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Escuela Universitaria de Enfermería
Gimbernat
Trabajo Final de Grado
Curso académico 2014-2015
Prevención para el contagio de enfermería durante los cuidados
de pacientes con Enfermedad de Virus Ébola en hospitales
Autor: Carla Comellas Llagostera
Tutores: Francisca Ruiz, Merçè Muñóz
Sant Cugat del Vallès, Mayo de 2015
ÍNDICE:
ABSTRACT: .......................................................................................................... 2
1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................ 4
1.1
Presentación del trabajo ............................................................................... 4
1.2
Antecedentes: ............................................................................................... 7
1.3
Justificación................................................................................................ 29
1.4
Pregunta de Investigación: ......................................................................... 31
2. METODOLOGÍA: .......................................................................................... 32
2.1. Búsqueda bibliográfica: ................................................................................. 32
2.2 Población:........................................................................................................ 34
2.3 Ámbito asistencial ........................................................................................... 35
2.4Proceso asistencial ........................................................................................... 35
2.5. Preguntas ........................................................................................................ 35
2.6 Grupo elaborador ............................................................................................ 41
2.7 Revisión externa .............................................................................................. 44
2.8 Diseño de Algoritmos y posibles recomendaciones........................................ 45
2.9 Claves para la implementación de la guía ....................................................... 47
3. DISCUSIÓN .................................................................................................... 49
4. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................. 51
5. ANEXOS .......................................................................................................... 56
1
ABSTRACT:
Introducción: Los contagios en los profesionales sanitarios europeos y
americanos por el Virus Ébola han demostrado que existe un escaso conocimiento
sobre las enfermedades tropicales en occidente. Es importante abrir nuevas
investigaciones sobre este virus ya que en la sociedad actual estos contagios no
serán casos aislados y es imprescindible consensuar y mejorar las guías de
práctica clínica.
Objetivo: crear un documento de proyecto de guía de práctica clínica para la
prevención del contagio de enfermería durante los cuidados de pacientes con la
enfermedad del Virus Ébola.
Metodología: se realizó una revisión de la literatura existente sobre el virus Ébola
para poder detectar las dificultades que causaban el contagio de enfermería
durante los cuidados de los pacientes infectados. Se crearon las preguntas
generales y específicas mediante el método PICO para su uso como punto de
partida en la investigación para la futura guía de práctica clínica.
Necesidades: Los protocolos y guías analizadas fueron consideradas difíciles de
consultar y poco prácticas para su uso en hospitales. Es necesaria la realización de
una futura guía de práctica clínica de fácil uso y basada en la prevención del
contagio en enfermería ya que, como se ha comprobado en la literatura, es el
grupo con más contacto con el paciente y por ello más vulnerable.
Palabras clave: Ébola, fiebre hemorrágica, prevención, enfermería
Introduction: The contagious Ebola virus treated by professional european and
american healthcare systems has demonstrated the lack of knowledge surrounding
tropical illnesses in the west. It is important to begin new research and
investigation about this virus because in society today these infections will not be
isolated cases and it is vital to reach a consensus and improve the guides for
clinical practice.
Objective: To create a document which acts as a guide for clinical practice for the
prevention of the infection spreading to nurses during their care of patients who
have contracted the Ebola virus.
2
Method: It was achieved through a review of existing literature about the Ebola
virus in order to be able to detect difficulties that caused the spread of contagion
to nurses during their care of patients who have contracted the Ebola virus. The
general and specific questions were created isung the PICO method as a way to
start the research for the future guide to clinical practice.
Conclusions: The protocols and guides analyzed were considered difficult to
consult and not very practical for their use in hospitals. It is necessary to create a
future guide for clinical practice that is easy to consult and based on the spread of
contagion in nursing because, as has been stated in literature, it is a group with
more patient contact and therefore more vulnerable.
Key words: Ebola, hemorrhagic fever, prevention, nursing
3
1. INTRODUCCIÓN
El brote de Ébola en África occidental ha provocado nuevos casos y
fallecimientos. Al mismo tiempo, muchos profesionales sanitarios que estaban a
cargo de los cuidados de estos enfermos también han sido infectados.
Los contagios producidos tanto en España como en Estados Unidos muestran que
ha llegado el momento de aprender a enfrentarse a enfermedades tropicales que se
irán introduciendo, cada vez más, en la sociedad occidental(1).
La elaboración de guías de práctica clínica centrada en la prevención de estos
contagios es una necesidad, ya que el Ébola no sólo está perjudicando a los
cooperantes sino que está afectando a profesionales sanitarios que no tienen
formación ni experiencia para actuar en estos casos.
La razón por la que es oportuno diseñar una Guía de Práctica Clínica es por el
número de profesionales
sanitarios
que han sido contagiados en Europa y
Estados Unidos durante los cuidados de pacientes con EVE. La poca experiencia
ante enfermedades tropicales, la falta de literatura fácil de consultar durante las
praxis juntamente con el no consenso de estas son las razones por las cuales se
cree necesario el diseño de una guía de práctica clínica.
Por ello, es importante la realización de un documento centrado en la prevención
del contagio de los profesionales sanitarios, especialmente en enfermería cuyo
personal ha sido el más afectado debido a su amplio contacto con los enfermos(2).
1.1 Presentación del trabajo
La temática que se ha escogido para hacer este trabajo es el diseño de un proyecto
de guía de práctica clínica para las curas de enfermería en pacientes hospitalizados
diagnosticados de la Enfermedad del Virus Ébola (EVE). La futuro guía de
práctica clínica se centrará en la prevención del contagio por contacto en
enfermería.
No sólo hay que tener en cuenta los factores técnicos que pueden aumentar el
peligro de contagio para enfermería sino que hay que tener en cuenta los factores
4
emocionales. La incomodidad y el estrés debido al calor del Equipo de Protección
Personal (EPP), juntamente con la presión del alto riesgo de contagio y la poca
experiencia ante estos casos, hace que enfermería sea un equipo muy vulnerable.
Por ello, es necesario la elaboración del diseño de un proyecto de guía clínica para
enfermería para ayudar a llevar a cabo los cuidados de forma segura(3).
Importancia del tema:
La razón por haber escogido el tema del virus Ébola para el Trabajo de Final de
Grado (TFG) ha sido por la actualidad de este y el número de víctimas que está
alcanzando. Por otro lado, este virus es desconocido para la sociedad occidental y
aun falta consensuar muchas de las actividades para los cuidados de los pacientes
y para la prevención del contagio entre los profesionales sanitarios.
Concretamente, el TFG se centra en un diseño de una guía de práctica clínica en el
ámbito hospitalario. La elección de esta temática se debe a la aparición del brote
en países que no estaban preparados para cuidar y tratar a enfermos infectados de
EVE. Esto ha causado múltiples contagios en profesionales sanitarios. La falta de
experiencia junto con una literatura poco práctica y sin consenso para los
cuidados, provocan más inseguridad a los profesionales sanitarios y aumenta así
las posibilidades de contagio(4).
La llegada de enfermedades tropicales en Europa y Norte América es una
realidad. Eso se debe a los avances en el turismo, la facilidad de desplazamiento y
el aumento de la inmigración. En la actualidad los profesionales sanitarios tienen
que ser más conscientes de la posibilidad de que un paciente tenga alguna
enfermedad infecciosa que sea común en otra parte del mundo(1).
Centrándonos nuevamente en la EVE, la sociedad occidental tiene que seguir
alerta ante este brote de África Occidental, ya que, mientras no se erradique, el
riesgo es aún una realidad. La no preparación correcta y la falta de protocolos
sencillos y prácticos puede causar otro contagio entre los cuidadores responsables
de estas víctimas.
5
Estructura del trabajo:
El proyecto está estructurado en tres apartados: antecedentes, metodología y la
discusión. En el primer apartado se realizará un análisis de la literatura encontrada
sobre el virus Ébola. Mediante esta revisión justificaremos la elaboración de este
proyecto.
En la metodología se mostrará el diseño determinado para la futura guía de
práctica clínica. Se pautará el ámbito asistencial escogido, el proceso asistencial al
que va dirigido la guía, es decir, la prevención de contagio accidental de EVE en
enfermería, y la población.
Se realizará la formulación de las preguntas tanto genéricas como específicas que
serán utilizadas en la futura guía para realizar las recomendaciones. Para la
elaboración de las preguntas específicas se utilizará el sistema
PICO, que
posteriormente se definirá en este trabajo. Al mismo tiempo, se mostrará la
constitución del grupo elaborador acompañado con un cronograma para la
elaboración del documento. También se especificará como se hará la revisión
antes de su publicación.
Finalmente, se presentará la discusión de este proyecto, donde se desarrollará las
conclusiones y se presentará el impacto que tendrá la futura guía de práctica
clínica tanto en el ámbito social como en el sanitario.
Objetivos:
El objetivo de este proyecto es realizar un diseño de guía de práctica clínica que se
centre en la prevención del contagio de enfermería durante los cuidados de
pacientes con EVE en el ámbito hospitalario. Este objetivo se cumplirá mediante
el manejo de una guía común para todos los hospitales, fácil de consultar y
sencilla de visualizar.
Para conseguir el objetivo, se va a analizar las dificultades y los puntos mejorables
para después poder diseñar una guía de práctica clínica que cumpla los siguientes
objetivos fundamentales (5):
• Disminuir la variabilidad en los recursos utilizados.
6
• Disminuir la incertidumbre de la práctica clínica, sobretodo en prácticas clínicas
tan inusuales para los profesionales sanitarios occidentales.
• Desarrollar qué se considera calidad asistencial.
Estas características tendrán la finalidad de ayudar a las enfermeras inexpertas
delante de los cuidados de un paciente con una enfermedad tropical infecciosa.
Estos profesionales podrán responder sus dudas sobre los cuidados de forma
rápida, gráfica y sencilla, y así prevenir un error que cause el contagio de EVE.
1.2 Antecedentes:
A continuación realizaremos un análisis de la literatura encontrada sobre el virus
Ébola para resumir todos los conocimientos actualizados sobre esta enfermedad,
obtener una visión objetiva sobre los errores que han causado el contagio y
detectar las carencias que encontramos en los protocolos y guías de práctica
clínica..
1.2.1El virus Ébola:
La EVE es un tipo de Fiebre hemorrágica que afecta tanto a seres humanos como
a otros mamíferos. Las fiebres hemorrágicas son un grupo de enfermedades
infecciosas que se caracterizan por la afectación de múltiples órganos, lesiones en
los vasos sanguíneos y la alteración de la capacidad del organismo para autoregularse. Los virus que la pueden causar son el Ébola, Marburg, la Fiebre de
Lassa y la Fiebre Amarilla(6).
Centrándonos en el Ébola, podemos encontrar distintos tipos de este virus:

Zaire (EBO-Z o ZEV)

Sudán (EBO-S o SEV)

Costa de Marfil (EBO-C o CIEV)

Bundibugyo (EBO-B o BEV)

Reston (EBO-R o REV)
El virus Zaire es el tipo más mortal y más común. Éste es actualmente el que ha
causado el brote en África Occidental(7).
7
Como cualquier virus, el Ébola sólo puede proliferar y sobrevivir mediante la
infección de células. Éste causa una enfermedad inmunosupresora ya que ataca
directamente al sistema inmunológico.
Pero, ¿Cómo actúa? El virus ataca casi al mismo tiempo las células dentríticas,
los macrófagos, los monocitos y el hígado haciendo que sea un hecho catastrófico
para el cuerpo humano. Éste, como última actuación contra el agente infeccioso,
crea una Tormenta de Citocinas que es potencialmente mortal para la persona.
Cuando la enfermedad llega a este punto el paciente tiene graves signos de
deshidratación y sus órganos no reciben suficiente oxigeno para funcionar
correctamente. Las probabilidades de fallecer son muy altas. Consultar Anexo 1
para ver las distintas acciones que realiza el virus en nuestro cuerpo (8).
1.2.2Contagio:
El virus del Ébola se introduce en la población a través del contacto con animales
infectados. Se han documentado casos de gorilas, chimpancés, murciélagos de
fruta, monos, antílopes y puercoespinos contaminados(9).
La transmisión del virus entre animales y humanos se realiza al estar en contacto
con sangre y fluidos corporales o por la ingesta de su carne. Una vez introducido
el virus en los humanos, el Ébola puede ser transmitido a otros individuos
mediante contacto directo o indirecto.
La primera vía de contagio es el contacto directo con fluidos corporales de una
persona infectada. El virus puede introducirse en el cuerpo a través de una
pequeña ruptura de la piel o las membranas mucosas. También puede acceder por
los ojos, nariz y boca. Los fluidos corporales infectados incluyen la orina, saliva,
sudor, heces, vómito, leche materna, flujo vaginal y el semen. Los hombres
pueden seguir transmitiendo el virus hasta 7 semanas después de su recuperación
de la enfermedad mediante su semen.
El contagio indirecto es otra forma de transmisión, ésta ocurre mediante el
contacto de cualquier superficie, objeto o material que tenga residuos de la
persona infectada. Estos pueden ser: ropa de cama, prendas de vestir, vendajes y
gasas; agujas y jeringas y cualquier equipo médico(10).
8
Es importante tener en cuenta que no existe posibilidad de contagio hasta que la
persona infectada no presenta algún síntoma, esto ocurre cuando el virus ya está
en sangre y en secreciones. Por otro lado, cuantos más síntomas tenga la persona
con EVE más contagioso será. Hay que tener en cuenta que los cadáveres de las
víctimas también tienen un alto nivel viral y son muy contagiosos(4, 11).
El virus Ébola no se propaga a través de agua, alimentos ni insectos. Existen
artículos científicos que se han planteado la hipótesis del contagio por aire. Sin
embargo, cada vez existen más investigaciones que lo niegan. Aunque mediante
condiciones experimentales con animales se ha podido transportar el Ébola a
través de partículas por el aire, nunca se ha demostrado este método como vía de
contagio del virus entre seres humanos. En conclusión, no está comprobada la
transmisión por aerosoles ni gotas en entornos tales como hospitales y domicilios.
El virus de Ébola nunca ha sido un virus que se transmitiera por aire y aunque,
como todos los virus, esté mutando continuamente es muy poco probable que
varíe en su forma de transmisión(12).
1.2.3 Signos y síntomas:
Los signos y síntomas de las personas afectadas por el virus aparecen entre 2 y
21 días después del contagio. En caso de que una persona sospechosa de padecer
la enfermedad no tenga ninguna sintomatología en este margen de días, se podrá
considerar como fuera de peligro. Por otro lado, el promedio medio en que los
síntomas se han manifestado es entre 8-10 días(10, 11).
Según la bibliografía del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades
(CDC), los síntomas iníciales más comunes son fiebre, escalofríos, mialgias,
fatiga, malestar general y anorexia. Después de 5 días, comúnmente aparecen
síntomas
gastrointestinales
como
nauseas,
vómitos,
diarrea
y
dolores
abdominales(4).
Otras formas en las que puede aparecer la enfermedad son cefaleas intensas,
debilidad, conjuntivitis, dificultades respiratorias, dolor de garganta, dolor
muscular, dolor abdominal, artralgia, erupción cutánea y confusión. Al avanzar la
9
enfermedad, un 18 % de los pacientes empiezan a sufrir síntomas hemorrágicos
en boca, recto, ojos, oídos y nariz.
La EVE progresa hacia un shock hipovolémico y un fallo multiorgánico que la
mayoría de veces finaliza con la muerte. En caso de supervivencia, los indicios de
mejora aparecen a la segunda semana después de la infección.
Siguiendo con la literatura mencionada anteriormente, existe una gran lista de
posibles síntomas que puede presentar la persona infectada con EVE. La fiebre y
la fatiga son la sintomatología más común, ya que más de 76% las padecen. Por
otro lado, los signos de problemas gastrointestinales también son muy usuales
entre los pacientes infectados. Finalmente, la sintomatología hematológica es la
menos frecuente. Estos datos se pueden constatar en la tabla del Anexo 2.
El gran abanico de posibles síntomas iniciales que puede presentar las personas
con EVE son también muy comunes en enfermedades como la Malaria, Fiebre
Tifoidea, Meningitis, Fiebre Lassa, Leptopirósis, Peste, Cólera, Paludismo, y
muchas otras enfermedades infecciosas muy comunes en África Occidental.
Como se podrá comprobar posteriormente, este hecho dificultó en gran manera el
diagnóstico del agente infeccioso en el inicio del actual brote de Ébola (13).
1.2.4 Diagnóstico :
Según el protocolo de prevención Español
enfermedades
mencionadas
anteriormente
es importante descartar las
y
cualquier
otra
enfermedad
hemorrágica vírica antes de establecer un diagnóstico de EVE. El diagnóstico
definitivo se realiza mediante distintas pruebas de laboratorio. Las muestras de los
pacientes son consideradas como un gran peligro biológico y deben ser tratadas en
condiciones de máxima contención biológica(14).
Para el diagnostico de un caso debe haber el cumplimiento de tres criterios. En
primer lugar existe un criterio clínico, donde el paciente debe presentar una
sintomatología específica o ser una persona fallecida de manera repentina sin
ninguna causa específica. Ver cuadro del Anexo 3.
10
El protocolo mencionado también añade que el paciente debe tener más de 38,6
Cº· y cualquier otra sintomatología como: cefalea, problemas gastrointestinales,
hemorragia no explicada o fallo multiorgánico. Es importante remarcar que ante
la fiebre hay que preguntar si el paciente tiene una situación de inmunodepresión
que la justifique. Ejemplo: niños y ancianos. Por otro lado, el paciente debe
presentar criterios epidemiológicos. Esto se basa en que el paciente debe, al
menos, tener antecedentes de estancia en un área donde haya transmisión EVE, o
haber estado en contacto con un caso durante los 21 días previos.
El caso debe superar el criterio de laboratorio. Según el anexo mencionado, la
prueba consiste en el estudio de una muestra de sangre para la detección de ácido
nucleico viral. Ésta no es la única prueba de detección, existen además las que
enumeramos a continuación: prueba de inmunoadsorción enzimática (ELISA),
pruebas de detección de antígenos, prueba de seroneutralización, reacción en
cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) y aislamiento del
virus mediante cultivo celular.
Finalmente, el protocolo remarca que los criterios de laboratorio no sólo son
utilizados para el diagnóstico, sino que también para dar el alta a un paciente que
haya sobrevivido a la EVE. Una vez que el paciente está recuperado, este
requerirá pasar dos muestras negativas con un intervalo de 48horas.
Una vez la última prueba de laboratorio del último paciente aislado ha dado
negativo, hay que esperar 42 días para considerar que un brote nacional de EVE
ha concluido(9),(15).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que la detección de los
casos de Ébola es un procedimiento demasiado lento y que en el brote actual es
muy importante poder dar un diagnóstico mucho más rápido. La Organización
considera que el medio de diagnóstico ideal sería el que tuviese las siguientes
cualidades: rápido, sensible, seguro y simple. En este momento se están
acelerando las investigaciones para poder conseguir esta meta(16).
11
1.2.5 Tratamiento:
El tratamiento se basa en los cuidados de los síntomas de la enfermedad, ya que
en la actualidad aún no existe una cura para la EVE. La supervivencia depende
del estado inmunológico del paciente. Una vez superada la enfermedad, la persona
está protegida ante el virus durante 10 años o más. Los cuidados para la EVE se
basan en administrar líquidos vía intravenosa, administrar oxigeno, manejo de la
presión arterial, tratamiento de otras infecciones y transfusiones de sangre(10).
Actualmente se están planteando tratamientos de los que todavía no se ha
comprobado su efectividad. La OMS apoya el tratamiento experimental antivírico
elaborado con plasma o sangre de los convalecientes. Este tratamiento se basa en
la transfusión de sangre de los supervivientes a las personas infectadas. El método
ya ha sido utilizado múltiples veces durante la historia de la enfermedad como por
ejemplo en 1976 en la República del Congo a una joven, la cual sobrevivió. En
la actualidad también ha sido usado en algunos pacientes como la auxiliar de
enfermería contagiada en España
Desde el inicio del actual brote de Ébola en África occidental, la OMS aceleró la
investigación de una vacuna para esta enfermedad. La vacuna experimental se
creó en Canadá y se basa en la debilitación y modificación genética del virus que
provoca estomatitis vesiculosa a los animales. Esta modificación provoca una
respuesta inmunitaria al virus del Ébola Zaire. El 6 de Noviembre del 2014 la
OMS aceptó que se llevase a cabo el segundo ensayo del prototipo de la vacuna
en Ginebra (17, 18).
Sin embargo desde diciembre, Médicos sin Fronteras (MSF) está utilizando un
tratamiento basado en la vacuna de Favipiravir que es una medicación anti viral
que fue muy eficaz en animales infectados. Al mismo tiempo que se aplica este
tratamiento, se está realizando un estudio sobre la eficacia del mismo. Los
primeros resultados se presentaron en Febrero 2015. Detectaron que era útil para
los pacientes infectados con poca carga viral, en otros casos su funcionalidad era
casi inexistente(19).
12
1.2.6 Historia del Ébola:
La EVE fue descubierta en 1976 en la zona de Sudán llamada Nzara y en
Yambuku situado en República Democrática del Congo cerca del río Ébola. Por
ello se la nombró Fiebre Hemorrágica del Ébola(9).
Desde la aparición de la enfermedad ha habido múltiples brotes. Según el artículo
de la CDC ‘Cronología de brotes: enfermedad del virus Ébola’(20), En 1976, el
año de la aparición de la enfermedad, hubo dos brotes. El primero fue en Sudán,
con 151 muertes de los 283 casos. La enfermedad se propagó entre el personal de
atención médica. El otro caso en ese año fue en Inglaterra donde un pinchazo
accidental con una aguja contaminada infectó un trabajador. El paciente
sobrevivió.
Según el documento mencionado, a partir del 1976 ha habido 29 brotes antes del
último en 2014. El caso más relevante fue en República Democrática del Congo
en 1995, donde hubo 250 muertes de 315 casos. Existen casos en Estados Unidos
y en otros países desarrollados como Inglaterra, Italia y Rusia, donde las causas
fueron el transporte de primates contaminados o accidentes laborales en
laboratorios. El número de víctimas fue nulo.
Otro dato relevante es que durante la historia, los brotes de Ébola que surgieron en
África, aparecieron en el centro y en Gabón, pero nunca había ocurrido en
occidente (7).
Los dos últimos brotes han surgido en el año 2014. Uno en la República
Democrática del Congo y, otra en África occidental. Se ha comprobado que los
dos casos no tienen ninguna relación. El brote del Congo se inició en Agosto y
finalizó 3 meses después. El virus afectó la provincia de Equater y se inició por el
contagio de una mujer al estar en contacto con un animal contaminado. Las
costumbres y rituales fúnebres locales causaron el contagio de varios trabajadores
de la salud. En total se reportó 66 casos y 49 muertes(20, 21).
13
1.2.7 Brote de Ébola en África Occidental 2014:
El último caso de brote en África occidental ha sido considerado el más
devastador de todos los que ha habido a lo largo de la historia. Esto se debe a la
larga duración del brote, la aparición de casos en Europa y Estado Unidos y el
número de víctimas mortales (alrededor de 70% de las personas que han sido
infectadas por este brote de Ébola han muerto). Según los datos epidemiológicos
de la OMS, durante los meses de agosto y septiembre aparecieron 1000 casos por
semana(22, 23).
Mediante el artículo ‘Inicio en Guinea: el brote se irradia sin detectarse durante
más de tres meses’(7) publicado por la OMS, se ha podido averiguar cómo
apareció el brote del 2014. El caso de un niño de dos años que enfermó de forma
desconocida el 26 de diciembre del 2013 fue reconocido como la primera víctima
del brote. Este niño vivía en un remoto pueblo guineano de Meliandou que
actualmente forma parte de la ‘zona caliente’ del brote. Esta población está
juntamente unida a las fronteras de Guinea, Liberia y Sierra Leona, países
actualmente afectados.
Con la inestabilidad política de Guinea se llevó a cabo una explotación de los
recursos naturales de la zona. A raíz de esto, los murciélagos de fruta (reservorio
natural del virus Ébola) emigraron a la zona ocupada por los humanos cuya
subsistencia está basada en la caza. Según las OMS la probabilidad del inicio del
virus fue el consumo por parte de los habitantes de la zona de animales
infectados.
Después de la muerte del niño de dos años, aparecieron múltiples casos mortales
que pasaron desapercibidos. La falta de diagnóstico de los primeros casos está
relacionada con las características clínicas de la enfermedad. La pauta de
transmisión del virus no proporcionaba pistas sólidas, sobre todo cuando
hablamos de un país como Guinea, donde existen numerosos antecedentes de
enfermedades mortíferas.
También es importante remarcar que mucha de la sintomatología inicial es muy
parecida a otras enfermedades infecciosas como Cólera y Paludismo,
14
enfermedades muy comunes en la zona. La dificultad de reconocer el agente
causal de este brote fue una de las mayores causas de la propagación del brote de
Ébola.
Según el documento mencionado al inicio de este apartado, otra razón de la
propagación del brote de Ébola fue el continuo y rápido movimiento de la
población de Meliandou a la capital de Guinea. Estos debían pasar por la frontera
de Sierra Leona. Por otro lado, se ha notificado que uno de los primeros casos de
la enfermedad falleció en Sierra Leona (6,7).
Aparecieron nuevas víctimas en el Hospital de Gueckedou, una ciudad de Guinea
también situada cerca de las fronteras de Sierra Leona y Liberia. Como la
sintomatología inicial es muy común en muchas enfermedades, los médicos se
centraron en la opción de que fuera cólera. Se cogieron nueve muestras de los
pacientes con la patología y siete dieron positivo. Esto se debe a que las pruebas
realizadas eran sensibles y específicas para esta enfermedad. Otra vez se pasó por
alto que el agente infeccioso era el virus del Ébola.
Cuanto más tiempo pasaba, más vínculos entre los casos y las muertes aparecían.
Médicos sin fronteras (MSF), que estaba en la zona para luchar contra un brote de
paludismo, los funcionarios de la salud de Guinea y la OMS empezaron a
sospechar sobre la gravedad de la situación. En marzo, MSF envió un informe a
los especialistas de detección de enfermedades infecciosas que trabajan en las
oficinas de Ginebra. Estos sospecharon del virus Ébola. Finalmente, el Ministerio
de Salud envió muestras al Instituto Pasteur situado en París donde confirmaron
que se trataba de un nuevo brote del virus.
El 23 de Marzo de 2014, la OMS presentó la alarma oficial del nuevo brote de
Ébola. A partir de este momento, MSF empezó a actuar y a gestionar la atención
clínica del gran número de víctimas. En ese mismo mes, también empezaron a
llegar los primeros equipos de la Red Mundial de Alerta y Repuesta ante Brotes
Epidémicos (GOARN) (7, 23).
Desde la notificación de la OMS del brote de Ébola en África occidental, la
propagación del virus ha sido imparable. Las fronteras permeables entre Guinea,
15
Sierra Leona y Liberia complican más aun el control del virus. Estos países están
en una situación de transmisión generalizada e intensa. Por otro lado, existe la
notificación de distintos casos iniciales o con transmisión localizada en Nigeria,
Senegal, USA, España y Mali.
Según el informe de la CDC, el número de víctimas el 9 de Diciembre 2014 fue
muy alto comparado con el de anteriores brotes. Se contabilizó un total de 6331
muertes de un total de casos confirmados de 11182. El país con más fallecidos fue
Liberia donde alcanzaron un total de 3177 muertes (15).
Según los datos recogidos por la OMS en Octubre, los trabajadores de salud
afectados por la enfermedad fueron muy altos con 233 defunciones y 415 casos
en Guinea, Liberia, Nigeria y Sierra Leona. (22).
Por otro lado existen países con notificación de casos, los cuáles hemos
mencionado anteriormente. Algunos de estos países ya han sido considerados por
la OMS como oficialmente sin el brote de Ébola, estos son: España, Nigeria y
Senegal (23).
Según la OMS el caso de Senegal es un ejemplo de cómo un país tiene que actuar
ante este tipo de enfermedades infecciosas. El 29 de Agosto se detectó el caso de
un varón joven que tras viajar a Guinea había sido contagiado de EVE.
Al localizar este caso, el gobierno empezó actuar rápidamente controlando a 74
contactos del paciente. Por otro lado recibió colaboración de organizaciones como
MSF. El 5 de setiembre el paciente dio negativo en sus resultados y se confirmó
que había superado la enfermedad.
Senegal ha mantenido el nivel de búsqueda activa de casos durante 42 días, dos
veces el periodo de incubación máxima del EVE. El 17 de octubre la OMS
declaró oficialmente el final del brote de Ébola en Senegal (24).
Los casos aparecidos tanto en España como en Estados Unidos no tuvieron una
actuación tan efectiva y esto generó el contagio de varios profesionales
sanitarios(25).
16
1.2.8 Estados Unidos y España:
Centrándonos en primer lugar en los contagios en Estados Unidos la literatura del
CDC realiza una resumen sobre cada uno de los casos de infección (26). El inicio
del brote en Norte América se produjo con el ingreso de un posible contagio el 28
de Setiembre en el Hospital Texas Health Prebyterian. El individuo había llegado
cuatro días antes a Dallas después de un viaje a Liberia. El 30 setiembre se
confirmó el caso y el paciente falleció el 6 de octubre. A las personas del entorno
de la víctima se les realizó un control de 21 días a partir de la exposición.
El 10 de octubre se notificó un nuevo caso, una profesional sanitaria que cuidó a
la primera víctima del Hospital Texas Health Prebiterian se había contagiado. La
profesional se había auto monitorizado y cuando presentó fiebre avisó al centro..
Fue tratada y recuperada en el Centro Clínico de los Institutos Nacionales para la
Salud (NIH).Se notificó el alta el 24 de Octubre.
Una segunda trabajadora del sector de la salud del Hospital Texas Presbyterian
fue diagnosticada de EVE el 15 de Octubre. Esta profesional también había
estado a cargo de los cuidados de la primera víctima. Esta enfermera había viajado
en avión desde Dallas hasta Cleveland el 10 de octubre y desde Cleveland hasta
Dallas el 13 de octubre. La paciente avisó al notar que empezaba a tener fiebre y
fue ingresada en el Hospital Emory University de Atlanta donde se ha recuperado.
Se dió de alta a la paciente el 28 de Octubre.
Al haber realizado todos los vuelos antes de ser ingresada, se mantuvo un control
estricto de las personas que cogieron esos vuelos y de las personas cercanas a ella.
Después de 21 días ninguno presentó sintomatologías sospechosas.
El cuarto acaso apareció en Nueva York donde un trabajador de MSF fue
diagnosticado de la EVE. Unos días antes del diagnóstico, el paciente había vuelto
de Guinea donde prestaba sus servicios de sanitario. Fue ingresado en el Hospital
de Bellevue y se le dio de alta el 11 de noviembre
Durante la aparición de estos casos, cinco trabajadores sanitarios y un periodista
fueron transportados desde África Occidental hasta Estados Unidos. Cuatro se
recuperaron y uno de los profesionales sanitarios falleció. De estos ingresos no se
ha notificado ningún contagio(4).
17
En el caso de España, el 7 de setiembre se repatría un infectado del virus Ébola
contaminado en Liberia. El paciente es ingresado en el Hospital Carlos III de
Madrid y a los pocos días fallece. El 21 de setiembre se repatria a otra víctima,
este se había contagiado en Sierra Leona. Unos días después de ingresar en el
mismo hospital, el paciente fallece.
La mala gestión de esos casos causó la primera transmisión de persona a persona
de la EVE fuera de África Occidental. El 6 de Octubre se confirmó el contagio
de una auxiliar de enfermería que estuvo a cargo del último paciente repatriado.
La paciente informó haber utilizado el equipo adecuado. El 29 de septiembre
presentó baja fiebre y ninguna otra sintomatología. El 6 de octubre, al empeorar,
fue ingresada en aislamiento en el Hospital de Alcorcón (Madrid). Posteriormente
fue trasladada al Hospital de La Paz-Carlos III.
Las 87 personas que habían estado en contacto con la paciente fueron aisladas y
las sometieron a vigilancia durante los 21 días. Ninguno de ellos se consideró
infectado (27, 28).
La paciente se recuperó y dio negativo en la última prueba el 21 de octubre. A los
pocos días se le dio el alta. 145 empleados del hospital que estuvieron en contacto
con la paciente fueron objeto de vigilancia durante los respectivos 21 días
protocolizados. Ninguno de ellos presentó ninguna sintomatología.
El 2 de diciembre se cumplieron los 42 días desde el último resultado negativo,
produciéndose así la finalización del brote de Ébola en España. La OMS felicitó la
finalización del brote mediante un informe. También añadió que esta interrupción
del brote se debía gracias al seguimiento exhaustivo de los contactos y la
formación del uso correcto del material sanitario(29).
Aunque la OMS publicara este informe de agradecimiento, la actuación española
ante las víctimas repatriadas fue duramente criticada, ya que por ello una persona
se contagió. Por otro lado, también fue muy criticada la lentitud de diagnostico de
la paciente, ya que puso en riesgo a bastante número de personas.
18
Tanto en el caso de Estados Unidos como en España, se ha reconocido una falta
de preparación para atender a los pacientes infectados, causando así múltiples
contagios. Según varias bibliografías consultadas, el contagio de EVE en
hospitales está relacionado con el mal seguimiento de los protocolos(9, 13).
1.2.9 Protocolos y guías de práctica clínica:
Existen múltiples guías y protocolos en relación a la EVE. Éstas
han sido
actualizadas durante el 2014 a causa del brote de África Occidental y a causa de
los incidentes de contagio en España y Estados Unidos. En la actualidad hay un
exceso de información que puede llegar a dificultar su consultar.
En algunas literaturas que se han analizado, utilizan la misma información que
otras, como es el ejemplo de la OMS y el protocolo de España. Pero como
podremos comprobar posteriormente, también existen muchos documentos con
datos muy diferentes. Esto puede confundir a los profesionales que quieran
consultar la información(14, 30).
La intención de esta comparación es constatar si existen muchas diferencias entre
los protocolos y averiguar el estado de estos. La literatura seleccionada se puede
encontrar en el Anexo 4.
Como hemos dicho anteriormente, la futura guía de práctica clínica está centrada
en la prevención del contagio de enfermería durante los cuidados a pacientes
diagnosticados con la EVE. La guía sólo se centrará desde el ingreso del paciente
hasta su fallecimiento.
Por ello, es importante conocer el estado actual de los protocolos y guías clínicas
sobre los temas más relevantes para enfermería. Estos son: los EPP, higiene de
manos y utilización de guantes, la distancia entre personal sanitario y enfermos,
el número de sanitarios recomendado durante los cuidados del paciente,
organización de las salas del hospital, formación, tratamiento residuos y
finalmente del protocolo ante el fallecimiento del individuo.
19
Equipo de Protección Personal (EPP)
Tanto éste apartado como el lavado de manos son los temas más confusos que
encontramos en los protocolos. Las diferencias en los elementos del EPP entre los
protocolos y la falta de información, sólo causa que no sean prácticos a la hora de
leerlos. Este hecho es muy importante, ya que como dice el protocolo de la CDC,
la colocación y remoción del EPP es el momento más crítico para el contagio del
paciente(3).
Este apartado es complejo y se dividirá en tres temáticas. En primer lugar se
hablará de los distintos materiales que forman parte del EPP. En segundo lugar se
informará sobre la colocación y remoción del EPP. Finalmente se hablará del gran
papel de un supervisor, el cual no es muy relevante en muchos protocolos y guías
clínicas.
El material comentado en cada protocolo es bastante similar, aunque marca
algunas diferencias que pueden llevar a la confusión. Hay que tener en cuenta que
la CDC remarca la importancia de no añadir más piezas de las necesarias, ya que
este puede aumentar el riesgo de error o rotura. Pero ¿qué entendemos como
material necesario o no, si cada protocolo recomienda distintos EPP?
Un ejemplo de ello son los guantes. Tanto el protocolo español como el de la
CDC insiste en la utilización de doble guante. Este último también añade que el
segundo guante sea de manga larga y bien adaptado a la manga de la bata. Por
otro lado, la OMS insiste que el doble guante es necesario cuando sepamos que
estaremos en contacto directo con sangre y fluidos. Esto es un poco confuso, ya
que muchas veces cuando vas a realizar unos cuidados a un paciente no puedes
saber si estarás en contacto con algún fluido(14).
Siguiendo con la especificación de los guantes, nos encontramos con el tipo de
éste. El protocolo mencionado anteriormente de la OMS sólo informa que puede
ser quirúrgico o guantes no estériles, pero no especifica cuando es necesario la
utilización de uno o del otro. Por otro lado, el protocolo español recomienda
guantes de nitrilo o látex, estéril si el procedimiento lo exige(30).
20
En común entre los protocolos se encuentran las botas impermeables (o las calzas
en caso de que no lo sean), la bata impermeable y el gorro. Estos serán
desechables en todos los casos. La OMS y el CDC recomiendan añadir un delantal
impermeable en caso que la bata no lo sea.
Tanto el protocolo de la OMS como el español, recomiendan los Trajes enteros de
Protección reutilizables sólo para intervenciones extra hospitalarias. En cambio, el
protocolo de MSF o de Liberia, que están centrados en entornos donde los
recursos hospitalarios son escasos, sí que insisten en la necesidad de un traje
entero impermeable con mangas largas(31,32).
El caso del protocolo de Bélgica es totalmente distinto, recomiendan en el ámbito
hospitalario un doble traje entero de manga larga. El último debe ser
impermeable. Esto sería contradictorio con la guía del CDC, ya que este exige la
comodidad del profesional que debe ponerse el EPP(33).
La protección de boca, nariz y ojos varía según el protocolo. En la OMS se
recomienda mascarilla y gafas o una careta protectora. En caso que pueda haber la
existencia de aerosoles se utilizará un respirador de filtración de partículas mayor
a 94% (FFP2). El respirador FFP2 también es recomendado en el protocolo
español, el cual añade la utilización de pantalla facial o gafas protectoras con
gorro o capuz.
El protocolo de la CDC propone un equipo Powered Air Purifying Respirator
(PAPR), que consisten en una mascarilla completa y un casco o pieza en la
cabeza. También recomienda una mascarilla N95 (que es la FFP2) desechable,
juntamente con una capucha quirúrgica y una mascarilla de rostro ambos
desechables. El protocolo de Bélgica exige una mascarilla
de filtración de
partículas mayor a 99% (FFP3).
En segundo lugar se hablará de la colocación y extracción del EPP. Tanto la OMS
como el protocolo español explican esta sección a través de gráficos. Es una vía
muy práctica para que los profesionales sanitarios entiendan de forma rápida el
procedimiento. En cambio, si se compara con la guía del CDC se puede detectar
que han dejado aparte muchos elementos importantes(30).
21
Todos los protocolos indican que hay que prepararse en una sala limpia, la cual
será utilizada sólo para esta función. Por otro lado, tanto el protocolo de la CDC
como el español indican que en la retirada del EPP algunos elementos se pueden
sacar en la sala donde está el paciente.
El CDC no concreta qué material pero el protocolo español indica que se puede
retirar en la sala contaminada: guantes externos, calzas, bata, gorro, protector
ocular y mascarilla. Los guantes interiores y la higiene de manos se tendrán que
realizar en el área especial para la remoción(14).
En los gráficos de la OMS y del protocolo español, se puede ver la insistencia de
la higiene de manos y del ajuste del EPP antes de entrar en la sala. Por otro lado,
sólo la OMS y la guía clínica del CDC recuerdan la importancia de un observador
durante la colocación y remoción del EPP.
Según la CDC, el observador es un elemento clave para la prevención del
contagio. Este profesional sanitario se encargará de controlar la colocación y
remoción del EPP de todos los sanitarios. Por ello, consideran algo imprescindible
la siguiente información.
El observador tiene que estar tanto en la colocación como en la remoción del EPP.
En caso de que no esté, el profesional deberá esperar antes de empezar. Por otro
lado, el observador no deberá participar en ninguna actividad pero se recomienda
que utilice el siguiente EPP: bata impermeable, mascarilla de rostro completo y
desechable, guantes y fundas para el calzado. Se considera importante el papel del
supervisor y debería estar presente en los protocolos tanto de la OMS como el
español(3).
Estos dos protocolos no presentan puntos que la CDC sí que prioriza. Uno de
ellos, es la comprobación del buen estado del equipo antes de colocárselo y la
inspección del equipo para evaluar contaminación visible, cortes o rasgones antes
de empezar o durante la extracción. Según la CDC, si encontramos una
contaminación visible se deberá limpiar con un paño desinfectante antes de
cualquier remoción. El paño será tirado como residuo tóxico
22
También es importante resaltar la falta de información en caso de que exista
alguna rotura durante algún procedimiento con el paciente. La CDC es el único
que concreta la necesidad de retirarse en caso de que esto ocurra. Por otro lado,
existe la posibilidad de un cambio de guantes durante el procedimiento, será
contado en el siguiente punto de los antecedentes. Finalmente, es importante
remarcar los gráficos de extracción de MSF que muestra en número de veces que
se debe realizar la higiene de manos durante la extracción del EPP.
Lavado de manos y colocación de guantes:
En todos los protocolos el lavado de manos y la colocación de los guantes está en
el mismo apartado. En cambio, sería importante dividirlo ya que existen grandes
diferencias.
Los protocolos tienen puntos en común sobre los guantes ya que coinciden en la
necesidad de la higiene de manos aunque el profesional sanitario lleve doble
guantes. También tiene en común, la necesidad de cambiarlos y realizar una
higiene de manos durante una intervención cuando estos estén muy manchados o
desgastados.
Tanto el protocolo de MSF, como el CDC y el de Liberia, existe la necesidad de la
limpieza y desinfección de los guantes durante la extracción del EPP(31, 32).
En la guía del CDC, la desinfección del primer par de guantes mediante un paño
desinfectante se realizará antes de extraer cualquier componente del EPP, después
de retirar el delantal y después de quitar el calzado. Al finalizar estas tareas se
retirará el primer par de guantes. Cuando estén retirados, se deberá observar los
guantes internos por si tuvieran alguna anomalía. En caso de que estén manchados
se deberán desinfectar con un paño. En cada extracción de algún componente
restante se irá repitiendo la tarea de desinfección de los guantes. Finalmente se
retiraran los guantes interiores y se deberá lavar las manos(3).
En el caso tanto del protocolo español como el de la OMS los guantes no serán
lavados y sólo se retirarán cuando se extraiga la bata. El protocolo de Bélgica
insiste en la no desinfección de los guantes ya que esto puede causar un desgaste y
promover que exista una rotura de los guantes(30, 33).
23
Distancia entre personal sanitario o visitantes y paciente:
La distancia entre pacientes infectados por el virus Ébola o la distancia que se
recomienda mantener entre los profesionales sanitarios y los pacientes son básicos
para la prevención de contagio.
En caso de que los infectados deban estar en una misma sala, el protocolo de
MSF recomienda que estén a una distancia entre uno y dos metros. Es preferible
que los familiares no puedan entrar en las habitaciones. Según la OMS, los
visitantes no podrán acercarse a más de quince metros en caso de que no lleven
EPP(31).
Centrándonos en los profesionales sanitarios existen protocolos, como el caso de
la OMS, en los que se plantean ocasiones donde no es necesario el EPP, siendo así
necesario protocolizar la distancia que se debe mantener. Por ejemplo, el soporte
psicológico es muy importante para los pacientes con EVE y se recomienda que
se realice sin el EPP para poder así llevar a cabo un trato más humano. En este
caso se recomienda estar a una distancia mayor de dos metros. Si el paciente tiene
vómitos, diarrea o hemorragia se mantendrá una distancia mínima de 3 metros
para prevenir el contacto con fluidos corporales(30).
Número de personas a cargo del paciente:
El número de personal sanitario encargado de los cuidados de los pacientes con
EVE debe ser restringido y se debe realizar un control exhaustivo. Los
profesionales sanitarios encargados sólo pueden trabajar en la zona donde los
infectados están ingresados.
MSF remarca la importancia de trabajar en equipos de dos personas, es decir, dos
enfermeras en cada turno con dos auxiliares. Un buen trabajo en equipo es un gran
apoyo psicológico ante estas situaciones y ayuda a reducir las posibilidades de que
ocurra algún error(31).
Según la CDC, en la zona sucia debe entrar el mínimo de personal posible.
Recomiendan que la propia desinfección del material y sala lo realicen los
médicos y enfermeros de cada turno, así el número de personal expuesto será
reducido. Esta misma guía de práctica
clínica, resalta la importancia de un
24
observador durante todas las actividades que se le realicen al paciente. Aunque
este deba hacer un control exhaustivo de cada contacto, no puede estar dentro de
la habitación del paciente. Por ello, la CDC recomienda que las salas donde se
encuentre el paciente sea con paredes de cristal(3).
Finalmente, existe el papel de coordinador que consiste en la observación de la
restricción de los profesionales sanitarios en la zona, de que estos cumplan las
normas de los EPP y que no vayan por otras plantas.
Entrenamiento profesional:
En la mayoría de protocolos se realza la importancia de formar a los profesionales
sanitarios antes de estar en contacto con los enfermos. Por otro lado, muchas
críticas ante los contagios en España y Estados Unidos fueron hacia la poca
formación que se les facilitó (4).
El protocolo de Bélgica recomienda un entrenamiento individual y un control de
los conocimiento adquiridos. También remarca la importancia de la actualización
de estos conocimientos. El entrenamiento para la colocación del EPP también es
importante. Este aprendizaje se debe centrar en la repetición(33).
Por otro lado, la OMS recomienda recordar a los profesionales sanitarios la
importancia de utilizar las prevenciones básicas. El protocolo español insiste en el
refuerzo de la formación, del seguimiento y de la sensibilización de los
profesionales sanitarios(14, 30).
MSF concreta más sobre la temática del entrenamiento. Este debe tener
conocimientos básicos sobre los EPP y en la forma de vestirse y desvestirse. Por
otro lado, aseguran que es necesario que los sanitarios tengan conocimientos de
cómo actuar ante un accidente. Esto último no es mencionado en ningún otro
protocolo, hecho muy crítico ya que es básico para la prevención de
contagios(31).
Organización de las salas:
La guía de CDC mencionada anteriormente, marca exhaustivamente las distintas
salas que debe tener un hospital para llevar a cabo los cuidados de un paciente con
25
EVE. Esta guía recomienda que sea un espacio amplio para poder separar la zona
limpia de la zona sucia (o zona infectada).
Por otro lado, también indica la importancia de una señalización clara, marcando
en cada zona sus características y cómo deben entrar los profesionales sanitarios.
Para el CDC deben existir tres zonas diferenciadas. En primer lugar debe haber
una zona para la colocación del EPP y su almacenamiento. Esta sala deberá estar
lejos de la sala del paciente. En segundo lugar, habrá la habitación de la persona
infectada. Esta deberá ser individual y con la puerta cerrada. Algunos elementos
del equipo se podrán extraer en esta sala. Finalmente, deberá haber un área de
remoción del EPP. Este tendrá que estar situado cerca de la sala del paciente.
Debe ser amplia y con posibilidades de poderse sentar.
La organización realizada en MSF es muy parecida a la ofrecida en la CDC. Los
únicos factores que cambian son que existen dos partes en la zona sucia, ya que
los pacientes fallecidos son trasportados a la morgue situada en la segunda sala.
Por otro lado, no existe una zona para cambiarse, sino que la misma zona para
vestirse está físicamente dividida y se realiza la remoción en una de sus partes. En
el caso el protocolo de Liberia, la organización es similar de la de MSF. En
cambio, la morgue está separada de la zona sucia, al igual que el protocolo del
CDC(3, 32).
El protocolo de la OMS y español no explican la organización de las zonas del
paciente. En cambio, insisten en la importancia de una buena señalización de las
entradas, salidas, zonas que se deben llevar EPP, etc(14, 30).
Fallecimiento del paciente:
El papel de enfermería en el procedimiento de enfermería ante la muerte de un
paciente con EVE es poco desarrollado en los protocolos y guías de práctica
clínica. Todos tienen en común de que los encargados de llevarse el cadáver
deben ser personal preparado y con el EPP adecuado.
26
La OMS, el protocolo diseñado en Bélgica y el protocolo de España ponen el
acento en la examinación del paciente después de morir no debe ser realizada, ya
que el cuerpo los fluidos corporales tiene una alta carga vira(33).
Por otro lado, MSF son los únicos que remarcan la labor de enfermería. Ya que
esta solo puede tapar el cuerpo del fallecido hasta que el equipo encargado venga
a recogerlo. En España sólo se remarca que el cuerpo no deberá tener ninguna
preparación funeraria y deberá ser incinerado(31).
Tratamiento de residuos:
Los residuos contaminados en enfermería es un aprendizaje básico ya que durante
los cuidados de los pacientes, estos están constantemente presentes. El protocolo
de Liberia, remarca la importancia en la formación a la hora de desechar los
residuos. Juntamente con MSF realiza una clasificación de los distintos tipos de
residuos. Se organiza en sólidos no punzantes, sólidos punzantes, líquidos y partes
anatómicas. El protocolo de Liberia no añade en su clasificación los líquidos
como orina, heces y vómitos(32).
El resto de protocolos no tienen una sección definida para explicar el tratamiento
de residuos, sino que cada apartado explica como desechar los residuos que hayan
sido utilizados. Esto ha complicado mucho la búsqueda de la explicación de este
apartado, mostrándome así, la dificultad que conllevaría a una enfermera resolver
una duda técnica de forma rápida.
En el protocolo del ministerio de salud de España, dice que para el material de
electro medicina y material de exploración como fonendoscopio, tensiómetro, etc,
se debe limpiar con un paño húmedo con agua y jabón. Después se dejará secar
completamente. Por otro lado, el mismo protocolo argumenta que la desinfección
del equipo (suponemos del EPP) se seguirán las recomendaciones del fabricante.
Según el protocolo español, todos los residuos generados serán tratados como
residuos biosanitarios especiales. El material desechable se tirará en el contenedor
de residuos sanitarios del grupo III.
La OMS en cambio informa que los
materiales contaminados deberán ser puestos en bolsas herméticas para desechos
27
y a su vez puestos en recipientes con tapa. Estos nunca deben llevarse pegados al
cuerpo (por ejemplo, en el hombro)(14).
La OMS al mismo tiempo, argumenta que los desechos deberán separarse en el
mismo lugar donde se generen, así disminuimos los riesgos ya que los
manipularemos de forma apropiada y segura. En cuanto a los objetos
punzocortantes que hayan estado en contacto con fluidos corporales
contaminados, deberán colocarse en un recipiente lo más cerca posible del lugar
donde se usen al atender a los pacientes o en los laboratorios. El recipiente deberá
ser resistente a las punciones.
También recomienda que los residuos líquidos, como la orina, puedan desecharse
en la alcantarilla sanitaria intentando no salpicar. En cambio el protocolo de
sanidad de Bélgica prohíbe tirar los residuos por el baño ya que si se estropea el
funcionamiento de alcantarillado del hospital se puede llegar a tener contacto con
fluidos contaminados. Se recomienda pues, poner los fluidos corporales en
contenedores. Los líquidos serán solidificados con gel y puestos en una bolsa con
cierre(33).
El manejo de la ropa de cama también debe realizarse de forma cuidadosa, pues
podrían causar salpicaduras al manipularla. Se debe colocar en bolsas o en baldes
con tapa y cerrarlo herméticamente. Hay que indicar de donde proviene la bolsa.
Para la manipulación de desechos infecciosos las OMS y el protocolo de España
recomienda el siguiente material: guantes de goma, zapatos cerrados, y bata. En el
caso de la OMS no especifica que sea impermeable. Por otro lado, el protocolo
español mencionado anteriormente recomienda mascarilla quirúrgica y máscaras
faciales o gafas. La OMS argumenta que la máscara facial es peor para proteger
las salpicaduras, ya que muchas veces al introducir residuos en el baño se causan
salpicaduras verticales al verterlos de un balde(30).
Finalmente, el protocolo español ya mencionado recomienda mascarilla FFP2 en
caso de crear aerosoles. Este hecho es un poco discutible, ya que de momento no
hay ninguna prueba que el virus se propague por el aire.
28
1.3 Justificación
El brote de Ébola en 2014 ha causado un gran número de contagios. En Abril
2015, la OMS actualizó el total de casos y de muertes por la EVE desde su inicio
en África occidental. Según la web, ha habido 26277 casos aportados y un total de
10884 muertos en todo el mundo. Lo más alarmante es que, según el CDC, el
número de infectados real es dos veces y medio mayor que el reportado(34).
También es relevante el número de sanitarios infectados por este brote. Si en
octubre hablábamos de un total de 415 trabajadores de salud afectados en África
Occidental y de 233 muertos, según el informe de la OMS en Abril 2015 ya se ha
alcanzado 865 casos y 504 muertes. En los primeros tres meses se doblaron las
muertes entre estos profesionales. Estos datos son la principal razón para llevar a
cabo el futuro proyecto (35).
Como hemos dicho anteriormente, este proyecto estará centrado en enfermería.
La razón de enfocarlo en estos profesionales se fundamenta en que tanto en
Estados Unidos como en España, los profesionales infectados por el virus tras
estar en contacto con el enfermo fueron enfermeras y auxiliares. En el caso de
España, la profesional contaminada fue una auxiliar de enfermería infectada en el
Hospital Carlos III. En el caso de Estados Unidos, las dos profesionales
contaminadas eran enfermeras a cargo de un infectado en el Hospital de
Texas(25).
Según la literatura anteriormente mencionada, los graduados en enfermería y los
auxiliares de enfermería son el colectivo con un índice más elevado de accidentes
y enfermedades profesionales en el sector hospitalario. Eso no sólo es porque sean
el colectivo más numeroso de trabajadores en el sector sino que hay otros
factores.
El trabajo hospitalario de enfermería se basa en el tratamiento y cuidados de los
pacientes. Esto conlleva que tengan un contacto mayor, tanto emocional como
físico con ellos comparado con otros profesionales. Este hecho aumenta el peligro
de accidentes tanto físicos (contagios, pinchazos, etc) como emocionales (estrés,
depresión, ansiedad). Además, hay que añadir otros factores como la escasez de
29
productos, el tiempo y la presión en el trabajo que también hace aumentar el
riesgo de accidente. En el caso de las víctimas contagiadas en Estados Unidos y
España estos factores se suman a la dificultad de los cuidados de los infectados(2).
En la actualidad se pueden encontrar numerosos protocolos y guías de práctica
clínica sobre la prevención de contagio durante el cuidado de pacientes con EVE.
Durante el análisis de esta literatura se detectó que existen distintos aspectos que
pueden perjudicar a los profesionales y aumentar las posibilidades de error y
contagio.
Uno de estos aspectos es que la temática esta mayoritariamente desorganizada. Un
ejemplo de ello es que en algunos protocolos
el manejo de desechos está
mencionado en distintos apartados en vez de publicarlos en uno solo. Esto no
ayuda a la búsqueda de información si un profesional sanitario tiene dudas sobre
algún desecho, ya que le conllevará la lectura de todo el protocolo. Si unimos esto
a la falta de tiempo y la presión del trabajo nos encontramos con una situación
difícil de llevar (3, 14).
Otro datos relevante es que
las praxis recomendadas son distintas en cada
documento. Esto puede causar una confusión entre los profesionales que deben
realizar los cuidados a los pacientes con la EVE. Según el CDC la estandarización
del protocolo conlleva un menor riesgo de contagio entre profesionales
sanitario(3).
Todos los protocolos mencionados anteriormente insisten en una buena
formación, según el protocolo del Ministerio de Sanidad de España y la Guía
Clínica de la CDC, los profesionales sanitarios deben tener un buen entrenamiento
para la colocación y remoción del EPP, y además deben repetir el protocolo de
forma continuada antes de actuar en un caso real. En cambio en todas las
literaturas hay una carencia de datos sobre la formación que enfermería debería
obtener antes de empezar a estar en contacto con el enfermo de EVE.
Este proyecto pretende aportar una guía de práctica clínica más organizada y
centrada en que la consulta de enfermería ante cualquier duda sea rápida, práctica
30
y fácil. Al mismo tiempo, ofrecería el consenso de las praxis en la prevención de
contagio para disminuir la confusión a la hora de realizar cualquier cuidado.
Finalmente, la futura guía de práctica clínica aportaría un apartado sobre las
sesiones formativas que el personal de enfermería debería cumplir antes de llevar
a cabo cualquier cuidado al paciente.
1.4 Pregunta de Investigación:
¿Existe una guía de práctica clínica que sea completa y fácil de consultar para las
enfermeras responsables de los cuidados de los pacientes con la EVE para así
disminuir el riesgo de contagio a causa de su inexperiencia?
31
2. METODOLOGÍA:
Explicaremos la metodología que utilizaremos en la futura
guía de práctica
clínica según el documento "Elaboración de guías de práctica clínica en el sistema
nacional de Salud. Manual Metodológico". Se describirán los siguientes
apartados: población, ámbito asistencial, proceso asistencial, preguntas clínicas,
elaboración del grupo elaborador y la revisión externa (36).
2.1. Búsqueda bibliográfica:
Para este proyecto se ha realizado un análisis de la literatura existente sobre el
Ébola y sobre la prevención del contagio. Para llevar a cabo esta revisión, se ha
separado la búsqueda bibliográfica en dos apartados: información sobre Ébola y
Protocolos o guías. En ninguna de las búsquedas se utilizó como filtro la fecha de
publicación, ya que las investigaciones sobre este virus no han sufrido una gran
progresión hasta la aparición del brote del 2014.
En la búsqueda sobre toda la información existente del virus se ha utilizado
Medlineplus, Scielo y Google. En este último se realizaron cuatro búsquedas. La
primera fue con la palabra ‘Ébola’ donde se encontró 22.100.000 resultados, por
ello se decidió especificar más.
La siguiente búsqueda fue con las palabras ‘Virus Ébola’. Se encontraron 99.500
resultados. Sólo se realizó una revisión de las dos primeras páginas. Se escogieron
los primeros que pertenecían a la OMS. Después se utilizó esa misma página para
encontrar otros artículos.
También se usó en este buscador la siguiente ecuación: Ébola virus and
hemorragic fever. Mediante el bolean ‘and’ conseguimos obtener todos los
resultados tanto de Ébola como de cualquier otra fiebre hemorrágica. Al utilizar
las palabras en inglés también se consiguió filtrar cualquier documento que no
fuera en esa lengua. Fueron 496.000 los resultados encontrados. Nuevamente
sólo se revisó las dos primeras páginas y se seleccionaron los documentos
provenientes de la CDC. Después también se realizó una búsqueda en la propia
web.
32
Finalmente se buscó en Google las palabras ‘Ébola enfermedades tropicales’. Se
filtraron todos los documentos que no fueron en castellano. Se produjeron 35.500
resultados. Sólo se seleccionó el primero ya que contenía la información necesaria
sobre el aumento de contagios de enfermedades tropicales.
Por otro lado, se encontró más información sobre la enfermedad en las bases de
datos de artículos científico Medlineplus y Scielo. En estos buscadores se utilizó
como filtro artículos sólo en castellano. En el caso de Medlineplus se realizó dos
búsquedas.
La primer fue con la palabra ‘Ébola’. Aparecieron 81 resultados. Se redujo la
búsqueda a sólo los artículos provenientes de la enciclopedia médica. Se
encontraron 4 resultados, de los cuales sólo se seleccionó uno ya que explicaba de
forma más gráfica las características de la enfermedad.
La segunda búsqueda fue con la ecuación ‘fiebre hemorrágica’ se obtuvieron 49
resultados. Se redujo nuevamente la búsqueda a sólo los artículos provenientes de
la enciclopedia médica. Se encontraron 11 resultados, los cuáles mayoritariamente
hablaban del Ébola. Se seleccionó solo uno, el que contenía el conjunto de
enfermedades que forman parte de las fiebres.
Finalmente en el caso de Scielo se realizó la siguiente ecuación de búsqueda:
‘Ébola not fiebre hemorrágica’. Con la utilización del bolean ‘not’ se consiguió
eliminar cualquier documento que hablara de otro tipo de enfermedad
hemorrágica .Se obtuvieron 248 artículos pero sólo se leyeron los abstracts de los
10 primeros. Se seleccionó sólo uno que documentaba sobre el contagio por gota.
Para la búsqueda de protocolos y guías se quiso encontrar documentos sobre la
prevención del contagio de Ébola en los profesionales sanitarios. Al mismo
tiempo, se quería realizar un análisis de la literatura de distintos países. Se
seleccionaron 6 documentos. Se utilizaron los siguientes buscadores: Google,
Pubmed y Guidelines.
En Google se encontró el protocolo Español del Ministerio de Salud. Para ello se
buscó con las siguientes palabras: Protocolos Ébola. Se obtuvieron 333000
33
resultados, el primer documento fue el que se necesitaba. No se realizó ninguna
otra revisión.
Por otro lado, se realizó una búsqueda en PubMed. En esta página la revisión
bibliográfica sólo se hizo en inglés.
Se llevó a cabo una sola ecuación de
búsqueda: Prevention Guidelines and Ébola and care workers. Mediante el bolean
‘and’ se filtró todas las guías y protocolos que no hablaran de los trabajadores
sanitarios. Se obtuvieron 5 resultados y se seleccionó el primero que fue la guía de
la CDC.
El resto de documentos fueron seleccionados mediante el buscador Medbox. Se
realizó la búsqueda en inglés y se ajustaron los resultados seleccionando la opción
‘Guidelines’, así sólo se obtuvieron documentos sobre guías y protocolos.
Las palabras utilizadas para la búsqueda fueron: Ébola and prevention. El
buscador no enumeró el resultado de documentos encontrados pero se realizó una
lectura general de los protocolos que parecían más interesantes por su localización
o por la organización que lo publicó. Finalmente se seleccionó los protocolos de
MSF, OMS, Liberia y Bélgica.
2.2 Población:
Este apartado se centra en describir a quién va dirigida la futura guía de práctica
clínica. Esta población estará compuesta por los profesionales de enfermería
encargados de los cuidados de los pacientes ingresados y aislados por la EVE. No
se realizará ninguna discriminación según la experiencia de cada uno de ellos
sobre enfermedades tropicales o infecciones. Por otro lado, tampoco se
discriminará los profesionales según su nivel de entrenamiento sobre el manejo de
EPP.
Sólo se tendrán en cuenta las enfermeras que vayan a tener contacto directo con el
paciente, discriminando así a todas las que trabajen en el mismo sector pero que
nunca entren en la habitación de aislamiento ni tenga ningún contacto con los
residuos contaminados.
34
Cualquier otro profesional sanitario que no sea personal de enfermería, aunque
esté en contacto con el paciente o con residuos contaminados, no serán
considerados en la futura guía de práctica clínica. Por otro lado, los familiares y el
entorno del paciente tampoco formarán parte de la población considerada para la
futura guía.
2.3 Ámbito asistencial
El proyecto irá dirigido a ayudar dentro del ámbito hospitalario ya que sólo nos
centramos en la prevención del contagio de enfermería durante los cuidados de un
paciente con EVE ingresado hasta su alta o fallecimiento.
Al considerar sólo los hospitales donde ya se han aislado los pacientes con EVE,
estamos pautando que sólo serán seleccionados aquellos centros que estén
suficientemente equipados para la atención de estos pacientes. Según la CDC, los
hospitales adecuados para la atención de la EVE son los que tienen capacidad para
atender pacientes agudos y que como mínimo tengan el suficiente EPP para siete
días(37).
2.4Proceso asistencial
Se basará en la prevención ya que tendrá como objetivo disminuir el contagio en
el personal de enfermería durante los cuidados de los pacientes con EVE. Se
diseñará una guía centrada en estos profesionales en la que se informará de los
parámetros más importantes en el contagio de esta enfermedad, los cuales ya han
sido mencionados anteriormente.
2.5. Preguntas
Se elaborarán
unas preguntas generales y específicas que serán el punto de
partida para que el equipo elaborador realice posteriormente las recomendaciones
en la futura guía de práctica clínica. Las preguntas específicas son realizadas
mediante el método PICO. Este método se basa en la elaboración de preguntas
teniendo en cuentas 4 parámetros: pacientes, intervención, comparación y
objetivo.
35
Las preguntas tanto generales como específicas estarán clasificadas según los
aspectos tratados en los antecedentes de este trabajo. Como se puede ver a
continuación, cada cuadro es un apartado esencial para la prevención de contagio:
Pregunta general
¿Cuál es el método de
P. específicas (PICO)
•
¿El uso de gráficos sobre la colocación y
colocación y extracción
extracción del EPP es más efectivo que el sólo
del EPP más preventiva
uso de un protocolo para prevenir errores
para el contagio?
durante la preparación
en el personal
sanitario?
•
En las enfermeras encargadas de pacientes con
EVE ¿la retirada de todos los elementos del
EPP en una sala sucia es más seguro que la
retirada de los guantes externos, calzados,
bata, gorro, protector ocular y mascarilla en la
habitación del paciente para la prevención de
contagio por contacto con material infectado?
•
¿El uso de un observador durante la
colocación y remoción del EPP es más
efectivo que la falta de este para la prevención
de contagio de enfermería por contacto de
material infectado?
•
¿La retirada del profesional sanitario de la
habitación del paciente con EVE en caso de
rotura de algún elemento del EPP es más
seguro que el simple recambio del EPP para la
prevención del contagio?
36
Pregunta general
P. específicas (PICO)
¿Cuál es el EPP adecuado
para
la
prevención
•
de
¿El uso de doble guante en todas las intervenciones
en pacientes con EVE es más efectivo que el uso de
contagio?
un solo guante en la prevención de contagio en
enfermería?
•
¿El uso de guantes quirúrgicos estériles en todas las
intervenciones con en pacientes con EVE es más
efectivo que el uso de guantes no estériles en la
prevención de contagio en enfermería?
•
¿El uso de guantes de nitrilo es más efectivo que los
guantes de látex en la prevención de contagio por
EVE en enfermería?
•
¿La utilización de un traje entero impermeable con
mangas largas en hospitalización es más efectivo que
el uso de bata y delantal impermeable en la
prevención de contagio en enfermería?
•
¿El uso de mascarilla y gafas son siempre necesarias
en todas las intervenciones de pacientes con EVE si
este no presenta hemorragia, vómitos o diarrea para
prevenir el contagio en el personal de enfermería?
Pregunta general
Preguntas específicas
¿Cuáles son los factores que
dificultan
el
emocional
dado
paciente con EVE?

¿El uso del EPP completa es menos efectivo que el
soporte
solo uso de una mascarilla y guantes para realizar el
a
apoyo emocional en los pacientes con EVE?
un

¿Es más eficaz la utilización del EPP manteniendo
poca distancia con el paciente que la no utilización
del EPP pero mantener una distancia mayor de 2
metros para el apoyo emocional en los pacientes con
EVE?
37
Pregunta general
P. específicas (PICO)
¿Es eficaz un equipo de
•
En el personal de enfermería encargado de los
profesionales reducido a
cuidados de un paciente con la EVE ¿es más
la atención del paciente
eficaz el trabajo en equipo de 2 personas
con
comparado con el trabajo individual para
EVE
como
prevención de contagio?
prevenir errores que causen el contagio?
•
¿El trabajo individual es más preventivo que
el trabajo entre dos profesionales para evitar
distracciones y errores de enfermería durante
las intervenciones en los pacientes con EVE?
•
¿Un equipo de enfermos y 2 auxiliares es más
eficaz
que
un
equipo
mayor
para
la
prevención de errores y contagio del personal
sanitario?
Pregunta general
P. específicas (PICO)
¿Cuándo es necesario el
•
¿La desinfección de los guantes mediante la
lavado de manos durante
fricción de un pañuelo es más eficaz que la
las
simple
intervenciones
en
extracción
del
guante
para
la
pacientes con EVE y el
prevención de contagio de la EVE en
manejo del EPP?
enfermería?
•
¿La desinfección de los guantes mediante la
fricción con un pañuelo aumenta el riesgo de
rotura en comparación a la simple extracción
de este?
•
¿La limpieza de los guantes en cada
extracción de un componente del EPP es más
efectivo que la no realización de esto para la
prevención
de
contagio
de
EVE
en
enfermería?
38
Pregunta general
P. específicas (PICO)
¿Cuáles son los factores
•
¿El entrenamiento individual es más efectivo
que hacen eficaces las
que el entrenamiento en grupo de enfermería
formaciones
para la adecuada formación ante pacientes con
sobre
la
utilización de los EPP?
la EVE?
•
¿La repetición de la formación y el control de
conocimientos adquiridos es más efectivo que
la simple formación para prevenir errores
durante los cuidados de enfermería en los
pacientes con la EVE?
•
¿El repaso de las prevenciones básicas es más
efectiva que la simple formación sobre los
cuidados de pacientes con la EVE para
prevenir errores de enfermería durante los
cuidados?
•
¿Realizar una formación sobre cómo actuar
ante un accidente durante los cuidados de un
paciente con EVE es más efectivo para evitar
errores y adquirir confianza en el equipo de
enfermería que el simple uso de un algoritmo?
Pregunta general
¿Qué
cuidados
P. específicas (PICO)
post-
•
¿El
uso
de
un
profesional
sanitario
mortem se tienen que
especialmente encargado para los cuidados
realizar a los pacientes
post-mortem es más efectivo que los
con la EVE?
cuidados de enfermería para la prevención de
contagio?
•
¿La preparación de el paciente post-mortem
es menos efectivo que la realización de
ningún cuidados para la prevención de
contagio de enfermería?
39
Pregunta general
¿Cuál
debe
ser
P. específicas (PICO)
la
•
¿La colocación de la morgue en una
organización de salas y
habitación separada de la zona sucia es más
el
de
efectiva para la prevención de contagio de
residuos para una buena
profesionales sanitarios que la división de la
prevención de contagio?
sala de zona sucia?
tratamiento
•
¿La división de una sola habitación para la
colocación y extracción del EPP aumenta el
riesgo de error y contagia que la utilización de
dos salas separadas?
•
¿El uso del contenedor de residuos sanitarios
grupo III es más efectivo que el uso de bolsas
herméticas y un recipiente con tapa para la
prevención
de
contagio
de
residuos
contaminados?
•
¿Es más seguro desechar los residuos líquidos
de pacientes con EVE en la alcantarilla
sanitaria que la utilización de un solidificador
de
líquidos
y un
contenedor
para
la
prevención de contagios?
•
¿Es más seguro la utilización de EPP
impermeable que
no impermeable para
prevenir el contagio de los
profesionales
sanitarios encargados de transportar los
residuos?
40
2.6 Grupo elaborador
El diseño del grupo elaborador de la guía de práctica clínica se ha basado en las
recomendaciones proporcionadas por la literatura mencionada al inicio de la
metodología de este trabajo.
Además, se realizará un análisis sobre el funcionamiento del equipo y se mostrará
el cronograma para la elaboración de la futura guía de práctica clínica.
2.6.1 Perfiles y cuadro de reparto de tareas:
Este grupo elaborador estará formado por 11 personas sin tener en cuenta los
posibles pacientes y los revisores externos. Estos últimos realmente no forman
parte del equipo que elabora la guía de práctica clínica. La elección de este
número de participantes se debe a que, según la guía mencionada, un grupo mayor
de 12 personas no suele ser operativo.
Los diferentes perfiles del grupo elaborador serán: el líder, expertos en
metodología, clínicos, pacientes o cuidadores, colaboradores expertos,
y un
coordinador técnico. A continuación iremos definiendo el perfil de cada uno de
los participantes.
Líder: Al ser el proyecto sobre el Ébola, una enfermedad muy desconocida en
muchos países, el líder será una enfermera clínica especialista en enfermedades
tropicales y que haya realizado parte de su carrera profesional como cooperante.
Este tendrá que ser capaz de dirigir adecuadamente al resto del grupo ya que será
su principal tarea.
Clínicos: Estará formado por un equipo de 5 profesionales. Los perfiles serán dos
enfermeras, un médico y un psicólogo. Es básico para su selección que sean
profesionales conocimientos sobre el Ébola y que sepan trabajar en equipo.
Una enfermera y el médico tendrán perfiles similares, serán dos clínicos
especialistas en enfermedades infecciosas. La segunda enfermera será una
cooperante con experiencia delante de casos de pacientes con la EVE y con
enfermedades tropicales.
41
Se considerará importante añadir a un psicólogo para poder ayudar en el análisis
de las emociones del paciente ya que, como hemos visto anteriormente, nos
interesa tratar al paciente de una forma holística. El perfil del psicólogo
seleccionado será el de cooperante de alguna asociación o especialista en
situaciones críticas cercanas a la muerte.
Experto en metodología: Serán dos enfermeras que hayan participado en la
elaboración de alguna guía de práctica clínica anteriormente con experiencia en
recerca y con dominio de la lengua inglesa.
Se evaluará la decisión de escoger perfiles que hayan basado más su carrera a la
investigación y en los estudios, pues tendrá más práctica sobre la selección de
evidencia científica y en su análisis.
Documentalista: se necesitará un clínico con experiencia en documentación y en
investigación. Este papel lo desempeñará una enfermera, no precisará ningún
conocimiento sobre enfermedades tropicales o infecciosas.
Pacientes/cuidadores: Para este proyecto, donde uno de los principales elementos
que queremos analizar son los pacientes y la forma de realizar un apoyo
emocional en estos, se deberá considerar como importante la colaboración tanto
de los familiares como de los pacientes. Esto nos permitirá obtener el punto de
vista de los pacientes
Coordinador técnico o encargado de la logística: Este perfil será asumido por una
enfermera coordinadora experta en enfermedades tropicales. Llevará a cabo la
tarea de obtener la máxima eficiencia del equipo con la ayuda del líder y de los
expertos en metodología.
Colaborador experto: Será llevado a cabo por un médico que trabaje como
coordinador en MSF y que se haya encargado de la cooperación en países
afectados por la EVE. Este nos ayudará en responder las preguntas, en la revisión
y para ayudar en la difusión del proyecto.
42
2.6.2. Funcionamiento del equipo
Una vez los perfiles definidos es esencial delimitar las tareas de cada miembro
del grupo. Por ello se ha diseñado una tabla en la que se puede observar la
propuesta orientativa de las tareas de cada perfil. Consultar Anexo 5.
Para un buen funcionamiento del equipo se organizará un total de cuatro
reuniones con todo el grupo elaborador. Es importante al final de cada reunión
marcar los objetivos de la siguiente y las fechas de entrega de los borradores.
Antes de iniciar la guía de práctica clínica los participantes habrán recibido un
cuestionario para detectar la necesidad de formación y un formulario de
declaración de intereses. Consultar Anexo 6 y 7 donde hay los ejemplos de la
literatura recomendada al inicio de la metodología.
La primera reunión se realizará para elaborar los grupos reducidos de trabajo (3-4
personas), la planificación, para saber qué expectativas tiene el equipo y resolver
aspectos administrativos. Se entregarán los cronogramas que determinarán las
fechas de las siguientes reuniones.
La segunda reunión tendrá como objetivo consensuar el listado definitivo de las
preguntas clínicas y repartir entre los subgrupos la realización de las respuestas.
La selección de cada uno dependerá de sus conocimientos y de sus preferencias.
Al final del evento, se elaborará un acta que recogerá los acuerdos y conclusiones.
La siguiente reunión es para la entrega de los borradores con las recomendaciones
que respondan a las preguntas formuladas y realizar un consenso de estas. Es
importante que antes de esta tercera reunión todos los colaboradores lean los
borradores con las recomendaciones.
La cuarta reunión será al final de la elaboración de la guía de práctica clínica
cuando se haga un análisis de las correcciones de las revisiones externas. Todo el
grupo elaborador, deberá haber leído los comentarios de los revisores y se
realizará un consenso de los cambios.
43
2.6.3 Cronograma
Para la elaboración de la futura guía de práctica clínica se ha creado un
cronograma que puede ser consultado en el Anexo 8. Éste está inspirado en el
ejemplo proporcionado por el documento ‘Elaboración de Guías de práctica
clínica en el sistema nacional de salud: manual metodológico’. Consultar Anexo
9.
En el cronograma diseñado para este proyecto se puede observar que el tiempo
planeado para la elaboración de la futura GPC será de 25 meses. Los 3 primeros
meses estarán centrados en la delimitación del alcance y objetivos y para la
constitución del grupo elaborador. Se considera muy importante encontrar al
equipo adecuado, por ello se ha planteado la necesidad de 3 meses para elaborarlo.
A partir del cuarto mes se iniciará la elaboración de la GPC juntamente con las
reuniones. La redacción del GPC deberá finalizarse en el mes 22 para así tener 3
meses para la revisión final y finalmente su publicación.
En el cronograma se ha marcado las 4 reuniones que se han comentado
anteriormente en el apartado del funcionamiento del equipo. La primera es la
presentación del equipo, la segunda
la elaboración de preguntas clínicas y
organización de los subgrupos que elaborarán las respuesta; la tercera es la
realización de las recomendaciones y la cuarta donde se realiza el análisis de las
revisiones externas. Es importante no olvidar que antes de las reuniones se habrá
pautado la fecha de entrega de los borradores.
Finalmente, se ha marcado las posibles sesiones de formación, en caso de que en
la primera reunión se consideren necesarias. Estas sesiones se podrán alargar o
reducir según como se lleven a cabo las primeras formaciones. La fecha exacta
será coordinada juntamente con el líder para encontrar la fecha más adecuada para
el equipo.
2.7 Revisión externa
El objetivo de la revisión externa es un análisis crítico para detectar posibles
mejoras de la guía, para asegurar la exactitud de las recomendaciones basadas en
44
literatura científica, para averiguar si es factible para su uso y para dar validez
externa a la guía.
Se realizará revisiones tanto de instituciones como de especialistas. En primer
lugar, se recomendará tanto a organizaciones cooperantes como MSF, GOARN o
a cualquier organización que haya colaborado durante el brote de Ébola del 20142015 que realice una revisión de la guía. También se consultará para una revisión
a grandes expertos en controles y prevenciones de enfermedades como es la CDC.
Finalmente, se recomedará la revisión de la guía por parte en uno de los centros de
medicina tropical de Barcelona, como sería el de la Universidad Autónoma de
Barcelona.
En cuanto a los expertos. Se pedirá la revisión de distintos profesionales. En
primer lugar, es preferible la revisión de médicos tanto especialistas en
enfermedades tropicales como de enfermedades infecciosas. Por otro lado, se
recomendará la revisión de enfermería. También se solicitará que se realice una
revisión sobre la facilidad a la hora de consultar la guía. En el caso de enfermería
se consultará tanto a profesionales cooperantes que han trabajado en brotes de
Ébola como a profesionales que estén trabajando en críticos.
Se aconsejará que todos los participantes en la revisión lean la guía completa. Es
conveniente incluir en este punto a los pacientes. Al final de cada apartado se
dejará una sección para poder incluir comentarios. Una vez recibido todas las
correcciones se recomienda que se ordene por apartados y se entregue al grupo
elaborador para su revisión. .
La versión avanzada será consultada por
grandes expertos en controles y
prevenciones de enfermedades como es la CDC. Finalmente, se realizará una
revisión de estilo por parte de un escritor experto en salud.
2.8 Diseño de Algoritmos y posibles recomendaciones
La futura guía de práctica clínica presentará distintos algoritmos para poder
ayudar a los profesionales de enfermería a resolver las dudas de forma rápida y
clara ante un paciente ingresado y aislado por la EVE.
45
Un algoritmo es una representación gráfica que muestra un conjunto de reglas o
procedimientos que se deben seguir para realizar adecuadamente una intervención
o para poder resolver un problema. En este caso, realizaremos los siguientes
algoritmos:
•
Colocación del EPP: explicación de la revisión del EPP, espera del
observador, pasos en la colocación.
•
Extracción del EPP: explicación de la extracción, lavado de guante, espera
del observador y revisión del EPP usado.
•
Accidente o rotura del EPP: explicaciones de las actuaciones frente
roturas, accidentes y posibles contagios.
•
Desecho de residuos.
En el Anexo 10 se puede observar unos ejemplos sobre los posibles algoritmos de
la futura guía de práctica clínica.
Siguiendo la guía mencionada al principio de metodología, se usará el método
SIGN para formular las recomendaciones, este método gradúa la fuerza de éstas y
evalúa la calidad de la evidencia científica.
Esto último se realiza mediante el proceso ‘Evaluación formal’ o ‘Juicio
razonado’. La evaluación formal se elabora mediante unas tablas de síntesis o de
evidencia para valorar unos aspectos que vamos a analizar a continuación.
Antes de llevar a cabo este apartado es importante saber que existen limitaciones
en el sistema SIGN, ya que solo tiene una única clasificación para la evaluación
de las evidencias científicas. Por eso, la calidad a la hora de la evaluación de
estudios utilizados para las preguntas clínicas es limitada ya que con este método
sólo serán clasificados de alta cualidad los ensayos clínicos o revisiones
sistemáticas.
Para resolver esta limitación se introducirá el método NICE que ha realizado una
adaptación del sistema del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford,
para los estudios de pruebas diagnósticas.
46
A continuación se presentan los aspectos que se valorarán en el proceso de
evaluación formal de las recomendaciones de la futura guía de práctica clínica:

Cantidad, calidad y consistencia de la evidencia científica: se valorará el
número de estudios utilizados y su calidad metodológica. Por otro lado,
también se analizará la población seleccionada para la guía de práctica
clínica, es decir enfermería.

Generalización de los resultados: se evaluará si las evidencias científicas
encontradas son adecuadas para utilizarlas como evidencias para actuar
frente la población seleccionada. Para ello, contrastaremos los estudios
realizados con otros que no son de interés para la guía.

Aplicabilidad: se comprobará si las recomendaciones son aplicables a la
situación real de la hospitalización. Para ello tendremos en cuenta
múltiples factores como las características de la población como sexo,
etnia, cultura, etc. También tendremos en cuenta los recursos reales que
existen en los hospitales y los factores externos de la población
seleccionada.

Impacto clínico: se analizará si los beneficios obtenidos son suficientes
para la realización de recomendaciones. Para realizar este punto tendremos
distintos aspectos en cuenta como: balance riesgo-beneficio, el tamaño de
la población seleccionada para la guía, y la magnitud de este trabajo en
comparación con otras opciones.
2.9 Claves para la implementación de la guía
Según la bibliografía mencionada anteriormente en el inicio del apartado de
metodología, el término implementación se define como la introducción de la
evidencia científica en la práctica real en un entorno clínico. Para conseguir este
objetivo, la futura guía de práctica clínica tendrá un formato fácil y muy
visual(36).
El documento tendrá un diseño muy práctico para que su consulta sea rápida y
eficaz con el objetivo de poder así resolver cualquier duda preventiva de forma
47
clara. La guía no será muy extensa ya que eso perjudica su implementación
hospitalaria.
Cada apartado del documento será de un tema en concreto centrándolo en las
praxis de enfermería. Por ejemplo: EPP, manejo de residuos, lavado de manos,
etc. Cada temario estará bien diferenciado y tendrá un algoritmo resumiendo los
aspectos que se explicarán.
Los párrafos serán cortos y se marcarán las palabras claves que se están
desarrollando. El lenguaje será lo más simplificado posible y no se utilizará de
forma normativa como por ejemplo: se debe, es obligatorio, se tiene que, etc.
Finalmente las recomendaciones se presentarán de forma resumida para facilitar
su consulta. También habrá los algoritmos ya comentados en el apartado anterior,
los cuales
serán rápidos de intuir y ayudarán en la toma de decisiones de
enfermería durante sus cuidados a pacientes con la EVE.
48
3. DISCUSIÓN
El brote del virus Ébola del 2014 ha demostrado que hay una nueva realidad ante
las enfermedades tropicales. Como hemos podido ver en la literatura analizada
durante este trabajo, el aumento del turismo y de la inmigración son la causa de la
aparición de enfermedades que nunca pensaríamos que llegarían a occidente.
Los contagios en Estados Unidos y España es una demostración de la necesidad
de una mayor preparación tanto formativa como literaria para la prevención de
errores de praxis que causen el contagio de los profesionales de la salud.
El impacto sanitario y social de la futura guía de práctica clínica es la disminución
de los contagios de enfermería delante nuevas enfermedades infecciosas. Las
aportaciones que ofrecerá el documento es el consenso de las actividades de
enfermería para la prevención del contagio. También aportará un apoyo formativo
para estos profesionales delante de cualquier duda sobre la prevención de contagio
mediante una literatura organizada para su facilidad de manejo y con algoritmos.
Finalmente, ofrecerá datos sobre la formación imprescindible del profesional
antes de entrar en contacto con el enfermo.
Para la futura guía de práctica clínica se abrirá distintas líneas de investigación.
Una de ellas será sobre cada uno de los elementos analizados en los antecedentes
para detectar cual es la praxis más fiable y realizar un consenso para enfermería.
También se investigará sobre la formación necesaria que estos profesionales
deben recibir antes de actuar delante de pacientes infectados de la EVE.
Otra línea de investigación será encontrar la estructura más adecuada para que
enfermería pueda consultar cualquier duda de forma rápida y clara. Será
importante diseñar algoritmos que puedan ser consultados mientras los
profesionales están realizando las actividades, como por ejemplo, la colocación
del EPP.
Finalmente, se considerará investigar aspectos sobre los cuidados de los pacientes
que no se ha indagado suficientemente y que puede tener una relación con la
prevención del contagio.
49
Uno de estos casos son los cuidados emocionales que los contagiados necesitan.
La literatura sobre la ayuda emocional y mental de los pacientes con Ébola son
escasas. Es verdad, que podríamos compararlo con pacientes críticos y realizar los
cuidados siguiendo el mismo ejemplo, pero hay que tener en cuenta unos factores
muy importantes que hacen que estos pacientes en la actualidad sean diferentes:
(38)
-
Alta tasa mortalidad en este tipo de pacientes
-
El deterioro rápido que presentan
-
Miedo a contagiar otros pacientes
-
Aislamiento físico
-
Falta de contacto
-
La vigilancia constante que tienen
Según la bibliografía, para ayudar emocionalmente y psicológicamente se deberá
pedir ayuda tanto a psicólogos como a psiquiatras los cuales realizarán un
seguimiento diario desde el ingreso. Este mismo documento, no menciona en
ningún momento la ayuda de ninguna una enfermera para el apoyo emocional ni
tiene en cuenta factores como el EPP o la distancia que impida realizar este apoyo.
Como hemos dicho anteriormente, la futura guía de práctica clínica ofrecerá la
mayor prevención de enfermería en el contagio de enfermedades infecciosas como
la EVE. Después de realizar todo el análisis de la literatura sobre el Ébola se
observa una necesidad de mejorar la prevención y proteger a unos profesionales
que son muy vulnerables a las enfermedades contagiosas por su continuo contacto
con el paciente.
Es importante realizar una guía de práctica clínica que tenga como objetivo
facilitar los cuidados de enfermería ya que, un profesional sanitario seguro sobre
la praxis que debe realizar es también una mejora en los servicios que ofrecemos
al paciente.
50
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Ébola
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+Mental+EVE+2014+VC.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DP
ortalSalud&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352868439666&s
sbinary=true.
55
5. ANEXOS
Anexo 1 : El virus Ébola en el cuerpo humano
56
Fuente de creación propia
57
Anexo 2 : Manifestaciones clínicas clasificadas según Órgano afectado.(CDC)
58
59
Anexo 3: Detección de casos de EVE (Protocolo de actuación frente a posibles
casos de Ébola-Ministerio de sanidad España)
60
61
Anexo 4: Protocolos seleccionados para la elaboración de los Antecedentes
62
63
Anexo 5: Tabla de tareas del grupo elaborador
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Líder
Asistente
Clínicos
personal
Coordinación
X
Pacientes/cuidad
Expertos
ores
metodolog
Líder
ía
X
X
liderazgo
Redacción
X
X
X
X
Formulación
X
X
X
y X
X
X
X
X
recomendaciones
Evaluación
síntesis
Búsqueda
científica
Preguntas
X
X
X
X
clínicas
Fuente de elaboración propia
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Anexo 6: Cuestionario necesidades formativas (Manual ‘Elaboración Guía de
Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud: Metodología’)
66
67
Anexo 7: Declaración intereses (Manual ‘Elaboración Guía de Práctica Clínica
en el Sistema Nacional de Salud: Metodología’)
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69
70
71
Anexo 8: Cronograma para la Futura Guía de Práctica Clínica
72
73
Anexo 9: Cronograma de la guía (Manual ‘Elaboración Guía de Práctica Clínica
en el Sistema Nacional de Salud: Metodología’)
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75
Anexo 10: Algoritmos
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77