Download Manual para el manejo odontológico de pacientes con Hemofilia y

Manual Odontologico_Maquetación 1 24/06/2014 09:03 p.m. Página 1
GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE SALTA
Ministerio de Salud Pública
Personería jurídica
N° 897/10
MANUAL
PARA EL
MANEJO
ODONTOLÓGICO
DE PACIENTES
CON HEMOFILIA
Y VON WILLEBRAND
Hombre sano y
mujer portadora
XY
XY
XX
sano
sana
Hombre hemofílico y
mujer sana
XX
XY
XY
XX
hemofílico portadora
Hombre hemofílico y
mujer portadora
XX
XY
XY
XX
XY
XX
XY
XX
sano
portadora
sano
portadora
sano
hemofílica
XX
XY
XX
hemofílico portadora
Manual Odontologico_Maquetación 1 24/06/2014 09:03 p.m. Página 2
Autoridades
Gobernador de la Provincia
Dr. Juan Manuel Urtubey
Subsecretario de Gestión de la Salud
Dr. Rubén Eduardo Villalón
Vicegobernador
Sr. Andrés Zottos
Jefa Programa de Odontología
Dra. Laura Forzani
Ministro de Salud Pública
Dr. Oscar Villa Nougués
Presidente Fundación de la Hemofilia Salta
Dra. María Sol Cruz
Secretario de Servicios de Salud
Dr. Ricardo Carpio Domini
Este Manual para el manejo odontológico de pacientes con Hemofilia
y von Willebrand, ha sido realizado por:
El Programa de Odontología del Ministerio de Salud Pública de la Provincia Salta y la Fundación de la Hemofilia de Salta.
Odontóloga Sandra Alemandi. Instructora de la Residencia de Odontología General del Hospital San Bernardo.
Bioquímica María Sol Cruz. Bioquímica Especialista en Hematología de Primer Nivel de Atención. Presidente de la Fundación
de la Hemofilia de Salta.
Odontóloga Laura Forzani. Odontóloga. Jefa del Programa de Odontología. Ministerio de Salud Pública de Salta.
Odontóloga María Ximena Ramos Vernieri. Instructora de la Residencia de Odontopediatría del Hospital Público Materno Infantil.
Corrección y supervisión a cargo del Colegio de Odontólogos de la provincia de Salta.
1ª Edición. Salta 2.013
Aprobado por Resolución Ministerial Nº 271/14
2
Manual Odontologico_Maquetación 1 24/06/2014 09:03 p.m. Página 3
Índice
ROL DEL ODONTÓLOGO..............................................................................................................................
HEMOFILIA...............................................................................................................................................
¿Cómo se transmite la hemofilia?..................................................................................................................
Clasificación.................................................................................................................................................
Diagnóstico................................................................................................................................................
Tratamiento....................................................................................................................................................
Calculo de dosis............................................................................................................................................
¿Qué es un inhibidor?................................................................................................................................
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND...........................................................................................................
Tipos de enfermedad de von Willebrand........................................................................................................
¿Cómo se transmite la enfermedad de von Willebrand?.......................................................................................
Síntomas.................................................................................................................................................
Diagnóstico .............................................................................................................................................
Tratamiento.................................................................................................................................................
Calculo de dosis........................................................................................................................................
MEDICAMENTOS PARA HEMOFILIA Y VON WILLEBRAND...............................................................................
PREVENCION Y APS EN PACIENTES CON HEMOFILIA Y VON WILLEBRAND...........................................................
Maniobras Preventivas...................................................................................................................................
Anestesia...................................................................................................................................................
Operatoria Dental........................................................................................................................................
Tratamiento Periodontal...................................................................................................................................
Endodoncia...............................................................................................................................................
Rehabilitación...............................................................................................................................................
Ortodoncia..................................................................................................................................................
Cirugía ......................................................................................................................................................
MANEJO DE URGENCIAS ODONTOLÓGICAS..................................................................................................
CONSENTIMIENTO INFORMADO..................................................................................................................
ABORDAJE PSICOSOCIAL DEL PACIENTE CON TRASTORNO DE LA COAGULACIÓN Y SU FAMILIA.......................
RECOMENDACIONES PARA EL ODONTÓLOGO..............................................................................................
INDICACIONES PARA EL PACIENTE..............................................................................................................
3
4
5
5
5
6
6
7
7
8
8
8
9
9
9
10
10
10
11
11
12
12
13
14
14
15
17
19
20
21
22
Manual Odontologico_Maquetación 1 24/06/2014 09:03 p.m. Página 4
Manual para el manejo odontológico de pacientes con Hemofilia y von Willebrand
ROL DEL ODONTÓLOGO
• Debido a la necesidad de atención odontológica de los
pacientes con Hemofilia y von Willebrand, tanto del interior
como de capital de la provincia, creímos necesario realizar
un Manual para el manejo odontológico de los mismos, para
lograr una mayor y mejor atención, lo que permitirá que tengan una mejor calidad de vida.
• Debe valorar el manejo de estos pacientes, las medidas
preventivas y locales, junto con el tratamiento específico para
cada trastorno de la hemostasia. Es importante que hagamos
participativo al paciente en su tratamiento, explicándole que
con un cuidado dental apropiado y medidas profilácticas, la
intervención del odontólogo será mínima, reduciendo el
riesgo de posibles complicaciones hemorrágicas.
• El odontólogo debe tener conocimientos básicos, para
tratar a pacientes con alteraciones de la hemostasia, ya sea
primaria o secundaria. Principalmente debe realizar una
correcta historia clínica, para diferenciar si se trata de una
alteración de tipo hereditaria o adquirida y si es severa, leve
o moderada, y a partir de estos datos poder realizar un plan
de tratamiento adecuado.
• Debe haber un estrecho vínculo entre el odontólogo y
el equipo de hemofilia (médico hematólogo, enfermero
y bioquímico) para brindar una atención dental integral
y de calidad.
• El odontólogo debe conocer los procedimientos simples
para el control de la hemorragia, como son el uso de los antifibrinolíticos (ácido tranexámico y acido épsilon aminocaproico, nombre comercial Ípsilon), ácido tricloroacético,
subgalato de bismuto y concentrados antihemofílicos.
4
Manual Odontologico_Maquetación 1 24/06/2014 09:03 p.m. Página 5
Provincia de Salta - Argentina
HEMOFILIA
La hemofilia es un trastorno de la coagulación, vinculado al cromosoma X, relacionado con mutaciones del gen del factor de
coagulación, que genera una disminución o ausencia de actividad
funcional de los factores llamada HEMOFILIA. Existen dos tipos
de Hemofilia: cuando hay disminución o ausencia de factor VIII
se llama HEMOFILIA A y la deficiencia o ausencia de factor IX llamada HEMOFILIA B. Alrededor de un tercio de dichas mutaciones
genéticas son espontáneas, sin antecedentes familiares.
Su consecuencia son hemorragias internas y/o externas en
diversas localizaciones del organismo.
La frecuencia de la hemofilia A es de 1 cada 5.000 a
10.000 nacimientos de varones y para la hemofilia B es de
1 de cada 30.000 a 50.000 nacimientos de varones.
La esperanza de vida de personas nacidas con hemofilia
que tienen acceso a tratamiento adecuado, llamado profilaxis,
debe aproximarse a la normal.
¿Cómo se transmite la hemofilia?
En la mayoría de los casos la hemofilia se hereda y se manifiesta doras. Aunque los hijos de hombres con hemofilia no heredarán
clínicamente en los hombres. Las mujeres pueden portar el gen la enfermedad, todas las hijas nacidas de padres que presentan
que causa la hemofilia. Cuando una mujer que es portadora tiene hemofilia serán portadoras. Además, en una tercera parte de todos
hijos, tiene un 50% de probabilidades que sus hijos presenten los casos, no hay historia familiar de la enfermedad y la hemofilia
hemofilia y un 50% de probabilidades que sus hijas sean porta- ocurre como resultado de una nueva mutación del gen.
Clasificación
GRAVEDAD
NIVEL DEL FACTOR DE COAGULACIÓN
(% de actividad – UI/ml)
SEVERA
< 2%
MODERADA
2 - 5%
LEVE
EPISODIOS HEMORRÁGICOS
Hemorragias espontaneas semanales, principalmente
en articulaciones y músculos
Hemorragias espontaneas ocasionales, mensuales,
hemorragias graves con traumatismos o cirugías
Hemorragias raras, Hemorragias graves con
traumatismos o cirugías
>5%
Normalmente, cuando ocurre un sangrado, se inicia una respuesta en 3 fases para detenerlo. Cuando un vaso se lesiona,
disminuye su calibre (vasoconstricción). Luego, las plaquetas
se unen y se agrupan en el sitio de la lesión formando un tapón
plaquetario que cierra la herida. Finalmente, la coagulación rápidamente reemplaza este tapón de plaquetas inestable con
un coágulo de fibrina estable. Esto se lleva a cabo a través de
una serie de reacciones químicas en la sangre que involucra
a sustancias conocidas como factores de coagulación.
Cuando existe una deficiencia o ausencia de dos importantes
proteínas de la coagulación, el Factor VIII (FVIII) o el factor IX
(FIX), la sangre tarda más tiempo en formar el coágulo, y aunque llegue a formarse, no es consistente y no se forma un
buen tapón para detener la hemorragia.
5
Manual Odontologico_Maquetación 1 24/06/2014 09:03 p.m. Página 6
Manual para el manejo odontológico de pacientes con Hemofilia y von Willebrand
Diagnóstico
Laboratorio
Se puede pensar o sospechar en el diagnóstico de hemofilia
ante enfermos con hemorragias espontáneas o secundarias
a traumatismos, especialmente si aparecen en las primeras
etapas de la vida o en el momento del nacimiento.
La evaluación detallada de los antecedentes hemorrágicos del
enfermo y de su familia será una ayuda importante para orientar
el correcto diagnóstico de hemofilia. A continuación es indispensable la participación del laboratorio. En los enfermos con
coagulopatías congénitas se evidencian alteraciones en las
pruebas que miden globalmente la coagulación.
La confirmación del tipo de hemofilia se obtiene cuando se
detecta una ausencia o una disminución significativa del
factor deficitario.
Muchos exámenes de la coagulación de la sangre se llevan
a cabo si la persona bajo estudio es la primera en la familia
con un trastorno de sangrado. Una vez que se ha identificado
el defecto, los otros miembros de la familia requerirán menor
cantidad de exámenes para el diagnóstico. Los exámenes
incluyen:
• Tiempo parcial de tromboplastina (KPTT)
• Tiempo de protrombina (TP)
• Dosaje de Factor VIII
• Dosaje de Factor IX
• Hemograma completo
• Recuento de plaquetas
Tratamiento
Debido a que la hemofilia es el resultado de una deficiencia
o ausencia de ciertos factores de la coagulación, el tratamiento consiste en aportar el factor ausente mediante su
administración intravenosa. El tratamiento de reemplazo de
factores es adecuado para la mayoría de los pacientes a
menos que ellos desarrollen inhibidores (anticuerpos) de los
factores de la sangre.
intravenosa a fin de prevenir posibles hemorragias.
La profilaxis previene las hemorragias y la destrucción de
las articulaciones y es el objetivo de los tratamientos destinados a preservar las funciones músculo-esqueléticas
normales. La profilaxis no revierte el daño articular establecido; no obstante, disminuye la frecuencia de las hemorragias y puede retrasar la progresión de la enfermedad
articular y mejorar la calidad de vida.
Existen tres tipos de concentrados antihemofílicos: derivados
del plasma humano, productos purificados con el uso de anticuerpos monoclonales y recombinantes. Todos estos pro- Administración y plan de aplicación de dosis: 25 UI/kg por
ductos están fabricados con técnicas de inactivación viral. dosis administrada 3 veces por semana a los pacientes
No deben usarse crioprecipitados, ni plasma fresco congelado, con hemofilia A y 2 veces por semana a los pacientes con
a menos que no exista alternativa de uso de concentrados hemofilia B.
anti hemofílicos.
Es aconsejable la administración profiláctica de concentrados
La profilaxis es el tratamiento con concentrado de factor de factor de coagulación antes de participar en actividades
deficitario (2 o 3 veces a la semana), que se aplica por vía con alto riesgo de lesiones.
6
Manual Odontologico_Maquetación 1 24/06/2014 09:03 p.m. Página 7
Provincia de Salta - Argentina
Calculo de dosis
Para hemofilia A: Multiplique el peso en kilogramos del Ejemplo: 45 Kg x 40 (% de factor deseado) x 0.5= 900
paciente por el nivel de factor deseado multiplicado por 0.5, unidades.
esto indicará la cantidad de unidades requeridas de factor.
DOSIS
Peso del paciente (Kg) x % de factor deseado x 0.5=…………………U(unidades)
Para hemofilia B: Multiplique el peso del paciente en kilogramos
requerida de unidades de factor IX. Ejemplo: 45 Kg x 40
por el nivel deseado del factor, esto indicará la cantidad (% nivel deseado)= 1800 unidades.
DOSIS
Peso del paciente (Kg) x % de factor deseado =…………………U(unidades)
Siempre administre el contenido total de cada frasco de factor, aún si se excede de la dosis calculada. Existen frascos
de: 250, 500 y 1000 U. El médico debe elegir el que se
aproxime a la dosis calculada. Ejemplo: si la dosis calculada
dio 1700 U, se deben infundir dos frascos de 1000 U.
¿Qué es un inhibidor?
Debido a que los factores de la sangre utilizados en el
tratamiento de reemplazo de factores son externos al
cuerpo, siempre hay un riesgo de que el sistema inmune
perciba a esos factores como invasores extraños y los
ataque. Este ataque se emprende con anticuerpos. Normalmente los anticuerpos ayudan a proteger al cuerpo
destruyendo las sustancias dañinas tales como las bacterias.
Cuando estos anticuerpos, también llamados "inhibidores", atacan y neutralizan al factor VIII o IX administrados,
el sangrado no se detiene y es necesario considerar tratamientos alternativos.
El dosaje de inhibidores debe realizarse cada 6 meses
en pacientes pediátricos y una vez al año en adultos, en
un laboratorio especializado y se debe solicitar un dosaje
de urgencia cuando se sospeche la presencia (por ejemplo cuando aumenta la frecuencia de sangrado o el reemplazo convencional es pobre).
7
Manual Odontologico_Maquetación 1 24/06/2014 09:03 p.m. Página 8
Manual para el manejo odontológico de pacientes con Hemofilia y von Willebrand
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
como factor von Willebrand ayuda a las plaquetas a agregarse o pegarse a las partes dañadas de los vasos sanguíneos. Para que la sangre pueda coagularse también son
necesarias unas proteínas especiales conocidas como factores de coagulación. El factor von Willebrand es el transportador de uno de esos factores de coagulación,
concretamente del factor VIII.
La enfermedad de von Willebrand es un trastorno hereditario
-lo que significa que se trasmite de padres a hijos a través
de los genes- que afecta a la capacidad de la sangre para
coagularse adecuadamente.
La enfermedad de von Willebrand es el trastorno de la coagulación de base hereditaria más frecuente, afectando aproximadamente entre el 1% y el 2% de la población. A
diferencia de la hemofilia, que suele afectar solamente a los
varones, la enfermedad de von Willebrand afecta tanto a los
varones como a las mujeres.
Una proteína multimérica contenida en la sangre conocida
Las personas con la enfermedad de von Willebrand tienen
problemas de coagulación porque los niveles o el funcionamiento de estos componentes de la sangre, son anómalos.
Tipos de enfermedad de von Willebrand
Como ocurre con otras afecciones, la enfermedad de von
Willebrand puede presentarse de varias formas:
Las personas con enfermedad de von Willebrand tipo 1 tienen
menos cantidad del factor von Willebrand en sangre de lo
normal. A pesar de que el trastorno puede empeorar tras el
consumo de aspirina y de otros AINES, los síntomas pueden
ser tan leves que es posible que la persona no llegue nunca
a ser diagnosticada. Las personas con enfermedad de von
Willebrand tipo 1 no suelen tener hemorragias espontáneas,
pero pueden sangrar considerablemente al sufrir heridas, en
las intervenciones quirúrgicas o en las extracciones dentales.
Se trata del tipo más frecuente y de la forma más leve de
enfermedad de von Willebrand.
En la enfermedad de von Willebrand tipo 2, el cuerpo fabrica
un factor von Willebrand anómalo, lo que genera problemas
de coagulación. Existen 4 subtipos: 2 A, 2B, 2M, 2N.
Las personas con enfermedad de von Willebrand tipo 3 tienen
problemas de coagulación graves. No tienen concentraciones
medibles de este factor en sangre y niveles muy bajos de
factor VIII.
¿Cómo se transmite la enfermedad de von Willebrand?
Como la hemofilia, la enfermedad de von Willebrand es un enfermedad. En los tipos 1 y 2, el hijo hereda el gen de la
trastorno genético que se transmite de padres a hijos. El hijo enfermedad de un solo progenitor. En el tipo 3, el hijo hereda
de un hombre o una mujer con enfermedad de von Willebrand los genes de la enfermedad de ambos padres.
tiene un 50% de probabilidades de heredar el gen de la
8
Manual Odontologico_Maquetación 1 24/06/2014 09:03 p.m. Página 9
Provincia de Salta - Argentina
Síntomas
• Propensión a los hematomas.
• Laceraciones con hemorragias prolongadas.
• Epistaxis.
• Gingivorragias.
• Menstruaciones copiosas, generalmente más de 7 días.
• Hemorragia posterior a intervenciones dentales.
• Hemorragia posterior a intervenciones quirúrgicas.
• Hemorragia posparto excesiva.
• Hematomas musculares (EVW tipo 3).
• Hemartrosis (EVW tipo 3).
Diagnóstico
Puesto que sus síntomas pueden ser leves en la mayoría
de los casos, la enfermedad de von Willebrand puede ser
difícil de diagnosticar.
Para diagnosticar la enfermedad de von Willebrand y determinar el tipo específico que tiene una persona, generalmente es necesario hacer varias pruebas de laboratorio.
Las pruebas de detección de la EvW deben incluir: Tiempo
de sangría, TP, KPTT, Rcto de plaquetas, dosaje de factor
VW, dosaje de factor VIII, cofactor de Ristocetina. Una vez
obtenido el diagnóstico de EVW, se deben hacer otras
pruebas más complejas para llegar al tipo y subtipo.
El momento en que se realizan las pruebas también es
importante porque las personas con EvW pueden tener
variaciones cíclicas en sus niveles. Cuando se realizan
pruebas de coagulación, es importante eliminar cualquier
influencia ambiental o de medicamentos, tales como anticonceptivos orales, que pudieran interferir con la exactitud de los resultados.
Tratamiento
El tratamiento más frecuentemente utilizado para la enfermedad de von Willebrand tipo 1 es un medicamento denominado
desmopresina. Este medicamento provoca un incremento
temporal en la concentración del factor von Willebrand en
sangre. Se puede administrar mediante inyección o intranasalmente (por la nariz)o en comprimidos. La desmopresina
puede o no ser útil para tratar la enfermedad de von Willebrand
tipo 2.
Los pacientes con enfermedad de von Willebrand tipo 3 (y
algunos de los que tienen el tipo 2) necesitan tratarse con
un medicamento que contiene tanto el factor VIII como el
factor von Willebrand. Este medicamento se administra por
vía intravenosa.
Los pacientes con la enfermedad de von Willebrand tipo 1
pueden necesitar medicarse en determinadas situaciones,
como después de sufrir un traumatismo o de una intervención quirúrgica mayor, aunque generalmente pueden
tratarse con desmopresina. Hay situaciones en donde el
uso descontrolado de la desmopresina, lleva a que el
organismo se vuelva refractario a la misma, y es ahí donde
estos pacientes deben empezar a tratarse con concentrados de factor de von Willebrand derivados del plasma. No
existen recombinantes.
No deben usarse crioprecipitados, ni plasma fresco congelado,
a menos que no exista alternativa de uso de concentrados
anti hemofílicos.
9
Manual Odontologico_Maquetación 1 24/06/2014 09:03 p.m. Página 10
Manual para el manejo odontológico de pacientes con Hemofilia y von Willebrand
Calculo de dosis
Para VW que requieran uso de concentrados: la dosis 20-50 UI/Kg de peso.
recomendada para lograr la hemostasia primaria es de Por ej: paciente de 30 Kg se multiplica por 25 UI = 750 UI
MEDICAMENTOS PARA HEMOFILIA Y VON WILLEBRAND
PARA EL MANEJO DE DOLOR Y FIEBRE
PERMITIDOS
NO PERMITIDOS
Paracetamol
Acetaminofen
Corticoides
Derivados de opioides
(Nalbulfina y tramadol)
Clonixinato de lisina (Dorixina)
Dextropropoxifeno
Antiespasmodicos simples
Aspirina
Ibuprofeno
Diclofenac
Ketorolac
Dipirona (solo en casos excepcionales)
Naproxeno
Indometacina
Piroxicam
Antihistaminicos (solo recomendado por especialista)
Antiespasmodicos compuestos (Los que contienen dipirona)
2) Para infecciones bacterianas, virales o micóticas no hay
contraindicaciones en el uso de antibióticos.
Si se requiere colocar medicación inyectable, la vía de administración recomendada es Subcutánea o Endovenosa
NUNCA INTRAMUSCULAR.
PREVENCION Y APS EN PACIENTES CON HEMOFILIA Y VON WILLEBRAND
La prevención y la promoción son las actividades más im- cual pertenece, a fin de recibir atención odontológica segura
portantes que lleva a cabo el profesional de la salud con toda e integral.
la población, resultando imprescindibles en estos grupos de
pacientes que presentan una patología de base que los hace “Se puede mejorar el nivel de salud y calidad de vida de las
más propensos a padecer, y más susceptibles a complica- personas con Hemofilia y enfermedad de von Willebrand con
adecuadas normativas de manejo para el diagnóstico y
ciones durante el tratamiento.
Preventivamente, el odontólogo y el equipo de salud deben tratamiento (preventivo, terapéutico, rehabilitador y epiderealizar charlas educativas con los familiares y pacientes que miológico), a través de la atención multidisciplinaria en
deben conocer las características de su enfermedad de base todos los niveles de atención”
y cómo influyen éstas en su salud bucal. Las personas con
trastornos de la coagulación necesitan de una estrecha
colaboración entre su odontólogo y el equipo de salud al
10
Manual Odontologico_Maquetación 1 24/06/2014 09:03 p.m. Página 11
Provincia de Salta - Argentina
Maniobras Preventivas
• Las citas con el odontólogo para niños con trastornos de
la coagulación, así como la instrucción en cuidados orales
preventivos de niños y proveedores de cuidados, deben
iniciarse cuando erupcionan las primeras piezas dentarias.
• Se deberá indicar el cepillado por lo menos dos veces al
día (principalmente nocturno) con pasta de dientes que con-
de azúcares o ácidos debe restringirse sólo a las comidas
principales. Tres exposiciones por día es el máximo recomendable.
• Los edulcorantes artificiales pueden utilizarse como alternativa a los azúcares en alimentos y bebidas.
• Las visitas periódicas al odontólogo, por lo general cada
tenga fluoruro (1000 ppm de F- o más).
3 meses, ayudarán a reforzar la prevención.
• Se recomienda el uso de cepillos suaves. No se aconseja • Se requiere una evaluación oclusal integral en dentición
el uso de cepillos eléctricos.
temporaria y mixta temprana a fin de planear acciones futuras
• Deberían utilizarse aditamentos de limpieza interdental, y decidir la mejor forma de prevenir los problemas causados
como hilo dental y cepillos interdentales– a fin de evitar ca- por dientes superpuestos, terceros molares u otros dientes
ries y enfermedad periodontal.
mal ubicados.
• El consumo de alimentos y bebidas con alto contenido
Anestesia
2. Anestesia troncular al nervio dentario inferior. Sólo debe
• No hay restricciones en cuanto al tipo de agente anestésico
local utilizado, aunque los vasoconstrictores pueden proporcionar hemostasia local adicional.
• Es importante informar a los pacientes y a padres de niños
sobre los riesgos de un traumatismo oral local antes de que
desaparezca el efecto de la anestesia.
aplicarse si fuera absolutamente necesario y después de
incrementar los niveles de factor de coagulación deficiente
al 50 % mediante la terapia de reemplazo adecuada debido
a que hay riesgo de hemorragia muscular, junto con probable compromiso de las vías aéreas debido a hematoma
en la región retromolar o pterigoide. Se recomienda utilizar
agujas calibre 30. Nunca se debe hacer aspirado.
Es importante dejar transcurrir de 5 a 10 minutos antes de
iniciar cualquier tratamiento en el paciente a fin de lograr
el efecto anestésico adecuado.
1. Anestesia infiltrativa. Es la técnica anestésica de elección en un paciente con hemofilia y enfermedad de von
Willebrand. Esta puede ser perióstica, intrapulpar, intraligamentosa o papilar, en forma lenta, con mucho cuidado
y haciendo movimientos suaves.
11
Manual Odontologico_Maquetación 1 24/06/2014 09:03 p.m. Página 12
Manual para el manejo odontológico de pacientes con Hemofilia y von Willebrand
Operatoria Dental
pueden ocasionar sangrados, si fuera así se pueden controlar con presión o agentes antifibrinolíticos (gasa embebida con Ípsilon) o torundas embebidas ligeramente en
ácido tricloroacético.
• El uso de aislamiento absoluto que minimiza el riesgo
de laceración de tejidos blandos, evitando colocar el
clamps en contacto con la encía o si no se pudiera, realizar un buen aislamiento relativo con la precaución de
que los algodones se pueden pegar a la mucosa por lo
que se recomienda retirarlos humedeciendo los mismos
y de que la presión del eyector puede producir hematomas (se pueden forrar con gasa para disminuir traumatismos de la mucosa del piso de la boca). No se deben
Las lesiones pueden evitarse mediante
usar evacuadores de alto vacío porque la presión nega• La realización de restauraciones perfectamente adap- tiva que ejercen puede producir un hematoma que obstadas para evitar laceraciones en la lengua y que facilite truya las vías aéreas.
la autoclisis.
• La colocación cuidadosa de película para rayos x, par• Uso de bandas, matrices y cuñas con cuidado ya que ticularmente en la región sublingual.
En el caso de personas con enfermedad de von Willebrand
(que no se administre el factor), el tratamiento dental no
quirúrgico puede realizarse bajo cubierta antifibrinolítica
con ácido tranexámico o Ípsilon, y en el caso de pacientes
con Hemofilia y enfermedad von Willebrand en profilaxis
los tratamientos dentales no quirúrgicos se pueden realizar
sin elevar el factor, solo tener la precaución de realizar el
procedimiento el mismo día que el paciente se lo administra. En el caso de no recibir profilaxis se debe elevar el
factor a un 25 % antes del procedimiento.
Al realizar cualquier intervención en la boca, es indispensable evitar el daño accidental a la mucosa oral.
Tratamiento Periodontal
Procedimientos no invasivos
Si la condición de las encías fuera mala y preocupara la poEn el paciente con trastorno de la coagulación, los procedi- sibilidad de una hemorragia, se pude indicar cuatro días premientos menores se pueden realizar sin ningún riesgo, de- vio a la limpieza supragingival:
pendiendo de la habilidad manual del odontólogo. Dentro de • Buches con agua oxigenada de 20 volumenes, líquida, dilos procedimientos menores están las fases de manteni- solviendo una cucharada de agua oxigenada en medio vaso
miento y detartrajes supragingivales.
de agua tibia. Cepillar bien las encías y, como seguramente
Es muy poco probable que la limpieza y el pulido dentales va a sangrar, deben hacer los buches mientras se lavan, por
de rutina, inclusive el uso de curetas o raspadores de sarro lo menos 4 veces al día.
ultrasónicos, provoquen un sangrado importante.
• Buches con enjuague bucal de clorhexidina al 0,12 %
12
Manual Odontologico_Maquetación 1 24/06/2014 09:03 p.m. Página 13
Provincia de Salta - Argentina
Postoperatorio
usado tres veces al día además de los buches de agua
oxigenada.
• Lo anterior reducirá la inflamación a un nivel en el que
pueda realizarse una limpieza y pulido dentales de rutina. Podría ser necesario realizar el procedimiento durante varias visitas, ya que con cada tratamiento se reducirá más la
inflamación y la posibilidad de una hemorragia.
• La pérdida de sangre de todo tipo puede controlarse de
manera local mediante presión directa o apósitos periodontales con o sin agentes antifibrinolíticos tópicos.
• También se puede colocar a nivel interdentario torunditas
de algodón embebidas levemente con ácido tricloro acético,
las cuales cohibirán la hemorragia.
• Como medida profiláctica realizar enjuagues con agua oxigenada 20 volúmenes disolviendo una cucharada de agua
oxigenada en medio vaso de agua tibia.
2.- Pacientes con Enfermedad de von Willebrand
(que no utilicen factor)
• Se recomienda 24 horas antes del procedimiento administrar ácido tranexámico por vía oral en tabletas de la siguiente
manera: adultos 10-20 mg/Kg 3 veces al día y niños de 2025 mg por kilo de peso, tres veces al día (prescripto por el
médico hematólogo).
Los procedimientos periodontales que abarquen tejidos
blandos y duros, y planos más profundos, se clasifican
como cirugías orales mayores.
Procedimientos semicruentos y levemente invasivos
Como medida preventiva se recomienda la aplicación previa
de factor de acuerdo al tipo de hemofilia, en raspaje y alisado
radicular y pulido coronal, de la siguiente manera:
1.- Pacientes con Hemofilia y Enfermedad de von Willebrand
(que utilicen factor)
• Se debe elevar el porcentaje de factor deficiente al 50%.
• Procurar la realización de todo el procedimiento en el
menor número de citas posibles.
Endodoncia
1.- Dientes permanentes
perioso el uso del aislamiento absoluto con goma dique, se
• Por lo general, el tratamiento endodóncico es de bajo debe poner especial atención en evitar la colocación del
riesgo para pacientes con trastornos de la coagulación.
clamps sobre los tejidos gingivales, para evitar que sangren,
• Se debe valorar riesgo vs beneficio, vitalidad y pronóstico a su vez favorecen evitar lascerar mejillas , lengua y tejidos
del diente.
blandos.
• Como en todos los procedimientos endodónticos es im- • Es importante que la intervención se realice cuidadosa13
Manual Odontologico_Maquetación 1 24/06/2014 09:03 p.m. Página 14
Manual para el manejo odontológico de pacientes con Hemofilia y von Willebrand
mente y que se calcule la longitud del área de trabajo del
canal radicular a fin de evitar la sobreinstrumentación y sobreobturación de los elementos dentarios para evitar las hemorragias apicales.
• En la amputación de la pulpa, la hemorragia producida se
controla mediante la aplicación de un agente antifibrinolítico.
• Este tipo de procedimientos debe realizarse solamente
donde exista un 100% de éxito en el tratamiento; de no ser
seguro el éxito es preferible realizar exodoncia.
Cirugías endodónticas: Apicectomías
En los pacientes con hemofilia y enfermedad de von Willebrand,
las cirugías endodónticas son clasificadas como cirugías
orales mayores. (ver cirugías orales mayores)
2.- Dientes temporales pulpotomías y pulpectomías
En el caso que sea necesario realizar biopulpotomías y pulpectomías (formas de amputación de la pulpa), seguir las siguientes indicaciones:
• Elevar el porcentaje de factor deficiente al 25-30%
• En la amputación de la pulpa, la hemorragia producida se
controla mediante la aplicación de un agente antifibrinolítico.
Rehabilitación
Se debe tener las siguientes precauciones:
• Excelente sellado marginal de las prótesis fijas
• Evitar zonas de presión y flancos largos en la prótesis total
y removible.
• El objetivo con pacientes que tengan prótesis removible
es mantener la salud periodontal de los dientes presentes.
Ortodoncia
Se debe tener las siguientes precauciones:
• Evitar laceraciones o abrasiones.
• Estricta higiene oral.
• Se puede utilizar aparatología fija o removible.
14
Manual Odontologico_Maquetación 1 24/06/2014 09:03 p.m. Página 15
Provincia de Salta - Argentina
Cirugía
Tratamiento de rehabilitación oral mediante implantes
la pared ósea con el fin de disminuir el sangrado y estabilizar
Los tratamientos de implantes dentales en estos pacientes el tapón hemostático.
no refieren evidencia significativa.
Postoperatorio
Cirugías orales menores (extracciones dentales u otras)
• El analgésico indicado es el Paracetamol.
Dentro de las cirugías menores podemos clasificar los si- • Están contraindicados todos los antiagregantes plaquetaguientes procedimientos:
rios como el ASA y AINES.
• Control a las 24 o 48 horas después del procedimiento.
Preoperatorio
• Para pacientes con von Willebrand (sin tratamiento con Entregar por escrito las recomendaciones al paciente, que
factor) se recomienda 24 horas antes del procedimiento son las siguientes
administrar ácido tranexámico por vía oral en tabletas de la
siguiente manera: adultos 10-20 mg/Kg 3 veces al día y
niños de 20- 25 mg por kilo de peso, tres veces al día (prescrito por el hematólogo).
• Para pacientes con hemofilia y von Willebran en tratamiento con factor: se administra 15 a 30 minutos antes de
iniciar el procedimiento (infusión preoperatoria). Y otra infusión posterior al procedimiento elevando en total el factor a
un 50 %.
(Ej.un paciente de 40 kg con hemofilia A severa en profilaxis,
este paciente se inyecta 25 UI/ kg de factor VIII tres veces a
la semana (esto eleva el factor a un 25 %), si se le debe elevar
en una cirugía el factor al 50 %, es decir debo multiplicar 40
x 50 x 0.5 que es igual a 1000 UI, las cuales debo dividir en
dos infusiones una pre (500 UI) y una post (500 UI). Si hacemos coincidir el procedimiento con el día que se coloca la
profilaxis solo administraremos la infusión posterior)
• Utilice hielo o bebidas frías durante las primeras veinticuatro
horas después del procedimiento.
• No realice enjuagues con sustancias no ordenadas por el
odontólogo.
• No salive o escupa.
• No introduzca objetos extraños en la boca.
• No acostarse durante las primeras seis horas.
• Al dormir, adoptar una posición con la cabeza levantada.
• Realice enjuagues después de cada cepillado con ácido
tranexámico, media tableta triturada y diluida en medio vaso
de agua o con agua oxigenada.
• Al cepillarse procure no tocar el área afectada.
• Cumpla estrictamente la dieta.
• Durante las primeras 48 horas, dieta líquida estricta, después, dieta blanda y recién a la semana se pueden introducir
alimentos duros como pan y galletas.
• Evite realizar actividades físicas.
• En caso de presentarse hemorragia, debe asistir inmediaOperatorio
tamente al centro donde fue atendido, para revisión del
• Anestesia: Es recomendable la anestesia infiltrativa apli- procedimiento, con previa aplicación de factor para elevar
cándola sobre los tejidos duros fibrosos tales como la encía su porcentaje al 30% cada 8 horas, por cuatro días.
adherida contra el periostio.
El procedimiento debe ser lo menos traumático posible para Variante de Extracción dentaria con subgalato de bismuto
los tejidos (blandos y duros); no aspirar; es preciso conservar • Profilaxis ATB a criterio del odontólogo según el caso
15
Manual Odontologico_Maquetación 1 24/06/2014 09:03 p.m. Página 16
Manual para el manejo odontológico de pacientes con Hemofilia y von Willebrand
• Pacientes con Enfermedad de von Willebrand
(que no utilicen factor)
clínico (tomando el mismo criterio de medicación que para
un paciente sin estas enfermedades de base).
• Colocación del factor deficitario 30 min a 1 h antes.
• Extracción dentaria (no sacar hueso).
• Empaquetar gasa en el alveolo.
• Preparar en el vaso dappen el subgalato de bismuto con
anestesia en consistencia de masilla.
• Dar forma del alveolo a la masilla y empaquetarlo en el lecho.
• Realizar sutura no reabsorbible preferentemente (lino o seda).
• Dar medicación analgésica por que el subgalato de
bismuto da mucha sensibilidad postoperatoria.
- Veinticuatro horas antes del procedimiento, ingerir ácido
tranexámico, como se describió anteriormente.
• Pacientes con Hemofilia y Enfermedad de von Willebrand
(que utilicen factor).
- Quince minutos antes del procedimiento, aplicar factor para
elevar su porcentaje al 100% (dosis prescrita por hematólogo).
Operatorio
Anestesia: Es recomendable la anestesia infiltrativa, aplicándola sobre los tejidos duros y fibrosos, como la encía adherida contra el periostio.
Los colgajos deben levantarse y posicionarse con el mayor
cuidado y delicadeza.
Suturar con agujas redondas. La sutura más recomendada
es la no reabsorbible.
Combinaciones
• Paracetamol y una única dosis de ketorolac.
• Paracetamol +Dorixina.
• Corticoides endovenoso si fuera necesario.
• Se indica hielo durante 2 días.
• Se indica dieta líquida y fría por las primeras 48 hrs y luego
dieta blanda y recién a la semana se pueden introducir alimentos duros como pan y galletas.
• El retiro del punto de sutura a los 10 días. (se recomienda
retirar la sutura el día que se realiza la profilaxis).
Postoperatorio
Aplicar dosis de mantenimiento de factor de la siguiente
forma:
Elevar el Factor deficiente al 30%, por cuatro días.
La dosis de mantenimiento debe calcularse de acuerdo con
la evolución. Al retirar la sutura es preciso cubrir al paciente
con factor, para elevar el porcentaje al 25-30%.
Cirugías orales mayores
Las cirugías orales mayores involucran siempre mayor abordaje de tejidos duros y blandos a más profundidad. Estas
cirugías sólo deben realizarse en lugares con experiencia en
el manejo de pacientes con hemofilia y von Willebrand y
que cuenten con la infraestructura adecuada.
Siempre se deben dar recomendaciones escritas al paciente,
tales como:
• Utilice hielo o bebidas frías durante las primeras 24 horas
después del procedimiento.
• No realice enjuagues con sustancias no ordenadas por el
odontólogo.
• No introduzca objetos extraños en la boca.
• No salive o escupa.
• No acostarse durante las primeras 6 horas y al hacerlo
mantener la cabeza levantada.
Estas cirugías sólo deben ser realizadas por un cirujano
maxilofacial; además, es necesario contar con la totalidad del factor necesario para la cirugía y el postoperatorio. En los dientes incluidos debe tenerse una
indicación de alto riesgo, de lo contrario se prefiere no
retirarlo y realizar controles radiográficos y clínicos periódicamente.
16
Manual Odontologico_Maquetación 1 24/06/2014 09:03 p.m. Página 17
Provincia de Salta - Argentina
Cirugías maxilofaciales
• Realice enjuagues después de cada cepillado con media
tableta de ácido tranexámico triturada y diluida en medio
vaso de agua.
• Al cepillarse procure no tocar el área afectada.
• La dieta durante los primeros diez días es estrictamente
líquida. Después, dieta blanda por cinco días más.
• Evite realizar actividades físicas.
Toda cirugía maxilofacial se considera una cirugía mayor; por
consiguiente, su protocolo debe ser igual al de una cirugía
general mayor.
Tanto en cirugías menores como mayores se recomienda
preparar prequirúrgicamente la boca del paciente de la
misma manera que para los procedimientos periodontales.
MANEJO DE URGENCIAS ODONTOLÓGICAS
Ya una vez que el paciente acude a nuestros servicios, debemos tener en cuenta todas las complicaciones que puede
presentar, tanto para evitarlas como para saber enfrentarlas.
Cuando la urgencia se presenta y el paciente no ha sido valorado por el hematólogo, se deben aplicar las siguientes
medidas locales:
retirar los puntos, se debe elevar el factor al 25- 30 % o
realizarlo el mismo día de la profilaxis.
• El sangrado en la lengua y piso de boca puede ser causal de obstrucción respiratoria severa y se deben reemplazar los factores al 100%, dejando al paciente en
observación cuidadosa.
Hemorragias en cavidad oral
Herida cortante de frenillo labial superior
• Inicialmente, aplicar presión sobre la herida y además
hielo en la zona durante 7 minutos como máximo. Aplicar
ácido Tranexámico en forma tópica (triture media tableta)
y colóquela en una gasa o algodón sobre el sitio de sangrado. Si es ampolla, vierta el contenido en una gasa o
algodón y colóquela en el sitio por 5 o 10 minutos). También se puede utilizar Ipsilon en ampollas de la misma
manera con una gasa.
• Una vez conocido el porcentaje de factor, se procede
a la aplicación del factor deficiente elevando el porcentaje
al 50%.
• No se debe realizar ningún procedimiento invasivo (por
ej. sutura), sin consultar previamente con el médico hematólogo. En caso de ser necesario, debe realizarse con
aguja redonda y material no reabsorbible. Si se requiere
Como medida local, colocar una gasa embebida en Ípsilon
o ácido tranexámico en la herida y realizar una compresión
externa sobre el labio superior con tela adhesiva. Si el sangrado persiste al cabo de un tiempo considerable, llevar al
30 % el factor deficitario. Recomendar dieta líquida y fría por
3 a 5 días. No realizar succiones (chupete, mamadera, bombilla) hasta el alta médica.
Si cree que la herida amerita realizar sutura, se debe consultar al hematólogo.
Abscesos agudos
Es necesario diagnosticar la causa del absceso (periodontal,
dental, de tejidos blandos, etc.) Si el paciente no ha sido valorado por hematología, el procedimiento que se debe seguir
es el siguiente:
17
Manual Odontologico_Maquetación 1 24/06/2014 09:03 p.m. Página 18
Manual para el manejo odontológico de pacientes con Hemofilia y von Willebrand
• En caso de pulpitis aguda purulenta se debe realizar un
drenaje intracameral (a través de los conductos radiculares).
Nunca abordar tejidos blandos, salvo que exista una fístula
abierta, la cual se puede ampliar con disección roma, suavemente.
• Se cubre el paciente con antibióticos de acuerdo al agente
causal, con los mismos criterios que a un paciente no hemofílico.
• Una vez que se ha realizado la interconsulta con hematología, se drena a través del tejido blando, previa aplicación
del factor, elevando el porcentaje a un 50%.
• Para el control del dolor se prescriben analgésicos. (Ver
tabla analgésicos permitidos).
• Es recomendable realizar enjuagues con solución salina
tibia en casos de abscesos intraorales que no se puedan
drenar y esto ayuda a madurar el proceso.
tar mayor sangrado. La ferulización no debe pasar de
cuatro semanas. En el caso de intrusión de un diente
temporal la conducta sería expectante, se toma radiografía de diagnóstico, se espera 2 a 3 meses la erupción espontánea, de no ser así se realiza la
interconsulta con el médico hematólogo para definir
la aplicación del factor (elevarlo al 50%) para la realización de la exodoncia.
Dientes avulsionados (cuando la pieza dentaria sale completa
de su alvéolo)
Este tipo de urgencia requiere atención inmediata. En estos
casos el diente debe recolocarse en el alvéolo. La hemorragia puede controlarse mediante la colocación de un apósito
impregnado en ácido tranexámico o ípsilon. Una vez evaluado el paciente por el hematólogo y cubierto con factor,
llevándolo a un 50%, se procede a la terminación del procedimiento y se debe aplicar vacuna antitetánica si fuera neFracturas dentales con exposición pulpar
cesaria. Ya ferulizado el diente y de acuerdo a su evolución,
Como medida inicial se aplica presión sobre el sitio de se realiza el tratamiento endodóntico, previa aplicación de
la exposición pulpar, con un hemostático local tipo ácido factor, y se deben realizar enjuagues con ácido tranexámico.
tranexámico. Para el control del dolor se administran
Pericoronaritis (proceso inflamatorio en el tejido adyacente a
analgésicos.
Una vez valorado por el hematólogo, se realiza la biopulpec- un diente en erupción)
tomía, previa aplicación del factor (elevado al 25-30%).
Para el manejo invasivo de este tipo de urgencias que no
hayan sido evaluadas por hematología inicialmente, es necesario hacer irrigaciones con solución salina y antiséptico;
Luxaciones, subluxaciones (cuando los dientes dentro de su el ácido tranexámico o ípsilon se usa en caso de gingivorraalvéolo sufren algún desplazamiento)
gia y, si no hay presencia de sangrado, irrigar la zona con
Se debe realizar una ferulización atraumática del soluciones antisepticas. Si se decide realizar procedimiento
diente para disminuir el movimiento de éste y, así, evi- quirúrgico se debe elevar el factor al 50 %.
18
Manual Odontologico_Maquetación 1 24/06/2014 09:03 p.m. Página 19
Provincia de Salta - Argentina
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El odontólogo debe hacer firmar el consentimiento informado antes de comenzar la práctica odontológica elegida, ya que
este es el instrumento que lo resguarda ante algún posible reclamo del paciente.
Modelo de consentimiento informado:
Yo……………………………………………………………………he sido cabalmente informado por el
profesional…………………………………………que requiero tratamiento odontológico, la conveniencia del
mismo, sus alternativas y las consecuencias.
He sido informado sobre la necesidad para que el profesional pueda evaluar la resolución de la lesión/es.
Todas mis dudas han sido aclaradas por el profesional y estoy completamente de acuerdo con lo consignado anteriormente
en esta fórmula de consentimiento.
Firma, aclaración y DNI del paciente mayor de 18 años o tutor legal..........................................................................
Fecha......................................................................................................................................................................
Lugar.....................................................................................................................................................................
Firma y sello del profesional....................................................................................................................................
19
Manual Odontologico_Maquetación 1 24/06/2014 09:03 p.m. Página 20
Manual para el manejo odontológico de pacientes con Hemofilia y von Willebrand
ABORDAJE PSICOSOCIAL DEL PACIENTE CON TRASTORNO
DE LA COAGULACIÓN Y SU FAMILIA
Por medio de estas líneas nos gustaría apoyar el abordaje
odontológico al paciente con Hemofilia y von Willebrand. Por
nuestra experiencia vivida desde la fundación, sabemos que
el familiar del paciente con trastorno de la coagulación es
muy demandante, es decir que muchas veces acudirá a la
consulta mostrándose tal vez inseguro, tal vez solicitando explicaciones, respuestas.
Desde que el diagnóstico de Hemofilia y von Willebrand entra
en la familia, ésta pasa por diferentes etapas, en principio se
genera enojo, frustración, sentimientos de culpa. La familia
comienza a informarse acerca de la enfermedad, de las consecuencias y los tratamientos posibles. A medida que aumenta el manejo de la información, la familia va tomando las
riendas y encargándose de la misma. Va superando las primeras etapas y el conocimiento va ocupando el lugar del
miedo y la inseguridad.
Desde la fundación brindamos herramientas a los padres,
capacitamos, buscamos que conozcan integralmente la enfermedad y se ocupen de ella. Con esto, las familias, sobre
todo las madres, van conociendo el cuerpo de sus hijos, tal
vez más que otras madres de niños sanos. Por esto, tal vez
usted perciba que en la consulta las madres parecen saber
más de la enfermedad que los profesionales de su institución. Lejos de molestarle esta actitud, usted puede aprovechar esta necesidad de saber para informar y empoderar
más a la madre en lo referente al manejo del paciente con
hemofilia o von Willebrand. Considere que usted conoce la
información médica pero ellos, la familia, conocen lo que es
compartir la cotidianeidad con un paciente con una enfermedad crónica. Ambos conocimientos deben complementarse para lograr una mejor atención y calidad de vida en
estos pacientes.
Es importante que usted tome el tiempo necesario en la consulta para contestar a los familiares las dudas que se le presenten y para brindarle información y consejos que crea
necesario, porque si guía las acciones destinadas al cuidado
y autocuidado del paciente, es probable que se le presenten
a futuro menor cantidad de consultas. Es decir que estaría
optimizando y valorizando su tiempo y el de la familia que le
consulta. Es como una inversión a largo plazo que redunda
en la mejor calidad de vida de su paciente.
Atención a niños: cuando usted se contacte con niños con
estas patologías, verá que, así como sus madres, ellos conocen más aspectos de su cuerpo que los demás chicos. Y
esto es porque desde pequeños ellos reciben información
acerca del autocuidado, sobre todo cuando ingresan en la
escuela. La información sobre la enfermedad se les va brindando desde muy pequeños, aprovechando los espacios en
los que preguntan, cuestionan, interpelan.
La fundación cuenta con bibliografía que le ayudará a explicar
a los chicos y sus padres lo que es hemofilia y von Willebrand. Utilice lenguaje simple, adecuado a la etapa evolutiva
por la que pasa el niño, a medida que brinde información,
vaya preguntando si está siendo entendida, y en las consultas
posteriores retome los aspectos trabajados.
20
Manual Odontologico_Maquetación 1 24/06/2014 09:03 p.m. Página 21
Provincia de Salta - Argentina
RECOMENDACIONES PARA EL ODONTÓLOGO
1. Recomendar a los pacientes controles odontológicos en
7. Tanto el ácido tranexámico como el ácido épsilon amino-
forma regular, desde el momento en que a los bebes les co- caproico (nombre comercial Ípsilon), suelen emplearse desmienzan a salir los dientes.
pués de los procedimientos dentales para disminuir la
necesidad de recurrir a la terapia de reemplazo.
2. Se requiere una evaluación oclusal integral en dentición
temporaria y mixta temprana a fin de planear acciones futuras 8. Se recetaran antibióticos orales cuando se considere ney decidir la mejor forma de prevenir los problemas causados cesario y los analgésicos y antiinflamatorios debe consultar
por dientes superpuestos, terceros molares u otros dientes en la tabla de medicamentos permitidos. Se evitaran los anmal ubicados.
tiinflamatorios no esteroides (AINE) y las aspirinas.
3. Debe haber un estrecho vínculo entre el odontólogo y el
9. Después de la extracción de una pieza dentaria, se indi-
equipo de hemofilia (médico hematólogo, enfermero y bioquímico) para brindar una atención dental integral y de calidad.
cara al paciente que la dieta debe ser líquida estricta durante
las primeras 48 horas, después dieta blanda y recién a la
semana se pueden introducir alimentos duros como pan y
4. Los tratamientos pueden llevarse a cabo de manera se- galletas. Recomendar no ingerir comidas y bebidas calientes.
gura con el uso de anestesia local la cual podrá aplicarse Así como el cigarrillo debido a que puede provocar inconcon alguna de las diversas técnicas disponibles. Las infiltra- venientes con la cicatrización.
tivas en fondo de surco, intrapapilares, subperióstica e intraligamentarias suelen aplicarse con una cobertura con 10. El odontólogo deberá informar al médico hematólogo la
factor (25-30%).
aparición de hemorragias prolongadas y/o dificultad para hablar, tragar o respirar después de un procedimiento odonto5. Es necesario consultar al equipo de Hemofilia en el caso lógico.
de tener que utilizar una anestesia troncular.
11. Para llevar a cabo procedimientos dentales en “pacientes
6. En consulta con el hematólogo, se elaborará un plan para con inhibidores” del Factor VIII o Factor IX exige una planifiel manejo de la hemostasia en los casos de extracciones dentales o procedimientos quirúrgicos de mayor complejidad.
cación meticulosa con el médico hematólogo.
21
Manual Odontologico_Maquetación 1 24/06/2014 09:03 p.m. Página 22
Manual para el manejo odontológico de pacientes con Hemofilia y von Willebrand
INDICACIONES PARA EL PACIENTE
Preparación pre-quirúrgica para pacientes con trastornos de la coagulación
• Buches con agua oxigenada de 20 volúmenes: disolver
dos cucharadas sopera de agua oxigenada en medio vaso 4. Se deberán utilizar hilo dental o cepillos interdentales siemde agua tibia. Hacer los buches 4 (cuatro) días previos al pre que sea posible.
tratamiento, mientras se cepilla los dientes y las encías, 4
5. Se utilizara pasta dental que contenga fluor. También pue(cuatro) veces por día.
den recetarse suplementos de fluor si fuera necesario.
• Buches con Plac Out Realizarlos cuatro días previos al 6. Se indica dieta líquida y fría por las primeras 48 hrs y
tratamiento 3(tres) o 4 (cuatro) veces por día, además de luego dieta blanda y recién a la semana se pueden introducir
los buches con agua oxigenada.
alimentos duros como pan y galletas.
7. Cumpla estrictamente la dieta.
• Antibiótico: Según indicación del odontólogo.
• ANTES DE UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DEBERÁ 8. Evite realizar actividades físicas.
VERLO EL HEMATÓLOGO, quien prescribirá la cantidad de
factor de acuerdo al grado de deficiencia que tenga. LOS 9. Se evitara el cigarrillo debido a que puede provocar inPACIENTES QUE SEAN PARA OPERATORIA NO NECESITAN convenientes con la cicatrización.
EL FACTOR.
10. Se deberá informar de inmediato al hematólogo y odon1. Es fundamental una buena higiene bucal a fin de prevenir tólogo la aparición de hemorragias prolongadas y/o dificultad
las enfermedades periodontales y las caries que dan lugar para hablar, tragar o respirar después de un procedimiento
al sangrado de encías.
de manipulación dental.
2. Los controles odontológicos deben realizarse de forma En caso de presentarse hemorragia, debe asistir inmediataregular (cada tres meses). Los bebes deberán tener contro- mente al centro donde fue atendido, para revisión del proles a partir de la aparición de los dientes.
cedimiento, con previa aplicación de factor para elevar su
3. Los dientes deben cepillarse al menos tres veces por día porcentaje al 30% cada 8 horas, por cuatro días.
con un cepillo de cerdas de consistencia mediana y de punta
redondeadas para remover la placa acumulada.
22
Manual Odontologico_Maquetación 1 24/06/2014 09:03 p.m. Página 23
Provincia de Salta - Argentina
Bibliografia
1. Available at: http:// www.wfth.org/ . Accessed November 2005.
9. Cuidados orales para personas con hemofilia o Con una tendencia Hemorrágica hereditaria.
2. World Federation of Hemophilia. Guidelines for the management of hemophilia. 2005.
Segunda Edición, Federación Mundial de la Hemofilia, 2008.
http://www.wfh.org (last accessed 05 February 2009)
10. Hereditary blood coagulation disorders: management and dental treatment. J Dent Res 2005.
3. Guía de Tratamiento de la Hemofilia-Consenso de Médicos especialistas en Hemofilia de la
11. Directrices para el tratamiento odontológico de pacientes con trastornos de la coagulación
República Argentina- 1ra Edición. Buenos Aires, Julio 2011.
hereditarios. World Federation of Hemophilia, 2006.
4. Guía de tratamiento: Hemofilia y von Willebrand. Fundación de la Hemofilia Salta. Salta, 2012.
12. Genetic diagnosis of haemophilia and other inherited bleeding disorders. Haemophilia. 2006
5. Protocolos de referencia y contrareferencia SS O’Higgins. Trastorno en paciente hemofílico con
Jul;12 Suppl 3:82-9.
necesidades de atención odontológica. Ministerio de Salud de Chile. Chile 2012
13. Tratamiento odontológico de pacientes con inhibidores del factor VIII o factor IX. Federación
6. Protocolo de manejo para pacientes con hemofilia- Fundación Homi-Hospital de la Misericor-
Mundial de la Hemofilia. Canadá 2008.
dia- Bogotá, Colombia, 2009
14. Guía Clínica para el manejo de la Hemofilia del niño y el adulto. Ministerio de Salud de Chile.
7. Avances en Odontoestomatología. Hemostasia y tratamiento odontológico. Av Odontoestoma-
Chile 2006.
tología v.20 n.5 Madrid set.-oct. 2004
15. Manual de atendimiento odontológico a pacientes con coagulopatías hereditarias. Ministerio
8. Manejo odontológico en pacientes con alteraciones de la hemostasia. Universidad de Granada.
de Salud de Brasilia. Brazil, 2008.
Granada 2009.
16. www.msal.gov.ar
Agradecimientos
Od. Eugenia Reynoso. Odontóloga. Jefa del Servicio de
Odontología del Hospital Padilla de Tucumán. Fundación
Hemofilia Tucumán.
Dra. Rosana Quinteros. Médica Hematóloga. Fundación
de la Hemofilia de Salta.
Lic. Belén Serpa. Psicóloga. Fundación de la Hemofilia
de Salta.
Od. Oscar Islas. Supervisor del Programa de Odontología
del Ministerio de Salud Pública de Salta.
Colegio de Odontólogos de la provincia de Salta.
23
Manual Odontologico_Maquetación 1 24/06/2014 09:03 p.m. Página 24