Download Resistencia a los antibioticos en el sistema genitourinario

Resistencia a los antibioticos en el
sistema genitourinario
La resistencia a multiples antibi6ticos se ha convertido en un peligro para la salud publica
local y global de proporciones epidemrcas. Si la comunidad medica esta desarrollando
estrategias de control mas extensas, los medicos deben conocer los factores que favorecen la
evoluci6n de cepas resistentes y que facilitan su diseminaci6n.
POR: ORA. LAURA A. CULp, Y DR. CULLEY C. CARSON III
1 descubrimiento
y desarrollo de la penicilina
y otros
anribiot icos han transfor-
E
mado la practica
medica.
Sin em-
cada de los sesenta,
Mycobacterium
tuberculosis
en la decada de los
serenta, y Enterococcus [aecalis en la
decada
de los ochenca.?
tencia
a los anribioricos
Esta resis-
bargo, conforme
pasa el tiempo,
el ruimero de antibiot icos a nues-
cada vez mas el manejo
tra disposicion
solo es un poco
mayor que el mirnero de micro-
describe
organismos
que se han vuelto resistentes. El aumento de la resistencia
plica el porque se ha desarrollado
a los antibioricos
se puede
buir a la amplia diseminacidn
cada vez mas este fenomeno.
Una
revision de la literatura
examina
atride
genes de resistencia
y al uso excesivo de los ancibioricos.
Las
infecciones
en
el sistema
genitourinario
(GU) constituyen
mas del 40% de todas las infecciones n o so corni al es ;' Durante
las ultirnas decadas, varias bacterias que cornunmenre
afectan el
sistema
sistencia
GU han desarrollado
a multiples
Staphylococcus
aureus
de los cincuenta,
aeruginosa
re-
farmacos:
en la decada
Pseudomonas
y Escherichia coli en la de-
fecciones
tencia
dificulta
Las bacterias
de las in-
GU. En este artfculo
como se adquiere
se
la resis-
a los antibiot icos y se ex-
las tendencias
de la resistencia
a
los ancibioricos en el sistema GU.
Definicion de resistencia
Los
ant
ibict icos son sustancias
producidas
por microorganismos
vivos que destruyen
0 detienen
crecimiento
de bacterias
el
patogenas
de forma ideal con poco 0 ningun
efecto toxico contra el hue sped.
Los microorganismos
son
aquellos
resistentes
que no son
to, la resistencia
no irnplica la aparicicn de bacterias mas virulentas,
sino mas bien la ap ar ic io n de
patogenos mas diffciles de destruir.
afecta-
dos por los antibiot icos. Por tan-
tienen
defensas
in-
trfnsecas y extr insecas que las protegen
de los an r ib io r ic o s , La
resistencia
intrfnseca es una caracrerfsrica inherente
de las bacterias
que evira la accion de los antibiorices (por ejernplo, algunas paredes celulares bacterianas
impiden
la entrada
de los anribioricos
0
contienen
bombas que expulsan a
los ant ibiot icos desde la celula).
La resistencia
extrfnseca
0 adquirida resulra
de la exposicion
de
las bacterias
a los antibiot icos y
se producen
cepas re s is t e n t e s ,
que previamente
eran sensibles
(ver Figura 1).3,4
Obtencion de genes resistentes
Las bacterias
simples
son microorganismos
compuestos
por una sola
Copyrightc 2000 de la traducci6n al espafiol por Editorial PLM, SA Iodos los derechos reservados. Prohibida su reproducci6n parcial 0 total por cualquier medio 0 idioma
sin previa autorizaci6n par escrito de Editorial PLM. SA
50
MONITOR MEDICO / 2000
E
I usa de un antolonco favorece la
evoluclon y desarrollo de bacterias
insensibles a ese compuesto. Cuando
se exponen a un antlbloflco, las cennas
bacterianas susceptibles al agente
mueren. Sin embargo, las bacterias con
cierta insensibilidad pueden sobrevivir,
crecer y proliferar, sobre todo si la
cantidad del tarrnaco administrado no
es suficiente.
Con el tiempo, las bacterias
supervivientes se vuelven mas
resistentes cuando sufren mutaciones
geneticas 0 intercambian material
genetico con otras celulas bacterianas.
Conforrne el proceso continua,
2000/
MONITOR MEDICO
51
Como obtiene la bacteria los genes de resistencia
Las celulas bacterianas transfieren
los genes de resistencia de varias
maneras. Se pueden transferir uno 0
mas de estos genes cuando una
celula bacteriana adquiere un
plasmldo de una celula donadora (A).
Otras veces, los genes de
resistencia se transfieren cuando un
virus recoge un gen de una bacteria
y 10inyecta en otra (B).
Algunas veces las bacterias
obtienen segmentos libres de ADN
liberados por celulas circunvecinas
muertas (C). Las mutaciones en los
genes norm ales tambien pueden
conferir 0 reforzar las caracteristicas
de resistencia existentes.
celula.
Conr ienen
ADN
somal y son capaces
cromo-
de reprodu-
cirse. Los genes que confieren
virulencia y resistencia se localizan
en el ADN cromosomal
y en el
ADN extracromosomal
presente
dentro de plasmidos circulares.v"
8 Las bacterias
obrienen sus genes
de resistencia a traves de varios mecanismos'v-' (ver "Como obtiene la
contenido ciroplasmico de las primeras, incluyendo
sus genes.
se mueven
facilmente
mo lecul a de ADN
transposones
• Con frecuencia, los genes de resistencia estan embebidos
en pequefias unidades de secuencias de
ADN
llamadas
transposones,
que
de una
a otra.
especializados,
CUADRO 1
Genes que confieren resistencia
Accion
• El material genetico de resisrencia se puede diseminar a craves de
una infecci6n viral. Algunos virus
obti enen un gen de resistencia de
una bacteria y 10 inyectan en otra.
• Los genes se pueden transferir
de bacterias muertas hacia bacterias vivas cuando
se libera
el
52
MONITOR MEDICO / 2000
del gen
• Produce enzimas que degradan
o inactivan el antibi6tico
• Produce una bomba de proteina
que saca el antibi6tico de la celua
• Muta la membrana externa:
la membrana celular modificadora
de la porina evita la entrada del antibi6tico
• Altera la protein a de uni6n
a la penicilina
• Altera la ADN girasa
• Modifica los ribosomas
lla-
mados integrones,
son muy propensos a capturar nuevos genes e
integrarlos
en los plasmidos 0 en
los cromosomas.
bacteria los genes de resistencia"):
• Los plasmidos que portan genes
de resistencia pueden transferirse
de una bacteria a orra durante la
conjugaci6n y transducci6n.
Los
Antibiotico(s)
inhibido(s)
Trimetoprima-sulfametoxazol
Tetraciclina
Vancomicina
Cefalosporinas y ~-Iactamicos
• Las mutaciones
en los genes nor-
males pueden
conferir
nuevas
caractedsticas
de resistencia 0 reforzar las existentes.
Los genes de resistencia
pueden
conferir insensibilidad
al farmaco
a craves de diferentes mecanismos.
En el Cuadro
mecanismos
I se enlistan
varios
de estos genes de re-
sistencia y los antimicrobianos
que inhiben.v"?
mutaciones
La seleeclnn natural puede
ser peligrosa para la salud
humana. Uno de estos casos
es la evolucion de los
microorganismos patogenos
que se resisten a ser
destruidos por tarmaces
antimicrobianos y
antifungicos.
-David Anderson. Wise antibiotic
use in the age of drug resistance.
Patient Care. 1997;31(9):165-178
Propagacion de la resistencia
bacteriana
Varios factores han sido los responsables del creciente desarrollo
de cepas resistentes, incluyendo el
uso inapropiado
de antibi6ticos
ceptibles que pudieron haber inhibido el crecimiento excesivo de
(ver Cuadro 2), ciertos procedimientos en la industria alimentaria y el
pat6genos
contacto personal.
piado produce que cepas mas resistentes se seleccionen. El medico
que prescribe dosis bajas y el incurnpl imiento
del paciente
para
terminar el curso complete del tra-
Uso inapropiado de antibi6ticos.
El cuerpo humano aloja much as
especies de bacrerias. Por 10 cornun, las cepas menos virulentas y
menos resistentes
cornpiren con
bacterias mas dafiinas y previenen
su crecimiento.
Sin embargo, los
antibi6ticos
t amb ien alteran
el
equilibrio
del sistema del hues-
ped, destruyendo
bacterias
sus-
CUADRO 2
Ejemplos del uso
inapropiado de antibioticos
• Incumplimienta del paciente
• Dasis inadecuada
• Duraci6n del tratamienta inadecuada
• Usa profilactica antes de una
cirugia
• Usa empirica
• Usa creciente de agentes de amplia
espectro
• Uso en alimentos para animales y
mas dafiinos.
El tratamiento
antibi6tico
inapro-
tamiento
pueden causar niveles
bajos del medicamento
en los tejidos. De esta manera, las cepas
con resistencia leve antes del tratamiento
pueden
(sobrevivir y hacerse
tes) de s p u e s del
debido a los niveles
seleccionarse
mas resistentratamiento
bajos del far-
maco. Las interacciones
con otros
medicamentos
0 antibi6ticos
que
pueden
reducir
la b io d is po n ibilidad del agente tarnbien pueden
producir una terapia inadecuada y
favorecer la selecci6n de cepas mas
resistentes."
geneticas
Fuente cornun
medicamentos.
son
una
de resistencia
a los
Lo que comemos. La industria
alimentaria
es resporisable
de la
propagaci6n
de cepas bacterianas
mas dafiinas. La cantidad de bacterias resistentes
adquieren
que las personas
con la comida,
esra le-
jos de ser menos que una trivialidad.2 Con frecuencia, las frutas y
verduras se lavan con sustancias
antibi6ticas,
con la finalidad
de
controlar
las poblaciones
bacre-
rianas. Los animales regularmente
reciben antibi6ticos
en su alimento con prop6sitos
no curativos,
sino para promover
el crecirnien-
to. Las cepas resistentes que se seleccionan
en estos
ambientes
agdcolas, se transfieren
a los humanos cuando se consumen
los
productos
que surgen de estos.r'"
Los alimentos
contaminados
con
cepas resistentes,
en lugar de las
cepas tfpicas inocuas, pueden resulcar peligrosos
dos
si se ingieren cru-
0 no se cocinan 10 suficiente."
Una estrategia aprobada hace poco
riernpo para evitar la colonizaci6n
por Salmonella en los pollos, es reducir el uso de antibi6ticos
en la
industria alirnenraria.? El proceso
cornprende
el rociado de polluelos recien nacidos
de 29 especies
con una mezcla
bacterianas
nas que ingieren
cuando
benigse acica-
Ian. El proposito de esta estrategia
es transferir
la mezcla a los polluelos en flora intestinal normal
La duraci6n del tratamiento
puede influir en el desarrollo de la re-
de la misrna manera que las gallinas madres 10 hacen de manera na-
sistencia, porque la probabilidad
de mutaci6n
bacteriana
aumenta
con la duraci6n de la terapia, Las
tural
(un proceso
ya excluido
de
las granjas modern as ). Esta estrategia po drf a reducir
el uso de
2000/ MONITOR MEDICO
53
an t ib io t ico s , porque
cualquier
agente usado por los productores
interferira
con la co lonizacion
de
dos est a probando
un producto
similar en cerdos y reses.
EI rapido desarrollo
y dispersion de los
mecanismos de resistencia
bacteriana, estan haciendo
que virtual mente todos los
antlhletlcns sean obsoletos.
Uno se pregunta si en
nuestro futuro inmediato
esta contemplado un
retorno a la era
EI contacto personal. La resisten-
preantlblotlca.
las bacterias
dencia
benignas.
de que
proteger
Existe
el rociado
en contra
evi-
puede
de la coloniza-
cion por otras bacterias pat6genas.
En la actualidad,
el Departamento de Agricultura
de Estados
cia de los microorganismos
Uni-
pato-
genos se puede tarnbien transferir
a craves del contacto personal. Por
ejemplo, en una unidad
de cuida-
do intensivo,
la propagacion
de
una cepa bacteriana
mult irre si st e n t e se demuestra
facilmente
cuando,
en forma repent ina, varies
pacientes
tienen
infectante
observada
en solo
uno
la misma
cepa
previamente
de ellos.
La disper-
sion cuerpo a cuerpo es la principal Fuente de cont arninacion.
Los
individuos
tratados
con antibioticos diseminan
la flora alterada a las
entran en
bajan en
bros de la
recibe
personas
contacto.
ho spit.al es
familia del
los antibior
cos, son porradores
rias resistentes
mas aislados.!
con quienes
Los que tray los miernpacienre que
icos profilactide mas bacte-
que los individuos
La poblacion actual viaja mas que
antes. Por esta razon, los patrones de resistencia
de otros palses
se convierte,
a menudo,
en proble-
mas mundiales.
Numerosos
investigadores
ya han detectado
la
diserninacion
de microorganismos
espec ifico s. Por ejernplo,
Levy y
sus colaboradores
siguieron la pista de una
54
cepa
de Streptococcus
MONITOR MEDICO / 2000
-Christine Jacobs. Life in the balance: cellwalls
and antibiotic resistance. Science.
1997;278(5344):1731-1732
pneumoniae
multirresistente
desde
Espana hasta el Reino Unido, Estados Unidos, Sudafrica y Mexico."
Las tendencias actuales de la
resistencia a los antlbletlces
Los microorganismos
tentes
aumentan
multirresisy se dispersan
pletas de las tendencias
de la resistencia
a los ant ibiot icos.!? Sus
hallazgos
ilustran
las diferencias
entre la sensibilidad
de las bacreen la comunidad
y
en el hospital,
aSI
rias adquiridas
las adquiridas
como los problemas
crecientes
de
la resistencia
a los antibiot icos en
el sistema GU.
En la pract ica general, la incidencia de E. coli y Proteus m irabilis dismiriuyo de manera ligera con el
r iernpo,
aunque
cerca del 75% de
todas las infecciones
urinario
son causadas
del tracto
por E. Coli.
Este microorganismo
sigue siendo el patogeno
del tracto GU mas
corminrnenre
aislado. Sin embargo, existe un aument o de la incidencia de Klebsiella, Enterobacter y
Enterococcus; en pocos casos se ais10 P. aeruginosa; y hubo un aumento temporal
de Staphylococcus.
Los
microorganismos
aislados
en el
hospital,
revelaron
una disrninucion en la incidencia
E. coli y P.
dpidamente.
En la revision
de
Gold y Moellering
acerca de la resistencia
a los antimicrobianos,
.
..
.
surgreron varros mlcroorganlsmos
nuevos de gran irnporrancia."
Las
bacterias patogenas resistentes
que
mirabilis,
aumento
en la incidencia de Enterococcus, Staphylococcus, y
P. aeruginosa, y pocos aislados de
Klebsiella y Enterobacter.
Gruneberg
tamb ien examine
afectan
con mayor
frecuencia
el sistema GU incluyen: S. au reus
tendencias
de sensibilidad
resistente
a la meticilina,
filococos
coagulasa-negativo,
est a-
estreptococos
resistentes
a los
macrol idos, enterococos
resistentes a la vancomicina,
gonococos
resistentes
alas
q u in o l o n a s ,
Enterobacter y Enterobacteriaceae resis-
las
de al-
gunos grupos
de patogenos
(en
lugar de las resistencias bacterianas
individuales).
En todos los casos,
los aislados de su comunidad
tuvieron mayor sensibilidad
a los
medicamen
tos que las bacterias
aisladas en el ambito hospit alario.
Por
ejernpl o, en
1971, 88% de
tentes a los ~-lactimicos,
M. tuberculosis,
Pseudomonas
y Klebsiella
resistentes a multiples antibioticos.
los patogenos
adquiridos
en la comunidad
fueron
sensibles
a la
Entre 1971 y 1989, Gruneberg reaIizo una de las revisiones mas com-
solo 66% de los patogenos
adquiridos en el hospital.
En el mismo
ampicilina,
en cornparac
ion
con
afio, 94% de los aislados en la comunidad fueron sensibles a trirne-
ampicilina,
nitrofurantofna
sulfametoxazol.
E, coli tiene
toprima,
en c orn p ar ac io n con
79.9% de los aislados en hospitales.
aumento
La tendencia
de resistencia
mas
notable se observe con ampicilina/
amoxicilina.
Entre 1971 a 1989,
la sensibilidad
de las bacterias adquiridas en la comunidad
y en el
hospital
decayeron
61.9%, y de 66.1%
de 88.2% a
a 51.3%, res-
pectivarnence.
Se docurnenro
una
dism inuc io n en la sensibilidad
tanto en el ambito
hospitalario
como en la practica
general para
cefaloridina,
ac ido nalidfxico,
tetraciclina,
co-trimoxazol
y
sulfonamida.
La sensibilidad
a estos dos iilrirnos
antibioricos
minuyo
0
en 10%
La informacion
dis-
mas.
en la resistencia
acer-
ca de las tendencias
de resistencia
a los antibioricos es ta lejos de ser
completa.
Durante
la ultima decada, en todo el mundo se han rea-
a la
ampicilina, sulfametoxazol
y trimetoprirna.
Enterococcus todavia presenta
sensibilidad
vancomicina
pero
se comparan
con
en estudios
tualidad,
a la ampicilina,
muy bajos
los observados
anteriores.
En la ac-
las infecciones
por
cho mayor a la gentamicina.
Aunque
para las in-
fecciones
por Staphylococcus todavfa
est an surgien-
do estafilococos
resistentes
agente. Enterobacter muestra
tencia
a varios
cientes
estas
de los estudios
tendencias.
gacion
a este
resis-
farmacos.
confirman
realizada
mas re-
muchas
mas, se ciene poca informacion
acerca de la resistencia
de los
pat6genos
a los antimicrobianos
mas recientes,
incluyendo
las
quinolonas.
En la Tabla
tados
I se revisan
de los cuatro
recientes
los resul-
estudios
que examinaron
mas
la sensi-
bilidad bacteriana
a algunos
tibi6ticos
espedficos.8,II.o
anAl
realizar una revision meticulosa,
se
revelaron varios aspectos
importantes. En general, Klebsiella rnuestra una reduccion en su sensibilidad
alas
cefalosporinas,
gentamicina,
se
mayor
a
gene-
y ceftazidima,
Gram
melos
posit ivo
un Indice de resistencia
tuvieron
de 50% a estos mismos
e Indices de resiscen-
antibiccicos,
cia de 19.8% Y 32.6%
ofloxacina y ciprofloxacina,
tivamente.
estudios
para la
respec-
En cornparacion
anteriores,
concentraciones
en especial E, coli.15 En una poblacion espanola
estudiada
de 1988
a 199 I, el Indice de resistencia
bacteriana
a la norfloxacina
aumente de 0% a 4.4%.15 Esta rnisse puede
observar
en la Tabla
I, confirmando
la
a p ar ic io n de resistencia
alas
fluoroq uinolonas.
Otra tendencia que se pone de rnanifiesto
en la Tabla
I y esta
confirmada
por otros estudios,
involucra
el aumento
de la resistencia
ala amoxicilina.
con los
se necesitaron
mfn irnas
inh
realizado
En el estu-
Maartens
y Oliver, 65.1% de todos los patogenos
urinarios
fueron resistentes
a la amoxicilrna.P
Amyes,
microorganismos
Ade-
la aparici6n
de
mas resistentes,
por
de tercera
cefotaxima
sugie-
el uso de fluoroquien su comunidad
e s ta
En una invest i-
publicada
racion,
y
dio
con un fndice de resistencia
nor de 10%.14 Sin embargo,
ingles.
de
mostro que los microorganismos
Gram negativo
responden
bien
las cefalosporinas
y sus colaboradores
ma tendencia
tratamiento
lizado pocos estudios
completes
que sean similares al de Gruneberg.
La revision de la literatura
medica
para este articulo
se [irniro a la
en idioma
p,
mu-
el mejor
es la vancomicina,
Aguiar
para la ofloxacina
respectivarnente.
desencadenando
microorganismos
cuando
aeruginosa tienen una resistencia
1.0% Y 2.3%
ciprofloxacina,
ren que
nolonas
y nitrofurantofna,
a niveles
Los datos
que se tiene
y
un
Esta misma
en Sudafrica
invesrigacion
i-
tarnbien
documento
Indices de resistencia
de 47% para co-rrimoxazol,
10%
para nitrofurantofna,
19% para
amoxicilina-clavulanato,
y menos de
3% para ciprofloxacina,
ofloxacina,
cefuroxima y cettriaxona.l"
El estudio cornunitario
de Ansbach
sobre las infecciones
por E, coli sugiere que las cefalosporinas
y la
amoxicilina
son op c iones poco
utiles como tratamiento
bitorias (eMI) mas altas para erradicar E, coli, Klebsiella, Proteus, S,
por
17
ra lfnea.
Aunque
la ciprofloxacina
de prime-
se pensaba que
era la mejor
aureus y estreptococos
~-hemolIt ico s cuando
se trataron
con
elecci6n,
se dern o s cr o que la
trimetoprima-sulfametoxazol
y
la nitrofurantofna
t ie n e n una
cefalosporinas
eficacia
y ofloxacina.
Los
microorganismos
Gram negativo
mostraron
Indices de resistencia de
en las
infecciones
no complicadas
de 90
respect ivarnente.J?
GU
y 100%
2000/ MONITOR MEDICO
55
-- -----~,. ..
'
,
...
TABLA 1
Susceptibilidad antimicrobiana
% de Susceptibilidad
Microorganismo/estudio
E. coli
Jones et al.B
Cunney et al.1O
Schito et al.11
Kumarasin he et al."
Klebsiella
Jones et al.B
Schito et al."
Kumarasin he et al.12
Enterococcus
Jones et al.8
Cunney et al.10
Schito et al."
P.aeruginosa
Jones et al.B
~marasin
he et al.12
P.mirabilis
Jones et al.B
Cunney et al.10
Schito et al."
Kumar.?~inghe e_-.::.t-..:.cal_.1_2
Enterobacter
Jones et al.B
Cunney et al.10
Schito et al."
Staphylococcus
Coagulasa- negativos
Jones etal.B
S.aureus
Jones etal.8
Schito et al.11
Kumarasinghe at aI.12
Fuente
PCN
OXA
AMP
T/Cl
CAM
TRM
SMT
52/53
88
00
82
55
H
78
_00
93/94
91
92
H
H
H
2
6
2
ffi
63
fS1
57
87/86
0/10
94/100
00
53/73
97/100
80/100
47/58
78
96
0/0
14
58
72/91
75
46
70/-
65/-
53/74
H
H/C
H
85
00
87/86
92
H
H
0
H
H/C
H
H
89
50/84
53
---"-_ 43
H
H/C
H
5
12/10
H
9
52
H
H
H
10
79
75
00
fS1
12/-
15
17
9
15
18
94
de la siguiente manera: ampicilina,
48%; tr imeropr ima, 14%; nitrofurantofna, I 3%; Yciprotloxacina, 9%.
de urgencias con sospecha de infeccion GU.1S La resistencia se reporto
El 30% de 10s microorganismos
sultaron rnultirresistentes.
MONITOR MEDICO / 2000
NIT
58
47/50
fS1
47
Marco realize un interesante estudio
en el que examine cultivos de orina
de pacientes que acudieron a [a sala
56
NAl
re-
78
71
Jones y sus colaboradores
estudiaron la resistencia a 10s antibiot.icos
en 43 hosp ital es estadounidenses. S Se observe un aumento de 1a
resistencia
de Enterococcus a arnpi-
UPCH • BIBLtOTEC
..•._,__.•..
...,.-._
..._r. _.•. -.------
% de Susceptibilidad
ERY
OFX
CIP
NOR
CEF
CEX
91
00
CEl
CEZ
IMP
VAN
GNl
00
00
00
00
00
93
75
01
64
01
64
97/94
00
92
~
10
!i
88
40
24
93/93
00
__71
00
--~-
13
75
W_
12
9
6
92
es
1
82
94
58
15
92
48
82
93
94
84
77
00
00
00
100
94
79
97
97
00
00
61
70
74
100
97
46
50
93
91
00
99/100
00
97
94
100
100
93
881-
12
59/87
42
00
52------f-----f
52
+--=--+-~-_t__--=--_t_---t----------
100
-------------t---_- ----------
100
cilina y vancornicina, Staphylococcus
y P aeruginosa a la ciprofloxacina, P
mirabilis y P aeruginosa a imipenern,
y E. coli y Klebsiella pneumoniae
alas
cefalosporinas
generaci6n.
de tercera
Es bien conocida la aha resistencia de S. aureus a la penicilina (con
un Indice
de 80 a 90%).7 En un
trabajo,
Trienekens
radores
revisaron
realizados
y sus colabovarios
estudios
en 10s Pafses Bajos, que
2000/ MONITOR MEDICO
57
confirman
la tendencia
da de los patogenos
tener
generalizaurinarios
a
una reduce ion en la suscep-
tibilidad
a la amoxicilina
tr imeroprima.'?
y a la
lQue se puede hacer?
Los esrudios
firman
antes
descritos
Sin
E. coli,
en especial
dades infecciosas,
Aunque
existen
resisteneia
varias
formas
y de transrnision,
de
to-
dos los patogenos
bacterianos
tienen alta resistencia,
0 la necesidad
de un aumento
en la Clvl] de los
antibacterianos.
Aunque
nos
las fluoroquino-
generales,
en termi-
Ion as todavia son muy eficaces en
patogenos altamente sensibles, los
microorganismos
e st an desarrollando resisrencia
a estos agentes.
El aumento en el uso de fluoro-
quinolonas en la comunidad
estar favoreciendo
En general,
podrfa
esta tendeneia.
las infecciones
GU ad-
quiridas en la comunidad
son mas
sensibles
a los farmacos
que las
adquiridas
en los hospicales.
Aunque las penieilinas
son una opcion
poco uti! para el tratamiento
de
prirnera linea, la incorporacion
de
un inhibidor
de la ~-lactamasa
aumenta su efectividad.
Asi, mientras que algunos patogenos
estan
desarrollando
re s is t e n c ia a la
es
de
cipal
causa
de
fueron
muerte
en
el
las enfermedades
infecciosas
(responsables
de mas
de 17.3 millones).
Este aumento
en el indice de muertes
provoeo
que se retomaran
los esfuerzos
para investigar
terapias alternat ivas, vacunas y otros tratarruenros,
Existe una variedad
ventivos
que tanto
en un intento
como
pacientes
de pasos prelos medicos
pue den
realizar
para m in im iz a r el desarrollo
ulterior
de resistencia
a los antibiot icos, y asegurar
una eficacia
antibiorica
continua
(ver "Recomendaciones
para prevenir la res istencia microbiana").
En un nuevo
s it io en Internet,
los medicos
por
controlar
los
microorganismos
que causan estas
enfermedades.
En 1996, la Investigacion
Farmaceutica
y Fabricantes
de America reporto 125 farmacos
en desarrollo para el tratamienro
de
enfermedades
infecciosas,
en com-
parac io n con 79 medieamentos
que se realizaban
en 1994.20
e
investigadores
pueden
seguir
las tendeneias
de la resistencia
bacteriana
y el uso de ant ibior icos
En la aetualidad,
varios
que han mostrado
ser prometedo-
por prescripcion.
Resistencia
en la
Red <www.resistanceweb.mfhs.edu>
resisrentes,
se encuentran
en diferentes etapas de invest.igacion:
cont iene datos de 10 afios de estudio acerca de la resistencia
a los
farmacos y el uso de agentes asociados, asi como informacion
demografica.
• Trovafloxaeina,
nolonas
Novedades antibi6ticas
prometedoras
tes infecciones
Durante los afios ochenta, muchas
eompariias farmaceuticas
detuvieron la invest igacion para el desa-
sulfa, estes agentes siguen siendo
buenas opciones para el tratamiento de las infecciones
G U. La sus-
rrollo
de nuevos
an t ib io t ic o s ,
creyendo
que el mercado de esta
clase de agentes estaba saturado.
MONITOR MEDICO / 2000
VIH
la mayoria de los microorganismos
Gram negativo.
nitrofurantoina
y a trimetoprirna
sola 0 en cornbinac ion con una
58
excluyendo
En 1997, la prin-
ant ibiot icos.f?
mundo
a la cefalosporina
en el tratamiento
de
Unidos,
por enferme-
y SIDA, aumenro 22%, en gran parte debido
a la r e a p ar ic io n
de tuberculosis
y al desarrollo
de baeterias
r e s is t e n t e s a los
-Dan Ferber. New hunt for the roots of resistance.
Science. 1998;280(5360):27
ceptibilidad
satisfaetoria
en el periodo
el Indice de muertes
conr inuan siendo
la causa mas
cornun de las infecciones
GU. Sin
embargo, la incidencia de infecciones causadas por mieroorganismos
Gram po s it ivo va en aumento.
embargo,
1980 a 1992, en Estados
con-
que los microorganismos
Gram negativo,
La Sociedad Americana de
Microbiologia estima que en
Estados Unidos, los costos
que generan los patogenos
resistentes a los tarmaens
son de mas de $4 mil
millones de dolares por ane,
res en contra
b ior ico
agentes
de microorganismos
un nuevo
de la clase
de las
antiqui-
de amplio espectro,
esta
disponible en formulae ion oral e
intravenosa.
Se ha demostrado
que
es eficaz en contra de 14 diferenratorias
urologicas,
y derrnatologicas
respicausadas
por bacrerias Gram negativo, Gram
po s it ivo, atipicas
y anaerob ias.i?
La trovafloxacina
imp ide la replic ac io n del ADN
b a c t e r ian o ,
produciendo
la muerte eelular de
las bacterias.
Existe una variedad de recomendaciones preventivas que los medicos y pacientes pueden realizar para minimizar la torrnacion de
microorganismos resistentes a los antlbioficos y asegurar su eficacia continua.
• Uno de los consejos mas simples que pueden realizar los medicos, es lavarse las manos entre cada consulta.
• Se deben aislar a los pacientes con microorganismos multirresistentes.
• Se debe alentar a los pacientes que terminen el curso completo de los antibioticos, porque la dositicaclon insuficiente
selecciona cepas resistentes.
• Los medicos deben prescribir a los pacientes las dosis adecuadas de amlolotlcos, para prevenir niveles inapropiados del
medicamento en los tejidos.
• Cuando sea posible, emplear annbloncos de espectro reducido en lugar de antibioticos de am plio espectro.
• Los medicos, particularmente en comunidades susceptibles a la resistencia bacteriana, deben usar annolcncos como septra y
nitrofurantoina, como tratamiento de elecclon para las infecciones no complicadas, reservando el uso de las quinolonas para
infecciones mas resistentes.
• Hacer los ajustes apropiados en los antibioticos despues de que se obtienen los resultados de los cultivos.
• La deracion del tratamiento no debe decidirse de manera arbitraria. Los periodos prolongados de tratamiento con antibioticos
permiten las mutaciones bacterianas. Con un tratamiento demasiado corto solo se alcanzan niveles inapropiados del
medicamento que no erradican las infecciones.
• Alentar a los pacientes que se evite el tratamiento con antibioticos junto con otros medicamentos, como antiacidos, ya que las
interacciones tannacoloccas pueden desencadenar en una dosis inadecuada.
• Tener precauci6n al tratar a pacientes con infecciones recurrentes. iEI paciente recibi6 dosis insuticientes 0 inapropiadas de
antibi6ticos?
• Considerar con cuidado el tratamiento con el mismo antibi6tico, en vista de que las bacterias pueden mutar durante la terapia.
La exposiciOn aI mismo antibi6tico, que ahara pudo haber disminuido su actiVidad bactefic:ida. ~
• Quinuprist
ina/dalfoprist ina es
una combinaci6n inyectable de dos
antibi6ticos
de la clase de las
estreptograminas
que suprirnen la
slnresis de proteinas en Enterococcus
faecium y muchas cepas de estaftlococos, incluyendo las resistentes
a la meticilina." Es te agen te es ta disponible para protocolo de pacienres terrninales. Si se aprueba esta
combinacion, estara indicada para el
tratamiento de infecciones severas
asociadas con bacterias Gram posi-
causal' con facilidad una
tivo, incluyendo ciertas cepas resistentes a otros antibi6ticos.
cron,
• La teicoplanina,
se relaciona de
manera estrecha con el clorhidrato de vancomicina,
y puede ser
util en algunas infecciones
por
enterococos resistentes ala segunda.21 Esta disponible para su uso
en protocolos
de pacientes rerrninales.
estafilococos,
• Otro agente, la linezolida se encuentra en Fase III de investiga-
contra
Este
farmaco
de una
treptococos;
gran
es activo
en
variedad
de
enterococos
y es-
est a disponible
en
formulaciones
orales y parenterales, y riene un buen mecanismo de acci6n
en infecciones
del
tej ido blando.f?
La Ora. Culp es residente, y el Dr. Carson es
Profesor y Jefe de la Division of Urology,
University of North Carolina en Chapel Hill
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