Download Consent for Media Photograph and Interviews

Consent for Media Photograph
and Interviews
Permiso para la fotografía y las
entrevistas para los medios (Spanish)
DATE:____/____/____
Igivemyconsentfor:
YaleNewHavenHealthSystem(BridgeportHospital,
GreenwichHospital,Lawrence+MemorialHospital,
WesterlyHospital,YaleNewHavenHospital,Northeast
MedicalGroup)orYaleUniversity,and/ortheir
representativesoraffiliates,
Fecha:____/____/____
Doymipermisoparaque:
ElSistemadeSaludYaleNewHaven(HospitaldeBridgeport,
HospitaldeGreenwich,Hospital,HospitaldeLawrence+
Memorial,HospitaldeWesterly,YaledeNewHaven,Northeast
MedicalGroup)olaUniversidaddeYaley/osusrepresentantes
oafiliados,
[Ihavecrossedoutanyorganization
Idonotwishincluded.]
[Hetachadocualquierorganización
quenodeseoincluir]
totakeandusephotographsorfilmsofmeand/orinterview
meforpublicity,educational,marketing,advertisingand
fundraisingpurposesthroughinternalpublication,external
publication,radio,television,videoorinternet.
metomefotografías,mefilmey/omeentrevisteparafines
publicitarios,educativos,demercadeooparareunirfondospor
mediodepublicacionesinternas,publicacionesexternas,radio,
televisión,videooInternet.
[Ihavecrossedoutanypurposesormedia
formatIdonotwishincluded.]
[Hetachadocualquierusooformato
mediáticoquenodeseoincluir]
Suchphotographs,filmsand/orinterviewcontentwill
disclosethefactthatIhavebeenapatientofYaleNew
HavenHealthSystemorYaleUniversityandmaycontain
otherinformationaboutme,includingprivatehealth
information,whatIsayintheinterview,orfactsthatcanbe
inferredfromthephotographorfilm.
§ IunderstandthatIamnotrequiredtosignthisform
inordertoreceivetreatmentorpaymentformycare.
§ Iunderstandthatinformationusedordisclosedunder
thisauthorizationmaybereusedbytherecipientand
maynolongerbeprotectedbyprivacyregulations.
§ IunderstandthatImayrevokethisauthorizationat
anytimebynotifyingYaleNewHavenHealthSystem
and/orYaleUniversity,asapplicable,inwriting,and
therevocationwillbeeffectiveonthedatenotified
(excepttotheextentactionhasalreadybeentaken
basedonmyearlierconsent).
§ Iunderstandthatthisauthorizationwillexpirein99
years,unlessIhavegivenwrittennotificationstating
otherwise.
§ IunderstandthatneitherInorYaleNewHavenHealth
SystemorYaleUniversitywillreceivedirector
indirectpaymentforthecommunicationrelatedto
thisphoto,filmorinterview.
Dichasfotografías,filmacióny/ocontenidodelasentrevistas
divulgaránquesoypacientedelSistemadeSaludYaleNew
HavenodelaUniversidaddeYaleypuedencontenerotra
informaciónsobremí,incluyendoinformaciónprivadadesalud,
loquedigoenlaentrevistaodatosquepuedenserinferidosde
lasfotografíasofilmación.
Entiendoquenoestoyobligadoafirmarestepermiso
pararecibirtratamientoopagopormiatenciónmédica.
Entiendoquelainformaciónutilizadaodivulgadabajo
estaautorizaciónpuedeserutilizadaporelquelarecibe
y,así,yanoestarprotegidaporregulacionesdela
privacidad.
Entiendoquepuedorevocarestaautorizaciónen
cualquiermomentoavisandoalSistemadeSaludYale
NewHaveny/olaUniversidaddeYaleporescrito,como
corresponda.Larevocaciónseharávigenteeldíaquese
notifique(exceptoenloscasosquehayahabidouna
divulgaciónporunpermisoprevio).
Entiendoqueestaautorizaciónexpiraráen99años,ano
serqueaviseporescritolocontrario.
EntiendoqueniyonielSistemadeSaludYaleNew
Havenrecibirápagodirectooindirectoporla
comunicaciónrelacionadaconestafoto,filmacióno
entrevista.
§
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§
YNHHofreceintérpretesgratuitamente
Consent for Media Photograph
and Interviews
Permiso para la fotografía y las
entrevistas para los medios (Spanish)
Whencompleted,thisformwillberetainedbyPublic
Affairs,MarketingorCommunicationsstafforother
appropriate,authorizedperson.Forphotopermission
formedicalorothernon-marketingpurposes,please
seeappropriateform.
Alcompletarse,esteformulariosearchivaráporelpersonal
deRelacionesPúblicas,MercadeooComunicacionesocuando
seaapropiado,porotraspersonasautorizadas.Paraobtener
permisoparafotografíasmédicas,porfavoruseelformulario
apropiado.
Mynamemay/maynotbeused.(Crossoutone.)
Minombrepuede/nopuedeserusado.(Tacheuno)
NameofPatient/Subject
Nombredelpaciente/Sujeto
StreetAddress
Dirección
City,State,Zip
Ciudad,Estado,CódigoPostal
Phone/Email
Teléfono/ElEmail
Signatureofpatient/subject
Firmadelpaciente/sujeto
Signatureofparent/legalguardian/
personalrepresentative(Ifpatientorsubjectis
undertheageof18orotherwiseincapableofsigning)
Firmadelpadre/tutorlegal/representantelegal
Ifpersonalrepresentative,pleaseprint
nameandstaterelationshiptopatient
Sifirmaelrepresentantepersonal,porfavor
escribasunombreysurelaciónconelpaciente
Namesofinterviewer/photographer
Nombredelentrevistador/fotógrafo
YNHHprovidesinterpretersfreeofcharge.
(Sielpacienteosujetoesmenorde18añososinopuedefirmar
porotrosmotivos)
YNHHofreceintérpretesgratuitamente.