su gestión, para tal efecto el
equipo de este éste órgano contralor contó con la colaboración de funcionarios de la Auditoría Interna
de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). En este caso particular los resultados se refieren al
Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia.
La Dirección Médica de ese Hospital debe procurar que todas las Jefaturas responsables del
Servicio de Consulta Externa coordinen y optimicen su gestión gerencial con el propósito de instaurar y
mantener un proceso de mejora continua en la atención que se brinda a los pacientes y que abarque
tanto ese servicio como a los de apoyo; de manera que su gestión se apegue a lo contemplado en el
artículo 5 del Reglamento del Seguro de Salud en el que eficiencia se define “… como la mejor
utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para
que los beneficios a que da derecho el Seguro de Salud sean prestados en forma adecuada, oportuna
y eficaz.”.
Entre otros, deben fortalecer la planificación y evaluación de las metas de producción, el control
de las actividades médicas y la no reprogramación de las citas a los pacientes. Eliminar prácticas de
cierre de agendas médicas y de permitir que los médicos residentes (estudiantes) atiendan a los
pacientes sin la debida supervisión, así como, los inconvenientes relacionados con la aglomeración de
pacientes y el Sistema de Información en Salud. También se deben revisar, analizar y tomar medidas
con respecto de los indicadores de gestión, entre otros los referidos a ausentismo, altas, programación
de horas médico, así como la necesidad de optimizar el uso de esas horas a fin de propiciar el
incremento en la cantidad de pacientes a atender y en la calidad de esa atención.
Cabe advertir que, el no atender oportunamente esas debilidades de la gestión gerencial médica
tiene importantes consecuencias, tanto para los pacientes como en los recursos públicos
administrados por ese hospital, así por ejemplo entre otros, valga resaltar que para el periodo
comprendido entre el 2006 y el 2008, la cantidad de pacientes ausentes sin sustituir obedeció a
22.566 personas, lo que representó más de 600 millones de colones invertidos en citas de pacientes
que no se presentaron y cuyos campos no fueron aprovechados por otros que estaban a la espera de
ser atendidos. Adicionalmente en ese periodo, de las horas programadas a los médicos de consulta
externa se dejaron de utilizar 37.554 lo cual representa aproximadamente 112.662 consultas sin
efectuar lo que asciende a más de 3.400 millones de colones. Lo anterior pese a que ese Hospital
corresponde al grupo de centros de salud con mayor cantidad de pacientes nuevos en listas de espera
a junio 2009.
Sin lugar a dudas, una adecuada gestión de esas variables implicará entre otras mejoras que,
con los recursos disponibles se incremente la producción, se reduzcan los tiempos de espera y se
eliminen otros inconvenientes a los ciudadanos cuya salud se ve afectada, asimismo se disminuirá el
desperdicio de los recursos públicos involucrados.
Por tanto, se emiten disposiciones a la Dirección Médica para que en conjunto con el cuerpo
médico respectivo y demás Jefaturas definan y ejecuten los planes de acciones necesarios para
solventar tales debilidades en el menor plazo posible.
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EFECTIVIDAD EN LA GESTIÓN DE CONSULTA EXTERNA DE LOS
HOSPITALES NACIONALES DE LA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO
SOCIAL
HOSPITAL DR. RAFAEL ÁNGEL CALDERÓN GUARDIA
1.
INTRODUCCIÓN.
1.1. Origen del estudio.
El estudio se realizó con fundamento en las competencias que le confieren a
esta Contraloría General los artículos 183 y 184 de la Constitución Política, 17 y 18 de su
Ley Orgánica, N° 7428 y en cumplimiento del Plan de Trabajo de la División de
Fiscalización Operativa y Evaluativa para el 2009.
1.2. Objetivo del estudio.
El objetivo de este estudio es evaluar la gestión de los servicios de consulta
externa de los tres Hospitales Nacionales (Hospital San Juan de Dios, Hospital Dr. Rafael
Ángel Calderón Guardia, Hospital México), con el fin de emitir una opinión sobre la gestión
realizada por esos Centros Médicos. Este informe presenta los resultados
correspondientes al Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia.
Específicamente, se analizan en lo pertinente los procesos de planificación y
mejora continua en los servicios de consulta externa, los mecanismos de monitoreo de la
prestación de servicios y la ejecución de medidas correctivas, la razonabilidad y
suficiencia de los indicadores de gestión y atención de inconformidades de los usuarios,
los sistemas de información referidos a la atención del usuario en consulta externa, para
determinar oportunidades de mejora en dicha atención y lo referente a la razonabilidad y
efectividad de los niveles de coordinación entre las distintas instancias involucradas.
1.3. Naturaleza y alcance del estudio.
Este análisis comprendió las principales actividades de los servicios de
consulta externa especializada del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, se efectuó
de conformidad con el Manual sobre Normas Generales de Auditoría para el Sector
Público, así como con el Manual General de Fiscalización Integral y demás normativa
aplicable, entre otras, la “Ley de Derechos y Deberes de las Personas Usuarias de los
Servicios de Salud Públicos y Privados No. 8239” emitida el 2 de abril de 2003”, el
“Reglamento del Seguro de Salud” aprobado por la Junta Directiva en el artículo 36 de la
Sesión No.7143 celebrada el 22 de julio de 1997 y en especial el “Reglamento General de
Hospitales Nacionales” publicado mediante Decreto Ejecutivo 1743-SPPS, Gaceta No.
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143 del 14 de julio de 1971, que establece en el artículo 50, que la “consulta externa
ofrece las mejores posibilidades para efectuar acciones educativas y preventivas en forma
completa y económica y en consecuencia, corresponde a la Dirección y a las Jefaturas de
Departamento y Servicio, preocuparse de modo especial de la organización de la
Consulta Externa y de su funcionamiento adecuado.”.
Para la ejecución de este estudio adicionalmente se contó con la participación
de funcionarios de la Auditoría Interna de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS)
y se revisó lo correspondiente al período comprendido entre enero 2006 y diciembre 2008,
ampliándose en aquellos casos en que se consideró necesario.
1.4. Generalidades acerca del estudio.
El concepto de consulta externa definido por la Caja Costarricense de Seguro
Social obedece a un servicio que se presta en un área equipada y organizada variando su
complejidad de acuerdo con la capacidad resolutiva de cada centro. Éste constituye el
servicio más voluminoso de todos los servicios de atención de la salud que atiende la
Caja y tiene la particularidad de que el paciente debe solicitar cita en Medicina General
(normalmente, en el primer o segundo nivel de atención) como parte de la atención a su
problema de salud puede ser referido a la consulta externa especializada de los
Hospitales Nacionales, donde también debe acudir a solicitar cita. Con algunas
excepciones, la consulta externa especializada se brinda los cinco días hábiles de la
semana con horario de las siete a las dieciséis horas del día.
El Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia con alrededor de una población
adscrita directa de 403.771 y adscrita indirecta de 728.399 para un total de 1.132.1701
personas, a las que les corresponde brindarle entre otros, el Servicio de Consulta Externa
que se encuentra como recargo de la Subdirección Médica, la cual depende de la
Dirección Médica. Además intervienen la Jefatura del Servicio de Registros Médicos y
Estadísticas de Salud (REDES) que tiene adscritas Identificación e Incapacidades,
Archivo, Documentos Médicos y Microfilm, Bioestadística, Admisión e Inscripción de
Nacimientos y Recepción para apoyar las labores de algunas de estas unidades se utiliza
el Sistema de Información en Salud (módulo de agendas médicas). También participan las
Jefaturas de las Secciones (Cirugía, Medicina, Gineco-Obstetricia) y del Departamento de
Neurociencias y las Jefaturas de las Especialidades Médicas responsables directos de
brindar la atención a la salud de los pacientes.
Con el propósito de facilitar mayor detalle sobre los datos básicos de las
personas que acuden a la consulta externa de esa institución (Áreas de Salud con sus
EBAIS, de las Clínicas o de los Hospitales), la Gerencia Médica de la CCSS
(Departamento de Información Estadística de la Dirección Técnica de Servicios de Salud)
ha realizado cuatro encuestas a nivel nacional (en los años 1987, 1992, 1997 y 2002) y a
la fecha procesa la información de una quinta encuesta aplicada hace aproximadamente
un año.
1
Fuente: Estadísticas Oficiales año 2008 –Dirección de Proyección de Servicios de Salud
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El informe de la cuarta encuesta refleja que se ha logrado recopilar
fundamentalmente información sobre el medio de referencia, el servicio y especialidad, el
profesional que atendió, la edad, el sexo, el país de nacimiento, el lugar de residencia
(hasta distrito), la condición de aseguramiento, el tipo de consulta, la frecuencia, el
número de medicamentos y de exámenes de laboratorio prescritos, los días de
incapacidad, las inmunizaciones, si hubo o no agresión, el diagnóstico o causa de la
consulta, y el desenlace inmediato de las personas que acuden a los servicios de consulta
externa de la CCSS.
1.5. Comunicación verbal de los resultados del estudio.
En reunión celebrada en la Contraloría General de la República el día 12 de
noviembre de 2009, funcionarios de este órgano contralor comunicaron verbalmente los
resultados del presente informe a las autoridades competentes de la Institución. Después
de efectuada la comunicación verbal de los resultados finales del estudio y en
cumplimiento de las Directrices para la remisión del borrador del informe de fiscalización,
se le hizo entrega al Director Médico del Hospital, en papel y de manera digital en un
disco compacto, del borrador del informe. Además, se le otorgó un plazo de 5 días
hábiles para que fueran formuladas y remitidas a esta Contraloría General, las
observaciones acompañadas del respectivo sustento documental.
Mediante oficio SDM-0790-11-09 del 16 de noviembre de 2009 (NI 23439), la
Dirección y Subdirección del Hospital remitieron las observaciones sobre el citado
borrador, las que una vez analizadas, se incorporaron al presente informe en los apartes
correspondientes. Sobre los aspectos en que no procede modificar la posición inicial se
tiene lo siguiente:
a) En cuanto al comentario 2.1.1 esa Administración indica que la estimación
realizada por esta Contraloría respecto de la capacidad de producción según el parámetro
institucional, no corresponde a la realidad porque no consideraron las ausencias y
sustituciones de pacientes y que considerando esto la diferencia entre la producción
programada y la real es del 0,90%. Dicho cálculo tiene errores de estimación ya que el
dato de ausentismo del año 2008 no corresponde a 27.381 pacientes, como señala esa
Administración, sino que la cifra correcta según el reporte oficial de la Unidad de BioEstadística es de 51.751. A partir de tal analogía se tiene que la población demandante
del servicio de consulta externa que quedó sin atender (10,5%) señalada en el informe se
mantiene, inclusive al tomar en cuenta los datos de ausentismo y sustituciones del año
2008, tal como se explica de seguido: la producción esperada, menos los ausentes más
las sustituciones, corresponde a 310.038 consultas (313.734-51.751+48.055) y la
diferencia respecto de la producción real de 280.616 sería de 29.422 consultas, lo que
corresponde a una diferencia porcentual de 10,48%.
Por otra parte, la Administración indica que sí se realiza seguimiento o análisis
de bajas de producción de la consulta externa, sin embargo no aporta documentación
donde se evidencien medidas sostenibles propias de un proceso de mejora continua en
cantidad y calidad del servicio, por tanto se mantiene lo comentado al respecto. Si bien es
cierto, las medidas señaladas sobre la disminución de listas de espera en Cardiología y
Cirugía, impactan en la gestión de la consulta externa, éstas no obedecen a un
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tratamiento integral de la problemática de disminución en la producción de la consulta
médica especializada.
b) En relación con el comentario 2.1.2 la Administración señala que el Hospital
no tiene la práctica inadecuada de cerrar agendas, sin embargo en el informe el
comentario hace alusión a indicios de una inadecuada práctica por el cierre de agendas,
explicando la situación encontrada en julio 2009 sobre agendas llenas con citas agotadas
por el resto del año 2009, por lo que se mantiene lo comentado en este punto.
c) Respecto de punto 2.1.4 la Administración comentó que la muestra de un
día no suministra suficientes elementos técnicos para llegar a conclusiones significativas y
que el médico que finaliza su consulta antes de la hora programada podría realizar otras
actividades de la especialidad. No obstante la inspección efectuada para el presente
estudio, es suficiente prueba para sustentar lo indicado en este comentario por cuanto se
tiene comprobada una subutilización de horas que obedecen a diferentes factores, unos
justificados por esa Administración, y otros en los que no consta justificación escrita sobre
la ausencia del médico en labores de consulta externa y sobre los cuales se deben
fortalecer acciones de control tal como se indica en el comentario de referencia.
Además la subutilización de horas médicas cobra importancia dada la cantidad
de pacientes en listas de espera, sin embargo no se debe entender que las listas de
espera obedecen específicamente a este factor como lo manifiesta la Administración
siendo que pueden influir otros elementos, por lo que se mantiene lo comentado sobre el
particular.
d) Sobre el comentario 2.2.2 esa Administración indicó que no existe débil
regulación para la determinación de altas, por cuanto esto está definido desde el punto de
vista médico, ya que si el control del paciente puede darse en un segundo o primer nivel
éste debe referirse y que esa condición queda a criterio del médico tratante, sin embargo,
no se aporta evidencia de que lo indicado forme parte de criterios formalmente
establecidos, lineamientos o acciones formales que orienten la gestión y control sobre la
determinación de las altas, por lo que se mantiene lo comentado.
e) En cuanto al punto 2.2.3 la Administración indicó que el costo detallado en el
Cuadro 4 de este informe no corresponde a la realidad porque a las horas programadas
se les debe restar las citas perdidas y reponer las sustituidas, sin embargo lo anterior no
es de recibo por cuanto lo que corresponde evidenciar en el análisis respectivo es el dato
sin esos efectos; al respecto se hizo la aclaración en el inciso a) anterior y en el Cuadro
No. 5 de este informe sí se consideran esos efectos, además de la importancia de
gestionar ese ausentismo dados los costos que representa.
2.
RESULTADOS
2.1. Proceso de planificación, evaluación y mejora de la consulta
externa.
En el proceso de planificación y de mejora continua de los servicios de
consulta externa se encontraron aspectos que requieren ser atendidos en relación con las
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metas pactadas, la programación y utilización de horas para la labor de consulta externa,
así como la apertura de agendas médicas y las reprogramaciones de citas, según se
comenta a continuación:
2.1.1. Debilidades de planificación y evaluación de las metas.
Pese a que las autoridades del Hospital Calderón Guardia
realizan esfuerzos de planificación, tramitan los compromisos de gestión respectivos2, han
emprendido algunas mejoras que podrían implicar individualmente incrementos en
producción de las consultas y teniendo en cuenta el impacto que el incendio acaecido en
julio del año 2005 en ese Hospital pudo haber generado en sus posibilidades de
producción, ésta se visualizada a lo largo del periodo 2006-2008 con un comportamiento
en descenso, pasando de 287.261 consultas en el año 2006 a 280.616 en el año 2008.
Ello a pesar de que la población a atender tiende al incremento en el mismo período, por
lo que la relación de consultas brindadas es menor año con año, como se muestra en el
siguiente cuadro:
Cuadro No.1
Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia
Consulta Externa Especializada
Producción y población a atender 2006-2008
Producción /Población a atender
2006
2007
2008
Consultas Externas brindadas 3
Población a atender
Consultas brindadas/Población atender
287.261
1.082.583
0.27
284.523
1.107.812
0.26
280.616
1.132.170
0.25
Fuente: -Unidad de Bio-Estadística del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia
-Dirección de Proyección de Servicios de Salud-CCSS
En cuanto a la planificación y evaluación de metas, en los
compromisos de gestión4 se determinó que no se aportó evidencia formal y concreta
respecto de que la producción pactada esté directamente proporcional a la capacidad
instalada, al menos de las horas médicas disponibles por el centro médico. A manera de
ejemplo, se tiene que la meta de producción pactada por el hospital con el nivel central
para el año 2008 obedeció a 287.000 consultas. La revisión del cumplimiento de esa meta
muestra su reducción a 283.500 consultas, alcanzándose una producción de apenas
280.616 con una calificación por ese logro de un 98,98% calculada sobre la meta
reducida. Dicha calificación requiere análisis considerando que, según la Unidad de BioEstadística del Hospital las horas médicas programadas para consulta externa en ese año
fueron 104.578 y que según el parámetro5 de producción de consultas externas de este
Instrumento de control que se utiliza en el nivel central por parte de la Dirección de Compras de Servicios de Salud para
monitorear la producción de la consulta externa entre otras.
3
Servicios de Medicina, Cirugía, Ginecoobstetricia y Departamento Neurociencias.
4
Instrumento de control que se utiliza en el nivel central por parte de la Dirección de Compras de Servicios de Salud para
monitorear la producción de la consulta externa, entre otras.
5 Sesión de Junta Directiva de la CCSS No. 7861 de 27 de mayo de 2004, publicada en La Gaceta No. 129 de 2 de julio
del 2004, se aprobaron las “Normas que regulan las Relaciones Laborales, Científicas, Académicas, Profesionales y
Sindicales, entre la Caja Costarricense de Seguro Social y los Profesionales en Medicina, Microbiología, Farmacia,
Odontología y Psicología de la Caja Costarricense de Seguro Social y Unión Médica Nacional y Sindicato de Profesionales
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tipo, al menos debieron haberse ejecutado 313.734 consultas, es decir, aproximadamente
un 10,5% (33.118) de la población demandante del servicio de consulta externa quedó sin
atender siendo que en horas médicas programadas el hospital tenía capacidad para ello.
Sobre las razones de la baja en la producción se observa que no
existe como práctica por parte de las autoridades de ese Hospital llevar a cabo y
documentar un análisis conjunto e integral (Dirección Médica, Jefaturas de
Especialidades, demás Jefaturas de Servicios Médicos y de Apoyo involucrados) en
cuanto a lo planificado y lo realmente producido teniendo en cuenta su capacidad
instalada o recursos disponibles a fin de establecer medidas sostenibles propias de un
proceso de mejora continua en cantidad y calidad del servicio. Más aún, el asunto del
descenso en la producción no es visualizado como un problema que amerite una pronta
solución, toda vez que, las calificaciones de desempeño en la producción de ese Hospital
según los Compromisos de Gestión ascienden casi al 100% en el 2008, según se
comentó.
Al respecto la Dirección y la Subdirección Médica indican que, la
planificación de las actividades de los servicios médicos especializados de la consulta
externa del hospital, dependen de la organización interna de cada servicio, además es
criterio de esa Administración que en el descenso de la producción han influido factores
relacionados con la infraestructura física, equipamiento tecnológico y médico, insuficiente
recurso humano tanto médico como administrativo, problemas que se agravaron después
del incendio que sufrió el hospital en el año 2005; también se menciona como un
problema la falta de capacidad resolutiva de los servicios de salud del primero y segundo
niveles de atención de la red a la que pertenece el hospital lo que a su criterio ha incidido
en las listas de espera. Valga resaltar lo indicado por esa Subdirección como una limitante
para la mejora en el Servicio:
“En los últimos años la Consulta Externa Especializada y la complejidad
de la misma han aumentado, por lo que sería conveniente al igual que
en otros Hospitales, nombrar un Jefe específicamente para la Consulta
Externa y su Red./ Desde que ingresé a la Sub Dirección Médica hace
casi 5 años se me nombró Jefe de la Consulta Externa, como recargo,
ya que así venía funcionando por años la Sub Dirección Médica
previa.”6
Aunque se evidencian algunas medidas adoptadas como consultas
vespertinas y horas extras, depuración de las listas de espera, protocolización de la
atención y capacitación al primer y segundo niveles de atención, así como, reuniones de
interniveles para evitar el abuso de referencias y solicitud a las Jefaturas de Servicio de
guías y protocolos de atención, no se aportaron planes y programas concretos en
ejecución para implementar una solución integral al descenso en la producción, lo que se
constituye en un problema dada la demanda de servicios de consulta externa pendientes
de satisfacer para la población que atiende ese Hospital.
en Ciencias Médicas de la CCSS e Instituciones Afines, en donde en promedio se establece la atención de 3 pacientes (uno
nuevo y dos subsecuentes).
6
Nota No. SDM-0575-09-09 del 7 de setiembre de 2009 de esa Subdirección Médica.
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2.1.2. Pacientes sin cita por cierre de agendas médicas.
En el análisis efectuado se observan indicios de una inadecuada
práctica relacionada con la apertura de las agendas médicas de la consulta médica
especializada, por cuanto en algunos servicios se agotan los cupos de citas del año, sin
que sea posible continuar con el otorgamiento de citas, debido a que algunas Jefaturas de
las Especialidades se retrasan en remitir la nueva programación, lo que evidencia
problemas de planificación y coordinación en las actividades de consulta externa con el
consecuente perjuicio a los pacientes que se presentan a solicitar una cita en el lapso en
que la agenda se encuentra cerrada.
Según informó la Jefatura de Recepción de Consulta Externa,
mediante nota No. JRCE-119-09 del 6 de julio de 2009, el procedimiento utilizado
consiste en que “…La Recepcionista le comunica al usuario e informa que debe venir en
una fecha estimable, para programar la cita de control o de caso nuevo, esta acción es
para las personas de residencia cercana al Hospital. Si la persona vive en lugares
alejados al Nosocomio, este usuario debe solicitar por medio de la Sucursal de su
residencia la programación de la cita, por medio de fax.”.
Lo anterior se repite con cada paciente hasta que la Jefatura de
Especialidad correspondiente remita la programación a la Unidad de Identificación e
Incapacidades para la apertura de la agenda médica respectiva indicando el detalle del
horario o rol disponible para citas y una vez recibida esa información, dicha Unidad
procede a la apertura de la agenda y a partir de ese momento, se procede a otorgar las
citas conforme los pacientes se presenten a la ventanilla.
Como consecuencia de ello, los usuarios de esos servicios no
recibieron su cita en el momento de requerirse y se desconoce la cantidad de pacientes
en tales condiciones, lo cual pone de manifiesto que las listas de espera no reflejan la
totalidad de pacientes no atendidos en las distintas especialidades, toda vez que no son
registrados en circunstancias como las descritas. Más aún, ante la ausencia de un registro
y control cronológico de las solicitudes pendientes, puede darse que pacientes con fechas
más recientes a la apertura de la nueva agenda obtengan su cita antes que los que están
con referencias anteriores y a la espera de que dicha agenda fuese abierta.
Por tanto, no es válido afirmar que las listas de espera corresponden
a tres meses o menos mientras se mantenga esa práctica de cierre de agendas, por el
contrario es viable concluir que esa lista de espera obedece a un registro incompleto,
dada la cantidad desconocida de pacientes que efectivamente están a la espera de ser
atendidos.
Sobre el particular en la revisión efectuada a julio 2009, se determinó
que las especialidades de Fisiatría, Urología y Reumatología, tenían agotado el cupo de
citas del año 2009, y según informó la Jefatura de Recepción de Consulta externa, las
Jefaturas respectivas no habían remitido la programación de horarios y roles que
permitiera la apertura.
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Por último, valga advertir que el artículo 2 de la Ley de Deberes y
Derechos de las personas usuarias de los servicios de salud establece el derecho de
recibir la atención médica con la eficiencia y diligencia debidas, derechos que no son
resguardados ante el cierre de agendas médicas y la consecuente falta de asignación de
cita. A mayor criterio se debe considerar lo estipulado por la Unidad Técnica de Listas de
Espera de la Gerencia Médica de la CCSS, que aunque rige a partir de julio de 2009,
respecto del cierre de agendas médicas fija claramente la posición institucional, para lo
que señala que:
“5. CIERRE DE AGENDAS: El cierre de agendas no se encuentra
recomendado como una estrategia para contener el plazo o el número de
pacientes, dado que la Gerencia Médica y las instancias involucradas en la
planificación de infraestructura, recursos humanos, equipamiento y
alternativas de solución, requieren de la demanda insatisfecha para la
realización de planes sostenibles a corto, mediano y largo plazo.”.
En este tema la Administración especificó que se han girado
instrucciones claras de que las agendas médicas no deben cerrarse.7
2.1.3. La reprogramación de citas a los pacientes.
La reprogramación es el efecto que se da cuando deben cambiarse a
los pacientes citas que ya habían sido programadas para ser atendidas, pero que por
diversas razones, no serán brindadas por los médicos asistentes especialistas
responsables.
La práctica generalizada del Servicio de Consulta Externa de este
Hospital, es la no reprogramación de citas médicas, lo cual se verificó a satisfacción en el
96,45% de los casos analizados entre enero y junio del 2009, por cuanto los pacientes
fueron atendidos el día en que la cita fue programada, según coincide con lo indicado por
el Jefe de Recepción de Consulta Externa, “no es costumbre cerrar agendas habiendo
usuarios citados, en cuestión de darse esta situación por casos totalmente atípicos el Jefe
Médico de cada Servicio es el que decide el proceder”, lo cual obedece a una sana
práctica en beneficio de la continuidad y la calidad del servicio en la atención a los
pacientes de ese centro hospitalario.
Sin embargo se determinaron algunos aspectos de control que se
deben tomar en cuenta:
a) Fortalecer la práctica de no reprogramar.
De la muestra analizada para efectos de las reprogramaciones de
las citas de consulta externa, se determinó que solamente en el 3,55% de los casos
7
Observaciones recibidas mediante nota No. SDM-0790-11-09 del 16 de noviembre de 2009.
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analizados éstas fueron reprogramadas y correspondieron a las especialidades de
Ginecología General y Gastroenterología en los meses comprendidos entre enero y junio
del 2009. Esto por concepto de vacaciones de los médicos asistentes especialistas y por
la asistencia a congresos médicos. En consecuencia, las citas se reprogramaron en
promedio a 35 (Ginecología) y 51 (Gastroenterología) días naturales después de la fecha
otorgada inicialmente, con el consecuente atraso para los pacientes.
Pese a lo poco representativa que podría considerarse la cantidad de
pacientes afectada con las reprogramaciones, conviene que se revisen aspectos de la
planificación, o en su defecto, las medidas a tomar sobre todo porque los conceptos de
vacaciones y congresos, por lo general, no corresponden a situaciones que deban tener
como última consecuencia la reprogramación de las citas de los pacientes.
b) Ausencia de directrices para reprogramaciones.
Según indagaciones realizadas en la Jefatura de Consulta Externa
no se han formalizado directrices que regulen los procesos relativos a la reprogramación
de citas, las cuales son indispensables para evitar circunstancias que por falta de
definición y gestión podrían afectar la efectividad y la continuidad del servicio, para las
que deberán considerarse al menos los siguientes elementos:
i. Acreditar debidamente y conforme al ordenamiento jurídico, el
caso fortuito o fuerza mayor, cuya última consecuencia implique una reprogramación de
citas, considerando que la doctrina establece como caso fortuito a lo que acontece
inesperadamente o sea lo imprevisible y la fuerza mayor8 corresponde a lo inevitable, es
decir, el hecho debe ser imposible de evitar aplicando la atención, cuidados y esfuerzos
normales. Deberá considerarse que solamente no es dable prever lo que se sale de lo
normal y del curso ordinario de las cosas, no constando en tal categoría las vacaciones,
congresos, permisos con o sin goce de salario o actividades similares.
De resultar imprevisible o inevitable la reprogramación, deberán
establecerse las acciones que se llevarán a cabo por especialidad, para atender
adecuadamente a los pacientes en el menor tiempo posible, teniendo en cuenta que
podrían existir exámenes, pruebas y otros que requieren estar a tiempo y actualizadas
para su atención.
ii. Definir las responsabilidades de que serán objeto los funcionarios
que incumplan con los requisitos, plazos y otros aspectos necesarios para brindar la
información y la gestión para que se cumpla con la programación de citas y se brinde un
adecuado servicio a los pacientes. También deben definirse las acciones que deberán
aplicarse a nivel de especialidad en caso de incumplimientos para no ocasionar molestia
de reprogramación a los pacientes y brindar un eficiente servicio.
iii. Establecer plazos, roles, responsabilidades y otros del proceso
de reprogramaciones, considerando los distintos actores que intervienen, en especial el
paciente como centro de atención principal y su derecho a una efectiva atención.
Debe tenerse en cuenta que el artículo No. 2 inciso g) de la Ley No. 8239 establece que las personas usuarias de los
servicios de salud tienen derecho a “Ser atendidas puntualmente de acuerdo con la cita recibida, salvo situaciones
justificadas de caso fortuito o fuerza mayor.”
8
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iv. Puntualizar los aspectos que deben tomarse en cuenta para
determinar la reprogramación de la cita de cada paciente de acuerdo a las circunstancias
específicas de su patología, tales como exámenes pendientes, medicamentos y la
eventual afectación en el seguimiento de su enfermedad, entre otros.
Es importante destacar lo indicado por la Administración pues
considera importante el hecho de normar lo relacionado con el tema de las
reprogramaciones en la que se establezcan los plazos, roles y responsabilidades.9
2.1.4. Debilidades en el control de las actividades médicas.
La actividad de supervisión y la consecuente mejora en el empleo de
las horas médicas de la consulta externa corresponde tanto a la Jefatura de Consulta
Externa como a las Jefaturas de las Especialidades, sobre el particular se realizó una
inspección de campo a fin de observar la efectividad de esas medidas de supervisión
encontrándose lo siguiente:
a) Subutilización de las horas médicas.
En inspección realizada el día 6 de agosto de 2009, a partir de las
dos de la tarde, a los profesionales que tenían consulta externa programada en los
Servicios de Ginecología General y Oncológica, Perinatología, Medicina Interna,
Cardiología, Urología y Psiquiatría Adultos, se determinó que de un total de 22 médicos; 6
no se encontraban atendiendo en el área de consulta externa sin justificaciones escritas
sobre sus ausencias; 4 estaban ausentes con la respectiva justificación y 12 estaban
atendiendo sus consultas. Sin embargo la mayoría de médicos (84%) ya habían atendido
a los pacientes citados y el resto estaba por concluir siendo que la mayoría tenía un
horario programado de consulta hasta las cuatro de la tarde.
Sobre la jornada de los médicos la Jefatura de Consulta Externa y
las Jefaturas de Sección indicaron que llevan a cabo el control o supervisión de la
siguiente forma, en el caso de la Jefatura de la Consulta recordando mediante circulares
la obligatoriedad de cumplir con los horarios establecidos y que en aquellos casos en que
se han otorgado permisos dejen constancia por escrito; además indica que ejerce
controles mediante la revisión de informes estadísticos mensuales donde se han
determinado servicios que no cumplen con tiempos de aprovechamiento en la consulta
externa por lo que se ha solicitado a las jefaturas tomar medidas correctivas.
Por su parte las Jefaturas de Sección comentan que los controles
de horarios se basan en circulares, reuniones, reportes, listados, controles de asistencia a
reuniones, sesiones clínicas y académicas y también con el detalle que se anota en el
documento denominado “Informe Diario Consulta Externa” comúnmente conocido como
“Fórmula 180”, en el cual la recepcionista debe anotar las horas programadas y las horas
reales de la consulta que brinda el médico.
9
Observaciones recibidas mediante nota No. SDM-0790-11-09 del 16 de noviembre de 2009.
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El que algunos médicos concluyan su trabajo antes de la hora de
término de su jornada y no se estén aprovechando esos tiempos contratados y pagados
con recursos de la CCSS, ya sea en mejoras en el servicio u otras actividades médicas de
la institución, obedece a varios factores relacionados con la gestión de esos recursos y de
la programación y la atención de las consultas que le corresponde a las Jefaturas.
Esta situación cobra particular importancia dada la cantidad de
pacientes sin atender según los registros de listas de espera del hospital en servicios
fundamentales como Cardiología, Otorrinolaringología, Oftalmología, Ginecología
General, Estática Pélvica, Patología Cervical, Endocrinología, Proctología, Reumatología,
Cirugía General, Urología, Proctología, Cirugía Reconstructiva y Fisiatría y la cantidad de
pacientes que se desconoce, por cuanto aún no han sido registrados en las
especialidades donde se han cerrado agendas.
Cabe recordar que los Jefes de Servicio deben velar porque el
personal a su cargo cumpla con sus responsabilidades10 y el artículo 26 del Reglamento
General de Hospitales Nacionales establece que cada servicio por medio de su personal
se encargará entre otras actividades de la atención de la consulta externa, a lo cual
agrega que corresponde a los Jefes de Departamento y de Servicio cuidar de ello,
estableciendo las modalidades que mejor armonicen con la conveniencia de los enfermos
y con las obligaciones y derechos del personal y del establecimiento. Dicho Reglamento
también incluye, en el artículo 31, lo siguiente:
“Corresponderá especialmente a los Jefes de Servicio:/ a) Distribuir y
coordinar el trabajo de acuerdo con las necesidades de su Servicio, el
personal de que disponga y la capacidad técnica del mismo./ b) Establecer,
en colaboración de su Jefe inmediato superior y los Jefes de Clínica, los
métodos y sistemas de trabajo del personal subalterno.”
Sobre el particular, según observaciones recibidas del nivel
superior11 ésta considera que con agendas y procesos automatizados se podrá trabajar
para mejorar aún más la utilización de recursos y además, se aportó evidencia sobre el
seguimiento efectuado del porcentaje de aprovechamiento de horas médicas en la
consulta externa a las Jefaturas que tenían porcentajes bajos de utilización de horas, en
el período de enero a julio del año 2009.
b) Residentes brindando consulta sin supervisión.
Los médicos residentes son médicos generales que para obtener su
título de médico especialista, participan de un Programa de Posgrados Médicos y que
Artículo 71 de las Normas que regulan las relaciones laborales científicas, académicas, profesionales y sindicales, entre la
CCSS y los profesionales en Medicina, Microbiología, Farmacia, Odontología y Psicología y la Unión Médica Nacional y el
Sindicado de Profesionales en Ciencias Médicas de la CCSS e Instituciones Afines, que establece que el control técnico
administrativo de los profesionales se realizará únicamente por Jefaturas Superiores Inmediatas.
10
11
Mediante nota No. SDM-0790-11-09 del 16 de noviembre de 2009.
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permanecen en los Hospitales Nacionales ejerciendo una práctica profesional programada
y supervisada, a fin de alcanzar de forma progresiva, los conocimientos y la
responsabilidad necesarios para ejercer la especialidad.
El Capítulo VI, artículo 13 del Reglamento General de Hospitales
Nacionales establece para los estudiantes de pregrado, grado y posgrado, entre otras, lo
siguiente:
“Deberá estar bajo la supervisión y tutoría de un profesor nombrado por
la entidad docente. No deberá realizar procedimiento alguno sin contar
con la supervisión de éste./ El estudiante de posgrado puede realizar
procedimientos propios de su carrera base. Los procedimientos propios
de la especialidad de su posgrado los ejecutará con la supervisión del
tutor correspondiente.”. (el subrayado es nuestro)
Además, el artículo 107 de las “Normas que regulan las relaciones
laborales, científicas, académicas, profesionales y sindicales, entre la CCSS y los
profesionales en Medicina, Microbiología, Farmacia, Odontología y Psicología, Caja
Costarricense Seguro Social y Unión Médica Nacional y Sindicato de Profesionales en
Ciencias médicas de la CCSS e instituciones afines”, en referencia al programa de
rotación de los médicos residentes señala que “El residente durante esa rotación, quedará
sujeto al programa establecido y siempre estará bajo la supervisión y tutoría de
especialistas del servicio respectivo.”. También se estipula que “c. Los médicos residentes
deberán ser supervisados por el especialista respectivo, quien será responsable directo
de las acciones del residente.”.
Como producto de la revisiones de campo en algunos servicios
médicos de ese Hospital se pudo constatar que en las especialidades de Ortopedia y
Otorrinolaringología residentes de tercer y cuarto año, respectivamente, se encontraban
atendiendo la consulta externa sin la supervisión de un médico asistente especialista o al
menos que le resolviera alguna consulta del paciente que estaba atendiendo en ese
momento. En un caso el residente indicó que el médico tutor se tuvo que ausentar y el
otro, el residente manifestó que él atendió la consulta solo.
Al consultar sobre esa debilidad al Jefe de Sección de Cirugía a la
cual pertenecen esas especialidades, indicó que el médico residente es un médico
debidamente incorporado al Colegio de Médicos y a su criterio está autorizado a realizar
cualquier actividad propia de la profesión, agregando que las funciones del médico
residente de la Sección de Cirugía están apegadas al Manual Descriptivo de Puestos de
la CCSS del cual resalta lo siguiente:
“Naturaleza del trabajo: Ejecución de labores médicas en diferentes
especialidades, durante el período de residencia./ Tareas: Después de
citar algunas de manera específica se indica la de Realizar otras labores
afines al cargo./ Supervisión recibida: Trabaja con cierta
independencia en el aspecto técnico y recibe instrucciones de carácter
general en el aspecto administrativo. Su labor es evaluada mediante el
análisis de los informes que presenta y la apreciación de la calidad de
los resultados obtenidos.”. (el subrayado es nuestro)
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Dicha Jefatura señala que aunque ese manual no especifica
concretamente la función de la consulta externa ésta queda implícita y comenta que no
existe directriz específica en la Institución acerca del tipo de supervisión que se debe
ejercer al médico residente a excepción de lo descrito en el citado manual.
Ante tal situación se requirió criterio de la Subdirección Médica
sobre la existencia de un procedimiento formalmente establecido en el hospital para
supervisar al médico residente, previo, durante y posterior a brindar la consulta externa y
si se ha emitido alguna circular o directriz sobre el particular, a lo que se indicó que:
“No existe directriz específica al respecto ni procedimiento establecido.
Es de acuerdo al tipo de Consulta Externa Especializada y al grado de
complejidad aunado al criterio del Jefe de Clínica o de Servicio, que se
establece si el Médico Residente la brinda./ Asimismo es importante
aclarar que ante la menor duda o situación que se presente, siempre
hay un Asistente Especialista o un Jefe de Clínica o de Servicio a quien
pueda acudir./ No omito mencionar que al ser un Médico graduado con
todos los derechos que el Colegio de Médicos y Cirujanos le otorga y un
Médico en actividades afines a su residencia, está en la facultad de
hacerlo.”. (El subrayado es nuestro)
De lo expuesto se observa una deficiente gestión de los
responsables de velar por la calidad y sobre todo el resguardo de la salud de los
pacientes, que acuden a la consulta externa especializada de ese Hospital por no regular
e impedir que se susciten situaciones como las comentadas. Ello por cuanto el exponer a
los pacientes, que de por sí ya fueron atendidos en los otro niveles de la red de servicios
de salud por médicos generales, a ser atendidos en ese nivel de consulta por médicos
residentes sin la debida supervisión, conlleva la posibilidad de no contar con un
diagnóstico certero para la recuperación de su salud, lo cual podría tener implicaciones
económicas ante eventuales demandas contra la institución.
A manera de ejemplo de sana práctica cabe indicar lo regulado
sobre la participación de los residentes en consulta externa por el entonces Director
Médico del Hospital México en diciembre de 2007, mediante la circular No. DGHM-46862007 dirigida a los Jefes de Sección y Jefes de Servicio, que en lo que interesa estipula:
“Este Despacho les recuerda la obligatoriedad de cumplir con la normativa
que regula la rotación de médicos residentes, de manera que, en la
ejecución de labores sin excepción exista la supervisión y tutoría requerida a
los especialistas de servicio correspondiente. Lo anterior con el propósito
de garantizar la calidad de la atención de los pacientes, salvaguardar sus
derechos y la responsabilidad institucional./Este hecho cobra especial
relevancia en los servicios de Consulta Externa en los que un residente no
debe, ni puede sustituir a un asistente, a menos que se encuentre bajo
supervisión directa de un asistente especialista en el ramo durante su
actuación.”.(El subrayado no es del original)
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La falta de regulación por parte del Hospital Dr. Rafael Ángel
Calderón Guardia, se ve agravada ante la ausencia de mecanismos eficientes y
comprobables sobre la debida comunicación al paciente de previo y en el momento de la
consulta, sobre la participación de médicos estudiantes de la especialidad y de la
obligación y responsabilidad que le compete al médico asistente especialista de
supervisarlos a fin de que él como responsable brinde la más efectiva atención a su caso,
con el consecuente incumplimiento entre otros, de lo estipulado en el artículo 2 inciso b)
de la Ley de Derechos y Deberes de los usuarios de los servicios de salud públicos y
privados, que establece que el paciente tiene derecho a que se le informe del nombre, los
apellidos, el grado profesional y el puesto que desempeña el personal de salud que les
brinda atención.
Respecto de lo señalado, la Administración reiteró que cuando el
médico residente en el hospital realiza alguna labor, lo debe hacer bajo la supervisión de
un médico asistente especialista.12
2.1.5. Aglomeración de consulta y manejo de citas afecta la calidad
del servicio.
Los pacientes de la consulta externa especializada se quejan por los
tiempos de espera el día de sus citas médicas, lo que obedece a que éstos no son citados
por algunos servicios médicos de una forma escalonada provocando aglomeraciones en
los pasillos, tal como se puede visualizar en las siguientes fotografías:
Al observar la dinámica en las instalaciones de la consulta externa se
determinó que esa aglomeración se da principalmente en horas de la mañana, con el
consecuente impacto negativo en la calidad de la atención al paciente y las
incomodidades que esa situación ocasiona, las que se agravan por los problemas de
infraestructura propias del hospital, así como por el recargo en las labores que presta el
personal de apoyo en la consulta externa (enfermería, recepcionistas de servicios
médicos, etc.)
12
Observaciones recibidas mediante nota No. SDM-0790-11-09 del 16 de noviembre de 2009.
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Es notorio que en horas de la mañana las sillas de las salas de espera
no son suficientes para la cantidad de pacientes a atender y se observaron personas
afectadas en su salud y con edades avanzadas de pie, así como, haciendo filas, en
oportunidades considerables, para realizar trámites administrativos y obtener citas para
exámenes y pruebas, entre otros. Por otra parte el personal de apoyo en muchos casos
resulta insuficiente para atender con el debido cuidado y la oportunidad requerida las filas
de pacientes. Lo contrario se observa en horas de la tarde, cuando se ven disminuidas
sustancialmente las actividades y la cantidad de pacientes y médicos en las salas de
espera y consultorios, respectivamente.
Así por ejemplo, mediante entrevistas realizadas a una muestra de
pacientes que esperan su turno para ser atendidos en la consulta externa especializada
del Hospital los días 11 y 12 de agosto de 2009, se determinó que 6 pacientes13, se
quejaron del tiempo para recibir la atención médica en los servicios de
Otorrinolaringología, Urología y Ginecología, según el siguiente detalle:
a) 5 pacientes entrevistados en las especialidades de Urología y
Otorrinolaringología a las diez horas y a las diez horas veinticinco minutos,
respectivamente, manifestaron tener hasta dos horas con veinticinco minutos de espera
para ser atendidos y que sus tarjetas de citas establecía como hora de atención las ocho
horas. Según lo manifestado por las recepcionistas de ambos servicios, las citas
regularmente son anotadas a todos los pacientes en sus tarjetas a las ocho horas, nueve
horas, trece horas y catorce horas. Lo cual no necesariamente coincide con las horas de
cita de cada paciente consignadas en el Sistema de Información en Salud (Agendas
Médicas).
b) En la especialidad de Ginecología una paciente se quejó de
esperar hora y media después de que le entregó los documentos a la recepcionista y
hasta después de ese lapso se le indicó que no podía ser atendida por falta de orden
patronal.
Sobre el particular, la Dirección Institucional de Contralorías de
Servicios aportó información relacionada con el principal motivo de inconformidades o
quejas de los pacientes y para el caso de este centro hospitalario la insatisfacción se
refiere a los tiempos de espera14, sin embargo, en el formulario respectivo no se distingue
específicamente la actividad sobre la que se manifiesta la queja, a fin de que pueda ser
atendida específicamente por la Administración, ya que lo que se indica podría
corresponder al tiempo de espera del día de la cita o a la fecha en que ésta le fue
otorgada u otros.
La situación en comentario debe ser analizada por la
Administración con el fin de tomar las medidas necesarias a fin de concretar soluciones
que garanticen las características de atención de los usuarios de la Caja Costarricense,
tal y como lo preceptúa el artículo 2 de la citada Ley No. 8239 sobre los derechos de los
usuarios: ser atendidas puntualmente de acuerdo con la cita recibida, salvo situaciones
Muestra de 12 pacientes de un total de 84 que le correspondía atender a los médicos de los pacientes que fueron
seleccionados en forma aleatoria y sorpresiva el día de la visita.
14
Para el año 2008 y primer trimestre del 2009.
13
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justificadas de caso fortuito o fuerza mayor (inciso g ), recibir atención en un ambiente
limpio, seguro y cómodo (inciso l).
Además, el artículo 50 del Reglamento General de Hospitales
Nacionales, indica que el Director y el Cuerpo Médico deberán tener presente que sólo
con un trabajo científicamente dirigido y realizado se podrá obtener un rendimiento
satisfactorio de los recursos disponibles y que como consecuencia de ello, corresponde a
la Dirección y a las Jefaturas de Departamento y Servicio, “preocuparse de modo especial
de la organización de la Consulta Externa y de su funcionamiento adecuado.”.
La Administración indicó sobre este tema que las aglomeraciones
en las salas de espera y pasillo obedecen básicamente al déficit de espacio, a lo reducido
de los consultorios, a salas hacinadas y sin comodidades y a una infraestructura vieja y
deteriorada, sobre lo cual hay un proyecto que a corto plazo pretende trasladar la
Consulta Externa al Hospicio de Huérfanos y que respecto de los casos en que no se
dieron citas escalonadas la orden girada desde la Jefatura de Consulta Externa siempre
ha sido la contraria y que se pedirá a las Jefaturas un mayor control al respecto.15
2.2. Limitado acceso a los servicios de consulta externa especializada.
El presente estudio evidenció limitaciones en el acceso de los pacientes a la
consulta externa, originadas por debilidades en el análisis que le corresponde realizar a
las distintas jefaturas de los indicadores de gestión con el fin de propiciar una mejora
continua de ese servicio, las cuales se detallan a continuación:
2.2.1.
Incumplimiento de parámetro limita el acceso de pacientes
nuevos.
Considerando que la consulta externa especializada del tercer nivel
es una de las principales puertas de entrada que utiliza la red de servicios de salud para
atender a los ciudadanos, interesa evaluar en el caso de este Hospital, las posibilidades
reales de atención oportuna a un problema de salud que aqueja a un paciente, ya sea
desde la primera vez que es referenciado por el médico general a la consulta externa
especializada, o bien, cuando después de haber sido atendido en ese nivel de consulta
dejó de asistir por más de un año.
En cuanto a los pacientes de la consulta externa especializada la
institución ha definido varios aspectos importantes de tener en cuenta16:
“Artículo 108.- Número de pacientes atendidos en consulta externa o
consulta ambulatoria/…. Los médicos asistentes especialistas atenderán
15
Observaciones recibidas mediante nota No. SDM-0790-11-09 del 16 de noviembre de 2009.
Sesión de Junta Directiva de la CCSS No. 7861 de 27 de mayo de 2004, publicada en La Gaceta No. 129 de 2 de julio
del 2004, se aprobaron las “Normas que regulan las Relaciones Laborales, Científicas, Académicas, Profesionales y
Sindicales, entre la Caja Costarricense de Seguro Social y los Profesionales en Medicina, Microbiología, Farmacia,
Odontología y Psicología de la Caja Costarricense de Seguro Social y Unión Médica Nacional y Sindicato de Profesionales
en Ciencias Médicas de la CCSS e Instituciones Afines.
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cuatro pacientes por hora en consulta externa. Es entendido que un paciente
nuevo equivale a dos subsecuentes./ Un paciente nuevo es aquél que
consulta por primera vez por una enfermedad de causa nueva, distinta y sin
relación íntima directa con otras ya conocidas anteriormente o como
consecuencia de las mismas. También se considerará "paciente nuevo"
cuando aun siendo su padecimiento de causa ya conocida, el paciente dejó de
controlarse por más de un año./Se considera un paciente nuevo aquél al cual
se le abre un expediente clínico en un centro asistencial./También se
considerará un paciente nuevo, aquel que por primera vez es atendido en una
determinada especialidad. En consecuencia, se entiende que es un paciente
nuevo, cuando los médicos especialistas atienden a un paciente que
anteriormente no ha sido valorado por él u otro especialista en la misma
especialidad”.
En virtud de lo establecido cada especialidad de consulta externa, debe
atender cuatro pacientes por hora y en el entendido, de que un paciente nuevo equivale a
dos subsecuentes a nivel de Hospitales Nacionales, esto es, en una hora médica de
especialista en promedio se deben atender un paciente nuevo y dos subsecuentes; de lo
que se extrae que del total de la consulta externa realizada al menos un 33% debería
corresponder a pacientes nuevos.
Con el objetivo de medir las posibilidades de ingreso de pacientes
nuevos en el tercer nivel de atención, se utiliza la información que el nivel central solicita a
los diferentes centros de salud como estadística de atención según lo establecido en el
“Manual de Instrucciones Fórmula P4-70-07-0180, Enero 1992”, y que consta en el cuadro
11 de los Boletines Estadísticos correspondientes a los años del período comprendido
entre 2006-2008. El citado cuadro, entre otros, incluye la cantidad total de pacientes y
cuatro ítems en los que se distribuye ese total en los siguientes tipos: pacientes
subsecuentes y tres ítems bajo el encabezado de paciente de primera vez (primera vez en
la especialidad, en el año y en la vida), valga comentar que no se menciona clasificación
para “paciente nuevo”. Los ítems de primera vez se definen como sigue:
“Consulta primera vez en la vida: Es la que hace el consultante por primera
vez al establecimiento, lo cual implica que debe pasar por los trámites de
identificación, apertura de expediente individual, etc. Permiten determinar el
aumento de la atención individual del establecimiento./ Paciente de primera
vez en el año: Paciente que por primera vez en el año en curso se presenta a
consulta de medicina general o especialidad. Este término es relativo, en el
sentido de que todo paciente que se presente a consulta a partir del 1 de
enero será registrado como primera vez en el año, aun cuando haya estado en
tratamiento durante el año anterior. Cada paciente se marcará en la columna
solo una vez en todo el año; el primer día que se presente al Centro
Médico./Paciente de primera vez en la especialidad: Paciente que por
primera vez en el año se presenta a la Especialidad o a Medicina General,
pero que ya lo ha hecho por primera vez en el año en otra Especialidad o en
Medicina General en esa Unidad Médica.”
El citado Manual define al “paciente subsecuente” como la persona que
después de presentarse a consulta por primera vez en el año a Medicina General o a
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cualquier Especialidad, se presenta posteriormente en el mismo año a la misma
Especialidad o a Medicina General.
El análisis de los conceptos establecidos por esa normativa, así como
la indagación realizada sobre cómo se garantiza el cumplimiento del parámetro de acceso
de pacientes nuevos a esa consulta externa (en una hora se atienden un paciente nuevo y
dos subsecuentes), permitió determinar que ese indicador no constituye un tema de
análisis ni de gestión por parte de las jefaturas y la Dirección Médica respectivas. La
clasificación y registro que se realiza respecto de los pacientes de primera vez obedece a
fines estadísticos diferentes.
Para medir el acceso de pacientes nuevos al servicio de consulta
externa debe tenerse presente que, a pesar de la definición de paciente subsecuente
incorporada en dicho manual el análisis realizado del ítem de paciente de primera vez en
el año, evidencia que éstos corresponden a pacientes ya atendidos el año anterior en la
especialidad de que se trate, por tanto, el rubro correspondiente a este ítem debe ser
sumado al de pacientes subsecuentes. Así pues a partir de la información estadística
analizada, se obtuvieron los porcentajes de pacientes nuevos (primera vez en la vida más
primera vez en la especialidad) y subsecuentes (subsecuentes más primera vez en el
año) que se presentan en el cuadro siguiente:
Cuadro No. 2
Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia
Consulta Externa Especializada
Secciones de Medicina, Cirugía, Ginecoobstetricia y Departamento Neurociencias
(Cifras consolidadas)
Año
2006
2007
2008
Total
Consultas
287.261
284.523
280.616
Promedio
de
Pacientes subsecuentes (1)
Absoluto
Porcentual
224.505
78%
218.760
216.634
77%
77%
77,3%
Pacientes nuevos
Absoluto
Porcentual
62.756
22%
65.763
63.982
23%
23%
22,6%
Fuente: -Unidad de Bio-Estadística del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia.
(1) Considera los pacientes subsecuentes más los de primera vez en el año.
Según los datos de ese cuadro la referida relación de un paciente
nuevo por dos subsecuentes por hora a ser atendidos en la consulta externa no se
mantuvo, lo cual constituye un problema en aquellas especialidades en las que existen
listas de espera para pacientes nuevos, aspecto que no es objeto de análisis por parte de
las jefaturas responsables a fin de gestionar que este tipo de pacientes se les respete el
derecho en cuanto a campos y oportunidad de atención, al menos conforme lo establece
esa relación. A manera de ejemplo obsérvese que para el período 2006-2008 se atienden
en promedio un 77,3% de pacientes subsecuentes y un 22, 6% de pacientes nuevos; por
tanto un 10,3% de pacientes nuevos no pudieron accesar el servicio hospitalario por falta
de gestión y control de parte de las jefaturas respectivas.
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19
Lo expuesto cobra mayor relevancia al considerar que en el boletín
informativo de listas de espera para junio 200917, el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón
Guardia encabeza los establecimientos de salud con las listas de espera de pacientes
nuevos en consulta externa, así de un total 124.559 pacientes nuevos en espera, 36.922
corresponden al Hospital, es decir un 30% de ese total.
Al respecto la Subdirección Médica indicó que se atiende gran
cantidad de pacientes subsecuentes debido al aumento en consultas médicas derivadas
en pacientes que no se pueden hospitalizar a falta de camas y por tanto son estabilizados
en la consulta externa y a una red debilitada con problemas de equipamiento y con
carencia de especialistas, lo que repercute en el tercer nivel, ya que obliga a que los
pacientes mantengan sus controles y tratamientos en el hospital. Sin embargo no se
proporcionó evidencia donde conste que esta situación haya sido debidamente analizada
y conforme a los resultados se estableciera un plan de mejora orientado a solucionar esta
problemática. En criterio de la Administración, estos parámetros deben someterse a
análisis y estudio por parte del Nivel Central.18
2.2.2.
Débiles regulación y gestión de altas limita el acceso de
pacientes.
La presente evaluación permitió determinar que en la mayoría de las
especialidades no se han establecido criterios, lineamientos y acciones formales que
orienten la gestión y control sobre la determinación de altas en el Servicio de Consulta
Externa.
Del análisis de altas de las especialidades con listas de espera
críticas se observa que éste se ha mantenido con poca variabilidad en el período 20062008, tal como se muestra en el siguiente cuadro:
Cuadro No. 3
Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia
Consulta Externa Especializada
Porcentajes de Pacientes dados de alta
Para especialidades con lista de espera críticas
Especialidad
Lista espera pacientes
nuevos
Junio 2009
% Altas
(2006)
% Altas
(2007)
% Altas
(2008)
Otorrinolaringología
Oftalmología
Dermatología
Ginecología
Consolidado de Medicina,
Cirugía Ginecoobstetricia y
Neurociencias
12.768
7.655
7.454
864
----
8,31%
7,04%
5,68%
6,59%
8,03%
9,83%
9,11%
5,14%
6,99%
8,58%
8,04%
8,23%
6,45%
7,65%
8,71%
Fuente: -Unidad de Bio-Estadística del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia
-Boletín informativo Unidad Técnica de listas de espera -Gerencia Médica junio 2009
17
18
Publicado por la Unidad Técnica de Listas de Espera (UTLE)
Observaciones recibidas mediante nota No. SDM-0790-11-09 del 16 de noviembre de 2009
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ÁREA DE SERVICIOS SOCIALES
20
Por otra parte existe una variabilidad importante en el porcentaje de
altas para algunas especialidades en ese periodo, dado que reportan porcentajes
promedios de altas como: Alergología (15%), Endocrinología (15%), Proctología (18%),
Vascular Periférico (20%) y Gastroenterología (30%).
En relación con este tema los Jefes de Sección indicaron que no
existen criterios ni parámetros definidos para dar de alta a los pacientes de consulta
externa, esto depende del médico tratante y de la patología de fondo. Además manifiestan
que también incide la política establecida por el Comité de Fármaco Vigilancia pues ahí se
definen los medicamentos que se pueden despachar en los diferentes niveles de atención
y aunque un paciente esté bien controlado muchas veces no se le puede dar de alta con
una contrarreferencia porque en ese nivel no se despacha el medicamento.
A pesar de la falta de parámetros sobre la cantidad de altas
razonables conforme a las características de cada servicio y sus pacientes, como una
sana práctica se destaca la labor que ha venido realizando el Servicio de
Gastroenterología, que tiene el porcentaje mayor de altas del período, debido a que el
Jefe del Servicio mes a mes revisa las estadísticas de los pacientes nuevos y
subsecuentes atendidos, así como de las altas y sobre el particular realiza pruebas de
control técnico médico que consisten en sustituir la consulta de algún médico para
verificar si el paciente que se encuentra recibiendo tratamiento amerita que se le dé de
alta.
La falta de gestión sobre este indicador implica un efecto negativo en
los pacientes que se encuentran a la espera de ser atendidos en este nivel de atención,
quienes ven disminuidas sus posibilidades de mejora en la salud. Valga recordar el
artículo 50 del Reglamento General de Hospitales Nacionales, al señalar que el Director y
el Cuerpo Médico deben de tener presente que sólo de un trabajo científicamente dirigido
y realizado se podrá obtener un rendimiento satisfactorio de los recursos disponibles y
que por tanto la Dirección y las Jefaturas de Departamento y Servicio deben preocuparse
de modo especial de la organización de la Consulta Externa y de su funcionamiento
adecuado.
En relación con las altas la Administración manifestó la conveniencia
de que los Jefes de Servicio establezcan controles trimestrales mediante muestras de
expedientes, para valoración de casos, manejo del paciente y eventual posibilidad de
revisión de altas de la consulta. 19
2.2.3.
Subutilización de horas programadas e implicaciones del
ausentismo.
Pese a que la producción de consultas viene en descenso y que la
administración cuenta con las posibilidades de efectuar una labor efectiva en lo que
respecta a horas médicas programadas y a la estadística de ausentismo que presentan
19
Observaciones recibidas mediante nota No. SDM-0790-11-09 del 16 de noviembre de 2009.
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ÁREA DE SERVICIOS SOCIALES
21
los pacientes del hospital, no se observó que se realizaran análisis y con fundamento en
éstos se implantara un plan de acción para solucionar esa situación.
a) Subutilización de horas programadas.
En cuanto al total de horas programadas para atención de consulta
externa y las horas utilizadas para la prestación de dichos servicios, según el análisis de
la información estadística correspondiente al periodo comprendido entre los años 2006 y
2008, se observa lo siguiente:
Cuadro No. 4
Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia
Consulta Externa Especializada
Consultas no efectuadas por horas médicas no utilizadas
Período 2006-2008
Horas
médicas
programadas
2006
2007
2008
Totales
104.934
107.224
104.578
316.736
Horas
médicas
utilizadas
89.974
93.757
95.451
279.182
Horas programadas no
utilizadas
absoluto
porcentual
14.960
13.467
9.127
37.554
14,23 %
12,55 %
8,72 %
Consultas
no
efectuadas
(1)
Costo
promedio por
Consulta
Especializada
Costo de
consultas no
efectuadas
44.880
40.401
27.381
112.662
¢28.127,50
¢30.820,00
¢35.685,50
¢1.262.362.200,0
1.245.158.820,0
977.104.675,5
¢3.484.625.695,5
Fuente: -Unidad de Bio-Estadística del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia
-Subárea de Contabilidad de Costos Hospitalarios de la CCSS
(1) Horas programadas no utilizadas multiplicadas por el parámetro de consultas de tres pacientes por hora
Positivamente en esa serie de años se denota una tendencia a la
disminución tanto en las horas programadas no utilizadas como en las consultas no
efectuadas; con diferencias porcentuales que van desde un 14,23% en el año 2006 hasta
un 8,72% en el año 2008; aunado a ello, en lo específico existen especialidades que en
el año 2008 presentan porcentajes aún menores de subutilización de horas, como
ejemplos se pueden citar, Fisiatría (0,22%), Medicina Nuclear (0,90%), Endocrinología
(1,38%), Neumología (1,52%) e Infectología (2,06%); lo que permite concluir en la
posibilidad de mejorar la tendencia que a la disminución están presentando las citadas
variables, teniendo en cuenta las particularidades de cada especialidad.
Considerando que la programación sea la apropiada, se observa que
en el período 2006-2008, se dejaron de efectuar 112.662 consultas en relación con la
programación prevista lo cual implica un costo total de ¢3.484.625.695,5; esta
subutilización de horas programadas la Administración la justifica principalmente por el
ausentismo de pacientes a las citas. Sin embargo, la relación de la cantidad de pacientes
que se hubiesen atendido en las horas programadas no utilizadas (112.662) con respecto
de los pacientes ausentes no sustituidos (22.566)20 evidencia que, con esas horas sería
viable atender la totalidad de pacientes ausentes no sustituidos y todavía queda un
remanente que permitiría eventualmente atender hasta 90.096 pacientes adicionales, lo
20
Se utilizan los pacientes ausentes no sustituidos porque en las horas reales de consulta se atienden tanto los pacientes
programados como los pacientes que sustituyen los ausentes y los recargos. Ver datos cuadro No. 5 de este informe
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22
que denota la conveniencia de continuar reforzando las gestiones realizadas a fin de
lograr el mejor aprovechamiento de la capacidad instalada, aunado al hecho de que la
producción de algunas especialidades de ese Hospital viene disminuyendo, con el
consecuente deterioro en el servicio y en la oportunidad de acceso al mismo.
Lo anterior pone de manifiesto que inciden otros factores no
señalados por esa Administración y directamente relacionados con la necesidad de
mejorar la gestión de los recursos disponibles para brindar el servicio, sobre lo cual no se
aportaron análisis ni planes que evidencien que ese esfuerzo se está controlando
adecuadamente. Lo anterior aunado al hecho de que este Hospital muestra una tendencia
a la baja en la producción de consultas pese a la problemática de las listas de espera que
enfrenta según los respectivos Boletines Informativos de la Unidad Técnica de Listas de
Espera.
Respecto de esa subutilización de horas programadas valga recordar
el deber de la Dirección del Hospital, así como de su Cuerpo Médico a fin de obtener
rendimientos satisfactorios de los recursos disponibles según lo estipulado por el
ordenamiento respectivo.
b) Costo e implicaciones del ausentismo.
De acuerdo con información suministrada por la Unidad de BioEstadística del Hospital una cantidad importante de pacientes no se presentan a las citas
programadas, siendo que el porcentaje promedio de ausentismo para los años 2006 a
2008 es de 19%, aunque en el año 2008 se observan especialidades que manejan
menores porcentajes de ausentismo tales como Choque Neonatal (1%), Cirugía
Cardiovascular (9%), Medicina Interna (10%), Nefrología (12%) y Hematología (13%).
Aunque mediante la gestión realizada por ese Hospital para sustituir
los pacientes que no se presentan a las citas (ausentes) ha logrado niveles de sustitución
de aproximadamente el 16% del total de los pacientes ausentes (19%) para el periodo
bajo estudio, aún se requieren esfuerzos, para que en la medida de lo posible, la brecha
del 3% se logre bajar. Esta diferencia representa más de 600 millones de colones
invertidos en citas de pacientes que no se presentaron y cuyos campos no fueron
aprovechados por otros pacientes, considerando el costo promedio estimado de una
consulta externa especializada21 y la cantidad de pacientes ausentes sin sustituir para el
período 2006-2008 fueron 22.566 personas, según se muestra a continuación.
El costo promedio anual de la consulta especializada de primera vez y la consulta subsecuente, ascendió a ¢28.127,50
en el 2006, ¢30.820 en el 2007 y ¢35.685,50 en el 2008, según datos proporcionados por la Sub Área de Contabilidad de
Costos Hospitalarios de la CCSS.
21
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Cuadro No. 5
Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia
Consulta Externa Especializada
Costos de citas perdidas por ausencia de pacientes
Considerando las sustituciones
Período 2006-2008
(en colones)
Especialidades
Pacientes
ausentes a
las citas
Pacientes que
sustituyen a los
ausentes
Pacientes
ausentes no
sustituidos
Costos de
ausentes no
sustituidos
Año 2006
6.745
¢189.719.987,5
Medicina
22.320
15.575
Cirugía
25.956
25.302
654
18.395.385,0
Ginecoobstetricia
4.222
2.598
1.624
45.679.060,0
Pediatría
448
100
348
9.788.370,0
Psiquiatría
4.282
2.375
1.907
53.639.142,5
Subtotal
57.228
45.950
11.278
¢317.221.945,0
Año 2007
Medicina
19.498
14.318
5.180
¢159.647.600,0
Cirugía
21.601
24.392
-2.791
-86.018.620,0
Ginecoobstetricia
4.518
2.033
2.485
76.587.700,0
Pediatría
564
32
532
16.396.240,0
Neurociencias
8.249
6.063
2.186
67.372.520,0
Subtotal
54.430
46.838
7.592
¢233.985.440,0
Año 2008
Medicina
18.025
16.657
1.368
¢48.817.764,0
Cirugía
21.747
23.879
-2.132
-76.081.486,0
Ginecoobstetricia
4.121
1.901
2.220
79.221.810,0
Pediatría
504
11
493
17.592.951,5
Neurociencias
7.354
5.607
1.747
Subtotal
51.751
48.055
3.696
¢131.893.608,0
Total Periodo
163.409
140.843
22.566
¢683.100.993,0
62.342.568,5
Nota: Según datos de la Subárea de Contabilidad de Costos Hospitalarios se establecen como costo
Promedio por consulta los siguientes: 2006 ¢28.127,5 / 2007 ¢30.820,0/ 2008 ¢35.685,5
A manera de ejemplo se determinó que, para especialidades críticas
en listas de espera de pacientes nuevos a junio 2009, como Otorrinolaringología,
Oftalmología, Dermatología y Ginecología, si en el año 2008 los espacios de los pacientes
ausentes hubieran sido aprovechados, las listas de espera en estas especialidades en
total hubieran disminuido en un 32%, ya que el total de pacientes en esas listas ascendían
a 28.741 y los ausentes a 9.206 (32% de 28.741), lo cual mejoraría la oportunidad y el
acceso en la atención de pacientes.
Es importante indicar que la problemática obedece a múltiples
factores y aunque existe responsabilidad del paciente que no acude a su cita y además,
no la cancela con la debida antelación, esto podría explicarse porque transcurren
períodos considerables entre el otorgamiento de la cita y la fecha de ésta, lo que ocasiona
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entre otros, que el paciente se olvide de esa fecha y busque por otros medios la solución
a su problema de salud.
Sobre el particular la Subdirección Médica del Hospital indicó que,
el Hospital no cuenta con recursos que permitan en forma adecuada la aplicación de
planes para prever la asistencia de los pacientes y que en algunos casos críticos como
Psiquiatría Infantil se ha logrado solicitar telefónicamente al paciente la información para
la reprogramación de sus citas y la utilización del espacio por otro paciente, y que con la
capacidad instalada actual indicó que no es posible realizar planes similares en otros
servicios. Sin embargo no se evidenció la definición y el establecimiento de acciones que
coadyuven a mejorar la gestión realizada para el aprovechamiento de la capacidad
instalada del hospital y con ello procurar el beneficio de otros pacientes a la espera de ser
atendidos.
Al respecto el artículo 5 del Reglamento del Seguro de Salud
literalmente establece que la eficiencia que “se considerará como la mejor utilización
social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para
que los beneficios a que da derecho el Seguro de Salud sean prestados en forma
adecuada, oportuna y eficaz”.
Sobre el particular, la Administración considera conveniente una
campaña de concientización al usuario respecto del costo y beneficio de la consulta que
recibe, así como de la importancia de los beneficios de la seguridad social y de la
responsabilidad de todos de hacer del Seguro Social una institución sólida, solvente y
solidaria, de manera que informe con la antelación debida si se va a ausentar a su cita. A
corto plazo se indicó como posible medida que “en todo control de citas que se dé al
paciente, adjuntar un pequeño comunicado en que se le solicite avise de su ausentismo al
teléfono indicado, si no puede venir, y de la necesidad de que justifique su ausencia y
solicite la nueva cita que requiere, ante la Jefatura correspondiente." 22
2.3. Debilidades en el Sistema de Información en Salud.
El Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia posee el Sistema de
Información en Salud, el cual se encuentra integrado, entre otros, por el módulo de
agendas médicas que es el que sirve de apoyo para la prestación de ese servicio.
Valga advertir que al momento de la revisión algunos servicios médicos no
contaban con el sistema de agendas médicas automatizadas. Sin embargo la
automatización de estas agendas cobra importancia dado que esa Administración
pretende automatizar el “Informe Diario/ Consulta Externa” (Fórmula 180).
La revisión sobre algunos aspectos de la administración y seguridad del
sistema reflejan los resultados que se muestran a continuación:
22
Observaciones recibidas mediante nota No. SDM-0790-11-09 del 16 de noviembre de 2009.
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25
2.3.1.
Falta de un responsable de la calidad de la información.
Los usuarios del módulo de agendas médicas que normalmente
incluyen, borran y modifican datos son las recepcionistas de los diferentes Servicios
Médicos, las cuales dependen de la Jefatura de Servicios Médicos y Estadísticas de
Salud (REDES), específicamente de la Jefatura de Recepcionistas, el cual es el usuario
responsable del sistema. Los médicos de la consulta externa especializada así como las
Jefaturas de Sección solamente tienen acceso a modo consulta.
De acuerdo con las verificaciones efectuadas se determinó que la
información de agendas médicas presenta algunas inconsistencias, originadas por los
usuarios, entre otras, pacientes a los cuales se les indican nuevas citas por parte de los
médicos, son registrados en el estado de “dado de alta” y otros pacientes a los que se
les reprograma la cita, normalmente por vacaciones del médico, se registran como
ausentes y son reprogramados como recargos. Se observó que en varios casos, cuando
los pacientes son atendidos por otro médico en ausencia del titular en el sistema no se
cambia el nombre del médico.
La falta de determinación de un responsable con autoridad para el
monitoreo y la toma de decisiones sobre la calidad de la información incorporada por los
usuarios al sistema de información, es un factor que genera problemas relacionados con
la confiabilidad en la información correspondiente.
Lo anterior con los consecuentes efectos negativos respecto del uso
que sobre el particular se de a esa información por parte de los distintos interesados,
entre otros, los responsables de mejorar el servicio respectivo. Sobre lo comentado la Ley
de Control Interno No. 8292, en el artículo 16 señala que deberá contarse con sistemas
de información que permitan a la administración activa tener una gestión documental en el
desarrollo de sus actividades con el fin de prevenir cualquier desvío de los objetivos
trazados y que son deberes del jerarca y los titulares subordinados contar con procesos
que permitan identificar y registrar información confiable, relevante, pertinente y oportuna.
2.3.2.
Administración de usuarios y contraseñas.
Sobre la administración de contraseñas y usuarios del Sistema de
Información en Salud se determinaron las siguientes debilidades:
a) Se determinó la existencia de usuarios con nombres genéricos con
acceso al módulo de las agendas médicas, al respecto el CGI señaló que debido a la
constante rotación en los puestos de las recepcionistas, se ha tomado como medida la
creación de usuarios genéricos; lo cual dificulta la identificación y eventual
responsabilidad ante accesos y registros irregulares. Al respecto debe atenderse lo
estipulado en las “Normas técnicas para la gestión y el control de las Tecnologías de
Información” en el capítulo I, Normas de Aplicación General, 1.4.5 Control de Acceso,
inciso f), que establece que la Administración debe implementar el uso y control de
medios de autenticación (identificación de usuario, contraseñas y otros medios) que
T:. (506) 501 8000 F:. (506) 501 8100 C: contraloria.general@cgr.go.cr S: http://www.cgr.go.cr Apdo. 1179-1000, San José, Costa Rica
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26
permitan identificar y responsabilizar a quienes utilizan los recursos de Tecnologías de
Información, lo cual debe acompañarse de un procedimiento que contemple la requisición,
aprobación, establecimiento, suspensión y desactivación de tales medios de
autenticación, así como para su revisión y actualización periódica y atención de usos
irregulares.
b) Se determinó que el 12% de los usuarios de la aplicación, que son
funcionarios en propiedad, tienen una fecha de vencimiento definida en su mayoría hasta
el año 3000, práctica que refleja la no aplicación de una política razonable respecto del
horizonte de tiempo previsto para la vigencia de un usuario en el sistema. Lo anterior
implica un riesgo respecto de la oportuna desactivación de usuarios y refleja una débil
política y práctica de seguridad. Al respecto debe tenerse en cuenta lo señalado en el
Manual de Organización de los Centros de Gestión Informática, emitido por la CCSS y
aprobado el 31 de enero de 2008, según artículo 25 de la Sesión de Junta Directiva No.
8222 y lo estipulado en las “Normas técnicas para la gestión y el control de las
Tecnologías de Información” Capítulo I Normas de Aplicación General, Aparte 1.4.5
Control de Acceso, incisos a), d) y f).
2.3.3.
El Cuarto de Servidores
En visita efectuada al cuarto de servidores, se determinó que el
mismo se encuentra restringido por el uso de llaves, pero no se evidenció la existencia de
una bitácora o registro en donde se indique el nombre, firma, propósito y hora de entrada
y salida de las personas a ese cuarto.
Los equipos que se encuentran en este recinto requieren de una
temperatura que garantice una eficiente operación para lo que cuenta con un sistema de
aire acondicionado. Sin embargo, el día de la visita este sistema no estaba funcionando y
se observó que no se cuenta con un regulador de temperatura que vigile y alerte sobre
niveles de temperatura inadecuados. Según indicaciones del Administrador de Base de
Datos éste visita todos los días el cuarto de servidores para verificar que todo esté bien;
estas visitas no son registradas a falta de bitácora, entre otros controles al efecto.
Lo expuesto evidencia riesgos relativos a la seguridad física y
ambiental de los equipos que operan en ese recinto, a lo cual valga recordar la necesidad
de que se cumpla con lo señalado en las “Normas técnicas para la gestión y el control de
las Tecnologías de Información” Capítulo I Normas de Aplicación General, Aparte 1.4.3
Seguridad Física y Ambiental que señalan que la organización debe proteger los recursos
de Tecnologías de Información estableciendo un ambiente físico, seguro y controlado, con
medidas de protección suficientemente fundamentadas en políticas vigentes y análisis de
riesgos, sobre lo cual se debe considerar los controles de acceso a las instalaciones, la
seguridad perimetral y los mecanismos de acceso a recintos o áreas de trabajo, entre
otros, así como riesgos asociados con el ambiente.
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3.
CONCLUSIONES
Como producto de esta evaluación se concluye que, pese a los logros alcanzados
en los Servicios de Consulta Externa de ese Hospital, la Dirección Médica debe procurar
que todas las Jefaturas responsables coordinen y optimicen su gestión gerencial con el
propósito de instaurar y mantener un proceso de mejora continua en la atención que se
brinda a los pacientes y que abarque tanto ese servicio como a los de apoyo; de manera
que su gestión se apegue a lo contemplado en el artículo 5 del Reglamento del Seguro de
Salud en el que eficiencia se define “… como la mejor utilización social y económica de
los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a
que da derecho el Seguro de Salud sean prestados en forma adecuada, oportuna y
eficaz.”. Esfuerzo que debe coordinarse tanto a nivel interno como externo del Hospital y
con las oficinas centrales, dado que algunos de los factores que afectan su gestión deben
ser atendidos institucionalmente.
Entre otros, deben fortalecer la planificación y evaluación de las metas de
producción, el control de las actividades médicas y la práctica de no reprogramar las citas
a los pacientes. Eliminar la práctica del cierre de agendas médicas y la relativa a permitir
que los médicos residentes (estudiantes) atiendan a los pacientes sin la debida
supervisión, así como los inconvenientes relacionados con la aglomeración de pacientes y
el Sistema de Información en Salud. También se deben revisar, analizar y tomar medidas
con respecto de los indicadores de gestión, entre otros los referidos a ausentismo, altas,
programación de horas médico, así como la necesidad de optimizar el uso de esas horas
a fin de propiciar el incremento en la cantidad de pacientes a atender y en la calidad de
esa atención.
Cabe advertir que, las implicaciones de no atender oportunamente esas debilidades
de la gestión gerencial médica tiene importantes consecuencias, tanto para los pacientes
como en los recursos públicos administrados por ese hospital, así por ejemplo entre otros
cabe resaltar que para el periodo comprendido entre el 2006 y el 2008, la cantidad de
pacientes ausentes sin sustituir obedeció a 22.566 personas, lo que representó más de
600 millones de colones invertidos en citas de pacientes que no se presentaron y cuyos
campos no fueron aprovechados por otros que estaban a la espera de ser atendidos.
Adicionalmente en ese periodo, de las horas programadas a los médicos de consulta
externa se dejaron de utilizar 37.554 lo cual representa aproximadamente 112.662
consultas sin efectuar lo que asciende a más de 3.400 millones de colones. Lo anterior
pese a que ese Hospital corresponde al grupo de centros de salud con mayor cantidad de
pacientes nuevos en listas de espera a junio 2009.
Sin lugar a dudas una adecuada gestión de esas variables implicará entre
otras mejoras que, con los recursos disponibles se incremente la producción, se reduzcan
los tiempos de espera de los pacientes que solicitan ser atendidos en el Servicio de
Consulta Externa y se eliminen otros inconvenientes a los ciudadanos cuya salud se ve
afectada, asimismo se disminuirá el desperdicio de los recursos públicos involucrados.
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4.
DISPOSICIONES
De conformidad con las competencias asignadas en los artículos 183 y 184 de la
Constitución Política y los artículos 12 y 21 de la Ley Orgánica de la Contraloría General
de la República, No. 7428, se emiten las siguientes disposiciones, las cuales son de
acatamiento obligatorio y deberán ser cumplidas dentro del plazo conferido para ello, por
lo que su incumplimiento no justificado constituye causal de responsabilidad.
Este órgano contralor se reserva la posibilidad de verificar, mediante los medios que
considere pertinentes, la efectiva implementación de las disposiciones emitidas, así como
de valorar la aplicación de los procedimientos administrativos que correspondan, en caso
de incumplimiento injustificado de tales disposiciones.
4.1. A la Dirección Médica del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón
Guardia.
a) Presentar a este Órgano Contralor a más tardar el 31 de marzo de 2010,
en conjunto con las Jefaturas de Consulta Externa, de las Secciones y Especialidades
Médicas, de Registros Médicos y Estadísticas de Salud y otras necesarias, un plan o
planes formalmente elaborados, coordinados, comunicados y divulgados a los
funcionarios involucrados, en los que se incorporen para cada una de las debilidades
comentadas en el aparte 2.1. de este informe, los objetivos, lineamientos o directrices,
indicadores, metas y otros que se estimen necesarios para su corrección, así como las
acciones, fechas y responsables para que a más tardar al 15 de diciembre de 2010 se
hayan corregido cada una de esas debilidades. Asimismo, deberá presentar a esta
Contraloría General a más tardar el 31 de marzo de 2010, un oficio indicando las medidas
que tomará esa Dirección para coordinar y dar seguimiento al plan o planes que resulten
de esta disposición.
Todos los aspectos comentados en cada ítem del apartado 2.1. de este
informe deben ser atendidos en ese plan o planes, no obstante interesa resaltar que esas
acciones deben orientarse con especial énfasis a resolver en cuanto:
i. Al punto 2.1.1. los jefes de las especialidades y otros responsables
deben involucrarse en identificar su demanda, los indicadores, las metas de producción
adecuados, gestionar y evaluar continuamente las acciones necesarias para que se
implementen mejoras sustantivas en cuanto a calidad y oportunidad en el servicio de
consulta externa que les compete, en especial a realizar los análisis y gestiones
necesarias para incrementar la producción con los recursos disponibles. En el punto 2.1.2.
se elimine la práctica de cerrar agendas y en especial se registren absolutamente todas
las solicitudes de citas y se atiendan en el menor tiempo posible conforme a sanas
prácticas.
ii. Al punto 2.1.3. se formulen, implementen, comuniquen, divulguen y
mantengan actualizadas directrices coherentes con el ordenamiento jurídico y técnico
para regular, gestionar y controlar las reprogramaciones de citas y se establezcan las
responsabilidades a cada uno de los funcionarios que intervienen a fin de que cada cual
tenga claras las implicaciones del incumplimiento, los Jefes de Especialidades y de
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Consulta Externa sean garantes y así conste en los expedientes respectivos de que las
reprogramaciones de citas obedezcan a la definición conceptual de “caso fortuito y fuerza
mayor”, y ante la necesidad extrema de reprogramar citas, los pacientes cuenten con todo
lo requerido a fin de recibir un servicio oportuno y de calidad en la atención (al día con sus
exámenes, pruebas, etc.) y los sistemas de información se fortalezcan y utilicen para
controlar y mejorar estos aspectos. Así como otras medidas necesarias para fortalecer la
práctica de no reprogramar.
iii. Al punto 2.1.4. se de un efectivo aprovechamiento por parte de los
usuarios del servicio respecto de la totalidad de las horas médicos contratadas y pagadas
por la institución y se tomen las medidas que correspondan para que situaciones de
desperdicio y falta de aprovechamiento de la jornada de los médicos no se repitan. Se
regule lo pertinente y se instruya por escrito a cada médico asistente especialista para
que cumpla a cabalidad con la debida supervisión de los médicos residentes a su cargo,
con el propósito de que situaciones como las comentadas no se repitan y no se exponga
la salud de los pacientes ni se comprometan los recursos de la institución, se lleve a cabo
una adecuada supervisión sobre esa responsabilidad y cuando se determine el
incumplimiento se establezcan las responsabilidades del caso. Además se informe a los
pacientes cuando están siendo atendidos por un médico estudiante, sobre la
responsabilidad de supervisión que tiene el médico asistente especialista durante el
tiempo en que es atendido. En el punto 2.1.5. se distribuyan en forma adecuada las citas
en la jornada que corresponde a consulta externa (de las siete horas a las cuatro) y se
tomen las demás medidas necesarias a fin de que situaciones como las comentadas en
este punto no se repitan.
b) Presentar a este Órgano Contralor a más tardar el 31 de marzo de 2010,
en conjunto con las Jefaturas de Consulta Externa, de las Secciones y Especialidades
Médicas, de Registros Médicos y Estadísticas de Salud y otras necesarias, un plan o
planes formalmente elaborados, coordinados, comunicados y divulgados a los
funcionarios involucrados, en los que se incorporen para cada una de las debilidades
comentadas en el aparte 2.2. de este informe, los objetivos, lineamientos o directrices,
indicadores, metas y otros que se estimen necesarios para su corrección, así como las
acciones, fechas y responsables para que a más tardar al 15 de diciembre de 2010 se
hayan corregido cada una de esas debilidades. Asimismo, deberá presentar a esta
Contraloría General a más tardar el 31 de marzo de 2010, un oficio indicado las medidas
que tomará esa Dirección para coordinar y dar seguimiento al plan o planes que resulten
de esta disposición.
Todos los aspectos comentados en cada ítem del apartado 2.2. de este
informe deben ser atendidos en ese plan o planes, no obstante interesa resaltar que, las
acciones contenidas en ese plan deben orientarse con especial énfasis a resolver en
cuanto:
i. Al punto 2.2.1.lo referente al análisis e instauración de las
correspondientes medidas para que se utilicen adecuadamente por parte de las Jefaturas
de Especialidades y esa Dirección los datos estadísticos respecto de los pacientes
nuevos y subsecuentes de manera que se de un adecuado y oportuno acceso a los
pacientes nuevos a las consultas respectivas. En el punto 2.2.2. las jefaturas coordinen y
definan lo correspondiente a fin de que se realicen análisis y se instauren criterios,
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lineamientos y prácticas apropiadas para atender con la efectividad requerida lo relativo a
las altas de los pacientes de la consulta externa, teniendo como norte la mejor atención
en cada caso.
ii. Al punto 2.2.3 se analicen y utilicen las estadísticas referidas a
programaciones de horas y ausentismo de manera que se de una apropiada asignación
de los campos resultantes según se comenta en los literales a) y b) de este ítem.
c) A más tardar el 18 de diciembre de 2009 ordenar al responsable del
Centro de Gestión de Informática de ese Hospital para que al 26 de febrero de 2010, haya
implementado las medidas de control necesarias a fin de que, los riesgos relacionados
con las debilidades de administración de usuarios y contraseñas comentadas en el punto
2.3. de este informe no se materialicen. Esa Dirección al 26 de marzo de 2010 deberá
presentar a esta Contraloría General, un oficio en el cual se haga constar en forma
detallada para cada deficiencia de ese punto 2.3. que se tomaron las medidas necesarias
para subsanar esas debilidades.
d) Remitir a esta Contraloría General a más tardar en los próximos quince
días naturales a la fecha de recibo del presente informe, el o los documentos en los que
consten las acciones iniciales realizadas por esa Dirección, para dar cumplimiento a lo
requerido en los literales anteriores de este apartado 4.1.
La información que se solicita en este informe, así como cualquier otro trámite para
acreditar el cumplimiento de las disposiciones antes consignadas, deberán dirigirse,
dentro de los plazos fijados, al Área de Seguimiento de Disposiciones de este órgano
contralor. Además, en un plazo no mayor de cinco días hábiles contados a partir de la
fecha en que el presente informe sea entregado a ese Despacho se deberá proceder a
designar y a comunicarle al Área de Seguimiento de Disposiciones, el nombre del
funcionario que fungirá como contacto o enlace oficial, con autoridad para informar sobre
el avance y cumplimiento de las disposiciones correspondientes.
De conformidad con lo establecido por el artículo 342 y siguientes de la Ley General
de la Administración Pública, contra el presente acto caben los recursos de revocatoria y
apelación, que deberán ser interpuestos dentro del tercer día a partir de la fecha de
recibo de la presente comunicación, correspondiéndole a esta Área de Fiscalización la
resolución de la revocatoria y a la Contralora General la apelación. Asimismo, contra este
acto cabe el recurso extraordinario de revisión ante la Contralora General de la
República, el cual debe formularse en los términos y plazos que señalan los artículos 353
y 354 de la indicada Ley General de la Administración Pública.
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