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CÁNCER DE MAMA DE INTERVALO en un programa de
cribado, de un hospital comarcal
Poster no.:
S-1024
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
1
A. Salinas Delicado , R. Castañón Martinez , M. Rebolledo
1
1
2
Vicente , M. Cárdenas Rodríguez , R. Virués Vázquez , R.
1 1
2
Esteban Saiz ; Mérida/ES, Merida/ES
Palabras clave:
Neoplasia, Cribado, Mamografía, Mama
DOI:
10.1594/seram2012/S-1024
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Objetivo docente
Objetivo: revisión de los cánceres de intervalo registrados en el programa de detección
precoz del cáncer de mama en el área de Mérida (Servicio Extremeño de Salud), durante
dos rondas sucesivas (rondas de incidencia) desde el año 2006 hasta 2010, ambos
incluidos.
Nuestro propósito, siguiendo las recomendaciones de la guía Europea para el control
de calidad en mamografías de screening, es valorar la tasa de carcinomas de intervalo
(CI) detectados en nuestro programa como control de calidad a corto plazo y con fines
de aprendizaje y entrenamiento.
El CI se define como el tumor maligno mamario que aparece después de una mamografía
de screening que ha sido considerada como normal y antes de la participación de la
mujer en la siguiente ronda de cribado.
En la revisión de los CI registrados se han utilizado los siguientes parámetros:
1.
2.
3.
Número total de cánceres registrados durante los años 2006- 2010 (con un
total de 111 cánceres).
Número total de CI (19 cánceres, que suponen el 17,11% de las neoplasias
del grupo de cribado).
Clasificación por categorías (propuesta por la guía Europea de control de
calidad de 2001) y porcentaje de cada una de ellas. Las distintas categorías
se definen dependiendo de la presencia de imágenes patológicas/signos
mínimos o no, en las mamografías de cribado y en las diagnósticas.
Se valora también la existencia o no de mamografía en el momento del
diagnóstico del cáncer. Las categorías son las siguientes:
•
Cáncer de intervalo verdadero: mamografía de screening normal y
mamografía diagnóstica patológica. Se tratan generalmente de cánceres de
alto grado histológico, con crecimiento rápido.
•
Cáncer de intervalo oculto: el tumor no es visible en la mamografía
realizada en el momento del diagnóstico. Habitualmente es debido a la alta
densidad mamaria o al tipo de cáncer (ejm. Enfermedad de Paget)
•
Signos mínimos: la mamografía de screening presenta signos inespecíficos,
mínimos o escasos, que indican la existencia del tumor, pero sólo valorados
como patológicos en el análisis retrospectivo.
•
Falso negativo: el tumor es visible en la mamografía de screening, pero no
detectado en ese momento.
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•
Inclasificable: aquellos casos en los que no se dispone de mamografía en el
momento del diagnóstico
4. Hallazgos radiológicos de los CI en la mamografía diagnóstica y en la mamografía
de screening previo.
5. Características anatomopatológicas de los CI y tratamiento realizado.
6. Análisis de las causas de los CI Falsos negativos.
Revisión del tema
Material y Método: Se ha realizado una revisión retrospectiva de los hallazgos
radiológicos y anatomopatológicos de los 19 CI registrados en el Programa de Detección
Precoz del Cáncer de Mama del SES en el área de Mérida, durante el período 2006 2010.
El estudio ha sido realizado por dos radiólogos con experiencia en el screening de cáncer
de mama de 8 años. Conforme a la guía Europea de control de calidad en mamografía de
screening, se han valorado en primer lugar las mamografías de screening, asignándoles
una categoría y en segundo lugar las mamografías diagnósticas conjuntamente con las
de screening, e igualmente estableciendo su categoría.
De cada CI se han registrado los siguientes datos:
•
•
Edad y síntomas.
Hallazgos Radiologicos:
a. En mamografía de screening previo se establecen 4 categorías:
- Normal.
- Hallazgos benignos
- Signos mínimos
- Sospecha de cáncer.
b. En mamografía diagnóstica se valora:
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- Tipo de hallazgo mamográfico: nódulo, aumento de densidad, distorsión, etc
- Densidad glandular: grasa, media, heterogénea y densa
c. Hallazgos ecográficos en el momento del diagnóstico
•
•
Categoría del CI.
Anatomía Patológica:
a. Tipo histológico y grado histológico de Bloom-Richardson.
b. Tamaño tumoral.
c. Marcadores tumorales (Receptores Estrogénicos y de Progesterona)
d. Afectación ganglionar.
e. Tratamiento realizado
Clasificación por Categorías:
El número de cánceres diagnosticados durante las dos rondas de cribado fue de 111.
Tuvimos durante ese periodo 19 CI, de los cuales 8 (42,13%) fueron CI verdaderos, 4
(21,05%) fueron CI ocultos, 3 (15,78%) cánceres con signos mínimos, otros 3 (15,78%)
cánceres falsos negativos, y 1 (5,26%) fue un cáncer inclasificable.
Tipo de lesión en la mamografía diagnóstica:
El tipo de lesión más frecuente fue el aumento de densidad (sobre todo en los CI
verdaderos), 6 de ellos retroareolares, seguidos de los nódulos.
Sólo hubo un caso de distorsión y otro de engrosamiento cutáneo.
Patrón mamográfico:
El patrón mamográfico que predomina en nuestra serie es la densidad media (31,57%),
siendo el más frecuente en el CI verdadero. Todos los cánceres ocultos (uno de ellos
fue una enfermedad de Paget), tuvieron patrones densos o heterogéneos.
Edad y Síntomas:
La edad media de las pacientes fue de 60.4 años.
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La palpación de un bulto fue el motivo más frecuente de consulta en el momento del
diagnóstico. Hubo un caso de secreción por pezón.
Hallazgos en Mamografía previa:
En 3 casos (15,78%) de lectura ciega, se encontraron signos sospechosos de malignidad
(CI Falsos negativos), que se confirmaron en la mamografía diagnóstica y que fueron
errores de interpretación.
En otros 3 casos (15,78%) se vieron signos mínimos (un nódulo retroareolar, un
engrosamiento cutáneo retroareolar y una DFA).
Ninguno de estos casos fueron valorados mediante exploraciones complementarias al
screening.
Ecografía en el momento del diagnóstico.
Todos los CI se estudiaron mediante ecografía en el momento del diagnóstico, siendo el
hallazgo más común el nódulo de baja densidad de bordes espiculados o mal definidos.
Un caso (enfermedad de Paget ) tuvo resultado negativo y otro se interpretó como un
absceso subcutáneo.
Anatomía Patológica:
El tipo histológico más común fue el Carcinoma ductal infiltrante. Tuvimos un
Adenocarcinoma apocrino que fue multicéntrico, un tubular infiltrante, un lobular
infiltrante multifocal (los dos últimos falsos negativos ) y un micropapilar intraductal.
En cuanto al grado histológico, la mayoría de los CI verdaderos fueron de alto grado
histológico (6 cánceres de grado III y 2 grado II), lo que coincide con las tasas publicadas
en la literatura al respecto.
En cuanto al tamaño tumoral el 55,5 % fueron menores de 2 cm y el 44,5 % mayores de
2 cm. El de mayor tamaño, de 5 cm, fue un CI verdadero, con mamografía diagnóstica
22 meses posterior a la mamografía de screening.
Los receptores hormonales para Estrógeno y Progesterona en un 63,16 % resultaron
positivos.
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La afectación ganglionar fue positiva en el 57,8% de casos, estando afectados en la
mitad de los CI verdaderos.
Se hizo tratamiento conservador en un 84,21%. Se realizó mastectomía en un carcinoma
lobulillar infiltrante multicéntrico, en un adenocarcinoma apocrino y un ductal infiltrante
con afectación de dermis.
Images for this section:
Fig. 1: CA DE INTERVALO VERDADERO ( PACIENTE 1 ) Paciente de 59 años.
Mamografia de screening en Octubre 2009 ( Proyección oblicua MI ) : mamas de
densidad media, normal categoria 1 BI-RADS. En Junio 2010 consulta por tumoración
palpable en MI. Mamografia ( Proyección oblicua MI ): Aumento de densidad en mitad
superior de MI de nueva aparición.
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Fig. 2: CARCINOMA DE INTERVALO VERDADERO ( PACIENTE 1 ). Proyección
craneocaudal de MI ( 2009 ) : Normal. Proyección craneocaudal de MI ( 2010 ): Aumento
de densidad en región central de MI. AP: Ca ductal infiltrante de 2' 3 cm, grado 3, ganglios
negativos y receptores hormonales negativos.
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Fig. 3: PACIENTE 2: CA DE INTERVALO VERDADERO Paciente de 52 años.
Mamografia de screening Septiembre 2008 ( Proyección oblicua MD ):Densidad
heterogénea, normal categoria 1 clasificacion Bi-RADS. En Octubre 2009 consulta por
nódulo palpable en MD, proyección oblicua : Aumento de densidad con morfología
pseudonodular en región central de MD.
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Fig. 4: PACIENTE 2 : CA DE INTERVALO VERDADERO. Mamografia de screening
( 2008 ) proyección craneocaudal: Normal. Mamografia diagnóstica ( 2009) proyección
craneocaudal: Imagen nodular en cuadrantes internos. ANATOMIA PATOLOGICA:
Ca ductal infiltrante de 2' 2 cm, grado 2, ganglios negativos, receptores hormonales
positivos.
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Fig. 5: PACIENTE 3, CA DE INTERVALO SIGNOS MINIMOS. Paciente de 66 años.
Mamografia de screening ( Enero 2007 ) proyección oblicua MI: densidad heterogénea,
aumento de densidad en región retroareolar. En Septiembre 2008 consulta por retracción
del pezón izdo. Mamografia diagnóstica, proyección oblicua MI: engrosamiento de la piel
de la región areolar con retracción del pézon.
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Fig. 6: PACIENTE 3, CA DE INTERVALO SIGNOS MINIMOS. Mamografia de screening
( Enero 2007 ), proyección craneocaudal: densidad retroareolar. Mamografia diagnóstica
( Septiembre 2008 ), proyección craneocaudal: densidad retroareolar con retracción del
pezón. ANATOMIA PATOLOGICA: Ca ductal infiltrante de 2' 2 cm, grado 2, ganglios
positivos, receptores hormonales positivos.
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Fig. 7: PACIENTE 4, CA DE INTERVALO FALSO NEGATIVO. Paciente de 57 años.
Mamografia de screening ( Dic 2009 ) proyección oblicua de MD: densidad retroareolar.
En Noviembre 2010 consulta por tumoración palpable retroareolar en MD. Mamografia
diagnóstica, proyeccion oblicua MD: densidad retroareolar que ha aumentado respecto
a la mamografia de screening.
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Fig. 8: PACIENTE 4, CA DE INTERVALO FALSO NEGATIVO. Mamografia de
screening, proyección craneocaudal MD ( Dic 2009 ) Pequeña densidad retroareolar.
Mamografia diagnóstica, proyección craneocaudal MD ( Nov 2010 ): Densidad
retroareolar derecha que ha aumentado respecto a la mamografia de screening.
ANATOMIA PATOLOGICA: Ca ductal infiltrante, de 2' 6 cm, grado 3, ganglios positivos,
receptores hormonales positivos.
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Fig. 9: PACIENTE 5 CA DE INTERVALO FALSO NEGATIVO. Paciente de 64 años.
Mamografia de screening ( Mayo 2006 ), proyección oblicua MI: densidad heterogénea,
aumento de densidad en cuadrantes inferiores. En Julio 2007 consulta por nódulo
palpable en MI. Mamografia diagnostica, proyección oblicua MI: aumento de densidad
en cuadrantes inferiores que ha aumentado respecto a la mamografia de screening.
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Fig. 10: PACIENTE 5 CA DE INTERVALO FALSO NEGATIVO. Mamografia de
screening, proyección craneocaudal ( 2006 ) MI: aumento de densidad en cuadrantes
internos. Mamografia diagnóstica, proyección craneocaudal ( 2007 ) MI : aumento de
densidad con morfologia pseudonodular que ha aumentado de tamaño respecto a 2006.
ANATOMIA PATOLOGICA : Ca lobulillar infiltrante multifocal, grado 2, ganglios positivos
y receptores hormonales positivos.
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Fig. 11: PACIENTE 6 CA DE INTERVALO OCULTO Paciente de 59 años. Mamografia
de screening ( Junio 2008 ), proyección oblicua MI: Mama heterogénea, normal,
categoría 1 clasificación BI-RADS. En Enero 2009 consulta por nódulo palpable en MI.
Mamografia diagnóstica, proyección oblicua : Mama heterogénea, sin cambios.
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Fig. 12: PACIENTE 6 CA DE INTERVALO OCULTO. Mamografia de screening
( Junio 2008 ) proyección craneocaudal MI: densidad heterogénea, normal. Mamografia
diagnóstica ( Enero 2009 ) proyección craneocaudal MI: sin cambios. En ecografia
area hipoecogénica, mal definida , con mala transmisión sónica en MI. ANATOMIA
PATOLOGICA: Ca ductal infiltrante de 2 cm, grado 2, ganglios positivos, receptores
hormonales positivos.
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Fig. 13: PACIENTE 7: CA DE INTERVALO VERDADERO. Paciente de 63 años.
Mamografia de screening ( Sept 2008 ) proyección oblicua MD: densidad grasa, normal
categoria 1 clasificación BI-RADS. En Octubre 2009 consulta por nodulo retroareolar
derecho palpable. Mamografia diagnóstica, proyección oblicua: densidad retroareolar
derecha de nueva aparición.
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Fig. 14: PACIENTE 7 CA DE INTERVALO VERDADERO. Mamografia de screening
( Sept 2008 ), proyección craneocaudal: normal. Mamografia diagnóstica ( Octubre
2009 ) proyección craneocaudal: sin hallazgos. ANATOMIA PATOLOGICA: Ca ductal
infiltrante, de 1 cm, grado 2, ganglios positivos, receptores hormonales positivos.
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Fig. 15: PACIENTE 8 CA DE INTERVALO VERDADERO Paciente de 67 años.
Mamografia de screening ( Marzo 2008 ) proyección oblicua MI: densidad media,
hallazgo benigno categoria 2 clasificación BI-RADS. En Noviembre 2009 consulta
por nódulo palpable en MI. Mamografia diagnóstica , proyección oblicua MI: nódulo
espiculado de nueva aparición.
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Fig. 16: PACIENTE 8 CA DE INTERVALO VERDADERO Mamografia de screening
( Marzo 2008 ) proyección craneocaudal MI: nódulo benigno. Mamografia diagnóstica
( Nov 2009 ) proyección craneocaudal MI: nódulo espiculado de nueva aparición.
ANATOMIA PATOLOGICA: Ca ductal infiltrante de 1'3 cm, grado 3, ganglios negativos,
receptores hormonales positivos.
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Fig. 17: PACIENTE 9: CA DE INTERVALO FALSO NEGATIVO. Paciente de 55 años.
Mamografia de screening ( Dic 2007 ) proyección oblicua MI: distorsión en CSE
no identificada. Informada como normal categoria 1 clasificación Bi-RADS. En Abril
2009 nódulo palpable en CSE de MI con retracción cutánea. Mamografia diagnóstica,
proyección oblicua MI: distorsión en mitad superior.
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Fig. 18: PACIENTE 9 CA DE INTERVALO FALSO NEGATIVO. Mamografia de
screening ( Dic 2007 ), proyección cráneocaudal MI: aumento de densidad en CSE.
Mamografia diagnóstica ( Abril 2009 ) proyección cráneocaudal MI: distorsión con
retracción cutánea. En ecografia nódulo en CSE de MI, hipoecogénico, de bordes
irregulares. ANATOMIA PATOLOGICA: Ca lobulillar multifocal infiltrante con foco
principal de 3 cm , grado 2, ganglios positivos, receptores hormonales positivos.
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Fig. 19: PACIENTE 10 CA DE INTERVALO VERDADERO. Paciente de 63 años.
Mamografia de screening ( Jun 2007 ), proyección oblicua MI: densidad heterogénea,
normal categoria 1 clasificación BI-RADS. En Marzo 2009 consulta por nódulo palpable
en MI. Mamografia diagnóstica proyección oblicua MI: densidad de nueva aparición en
cuadrantes superiores.
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Fig. 20: PACIENTE 10 CA DE INTERVALO VERDADERO. Mamografia screening ( Jun
2007 ) proyeccion craneocaudal MI: normal. Mamografia diagnóstica ( Mar 2009 )
proyección craneocaudal MI: densidad de nueva aparición en zona central de MI.
ANATOMIA PATOLOGICA: Ca ductal infiltrante de 2 cm de tamaño, grado 3, ganglios
positivos y receptores hormonales positivos.
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Fig. 21: PACIENTE 11 CA DE INTERVALO SIGNOS MINIMOS. Paciente de 69 años.
Mamografia de screening ( Sept 2008 ) proyección oblicua MD : densidad asimetrica en
CSE de MD, interpretada como normal, categoría 1 clasificación BI-RADS. En Agosto
2010 consulta por nódulo palpable en CSE de MD. Mamografia diagnóstica, proyección
oblicua: nódulo en cuadrantes superiores de MD.
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Fig. 22: PACIENTE 11 CA DE INTERVALO SIGNOS MINIMOS. Mamografia screening
( Sept 2008) proyección cráneocaudal: densidad asimétrica en cuadrantes externos,
interpretada como normal, categoría 1 clasificación BI-RADS. Mamografia diagnóstica
( Agosto 2010 ), proyección cráneocaudal: nódulo en cuadrantes externos. En
ecografia nódulo hipoecogénico de márgenes irregulares en CSE de MD. ANATOMIA
PATOLOGICA: Ca ductal infiltrante, de 1' 3 cm, grado 3, ganglios positivos y receptores
hormonales negativos.
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Fig. 23: PACIENTE 12 CA DE INTERVALO OCULTO. Paciente de 58 años. Mamografia
de screening ( Sept 2006 ) proyección oblicua MI: densidad heterogénea, normal,
categoría 1 clasificación BI-RADS. En Abril 2007 enfermedad de Paget del pezón,
mamografia proyección oblicua MI: densidad heterogénea.
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Fig. 24: PACIENTE 12 CA DE INTERVALO OCULTO. Mamografia de screening
( Sept 2006 ) proyección cráneocaudal MI: densidad heterogénea, normal, categoría
1 de la clasificación BI-RADS. Mamografia Abril 2007 proyección cráneocaudal MI:
densidad heterogénea, normal. Ecografia mamaria sin evidencia de lesión. ANATOMIA
PATOLOGICA: Ca ductal infiltrante con invasión intraepidérmica ( enfermedad de
Paget ), de 0' 5 cm, grado 3, ganglios negativos, receptores hormonales negativos.
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Conclusiones
CONCLUSIONES:
A pesar de que la mamografía de cribado es el mejor método para detectar cáncer en
estadio precoz, sin embargo es inevitable la aparición de tumores palpables entre dos
estudios de cribado consecutivos.
Son varios los factores que influyen en la aparición de estos cánceres. Uno de ellos es la
alta densidad o heterogenicidad mamaria que oculta el tumor. Otra causa es el alto grado
histológico del tumor, con crecimiento rápido, como suele ocurrir en los CI verdaderos.
Existen otras causas o factores evitables que conducen al CI Falso negativo, como es
una mala técnica radiológica o un error de lectura o interpretación del observador. En
todos nuestros casos (3 mujeres que suponen un 15, 78%) se detectaron en el estudio
ciego, pero fueron malinterpretados en la mamografía de cribado.
En nuestro estudio se detectaron 19 cánceres de intervalo en un total de 27.434 mujeres
participantes en el programa, lo que supone un 0,69/1000 (su frecuencia no debe
sobrepasar el 1/1000 mujeres cribadas), mientras que el número de cánceres de cribado
detectados fue de 111; lo que proporciona una tasa de CI de 17,11% (existen cifras en
la literatura de entre 7-40%). Los CI Falsos negativos supusieron un 15, 78 %, y todos
debido a error de interpretación. Es por ello que el análisis de los CI es importante no
solo para comprobar la sensibilidad del programa sino también con fines de aprendizaje
y entrenamiento, tratando de minimizar el porcentaje de los CI falsos negativos y con
signos mínimos.
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