Download INTRODUCCIÓN

Universidad mayor, real y pontificia de
San francisco Xavier de Chuquisaca
Vicerrectorado
Centro de estudios de posgrado e investigación
“ Diseño de un Modelo de Historia Clínica Para Prácticas de Cirugía Bucal”
Tesis en Opción al Grado de Magíster en Educación Superior
Maestrante: Lic. Iver J. Núñez Cardozo
Sucre-Bolivia
2001
Al presentar esta Tesis como uno de los requisitos previos para obtención del Grado Académico
de Magíster en Educación Superior de la Universidad Mayor, Real y Pontificia de San Francisco
Xavier de Chuquisaca, autorizo al Centro de Estudios de Posgrado e investigación o a la
Biblioteca de la Universidad, para que se haga de esta Tesis un documento disponible para su
lectura según las normas de la Universidad.
Asimismo, manifiesto mi acuerdo en que se utilice como material productivo, dentro del
Reglamento de Ciencia y Tecnología, siempre y cuando esta utilización no suponga ganancia
económica, ni potencial.
También cedo a la Universidad Mayor, Real y Pontificia de San Francisco Xavier de
Chuquisaca los derechos de publicación de esta Tesis; o parte de ella, manteniendo mis derechos
de autor, hasta un período de 30 meses después de su aprobación.
Lic. Iver J. Núñez Cardozo
Sucre, Julio del 2001
Dedicado a mi hijo
Alejandrito
Mi Papich, por darme fuerzas para luchar en esta vida
y seguir adelante.
Agradecer a Dios:
Todo Poderoso por ser la luz que ilumina mi camino
A mis padres:
Por darme la vida. A mi mamá Juana por su amor, ejemplo e infatigable trabajo
A la Universidad:
Por haberme abierto las puertas y sus aulas
durante mi formación y superación.
A los docentes de la Maestría:
Por su calidez Humana y la transmisión
de sus conocimientos.
A Mary:
Por darme siempre ánimos y confianza, por su gran apoyo moral.
A mi tutora:
MsC. Dra. Lucy Tirado por su permanente y paciente colaboración en todo momento.
Índice
Resumen...........................................................................................................
1
Introducción.....................................................................................................
2
Capítulo I..........................................................................................................
9
1.1
La salud en chuquisaca..............................................................................
9
1.2
La odontología en el departamento.........................................................
10
1.3
La universidad de san francisco xavier de chuquisaca.........................
11
1.4
Historia de la enseñanza en la facultad de odontología.........................
12
1.5
Desarrollo de la asignatura de cirugía bucal en odontología..................
15
1.6
Antecedentes............................................................................................
18
1.6.1
Evolución de la historia clínica........... ...............................................
18
1.6.2
Tendencias y corrientes pedagógicas..................................................
23
Diagnóstico del uso actual de la ficha clínica...........................................
28
Capítulo II.......................................................................................................
31
2.1 diagnóstico de la utilización de la historia clínica y su tratamiento en la
facultad.........................................................................................................
31
1.7
2.2 la historia clínica en cirugía bucal.........................................................
342.3 características de la ficha clínica en cirugía bucal en la facultad de
odontología de la u.m.r.p.s.f.x.ch............................................................
35
2.4 características de la historia clínica en cirugía bucal...............................
37
2.5 tabulación de resultados de la ficha clínica................................................
42
2.6 tabulación de encuestas a estudiantes......................................................
43
2.7 tabulación de encuestas a profesionales odontólogos...............................
48
Capítulo III........................................................................................................
52
3.1 caracterización del modelo.........................................................................
52
3.2 recomendaciones preliminares para la aplicación de la historia clínica...
55
3.3 relaciones interdisciplinarias con la práctica de cirugía bucal en relación a la historia
clínica..............................................................................................
57
3.4 fundamentación de la historia clínica para prácticas de cirugía bucal....
60
3.5 pasos metodológicos para la utilización de la historia clínica en la práctica laboral de cirugía
bucal....................................................................................
67
3.6 modelo de historia clínica para prácticas de cirugía bucal.......................
70
Conclusiones...................................................................................................
72
Recomendaciones...........................................................................................
73
Referencias……………..................................................................................
74
Bibliografía.......................................................................................................
76
Anexos
Resumen
El presente trabajo de diseño de un modelo de Historia Clínica para prácticas de Cirugía Bucal
está encaminado a resolver la falta de una Historia Clínica para la práctica de los estudiantes de
cuarto y quinto año de la Facultad de Odontología.
De ahí la necesidad de diseñar una Historia Clínica con la valoración prequirúrqica de los
pacientes con su correspondiente metodología de aplicación como parte de la formación
profesional integral en Cirugía Bucal. Se incluye una panorámica del desarrollo histórico de la
Historia Clínica a nivel general hasta llegar a la caracterización de las distintas modalidades con
las cuales se recaba la información de los pacientes. Teniendo como base los resultados de las
indagaciones teóricas y empíricas se construyó el modelo de Historia Clínica contextualizadas,
estructurada y en función de las necesidades y exigencias de la práctica laboral profesional de los
estudiantes en Cirugía Bucal.
Así mismo se proporciona la metodología correspondiente para su aplicación, lo cual
facilitará una atención más segura para los pacientes y el desempeño eficaz de los estudiantes al
elevar la calidad de la atención.
Finalmente, en las recomendaciones se induce a continuar la presente investigación con la
fase de constatación en la práctica diaria de la Clínica de Cirugía Bucal.
Palabras claves
Diseño, prácticas, cirugía bucal.
Abstract
The present work of design of a model of Clinical History for practices of Mouth Surgery is
directed to solve the lack of a Clinical History for the practice of the students of fourth and fifth
year of the Faculty of Odontolgy. Of there the need to design a Clinical History with the
valuation pre surgical of the patients with his corresponding methodology of application as part
of the integral vocational training in Mouth Surgery. The panoramic one is included from the
historical development of the Clinical History to general level up to coming to the
characterization of the different modalities with which the information of the patients is obtained.
Taking as a base the results of the theoretical and empirical investigations there constructed
himself the model of Clinical History, structured and depending on the needs and requirements of
the labor professional practice of the students in Mouth Surgery.
Keyword:
Design, To practise, Mouth surgery
1 Introducción
A partir de la realización de un análisis profundo en cuanto a las necesidades que nos plantea la
práctica de Cirugía Bucal se ha identificado un sin número de problemas a los cuales se ve
enfrentado el profesional odontólogo del cual se ha escogido en particular el referente a contar
con un documento de recuperación de información que nos permita conocer el estado de salud
general de los pacientes que son atendidos en la actualidad en la Clínica de Cirugía Bucal de la
Facultad de Odontología de la Universidad de San Francisco Xavier de Chuquisaca.
Esta inquietud surge de la revisión del modelo actual de Ficha Clínica que se utiliza en la
Clínica de Cirugía Bucal de nuestra Facultad la misma que presenta una serie de falencias porque
no es tomada como un documento que sirva para valorar antes de una intervención, que se
traduce en un riesgo evidente para la salud de los pacientes, adecuada praxis laboral de los
estudiantes antes de realizar intervenciones quirúrgicas.
De la revisión de los modelos que se utilizan de historia y ficha clínica se pudo apreciar
que en su mayoría están descontextualizados y por lo tanto son poco prácticos para la
odontología, por lo cual creemos necesario el contar con un documento que pueda satisfacer las
necesidades de información que se presentan en la actualidad, al mismo tiempo creemos que el
mismo debe estar contextualizado, adecuado al trabajo que se desarrolla en la Clínica de Cirugía
Bucal, ser de uso fácil y práctico para los estudiantes de cuarto y quinto año que tiene su práctica
laboral en dicha clínica.
En los últimos tiempos la Ciencia Odontológica ha progresado notoriamente en todas sus
áreas, gracias a la introducción de nuevos materiales, técnicas, instrumentos, conceptos y
procedimientos que favorecen la práctica en la actualidad.
La Historia Clínica constituye uno de esos instrumentos metodológicos que por su
utilidad y práctica contribuye a mejorar la calidad de atención del paciente, velar por su salud
general, obtener información de manera ordenada, fiable, que se registre a fin de llevar un control
personalizado de salud.
La propuesta del presente trabajo está orientada en ese sentido a satisfacer esta demanda a
partir de la ejecución de un modelo tomando en cuenta las características en cuanto a la atención,
prestación de servicios que en la actualidad tiene la Clínica de Cirugía Bucal.
2 Situación problémica
En la Clínica de Cirugía Bucal los estudiantes completan su formación profesional práctica,
realizando diferentes actos quirúrgicos, para lo cual se necesita de un proceso con tres etapas:
Valoración prequirúrgica, la cirugía y el pos-quirúrgico; sin embargo, se observa que en la
práctica los estudiantes realizan únicamente las dos últimas etapas, controlándose y registrándose
en una ficha clínica reducida porque en su concepción no incluye la primera etapa, tampoco
puede ser controlada por los docentes, ni los que están realizando su internado sobre todo por la
masificación estudiantil que se encuentran realizando sus prácticas en la clínica.
Esto trae frecuentemente complicaciones de morbilidad y peligro de mortalidad en los
pacientes, además de que los estudiantes no integran en su formación profesional la confección
de la Historia Clínica.
Entonces, se requiere integrar en la formación profesional práctica de los estudiantes de
cuarto y quinto año de la Facultad de Odontología, la Historia Clínica con la valoración
prequirúrgica de los pacientes, la misma que no se realiza constantemente ni se registra.
2.1 Problema
La falta de una Historia Clínica en la práctica de Cirugía Bucal no desarrolla los hábitos de
valoración prequirúrgica en la formación profesional de los estudiantes de cuarto y quinto año de
la Facultad de Odontología.
3. Objeto
La formación profesional integral de los estudiantes de cuarto y quinto año en la Clínica de
Cirugía Bucal.
4. Objetivo
Diseñar un modelo de Historia Clínica con su metodología de aplicación, como parte de la
formación profesional integral de los estudiantes en la Clínica de Cirugía Bucal, con el propósito
de prevenir complicaciones de morbilidad y peligro de mortalidad.
5. Campo de acción
Diseño de un modelo de Historia Clínica con la valoración prequirúrgica de los pacientes y su
metodología de aplicación.
6. Idea a defender
El diseño de un modelo de Historia Clínica con la valoración prequirúrgica de los pacientes y su
metodología de aplicación, contribuirá a la formación profesional integral de los estudiantes de
cuarto y quinto años de Cirugía Bucal.
7. Aporte teórico
El aporte teórico de esta investigación se nutre de las características de otros modelos de Historia
Clínica que se utilizan en otros países más las peculiaridades de la ficha clínica que se utiliza
actualmente, lo que permitió estructurar un modelo de Historia Clínica con su correspondiente
metodología de aplicación. Este modelo facilitará registrar los datos necesarios para conocer el
estado de salud preliminar de los pacientes producto de una completa anamnesis, examen clínico
junto con otras pruebas.
8. Significación práctica
La investigación acerca de un modelo de Historia Clínica y su metodología de aplicación
adaptado para Cirugía Bucal mejorará la práctica laboral de los estudiantes de cuarto y quinto año
de la Facultad de Odontología y por ende su labor posterior al integrar una completa valoración
prequirúrgica de los pacientes, de esta manera se obtiene una información preliminar del estado
de salud general de los pacientes, también se previenen complicaciones de morbilidad e incluso
mortalidad. Dicho modelo facilitará el mejoramiento del proceso enseñanza aprendizaje mediante
el control por parte de los docentes y los internos si se están cumpliendo todos los pasos para
realizar diferentes actos quirúrgicos de manera segura y en forma registrada
9. Pertinencia social
Es necesario recalcar que la sociedad demanda y exige no sólo una atención primaria a los
problemas bucales, sino una solución integral, segura y efectiva de los mismos, tanto en su parte
preventiva como curativa, aspecto al cual va dirigido la investigación, buscando al mismo tiempo
la formación profesional más integral en Cirugía Bucal y por ende del futuro odontólogo.
10. Novedad
El hecho de introducir por primera vez la valoración prequirúrgica en forma constante y de
manera registrada de los pacientes en forma completa para que sirva de guía a las demás clínicas
de la Facultad de Odontología donde no se toma en cuenta la Historia Clínica de los pacientes
que acuden a la atención dental. Al mismo tiempo se convertirá en un documento que deba ser
llenado como acto de rutina antes de realizar una intervención quirúrgica para que se preste una
atención más segura.
11. Actualidad
El presente modelo de Historia Clínica con la valoración prequirúrgica de los pacientes posibilita
la determinación de las enfermedades que con mayor frecuencia aquejan a nuestra población, por
otra parte, esta responsabilidad a cargo de los estudiantes de cuarto y quinto año en la clínica de
cirugía bucal contribuirá al logro de una formación profesional más integral.
12. Lógica de la investigación
Se utilizarán los siguientes métodos teóricos de investigación.
Histórico Lógico, empleado en la investigación para conocer en primer lugar el desarrollo
histórico de la Facultad de Odontología, de la asignatura de Cirugía Bucal, el devenir histórico de
la Historia Clínica, para estudiar la trayectoria de los modelos de Historia Clínica estudiados en el
tiempo, teniendo en cuenta las reglas generales de su función y sus características más
importantes que se podrían tomar específicamente para la práctica de los estudiantes en Cirugía
Bucal.
Inductivo Deductivo, empleado para deducir de los modelos estudiados de Historia
Clínica para Cirugía Bucal sus particularidades, lo común en ellos, cuáles son sus aspectos que
serian factibles de aplicar en nuestro contexto.
Análisis y Síntesis, mediante el análisis se estudian las relaciones y componentes de cada
modelo, posteriormente se unen las partes previamente analizadas tomando en cuenta sus
regularidades para poder concretarlas en el modelo que se propone.
Modelación, este método es empleado en la elaboración del modelo ideal de Historia
Clínica con la valoración prequirúrgica para la práctica de los estudiantes de cuarto y quinto año
en Cirugía Bucal, sobre la base del conocimiento de otros modelos estudiados y adaptados a
nuestro contexto.
12.1 Métodos empíricos
Se utilizaron los siguientes:
Observación de la utilización de la ficha clínica actual en la práctica laboral de los estudiantes
con la correspondiente recolección y revisión de datos recogidos de las mismas en Cirugía Bucal.
Se aplicaron encuestas para recabar información acerca de la necesidad de realizar la
Historia Clínica de los pacientes que asisten a la clínica de Cirugía Bucal, al 100% de 116
estudiantes de cuarto y quinto año en Cirugía Bucal en una rotación. También a 45 profesionales
odontólogos afiliados al Colegio Departamental de Odontólogos de Chuquisaca que representan
el 35% de un total de 130 profesionales legalmente inscritos.
Métodos estadísticos, con el análisis porcentual simple se procesaron los resultados de las
encuestas.
13. Tareas
Determinación de los aciertos y limitaciones que presenta la ficha clínica de pacientes, utilizada
actualmente en cuanto a la objetividad de la valoración prequirúrgica.
Determinación de las regularidades producto del análisis comparativo de algunos modelos
de historias clínicas para Cirugía Bucal.
Definición de los factores complementarios para el enriquecimiento del modelo de
Historia Clínica a partir de la interpretación y de los resultados de las encuestas.
Elaboración del modelo de Historia Clínica y su metodología de aplicación para prácticas
de Cirugía Bucal, a partir de la confrontación de los resultados de las encuestas y de las
exigencias clínicas de valoración prequirúrgica.
El presente trabajo de investigación está desarrollado en: Introducción y tres capítulos, en
el primero se encuentran desarrollados en forma breve la salud en Chuquisaca de manera general,
la odontología en el departamento, algunos aspectos de la Universidad San Francisco Xavier, la
enseñanza en la Facultad de Odontología, el desarrollo de la asignatura de Cirugía Bucal y la
Historia Clínica de manera general en su evolución. En el segundo se describen las ideas
esenciales de la Historia Clínica para Cirugía Bucal, las características de la ficha clínica que
actualmente se utiliza en la práctica, las características que tendría que tener según distintos
autores, y las encuestas realizadas con su interpretación. En el tercer capítulo se hace una
descripción de la caracterización del modelo con las recomendaciones preliminares y la propuesta
para incluir los objetivos, contenidos y fondo de tiempo en relación con la Historia Clínica en
asignaturas precedentes, luego el modelo propiamente con su respectiva metodología de
aplicación.
Capítulo I
La historia clínica en el contexto de Chuquisaca Evolución histórica general
1. Marco contextual
1.1 La salud en Chuquisaca
En el área de salud, tomando en cuenta las conclusiones a las que se arribaron en el Foro Jubileo
2000, se dice que para nadie es desconocido que la condonación de la deuda externa se ha
logrado mostrando la pobreza de la población, más aun si se habla de Chuquisaca; algunos
indicadores son estos: “ la atención en los centros de salud formales alcanza apenas al 77,9%; la
medicina tradicional y la autoreceta alcanza a un 10,8%; la población que no atiende su salud
alcanza a un 11,3% de la población; la mortalidad infantil es del orden de 100 por mil nacidos
vivos; la mortalidad materna alcanza a 376 por cien mil nacidos vivos; la desnutrición crónica en
menores de tres años es de un 29,2%; la desnutrición aguda en menores de 16 años alcanza a
16%; del total de muertes anuales que ocurre al rededor del 40% corresponde a niños menores de
cinco años, cerca de la mitad de estas muertes son causadas por enfermedades infecciosas “. (1)
Siguiendo con el diagnóstico del FORO JUBILEO 2000, en lo que se refiere a la
identificación de las necesidades básicas de salud “se tiene un débil sistema organizativo; una
débil política social de salud, los niveles de atención primer, segundo y tercero, no cubren todas
las expectativas y no abarcan aspectos sociológicos, culturales y educativos. El seguro básico de
salud sólo cubre a niños, mujeres y a la tercera edad y sólo en algunas patologías. Quedan
desprotegidos los jóvenes y adultos trabajadores “.(2)
En cuanto a los recursos humanos es deficiente, los profesionales no cuentan con
formación profesional integral, tienen deficiencias técnicas y falta de compromiso social. Los
recursos humanos están dedicados en un 90% a actividades curativas y 10% a las preventivas y
casi nada a las educativas.
1.2 La Odontología en el departamento de Chuquisaca
En la actualidad el Departamento de Chuquisaca es uno de los Departamentos que por su pobreza
tiene falta de acceso a los servicios básicos, presenta una situación crítica en cuanto a la atención
odontológica, la misma que se manifiesta en el alto índice de patologías dentarias; dentro de ellas
sobresale la caries, la misma que de cada 10 pacientes que visitan un consultorio odontológico 9
manifiestan la enfermedad que es motivo de consulta, la misma que debido a la falta de
prevención y cuidado llega a una exodoncia como última alternativa terapéutica.
La odontología está restringida, debido a que no se cuentan con políticas de salud bucal
por parte del gobierno y a nivel departamental que posibiliten la realización de campañas de
prevención, educación, etc,
El acceso a los servicios odontológicos es limitado a los hospitales, centros de salud,
seguros que existen en diferentes instituciones, y la consulta privada que no satisface la demanda
de la población.
Desde el año 1999 se crea por impulso de la Alcaldía Municipal postas en diferentes
barrios periurbanos que incluyen también la prestación de servicios odontológicos a cargo de los
odontólogos de barrio, llegando de esta manera a la población más necesitada por ser más
accesibles en cuanto a costos se refiere. Disponiendo sin embargo de medios insuficientes en
cuanto a infraestructura para la atención y sobre todo materiales e instrumental que se utilizan.
Este tipo de servicio sin embargo no ha llegado a todo el área rural que es la población más
propensa de contraer una serie de patologías bucales debido a su falta o escasa educación, nivel
cultural, etc. que no permiten que esta población que es mayoritaria en el caso de nuestro
departamento tenga acceso a los servicios, debido a los costos, largas distancias que se ven
obligados a recorrer por la carencia de profesionales en áreas dispersas.
Es importante recalcar que en instituciones públicas como la Caja Nacional de Seguro Social,
postas sanitarias, ONGs que prestan atención odontológica, particularmente que realizan
intervenciones quirúrgicas no utilizan este documento tan importante como es la Historia Clínica,
seguramente porque no se les presentó ningún accidente grave que tenga que ver con la salud
integral de los pacientes, por lo tanto no consideran imprescindible su utilización.
1.3 La universidad de san francisco Xavier de Chuquisaca
La capital Sucre, es una ciudad eminentemente estudiantil, que cuenta con varios centros de
educación superior, entre ellos está la Universidad Mayor Real y Pontificia de San Francisco
Xavier de Chuquisaca, que es de carácter público, fundada el 27 de marzo de 1624. Actualmente,
tiene alrededor de 23.000 estudiantes matriculados en diferentes Facultades y Carreras.
En la actualidad la Universidad de San Francisco Xavier de Chuquisaca tiene el reto de
encarar la formación de profesionales con sólidos conocimientos científicos y tecnológicos, con
sentido critico de la realidad social, económica y cultural, de manera que respondan a las
exigencias de la sociedad.
Su Estatuto Orgánico manifiesta que la Universidad es científica en el sentido de aplicar
los conocimientos de la ciencia y de la tecnología logrados por el hombre durante su desarrollo
evolutivo, adecuando a la realidad boliviana.
La Universidad de San Francisco es esencialmente de carácter nacional y regional porque
responde a las necesidades sociales, científicas, tecnológicas del país y del departamento, de
manera que las aspiraciones de la población se hagan realidad mediante la participación de los
profesionales y técnicos formados en esta casa de estudios superiores.
En conclusión, el rol asignado a la Universidad de San Francisco Xavier es de mucha
responsabilidad con la población local y nacional, a la que no siempre responde de manera
efectiva y con propiedad porque esta tiene una serie de falencias, ya sea de carácter económico,
pedagógico, tecnológico y administrativo, las mismas que deben ser superadas a través de una
Reforma Universitaria.
1.4 Historia de la enseñanza en odontología
La Facultad de Odontología fue fundada el 25 de marzo de 1936 en el Rectorado del Dr. Claudio
Rosso, junto con el decano de la facultad de medicina el Dr. Gerardo Pareja.
Teniendo como primer nombre de Escuela Dental, comenzó sus actividades en los
ambientes del Instituto Médico Sucre.
Por resolución del Consejo Universitario, Nº 28/55 se reconoció la Escuela Dental el 25
de marzo de 1955 como Facultad, creándose al mismo tiempo el Primer Consejo Directivo, la
Asamblea de Profesores, Asamblea Docente Estudiantil, modificándose el plan de estudios y se
nombró a su primer Decano y Vice-decano.
Antes del año de 1972 se considera como la época de oro de la Facultad de Odontología
que se caracterizó por tener docentes profesionales y especialistas, con estudios de post grado
cursado en el exterior. Asimismo, tenía el número adecuado de alumnos y además de contar con
una apropiada infraestructura para los mismos. Los cursos anualizados tenían los exámenes de fin
de año de manera oral. Si el alumno reprobaba, ya sea por promedio o examen final perdía el
curso respectivo, repitiendo todas las asignaturas del curso reprobado.
En el golpe militar del general Hugo Banzer Suárez el año 1971 se nombra autoridades
políticamente, repercutiendo este hecho negativamente en el Sistema Universitario. En este
período el estudiante podía llevar asignaturas optativas y libres en los distintos niveles
académicos, aumentando la carga horaria del estudiante con pocos beneficios. Igualmente se
implantó el sistema de créditos en el vencimiento de asignaturas, que además se implantó la
programación de asignaturas cada nuevo año sobre la base de exámenes escritos y sin tribunal.
A partir de 1982 se da un restablecimiento de la Autonomía Universitaria, retornando de
manera gradual al sistema anualizado, aparece la asignatura de arrastre y de la asistencia libre a
clases teóricas. El sistema de evaluación de las asignaturas fue sumativa y acumulativa en cuanto
al puntaje, reglamentando al mismo tiempo el sistema de graduación por examen de grado o tesis
(optativo).
En 1993 con la Reforma Universitaria emprendida en todas las unidades académicas, se
da un período que podríamos llamarlo de transformación en el que el estudiante pasa a ser el
“protagonista” dentro del proceso enseñanza aprendizaje.
En 1997 se eligió nuevas autoridades universitarias, a partir de entonces se establece un
cronograma académico de actividades para todas las unidades académicas, al mismo tiempo se
impulsaron planes de estudio en la mayor parte de las carreras, incluyéndose nuevas modalidades
de graduación. También se diseña un sistema de evaluación de la gestión y se logra un adecuado
balance de la carga lectiva y del trabajo independiente en cada semana. Se mantiene un control
sobre el desarrollo del Proceso Docente, así como el cumplimiento de los objetivos establecidos
para las actividades programadas como parte de la práctica laboral.
Se organizó el colectivo de disciplinas integrados por los profesores de las asignaturas que
forman parte de la disciplina cuyo propósito es:
-
Adecuación de las asignaturas y en sí de la disciplina.
-
Promover espacios de discusión sobre el trabajo metodológico y el contenido a impartir,
sistema de evaluación, actualización de contenidos, métodos de enseñanza, práctica
laboral, etc. deben ser objeto de análisis en el colectivo de la disciplina, así como los
resultados alcanzados en términos de cumplimiento de los objetivos.
Programar reuniones periódicas durante y al concluir cada gestión para lograr el control del
proceso Enseñanza Aprendizaje en las asignaturas y su mejoramiento.
-
El sistema de egreso vigente desde hace años es a través de examen de grado y/o tesis. A
partir de la gestión 1998 hasta el presente se ha incorporado otra forma de egreso bajo la
modalidad de Internado Rotatorio, Sin embargo por la facilidad que esto representa, la
gran mayoría de los egresados optan por esta alternativa de titulación, quedando las
opciones de tesis o examen de grado con escasos postulantes.
-
Actualmente la Facultad de Odontología constituye una entidad descentralizada de la
Universidad con la administración propia de sus recursos.
El plan de estudios de la Carrera de Odontología contiene cinco disciplinas: Morfología,
Fisiología, Patología, Estomatología Social y Estomatología General Integral, en esta última se
encuentra la asignatura de Cirugía Bucal.
Desarrollo de la asignatura de cirugía bucal en odontología
1.5
Desde la fundación de la Facultad de Odontología, la asignatura de Cirugía Bucal no estuvo
presente en el programa de estudios; siendo introducida desde el tercer año de la fundación.
En el de 1939 se crea la asignatura de Cirugía Bucal, con las siguientes características:
-
Desarrollo del contenido profesional de forma empírica.
-
Los contenidos básicos dependen directamente de la práctica.
-
Falta el programa de la asignatura.
En los años de 1950 a 1967, se caracteriza por:
-
Mayor desarrollo de habilidades profesionales técnicas que en el período anterior.
-
Dependencia directa de la práctica en los contenidos.
-
Se busca la independencia de la asignatura.
Entre 1967 – 1985 la asignatura de Cirugía Bucal se enseñaba en el sistema anualizado
hasta el año 1971. Posteriormente, se entró al sistema de cuatrimestres, luego al sistema
semestralizada. Otros significativos son :
-
Cambio de docente a partir de 1967.
-
Independencia de la asignatura de la clínica.
-
Elaboración de un programa propio de la asignatura.
-
Falta de objetivos educativos e instructivos y de sistema de habilidades.
-
No se incluyen actividades investigativas.
-
Organización deficiente esencialmente en el ámbito infraestructural.
-
Masificación progresiva del estudiantado.
Entre 1985 y 1995, la asignatura de Cirugía Bucal adquirió mayor independencia de la
clínica, dividida en Cirugía Bucal I, II, III, IV y Maxilofacial, la introducción de nuevas técnicas
da la importancia que en la actualidad se exige. En estos años se consideran los siguientes
aspectos:
-
Contenidos dirigidos a la asignatura de Cirugía Bucal propiamente sin incluir el sistema
de habilidades.
-
Falta de objetivos educativos e instructivos
-
Enseñanza tradicional
-
Masificación estudiantil
-
Poca relación entre teoría y práctica
-
Evaluación comparativa y reproductiva
A partir de 1999 se dio un proceso de cambio en la asignatura de Cirugía Bucal,
impulsada por una magíster en Educación Superior, cuya tesis de Maestría fue la elaboración del
rediseño de la asignatura. Los cambios más significativos propuestos por la autora son los
siguientes:
-
Contenidos dirigidos a la asignatura, con su correspondiente sistema de habilidades.
-
Presencia de objetivos educativos e instructivos.
-
Enseñanza incoativa.
-
Buena relación docente estudiante.
-
Relación entre teoría y práctica.
-
Adecuadas formas de organización.
-
Evaluación frecuente, parcial y final.
-
En el programa se incluye la anamnesis a los pacientes, pero, sin llegar a la confección de
una Historia Clínica.
Después de aplicado este enfoque en el programa debe realizarse una evaluación objetiva a
fin de constatar sus resultados positivos y negativos.
1.6 Antecedentes
1.6.1 Evolución de la Historia Clínica
Según el pensamiento médico se pueden distinguir las siguientes etapas teniendo en cuenta que
en las diferentes épocas siempre existe algo que rescatar, ya sea poco o mucho.
Según el autor Delfor Podestá clasifica la evolución de la Historia Clínica en ocho etapas:
La primera etapa denominada Cánones, hacia el año 4.500 el médico chino Nei Ching
consideraba el interrogatorio, la observación, la auscultación y la palpación como los cuatro
elementos fundamentales del examen clínico.
En la cultura egipcia el sacerdote Imhotep además de cuidar del enfermo también escribía
en proverbios lo que aprendía de la vida. Se tiene con este sacerdote egipcio algo así como la
iniciación de la Historia Clínica, sus colaboradores escribieron en papiros la explicación de las
enfermedades que podían ver y de los tratamientos empleados.
La segunda etapa llamada Catástasis (etapa hipocrática). En esta etapa la ciencia
médica incursiona en un mundo nuevo con Hipócrates que nació en el año 460 a. de J.C., quien
es considerado padre de la medicina, sus narraciones tiene que ver con las primeras historias
clínicas, donde se tomaban en cuenta la totalidad del hombre, su ambiente y época de la vida. Se
examinaba con mucho cuidado a los pacientes, determinando el inicio de la enfermedad,
mediante el juicio y el razonamiento se esforzaba por encontrar la causa del problema.
Hipócrates reunió en sus escritos todo el conocimiento de esta época heredando a las
generaciones posteriores. Durante mucho tiempo, las observaciones precisas y minuciosas de
Hipócrates son el fundamento de la medicina occidental.
Así mismo, dio importancia a la anamnesis y a la observación, practicando la percusión y
la auscultación inmediata; rescatando la medicina de las especulaciones en la que se encontraba,
iniciando el método racional en la determinación de los síntomas y manifestaciones del enfermo,
y crea la historia clínica.
Historias Clínicas Medievales (tercera etapa).- Tiene su origen en los libros de historias
clínicas del maestro Alderotti. En esta se sigue el carácter nosologista de la medicina galénica
donde los síntomas son agrupados en síndromes, éstos constituyen las entidades morbosas.
La cuarta etapa, llamada de la observación, donde las descripciones son más
individuales y detalladas exhaustivamente, siendo al mismo tiempo más objetivas y humanistas
que de la tercera etapa. Al hombre se considera como un ser que existe por si mismo y en el
mundo; en esta época se destacó Para Celso. Quien “exaltó la importancia de saber ver y tocar;
sostenía que “lo que sus ojos ven y sus manos tocan eran su maestro”.(3)
La quinta etapa, son las historias del siglo XVII, en esta época se hace notar que existen
dos tendencias en la medicina europea, la primera considerada como de la clínica pura, la
segunda es el surgimiento de la denominada medicina anatomoclínica. En esta segunda tendencia
se instaura la relación que existe entre la sintomatología que puede presentar un determinado
paciente y los hallazgos anatómicos que se descubren en el estudio clínico del mismo.
La sexta etapa, denominada las historias clínicas y clínicos, donde existe la necesidad de
que los que se dedican a la medicina general tengan una mentalidad clínica y una formación
anatomopatológica, que adquieren una estructura canónica que en estos tiempos se conoce en la
medicina.
La séptima etapa, denominada historia clínica científico natural, donde lo más
importante es que se establece la confrontación de los síntomas con las lesiones que presentan los
pacientes, esto representa que existe una interpretación más apropiada a determinado caso
patológico.
El interrogatorio se orienta específicamente hacia las causas que pudieron haber motivado
la presencia de una determinada enfermedad, así como los antecedentes personales y hereditarios
que adquieren mayor trascendencia en la historia de los pacientes. El avance de la ciencia da por
resultado la aparición de los rayos X que contribuyen a mejorar el diagnóstico no sólo en
medicina sino también en la odontología.
La octava etapa, comprende el siglo XX y durante éste alcanzan mayor importancia el
empleo de los procedimientos complementarios que son de mucha utilidad como la radiología,
bacteriología, la fisiopatología.
Aunque el avance científico tecnológico en los últimos años aparece la corriente
denominada de la automatización de la medicina en general, con la aparición por ejemplo de las
calculadoras, monitores automáticos, etc., no se aprovechan sus beneficios en nuestro contexto
para garantizar la Historia Clínica de los pacientes en odontología.
La primera parte del procedimiento diagnóstico representa principalmente los datos que
aporta el paciente y permite un registro de sus síntomas que se realiza en la Historia Clínica.
Es necesario establecer y seguir rígidamente un sistema preciso para llevar a cabo y anotar
la historia médica y los datos del examen. Este procedimiento no sólo reduce al mínimo la
posibilidad de pasar por alto datos importantes, sino que con frecuencia permite obtener
información importante para el diagnóstico que el paciente no consideraba relacionada con la
enfermedad actual; pueden indicar otros problemas incluso más importantes para el bienestar del
enfermo que el trastorno particular que lo llevó a buscar la atención.
También es esencial que se reconozca cualquiera enfermedad sistémica que pueda existir
y la naturaleza exacta de los medicamentos que esté tomando un enfermo de tal forma que pueda
planear el tratamiento adecuado.
La historia y el examen constituyen registros valiosos para el tratamiento del paciente,
investigaciones, y en caso de ser necesarios, para fines medicolegales.
La actitud, la integridad y en consecuencia el valor final de la historia del paciente para
establecer el diagnóstico, dependen en gran parte de una relación constructiva entre el estudiante
y/o profesional odontólogo y enfermo. Los pacientes buscan tratamiento no necesariamente por
lo que tienen, sino por lo que piensan que padecen. Escuchar con atención a una persona y
practicar un examen completo puede tener mucho valor que la terapéutica específica.
En esta fase del procedimiento diagnóstico puede hacerse mucho por lograr la confianza
del paciente, hay que hacerlo sentir que su problema dental nos es importante; ésta será más
adecuada si el paciente la proporciona voluntariamente. Es necesario determinar lo que la
molestia principal, posible o real, significa para el enfermo desde el punto de vista fisiológico y
psicológico.
Si es factible se utiliza el lenguaje que emplea el paciente al hacerle otras preguntas o
comentar lo que ha relatado, esto ayuda a ganar su confianza.
Molestia principal e historia de la enfermedad actual: se pide al paciente que comente cuando
observó la lesión por primera vez, la forma en que se desarrolló, los síntomas y cualquier
tratamiento previo. “En el curso del interrogatorio, el elemento dolor tiene una importancia
particular, es un síntoma siempre subjetivo, cuyas modalidades profundizarán en el curso de su
encuesta “.(4)
No se debe interrumpir al paciente, si el paciente se detiene en el relato de la historia de
su enfermedad actual, hay que estimularlo para que continúe informándonos todo lo que pueda.
Historia médica: “Aunque la historia del paciente no parezca tan importante en diagnóstico
dental como en el médico es valiosa en el de muchas enfermedades bucales.
Aunque tal ves la historia médica no contribuya al diagnóstico de la molestia principal,
proporciona información sobre las características físicas del paciente, su susceptibilidad y
respuesta a infecciones y su reacción emocional a las enfermedades”.(5)
La historia médica incluye información sobre cualquier enfermedad importante o grave
que haya padecido el paciente y está constituida por las siguientes subdivisiones: enfermedades
graves o importantes, hospitalizaciones, transfusiones sanguíneas, alergias, medicamentos,
revisión de sistemas.
Historia familiar: “tiene como fin reunir información sobre enfermedades contagiosas o que
tienden a ocurrir en familias, como tuberculosis, fiebre reumática, ciertos tipos de cáncer, alergias
e hipertensión arterial, se conoce bien la naturaleza hereditaria de las hemofilias y de las
diabetes”.(6)
Valoración: en el contexto de la odontología se refiere al proceso de obtener la historia médica,
practicar un estudio físico y ordenar e interpretar los datos de los exámenes complementarios
necesarios, para planear y llevar a cabo con fundamentos el tratamiento dental en pacientes
internos, pero también en pacientes ambulatorios.
Los procedimientos relativos a la historia médica y el examen físico descritos están
orientados principalmente a establecer el diagnóstico de un síntoma o problema particular para el
cual busca atención médica o dental un paciente. De igual forma son aplicables a la historia y
examen físico que deben practicarse en forma periódica en individuos aparentemente sanos y en
pacientes que se sabe padecen problemas médicos.
La valoración prequirúrgica no sólo es responsabilidad de los médicos y dentistas que
internan pacientes en hospitales para procedimientos específicos de anestesia, diagnóstico o
cirugía, sino también cualquier clínica que proyecte llevar a cabo incluso una intervención menor
de cualquier tipo en un enfermo ambulatorio. En consecuencia, en todos los pacientes es esencial
elaborar la historia inicial y hacer el examen ordinario, porque incluso en personas aparentemente
sanas es posible encontrar en el examen antecedentes o datos de suficiente importancia para que
el profesional, en este caso los estudiantes revaloren el plan terapéutico, es decir el acto
quirúrgico, tenga mas cuidado con una medicación.
“Si bien en muchas situaciones el dentista debe depender del médico para obtener
información diagnóstica experta y una opinión de lo aconsejable del tratamiento dental o la
necesidad de precauciones especiales, le queda la responsabilidad principal de los procedimientos
que se lleven a cabo y la atención inmediata de cualquier complicación deseable. El odontólogo
está más familiarizado con los tratamientos que practica y sus posibles complicaciones, pero
también debe estar capacitado para valorar los problemas médicos o de otra índole que puedan
dar lugar al desarrollo de complicaciones “. (7)
1.6.2 Tendencias y corrientes pedagógicas
En el devenir histórico de la humanidad, nace y evoluciona el pensamiento pedagógico como una
ciencia importante para el desarrollo de la sociedad.
Según el módulo de Tendencias Pedagógicas Contemporáneas, actualmente se pueden
identificar cuatro tendencias, entendiendo la tendencia como las direcciones u orientaciones de
carácter más general del movimiento pedagógico en su devenir. Estas tendencias son:
La tendencia humanista, la tendencia que pone énfasis en la activación del proceso
pedagógico, tendencia encaminada a la utilización y perfeccionamiento de los métodos de
investigación y la tendencia a jerarquizar la relación entre la educación y la sociedad.
Dentro de las tendencias están las escuelas o corrientes pedagógicas, entendido como el
conjunto de posiciones teórico pedagógicas enlazadas por un núcleo común, que generalmente
agrupa a varios seguidores quienes la sustentan, divulgan y pueden llevarla a la práctica
educacional, de acuerdo a lo avanzado en el mencionado módulo se tienen identificadas siete
corrientes pedagógicas:
La educación tradicional, la escuela nueva, tecnología educativa, sistema de instrucción
personalizada, teoría crítica, la corriente constructivista y operatoria. El enfoque histórico
cultural.
En esta investigación se asumirá la tendencia pedagógica humanista, que es aquella que
pone énfasis en el ser humano, jerarquizando los procesos afectivos y motivacionales en el
hombre.
Dentro de estas tendencias se asumirá la corriente pedagógica de la escuela nueva y el
constructivismo.
La escuela nueva
Sus características principales son:
-
El estudiante es activo, centro del proceso, se autoeduca, creador y productor de sus
propios conocimientos.
-
La práctica la distingue del resto de las demás corrientes.
-
El profesor es facilitador, movilizador y orientador.
-
Las formas de organización en un ambiente familiar, lo más cercano a la vida.
-
El grupo, aparece por primera vez en la pedagogía.
-
El objetivo de la escuela es socializar al individuo que quiere decir integrar al individuo al
grupo.
-
La evaluación pone en evidencia la conducta del alumno donde se encuentra la habilidad,
la destreza y el conocimiento.
La formación profesional entendida como el aprendizaje de ciertos conocimientos teóricoprácticos orientados al mundo laboral. Desde la concepción de la escuela nueva la formación
profesional tiene que ver con la formación práctica, puesto que uno de sus postulados es
“aprender haciendo”. En este sentido, la formación práctica de los estudiantes de cuarto y quinto
año de la clínica de cirugía bucal se entiende como la puesta en práctica de los conocimientos
teóricos adquiridos en los primeros cursos, por lo tanto, el estudiante es activo; en este caso a
través de la valoración prequirúrgica de los pacientes; aspecto que requiere de un conocimiento
amplio en relación a la salud general de los pacientes.
Desde esta corriente, el profesor es el facilitador, orientador, de la aplicación del modelo
de valoración prequirúrgica de los pacientes. La organización del aprendizaje en la práctica es
grupal, tal como se da actualmente en la Clínica de Cirugía Bucal. Finalmente, la evaluación del
estudiante que realiza su práctica evidencia las habilidades, destrezas y conocimientos adquiridos.
Desde esta corriente, la formación profesional del estudiante de Cirugía bucal adquiere
carácter activo en la práctica, valorando previamente a los pacientes para realizar cualquier
intervención quirúrgica, valoración que se realiza con la presencia del resto del grupo, teniendo
como mediador en la práctica de valoración prequirúrgica al docente de la asignatura, donde el
docente y los estudiantes evalúan el proceso y el resultado.
En este sentido, Vigotsky manifiesta que: “lograr que los contenidos del proceso docente
sean sólo “significados” para los alumnos, sino que adquieran “sentido personal” en su actividad
cotidiana, que los motive a actuar en correspondencia con ello, es uno de los altos fines de la
educación, que sólo podrá alcanzarse cuando se rescate su esencia social, humana, interactivo,
comunicativa”.(8)
Es importante tomar en cuenta las conclusiones del informe de la UNESCO sobre la
educación para el Siglo XXI, presidida por Jacques Delors, en la que hace referencia a los cuatro
pilares de la educación: aprender a conocer, aprender a hacer, aprender a vivir juntos con los
demás y aprender a ser. En lo que corresponde a aprender a hacer, está relacionada con la
formación profesional, tal cual expresa el autor en las siguientes líneas: “Aprender a conocer y
aprender a hacer son, en gran medida indisociables. Pero lo segundo está más estrechamente
vinculado a la cuestión de la formación profesional: ¿Cómo enseñar al alumno a poner en
práctica sus conocimientos, y al mismo tiempo, cómo adaptar la enseñanza al futuro mercado de
trabajo, cuya evolución no es totalmente previsible?” (9)
Más adelante, Jacques Delors sostiene que en la sociedad, la formación profesional es uno
de los motores del desarrollo y uno de los polos de la educación a lo largo de la vida, es un
importante instrumento de transmisión del conocimiento, cultural y científica acumulada por la
humanidad.
En un mundo donde los recursos cognoscitivos tendrán más importancia que los recursos
materiales como factores del desarrollo, necesariamente aumentará la importancia de la
enseñanza superior, además como consecuencia de la innovación, donde la economía exigirá
cada vez más, competencias profesionales que requieran un nivel elevado de estudios.
Enfoque constructivista en la práctica de cirugía bucal
La práctica pedagógica en la actualidad exige que se incorpore a la enseñanza instrumentos
metodológicos que permitan al estudiante construir nuevos conocimientos, que le permitan dar
solución a los problemas que encuentra en su práctica diaria, y que posteriormente tendrá que
resolverlos en su vida profesional.
Dentro de ese proceso de construcción de conocimientos se encuentra presente también la
necesidad de contar con instrumentos metodológicos que le posibiliten la realización de
valoraciones lo más objetivas posibles. Por lo tanto que le permitan a partir de sus conocimientos
previos tomar decisiones que en el caso de la salud puedan incidir favorable o desfavorablemente.
Estos instrumentos metodológicos tendrán que ser necesariamente elaborados tomando en cuenta
las características de la labor que se realiza, estar adecuadamente contextualizados y en función
de la labor que se realice y que puedan estructurar de manera adecuada el conocimiento que
posee el estudiante.
Partiendo del enfoque constructivista, la práctica debe traducirse en la construcción de
habilidades que aunadas a la teoría permitan la realización de trabajos de calidad, a partir de la
incorporación de elementos como la flexibilidad, dominio del contenido teórico que posibilita
una práctica que pueda satisfacer las exigencias no solamente de la asignatura sino de la
población que acude a la clínica de Cirugía Bucal.
Se pone en evidencia la necesidad de mejorar cada vez más la formación de los
profesionales en las distintas ramas del saber, la odontología no es la excepción, lo cual se
manifiesta en el continuo cambio que se ejercen en el curriculum a fin de actualizarlos para
posibilitar un trabajo adecuado a la demanda de la sociedad.
El aprendizaje en odontología debiera concebirse como la construcción de estructuras
mentales por parte del estudiante, las mismas que deben ser complementadas a través de la
dotación de instrumentos metodológicos que le permitan llevar a cabo este proceso de
aprendizaje teórico – práctico. La vía para esta construcción del conocimiento va a partir de las
acciones externas con objetos que ejecuta el profesional, una de esas acciones lo constituye el
llenado de fichas clínicas por un proceso de internalización, a transformarse paulatinamente en
estructuras intelectuales internas, ideales que permiten incorporar los nuevos conocimientos a la
práctica profesional.
Aprender, es el proceso de apropiación de la experiencia histórico-social, en el cual el
individuo construye su psiquis, su personalidad, de una forma activa y personal la misma que
debe ser coadyuvada a partir de la dotación de los instrumentos necesarios que le permitan
recabar la información más exacta para apropiarse del conocimiento particularizado de una
patología y por supuesto del estado de salud general del paciente lo que se traduce en que
necesariamente debe contar con este tipo de instrumentos metodológicos en su práctica diaria en
la clínica.
La enseñanza del llenado de una Historia Clínica posibilitaría y orientaría la participación
en el proceso de apropiación y reconstrucción de los conocimientos y en el desarrollo de sus
aprendizajes de vida, para contribuir a su auto crecimiento, a su perfeccionamiento profesional de
los estudiantes.
Como resultado de un proceso así concebido, los estudiantes y los docentes serán cada vez más
reflexivos e independientes, críticos y flexibles, motivados y comprometidos, seguros y creativos
en su vida profesional.
-
El objetivo de la escuela es socializar al individuo que quiere decir integrar al individuo al
grupo.
-
La evaluación pone en evidencia la conducta del alumno donde se encuentra la habilidad,
la destreza y el conocimiento.
Como resultado de un proceso así concebido, los estudiantes y los docentes serán cada
vez más reflexivos e independientes, críticos y flexibles, motivados y comprometidos, seguros y
creativos en su vida profesional.
1.7 Diagnóstico sobre el uso actual de la ficha clínica
Actualmente en la Clínica de Cirugía Bucal, los estudiantes practicantes de cuarto y quinto año
de la Facultad de Odontología, durante sus rotaciones en dicha clínica tienen el propósito de
poner en práctica los conocimientos teóricos aprendidos en años anteriores, de manera que el
estudiante tenga una formación práctica en el tratamiento de los pacientes para realizar
intervenciones quirúrgicas.
Durante la realización de las prácticas, los estudiantes tienen la asistencia de dos docentes
titulares, quienes observan el cumplimiento de las normas y reglas establecidas para un adecuado
tratamiento dental a través de la cirugía bucal.
Sin embargo, en todo este proceso de aplicación práctica de la teoría aprendida, existen
algunas deficiencias, entre éstas se menciona la aplicación incompleta de la valoración
prequirúrgica de los pacientes.
Es así que en este proceso de valoración se obvia la primera etapa ya que no se registra ni
controla, cual es averiguar el estado de salud general del paciente que va ser sometido a una
intervención quirúrgica.
El estudiante, asistido por el docente, se dedica únicamente a la realización del
tratamiento propiamente dicho y el pos-quirúrgico, registrando estas prácticas en una ficha clínica
sumamente reducida, que si se tendría que recurrir por una emergencia a esta ficha no se tendría
la información suficiente para el seguimiento de las causas de por qué se ha presentado la
emergencia.
Realizado la tabulación de cuatrocientas fichas clínicas seleccionadas al azar de las
prácticas de los años 1999-2000 en una rotación, se obtuvieron los siguientes datos:
Que la edad promedio de los pacientes que acuden a la clínica es de 33 años y once meses,
de donde el 37,2% de los atendidos son varones y el 62,8% son mujeres.
En cuanto a las enfermedades atendidas por los estudiantes, se tiene registrado un 3,8% de
los pacientes con gangrena dental, 16,5% a consecuencia de pulpitis, 62,5% restos radiculares, el
0,3% supernumerario, el 17% preparaciones pre-protéticas.
A un 0,3% de los pacientes no se ha aplicado durante la intervención quirúrgica la
anestesia con vasoconstrictor y únicamente a 1,3% de los pacientes se ha tomado el examen
complementario como es la radiografía.
De los datos recogidos de las fichas clínicas utilizadas en la clínica de Cirugía Bucal, se
saca la siguiente conclusión:
-
Que no se registra la valoración prequirúrgica en la ficha clínica.
-
Que se desconoce si los estudiantes realizan o no la valoración de los pacientes.
-
La aplicación de la anestesia con vasoconstrictor, así como el examen complementario de
la radiografía se constata que esta es baja, probablemente por haber obviado la valoración
prequirúrgica, que da el estado de salud general del paciente para proceder con el
tratamiento apropiado o incluso posponer el mismo.
Capítulo II
Resultado de los análisis de modelos de historia clínica y de las indagaciones empíricas
2.1
Diagnóstico de la utilización de la historia clínica y su tratamiento en la carrera
La historia Clínica no es el simple relato de la descripción de una enfermedad aislada comprende
además un comentario, consideraciones que hace el odontólogo al terminar de analizar al
enfermo y valorar los datos recogidos según su criterio.
La primera parte del procedimiento diagnóstico representa principalmente los datos que
aporta el paciente y permite un registro de los síntomas. Es necesario establecer y seguir
rígidamente un sistema preciso para llevar a cabo y anotar la Historia Clínica y los datos del
examen; este procedimiento no solamente reduce al mínimo la posibilidad de pasar por alto datos
importantes, sino con frecuencia permite obtener información importante para el diagnóstico que
el paciente no consideraba relacionada con la enfermedad actual; pueden indicar otros problemas
incluso mucho más importantes para el bienestar del enfermo que el trastorno particular que lo
llevó a buscar la atención del odontólogo.
También es esencial que se reconozca cualquier enfermedad sistémica que pueda existir y
la naturaleza exacta de los medicamentos que esté tomando un enfermo de tal forma que se pueda
planear el tratamiento adecuado.
“Los datos obtenidos en el examen, se deben volcar, en forma ordenada, en un registro
que nos permita no sólo acceder a ellos durante la evolución de la enfermedad, sino también
conservarlos pues pueden ser requeridos alguna vez por razones legales.” (10)
En el año 1999 se propone un nuevo programa en la asignatura de Semiología
Estomatológica, donde en el tema dos hacen referencia a la Historia Clínica y cuyos objetivos y
contenidos son:
“Tema 2.Examen e Historia Clínica Estomatológica.
Objetivos y contenidos por tema
Objetivo particular.
Realizar el examen y la Historia Clínica del paciente a través de la semiotecnia y su
correspondiente relato e interpretación clínica.
Contenido
A)
Sistema de conocimientos.
Definición y objeto. Partes de la Historia Clínica. Modelo de Historia Clínica estomatológica.
Anamnesis- Filiación – Antecedentes Heredofamiliares - Antecedentes Personales: Patológicos
Generales y Estomatológicos; hábitos -Enfermedad actual.
Examen Físico General: Signos vitales - Examen Físico Regional de Cabeza y Cuello.
Examen Físico Estomatológico - Semiología de la Mucosa Bucal.
Examen Físico Estomatológico - Semiología dental.
Examen Físico Estomatológico - Semiología periodontal.
Semiología de la Articulación Temporomaxilar y del Sistema Masticatorio.
Diagnóstico, Evolución y Pronóstico - Definición, Clasificaciones. (11)
En el análisis realizado sobre la propuesta de programa de la asignatura de Semiología
Estomatológica en tercer año del autor Johnny Mezza se observó que responde a los objetivos,
contenidos y a las necesidades de información de los pacientes previos a su atención, desde el
punto de vista metodológico, la relación objetivo-contenido están correctamente formulados, se
desprende el seguimiento evaluativo que debe hacerse para medir la eficiencia de sus resultados.
En la correspondiente relación interdisciplinaria con el tema de la Historia Clínica, cumple su
función como contenido precedente a la Clínica de Cirugía Bucal lo que contribuirá en buena
medida a una mejor comprensión del desarrollo de habilidades en dicha asignatura.
En la asignatura de Cirugía Bucal II existe un tema con el nombre de preparación del
paciente para la intervención quirúrgica donde tiene por contenido los siguientes aspectos : El por
qué se hace un preoperatorio, esto de acuerdo al tipo de intervención y el estado de salud general
del paciente. Se enseña la importancia de que el estudiante pregunte y conozca si el paciente a ser
atendido tiene problemas con la coagulación de la sangre, se le indica que debe preguntar si el
aparato cardiovascular en el paciente no tiene alguna anormalidad, sobre todo tener mucho
cuidado con pacientes hipertensos por el peligro que representa la anestesia que utilizamos. En la
conferencia se menciona sobre los cuidados que se debe tener cuando los pacientes presentan
alteraciones hepáticas, los cuidados en pacientes diabéticos, pacientes sometidos a radioterapia,
cobaltoterapia y sobre la premedicación antes de realizar intervenciones quirúrgicas riesgosas,
etc.
Entonces en esta asignatura se guía al estudiante ya para la práctica laboral que ellos
tienen que desempeñar y aplicar los conocimientos adquiridos en asignaturas precedentes como
Fisiología, Semiología General, Patología, Patología Estomatológica, Semiología Estomatológica
y a partir de esta gestión en Cirugía Bucal I.
2.2 La historia clínica en cirugía bucal
El marco donde se produce la relación entre paciente y profesional en este caso el estudiante, lo
constituye la Historia Clínica, en ella se establece la comunicación necesaria para que, a través
del examen clínico, el interrogatorio guiado, la interpretación de las señales que nos envía el
organismo enfermo, la utilización de los exámenes complementarios; el paciente encuentre lo que
vino a buscar al consultorio un diagnóstico correcto y un tratamiento eficaz. Es así, que la
Historia Clínica se constituye en un documento valioso para cualquier profesional de la salud al
poder interpretar las señales del organismo, registrarlas para posteriormente evaluar la eficacia y
eficiencia de un determinado tratamiento, intervención terapéutica; de ahí que la preocupación
del presente trabajo se traduce en la necesidad de contar con este valioso documento de
anamnesis, examen objetivo general y regional, enfermedad actual, diagnóstico presuntivo,
diagnóstico definitivo lo cual nos permite tener una amplia visión del estado de salud de nuestro
paciente a fin de poder escoger o elegir la terapéutica más adecuada al caso clínico que se nos
presenta.
2.3 Características de la ficha clínica en cirugía bucal de la facultad de odontología de la
u.m.r.p.s.f.x.ch.
El registro de los pacientes en la actualidad en la Facultad de Odontología se realiza a partir de
una ficha clínica, la cual presenta limitaciones, no permitiendo obtener una visión integral de la
salud del paciente, aspecto que lamentablemente conlleva a complicaciones posteriores al no
contarse con datos precisos que podrían contribuir a brindar una atención de calidad a los
pacientes que asisten a la facultad de Odontología concretamente a la Clínica de Cirugía Bucal, lo
cual se puede apreciar en la siguiente ficha:
La presente ficha no contiene como se puede apreciar datos de filiación, estado de salud general,
antecedentes hereditarios, antecedentes personales, etc.
En la actualidad la ficha clínica en la Facultad de Odontología sólo recoge información
sobre nombre del paciente, la edad del mismo, fecha de ingreso del paciente, afección del
paciente en una determinada pieza dentaria, técnica anestésica que va emplear, la autorización el
interno o el docente para realizar el tratamiento respectivo.
Como se puede apreciar esta ficha clínica de recolección de información presenta una
serie de falencias en su elaboración que no nos permiten conocer el estado de salud general del
paciente, que seguramente se realiza en forma empírica, en forma continua, omitiendo
información como por ejemplo fármacos que puede estar ingiriendo, alguna enfermedad que
padezca y otros, lo que no permite al estudiante controlar todos los factores que podrían
contribuir a una atención integral, cumpliendo normas mínimas de seguridad.
Por lo tanto se puede decir que esta ficha clínica es más un instrumento de control de
prácticas que realiza el estudiante por tratamiento, siendo solamente la información para poder
verificar la realización de determinados trabajos, rol que en la actualidad se le asigna en la
Clínica de Cirugía Bucal. No existe entonces un adecuado manejo de la misma pues el estudiante
al salir de la clínica ya no registrará la información del paciente que trata debido a que él la
considera como una forma de control interno, el cual debe llenar en la facultad y no así en su
ejercicio profesional.
Examen complementario, evolución del tratamiento, evaluación final del paciente después
de la aplicación de la terapéutica.
2.4
Características de la historia clínica en cirugía bucal
A partir de la revisión bibliográfica de distintos autores, de los cuales varios tienen características
específicas de cirugía bucal y otros que hablan en términos de la medicina en general.
Para muchos la Historia Clínica no parece ser tan importante en el diagnóstico dental
como lo es en medicina, pero es importante en el diagnóstico de muchas enfermedades bucales.
Aunque tal vez conocer el estado de salud general de los pacientes no contribuya al diagnóstico
de la molestia principal, nos da información sobre las características físicas del paciente, su
susceptibilidad y respuesta a infecciones y su reacción emocional a las enfermedades. Incluye
información sobre cualquier enfermedad grave que haya padecido el paciente y si no se le
pregunta puede ser que él no considere que es importante para un tratamiento quirúrgico.
Anamnesis
Se refiere a los antecedentes del paciente y por lo tanto forma parte de un interrogatorio, que
comprende: Nombre, la edad, sexo, procedencia, ocupación.
Edad.- Es importante desde el punto de vista en que hay enfermedades predominantes en
determinada edad, las ocupacionales en la edad adulta y las degenerativas en la vejez, como las
enfermedades metabólicas y la diabetes. Los procesos cardiovasculares, hipertensión arterial,
anemias hipocrómicas. El cáncer bucal se observa en individuos de edad adulta y no así en
personas jóvenes.
Procedencia.- Es indudable la influencia del medio donde la persona se desenvuelve en la
producción de algunas patologías por ejemplo: la enfermedad de Chagas tan frecuente en
Chuquisaca, donde se tiene que tener cuidado al realizar las cirugías en este tipo de pacientes,
sobre todo en etapas avanzadas.
Ocupación.- Algunos trabajos que realizan las personas, ya sean por esfuerzos, el medio
en el que se desarrolla o diversas causas predisponen a los individuos a determinadas
enfermedades, como la acción de radiaciones que alteran la piel, la sangre y otras alteraciones
que puede causar.
Antecedentes hereditarios.- Se refieren a trastornos familiares que puedan tener valor en
la presunción diagnóstica. Referentes a enfermedades del esposo, esposa, hijos de los padres y
colaterales. Enfermedades como la sífilis, la tuberculosis pueden ser fuente de contagio en el
ámbito familiar así como afecciones alérgicas, diabetes proceso que favorece la aparición de
diversas patologías, cáncer suelen ser frecuentes en algunas familias.
Antecedentes personales.- Se debe indagar con criterio acerca de patologías que puedan
realmente tener relación con la enfermedad actual y porque muchas de ellas pueden causar
lesiones o complicaciones en el futuro del paciente. Datos sobre diabetes, fiebre reumática,
intervenciones quirúrgicas, alteraciones cardiovasculares, pueden ser de valioso aporte para
orientar un diagnóstico dudoso.
Con la misma importancia se tiene que preguntar sobre hábitos del paciente como el
cigarrillo que provoca leucoplasias, cáncer de pulmón y estomatitis, alcohol factor importante a
tener en cuenta en el origen de la cirrosis hepática, gastritis.
En caso de hospitalizaciones porque podrían haber sido a consecuencia de enfermedades
graves y que el paciente no crea que tienen la importancia necesaria.
También acerca de transfusiones sanguíneas porque quizás fue por una enfermedad grave
y esta información sirve como doble control en quienes hayan olvidado mencionarlas cuando se
le interrogo sobre hospitalizaciones recientes.
En caso de alergias, la historia médica donde se anotan las propensiones alérgicas
conocidas que incluyen enfermedades importantes. Como los pacientes tienden a olvidar sus
alergias conviene preguntar específicamente sobre las relativas a cualquier medicación
incluyendo los anestésicos locales y antibióticos, que se pretenda administrar, y por razones
medicolegales, anotar en el expediente los datos sobre la alergia.
“Cuanto más difícil y delicada sea la intervención, más detalladas deben ser las
anotaciones “. (12)
Examen del paciente
General, regional y local.- Se procede al examen físico del enfermo que se practica mediante los
procedimientos conocidos como la inspección, palpación y percusión. Nos interesa de acuerdo a
criterio propio comenzar por los signos vitales como presión arterial, pulso, temperatura,
frecuencia respiratoria. Este examen clínico nos aclarará el estado general del paciente, lo cual es
de suma importancia en la aplicación de una terapéutica adecuada.
El examen local comprende: el estudio de la mucosa bucal y las partes blandas y duras de
la boca observando si existen alteraciones llamándose signos. Siempre deberá procederse
posteriormente a un examen odontológico, tanto dentario como periodontal.
Enfermedad actual.- La enfermedad actual comprende lo que el paciente relata, es decir
a través de una correcta anamnesis, él nos dirá cuanto tiempo hace que tiene la enfermedad o
lesión, si realizó algún tratamiento, si tomó medicamentos o no, etc.
Es parte fundamental del interrogatorio y comprende: La enfermedad por la que se
consulta, el interrogatorio sobre el estado de salud general de los pacientes, si existe alteración, es
posible que exista una relación con la enfermedad actual. Debe comenzarse con la época de
iniciación del proceso para continuar con sus síntomas, evolución de los mismos, tratamientos
efectuados y acción de aquellos, investigar sobre el desarrollo que tuvo la lesión desde sus
inicios hasta el momento de la consulta.
Se preguntará desde cuándo y cómo comenzó la enfermedad, lo primero que le llamó la
atención al paciente y que le trae a la consulta. Un síntoma particular que llama la atención son
las odontalgias por caries dentarias o periodontitis, debemos tener en cuenta que el dolor se
irradia a otras regiones como los huesos maxilares, articulación Temporomaxilar, etc. Otras
alteraciones locales y síntomas que motiva la consulta por parte del paciente son las hipertrofias,
atrofias de las encías, ulceraciones, gingivorragias.
Diagnóstico presuntivo.- En este caso tenemos que relacionar el estado actual, con lo
que el profesional ve, es decir que según la información que anotemos todo lo que hemos visto
relacionado con la afección. Luego de haber realizado un correcto interrogatorio, practicado el
examen clínico general y regional del paciente y después de analizar todo nos damos cuenta para
ir a la causa probable de la enfermedad.
Otros autores no toman en cuenta este tipo de diagnóstico llegando directamente a:
Exámenes complementarios.- Los exámenes complementarios son tan importantes como el
examen clínico, el interrogatorio y por lo general confirmatorio para llegar a un verdadero
diagnóstico, comprenden el examen radiográfico sea este panorámico o periapical, los exámenes
de laboratorio, etc.
Es importante recabar lo exclusivamente necesario para que lleguemos al diagnóstico
ideal y por ende a un buen tratamiento.
Diagnóstico definitivo.- Después de pasar por la etapa del interrogatorio, el examen clínico, los
exámenes complementarios, interpretar los mismos llegamos al diagnóstico definitivo.
Debemos anotar de forma resumida, sabiendo diferenciar de otras enfermedades; se llega
al diagnóstico definitivo después del estudio secuencial, la valoración que realicemos de los
datos recogidos del paciente y los resultados de los exámenes complementarios si fueron
necesarios.
Tratamiento.- Por último se debe dar constancia del tratamiento indicado para el
respectivo paciente. Puede ser mediante la cirugía en distintos casos o la administración de
distintos fármacos destinados a suprimir o aliviar los distintos causales de la enfermedad o sus
síntomas. Puede ser el tratamiento de tipo sintomático o el radical (quirúrgico).
Pronóstico.- Sobre todo es utilizado en medicina con más frecuencia, es una idea de
cómo evolucionará la enfermedad en determinado paciente siguiendo los exámenes, el
diagnóstico y los tratamientos realizados.
Se realiza provisto de toda seguridad, si se trata de una persona hemofílica el pronóstico
será más reservado que en una persona sana, si es que existen compromisos con los maxilares
también será reservado y la observación debe ser estricta. Algunos autores no toman en cuenta el
pronóstico en el caso de cirugías bucales.
Comentario.- Es una especie de resumen de todo lo que se ha realizado en el paciente,
teniendo en cuenta cómo se ha retirado de la consulta ese paciente. Anotar si se presentaron
complicaciones como traumatismos, fracturas, etc.
“En toda intervención quirúrgica debe aplicarse un protocolo. Éste comprende los datos
sobre la operación, asistencia, tipo de anestesia, tipo de procedimiento (pasos detallados de la
intervención), e incidencias de la operación (exposición de nervios, situación y relaciones con la
anatomía adyacente, etc)”.(13)
2.5 Tabulación de resultados de la ficha clínica
Realizada la tabulación de 400 fichas clínicas seleccionadas al azar de las prácticas de los
años 1999 -2000 en una rotación se obtuvieron los siguientes datos.
Edad de los pacientes
La edad promedio de los pacientes que acuden a la clínica es de 33 años y 11 meses, de donde el
37.2 % de los atendidos son varones y el 62.8% son mujeres. Estas edades fluctúan desde los 16
años de edad hasta los 70, en su generalidad son superiores a los 23 años. Lo cual nos indica que
se debe tener presente que estas personas por lo general presentan diferentes afecciones en su
estado de salud general lo cual es menester tomar en cuenta a la hora de fijar un tratamiento, pues
es posible que estas personas se encuentren también bajo medicación lo cual es contraproducente
pues un estudiante en formación no siempre tiene el cuidado de preguntar a los pacientes si están
bajo alguna terapéutica medicamentosa por alguna enfermedad y que los mismos conocen, pero
no lo indican por olvido, miedo o no le prestan la importancia debida. La edad también se
constituye en un factor psicológico que todos deben tomar en cuenta a la hora de brindar una
atención de salud adecuada, bajo esta circunstancia la elaboración de una Historia Clínica que nos
permita conocer información útil en el caso de personas comprendidas entre las edades de 70 –
80 años tomando en cuenta que los pacientes que asisten a la Clínica de Cirugía Bucal son en su
mayoría de la periferie de la ciudad, prestando atención a que gran parte de esta población posee
el mal de chagas y seguramente en etapas avanzadas.
Patologías que se atiende
Se tiene registrado un 3.8% de los pacientes con gangrena dental; 16.5% a consecuencia de
pulpitis; 62.5 restos radiculares; el 0.3% supernumerario; el 17% preparaciones preprotéticas.
A un 0.3 % de los pacientes no se ha aplicado durante la intervención quirúrgica la anestesia con
vaso constrictor y únicamente a 1.3% de los pacientes se ha tomado el examen complementario
como es la radiografía.
De las fichas clínicas utilizadas en la clínica de Cirugía Bucal se establece la siguiente
conclusión:
No se registra la valoración prequirúrgica en la ficha clínica
Se desconoce si los estudiantes realizan o no una valoración adecuada de los pacientes
La aplicación de la anestesia sin vaso constrictor se aplica a 0.3%
No se realiza en el 98.7% de los pacientes la toma radiográfica.
No se poseen una valoración apoyada por métodos de diagnóstico complementario.
Se realiza la intervención quirúrgica sin la posibilidad de la obtención de una valoración final que
nos permita ver si el paciente cumple con las indicaciones.
2.7 Tabulación de encuestas a estudiantes
La encuesta se realizó a 116 estudiantes que asisten a la Facultad de Odontología de cuarto y
quinto años de una población de 116 en una rotación de Cirugía Bucal, obteniéndose los
siguientes resultados:
1.- ¿Considera usted que es muy importante realizar una valoración del estado de salud general
del paciente?
Tabla nº 1
Respuesta
SI
NO
Totales
116
0
Porcentajes
100%
0.0%
Como se puede apreciar al respecto el 100% considera muy importante realizar una
valoración del estado de salud general del paciente.
2.- ¿Al tratar a sus pacientes aplicó lo que aprendió en cursos previos para valorar adecuadamente
a los pacientes?
Tabla nº 2
Respuesta
SI
NO
Totales
76
40
Porcentajes
65.52
34.48
Una respuesta que llama la atención es 65.52% indica que sí aplico, mientras un 34.48% no
aplica lo que aprendió para valorar adecuadamente, creemos que se debe a la inexistencia de un
modelo lo suficientemente adecuado para efectuar este tipo de valoración.
3.- ¿Durante la práctica de Cirugía Bucal presentó su paciente u observó en otros pacientes
alguna complicación?.
Tabla nº 3
Respuesta
SI
NO
Totales
100
16
86.21
13.79
Porcentajes
Durante la práctica se presentaron complicaciones en un 86.21%, y no se les presentaron
en un 13.79%, de lo anterior podemos indicar que las complicaciones surgen generalmente de la
inadecuada valoración, y otros factores que se realiza fruto de no contarse con un documento que
permita obtener datos del estado de salud general de los pacientes.
4.- ¿Considera suficientes los datos que registran la ficha clínica para valorar el estado de salud
general del paciente?
Tabla nº 4
Respuesta
SI
NO
Totales
10
106
8.62
91.38
Porcentajes
Como se puede apreciar en el cuadro el 91.38% de los encuestados afirma que los datos
que se obtienen en la actualidad a través de la ficha clínica no son suficiente para poder realizar
una valoración completa del estado de salud general del paciente.
a)
Algunos aspectos que cree que se debería tomar en cuenta, por favor podría mencionarlos.
Tabla nº 5
Respuestas
Total
Porcentajes
Historia
Mayor
clínica más capacitació
completa
n personal
Obtener
más datos
Mejorar el Que
la
diagnóstico clínica
cuente con
medicament
os
para
primeros
auxilios
66
5
15
22
8
56.91
4.31
12.93
18.96
6.89
En esta pregunta se obtuvieron los siguientes resultados:
Entre estos resultados resalta el contar con una historia clínica más completa en un 56.91, factor
que demuestra la necesidad actual de contar con este documento, que permita superar las
falencias en cuanto a la valoración que existe en el momento en la Clínica de Cirugía Bucal.
Otro dato que sobresale es el de mejorar el diagnóstico en un 18.96, lo cual corrobora lo
anterior, mostrándose que la ficha clínica no permite la realización de un diagnóstico adecuado
del estado de salud del paciente y el motivo de consulta.
Otra de las sugerencias de los estudiantes es el contar con medicamentos para primeros
auxilios 6.89%, aspecto importante si tomamos en cuenta las normas de seguridad hospitalaria
que debemos siempre tener en cuenta a fin de prevenir complicaciones mayores que pueden
surgir en la atención de pacientes de edad avanzada.
5.- ¿Cree necesario tener un modelo de Historia Clínica para la práctica de Cirugía Bucal?.
Tabla nº 6
Respuesta
SI
NO
Totales
112
4
96.56
3.44
Porcentajes
En esta pregunta podemos apreciar con claridad una de las necesidades que se presenta
como es el contar con un modelo de Historia Clínica en un 96.56%, acorde a los requerimientos
en Cirugía Bucal que permitan una praxis adecuada, pertinente, segura y de calidad.
6.- ¿Considera necesaria la aplicación de este modelo en todo paciente de Cirugía Bucal?.
Tabla nº 7
Respuesta
Si
No
Totales
93
23
80.18
19.82
Porcentajes
En esta pregunta se obtuvo el resultado siguiente: el 80.18% considera necesaria la aplicación de
un modelo de Historia Clínica que permita un trabajo que pueda satisfacer el encargo social y al
mismo tiempo pueda brindar una praxis más segura en odontología.
2.7 Tabulación de encuestas a profesionales odontólogos
La encuesta se realizó a 45 profesionales odontólogos que representa el 34.62% de la población
de 130 legalmente inscritos en el Colegio Departamental de Odontólogos de Chuquisaca.
1. ¿Considera usted que el estudiante necesita confeccionar una Historia Clínica, en todos los
pacientes que atiende en Cirugía, que le permitirá poner en práctica en su vida profesional?.
Tabla nº 8
Respuesta
Si
No
Totales
43
2
95.56
4.44
Porcentajes
En opinión del 95.56% los profesionales como se puede apreciar en el presente cuadro
manifiestan que es una necesidad el que los estudiantes aprendan y practiquen la confección de
una Historia Clínica para no afrontar dificultades en su práctica pre y post profesional, que se
deriven de la carencia de datos suficientes y confiables a la hora de elaborar una terapéutica
adecuada a las necesidades del paciente. También es de hacer notar que un 4.44% no considera
necesario la aplicación de la historia clínica.
2.¿En su práctica profesional confecciona la Historia Clínica en todos sus pacientes?.
Tabla nº 9
Respuesta
SI
NO
Totales
37
8
82.22
17.78
Porcentajes
Como se puede apreciar el 82.22% de los encuestados afirma que abre un Historia Clínica a cada
paciente, tomando en cuenta los aspectos necesarios para una buena y segura práctica
profesional. El 17.78% indica no realizan historias clínicas de sus pacientes.
3. ¿Como profesional, para realizar actos quirúrgicos considera esencial confeccionar una
Historia Clínica de sus pacientes?
Tabla nº 10
Respuesta
SI
NO
Totales
43
2
95.56
4.44
Porcentajes
Un 95.56% de profesionales odontólogos encuestados, considera importante confeccionar
historias clínicas, de sus pacientes por los riesgos que se corren en la actualidad al no contar con
este documento valioso, considerando las normativas tanto en el ámbito jurídico y de
bioseguridad que establecen la necesidad de recabar información no solamente de la patología en
particular sino del estado de salud general del paciente y los antecedentes familiares que
contribuyen al estudiante de odontología, futuro profesional a contar con un espectro amplio que
le permitirá realizar las valoraciones necesarias para indicar una terapéutica apropiada al caso,
tomando en cuenta las posibles contraindicaciones que se puedan presentar fruto de no contar con
la información necesaria y pertinente.
4. ¿En el tratamiento general a sus pacientes, en qué especialidad considera realizar con mayor
frecuencia una Historia Clínica?.
Opciones
Operatoria
Endodoncia
Prótesis
Periodoncia
Cirugía
Ortodoncia
Todas
Tabla nº 11
Totales
0
2
0
3
18
0
20
Porcentajes
0
4.44
0
6.67
40
0
44.45
Un aspecto sobresaliente que se puede rescatar es la conciencia que tienen los profesionales
odontólogos en el caso particular de la cirugía bucal en un 40% al indicar como necesaria la
realización de la Historia Clínica, pero lo que llama la atención es que consideran innecesaria en
las otras especialidad, factor que se aprecia en el cuadro correspondiente, exponiendo al paciente
a un riesgo innecesario y al mismo tiempo exponiéndose como profesionales a ser sujetos de
procesos jurídicos por negligencia al no tener la valoración general del estado de salud de los
pacientes que atienden en sus consultorios odontológicos, aspecto que se aplica en países como
Estados Unidos, España, México, Argentina por mencionar algunos ejemplos.
5. Sugerencias
Tabla nº 12
Respuestas
Total
Porcentaje
No pasar por
alto
la
historia
clínica
Debería ser
aplicada por
los
estudiantes
En
los
consultorios
debería
haber una
historia
clínica
Concientiza
r
a
los
pacien-tes
la
importancia
que tiene.
Debe variar
de acuerdo
a
las
especialideres
26
10
5
3
1
57.78
22.22
11.11
6.67
2.22
En el cuadro recogemos que el 57.78% de los profesionales odontólogos sugiere no pasar por alto
la Historia Clínica, aspecto que necesariamente debe ser complementado desde la enseñanza del
manejo de una Historia Clínica en las facultades de odontología a fin de posibilitar que los
futuros profesionales puedan desarrollar acciones, hábitos y habilidades en este sentido.
El 22.22% de los profesionales indica que la misma debe ser aplicada por los estudiantes
lo que manifiesta la necesidad de incorporar en la práctica pre-post profesional la misma.
Un 11.11% indica la necesidad de contar con este instrumento en los consultorios
odontológicos a fin de mejorar la praxis odontológica.
Capítulo III
Caracterización, fundamentación de la historia clínica y su metodología de aplicación
3.1 Caracterización del modelo
Se puede decir que una institución de excelencia es aquella que ofrece calidad en todos y cada
uno de sus servicios, en primer lugar a los estudiantes, así como a la sociedad que la concibió y
creó para satisfacer las necesidades de la formación de las nuevas generaciones. La práctica de la
odontología en la actualidad presenta una serie de avances en todos los campos con el fin de
brindar cada vez una atención de calidad, más segura y que pueda satisfacer los requerimientos y
necesidades de la sociedad en su conjunto, estos cambios se traducen también en la búsqueda de
instrumentos metodológicos que puedan facilitar la labor del odontólogo, desarrollar una práctica
cada vez más segura.
Para lograrlo se requiere la conducción consciente y en forma óptima de los procesos
fundamentales que se desarrollan para la formación del profesional. La preparación de los
estudiantes de odontología es una de las necesidades más importantes a satisfacer, lo que se
convierte en un problema. Una institución moderna requiere que todos sus miembros posean un
cierto nivel cultural que les posibiliten desarrollar una labor eficiente.
Lo cual requiere cada vez desarrollar una práctica profesional acorde al encargo social,
por lo que se requiere desarrollar un sistema que pueda satisfacer este encargo. Lo que se traduce
en la necesidad de mejorar las condiciones en las cuales se aprende y al mismo tiempo dotar a los
estudiantes de instrumentos metodológicos que les sean útiles en su práctica laboral y
posteriormente en su vida profesional.
En ese sentido el presente trabajo está desarrollado a partir de la necesidad manifiesta de
contar con un documento en la Clínica de Cirugía Bucal que pueda posibilitar la realización de
un diagnóstico de la salud integral del paciente a partir de la recolección de información de una
manera organizada, fiable, eficaz.
La Formación del odontólogo es el proceso y el resultado cuya función es dar respuesta a
la necesidad social. En consecuencia la institución docente tiene que cambiar también, adaptarse
a las nuevas necesidades del medio, lo que supone la realización de cambio en su curriculum,
incorporación de elementos que permitan desarrollar cada vez una praxis más eficaz, eficiente y
por lo tanto de calidad.
La eficacia de un tratamiento está en función del diagnóstico general del paciente, en este
sentido es importante contar con un documento que pueda recabar información de forma práctica,
útil, pertinente, fiable y ordenada ante cualquier enfermedad importante o grave que pueda
entorpecer el tratamiento odontológico – quirúrgico.
Se hace necesario hacer estas consideraciones pues en la actualidad en la Clínica de
Cirugía Bucal no contamos con este documento valioso que es la Historia Clínica, el mismo es
sustituido por una Ficha Clínica de control de trabajos, restándole la importancia a este
documento lo cual se traduce en la falta de incorporación de este elemento a la práctica laboral y
profesional.
El cual nos permite recabar información acerca de lesiones que presenten los pacientes,
sus antecedentes personales y familiares que puedan comprometer su estado de salud general, al
mismo tiempo pueda poner en riesgo la vida del paciente.
En nuestro contexto y en otros países se impone la calidad de los servicios, en la cual se
encuentra también inmersa la Facultad de Odontología de nuestra universidad, exigencia que
implica cada vez la necesidad de estructurar un sistema de acciones a nivel pre profesional que
contribuya a desarrollar profesionales capaces de enfrentar un mercado competitivo, que cuenten
con instrumentos metodológicos que les permitan desarrollar una práctica profesional acorde a
los requerimientos y necesidades actuales, aspecto que es tomado en cuenta en el presente trabajo
al ser la propuesta del mismo un modelo de indagación del estado de salud del paciente a fin de
conseguir un diagnóstico más fiable, integral que nos permita elevar la calidad de la terapéutica
quirúrgica.
Actualmente si bien se cuenta con una Ficha Clínica en la práctica de Cirugía Bucal que
es más para controlar el número de trabajos de los estudiantes, entonces presenta una serie de
falencias que no permiten una práctica adecuada y segura. Ante esta situación proponemos un
modelo de Historia Clínica capaz de superar las falencias que se presentan en la actualidad
debido a estar contextualizada con el medio, el tipo de práctica a realizarse que toma en cuenta
aspectos como la filiación, antecedentes personales, familiares, enfermedad actual, examen
clínico tanto general como regional, exámenes complementarios, diagnóstico definitivo,
tratamiento respectivo y comentario que se adecua mejor a la práctica que debe desarrollar un
estudiante en la Clínica de Cirugía Bucal.
La introducción del modelo a la práctica laboral de los estudiantes de cuarto y quinto año
en la Clínica de Cirugía Bucal puede de alguna manera elevar la calidad de la práctica actual y
constituirse en un modelo que pueda no solamente servir para la recolección de información, sino
también un documento de diagnóstico más fiable que puede ser empleado en la práctica
profesional que posteriormente realizará el estudiante.
3.2
Recomendaciones preliminares para la utilización del modelo de historia clínica
Es muy importante tomar en cuenta que los procedimientos relativos a la historia médica y el
examen físico de los pacientes están orientados principalmente a establecer un diagnóstico de
algún síntoma o algún determinado problema para el cual busca atención dental. De la misma
forma, son aplicables a la historia y examen físicos completos que deben practicarse en forma
continua en los pacientes que aparentemente se encuentran sanos y más aun en los pacientes que
se sabe presentan problemas médicos.
La valoración del riesgo no solamente es responsabilidad de los médicos y odontólogos
que atienden a pacientes en hospitales para tratar a los pacientes con anestesia general, sino
también es de mucha importancia para cualquier clínica que planee llevar a cabo incluso una
intervención menor de cualquier tipo en un enfermo ambulatorio.
Es así que en todos los pacientes que acuden a una atención dental es importante elaborar
la historia inicial y hacer el examen físico ordinario, porque incluso en personas aparentemente
sanas es posible encontrar en el examen antecedentes de suficiente importancia para que los
estudiantes y el profesional odontólogo valore su plan de tratamiento realizado ya sea
modificando una medicación e incluso llegue a posponer el tratamiento de cirugía mientras
realice o adquiera más datos en relación a un determinado paciente.
En las medidas de Cirugía Bucal, con los pacientes que presentan por ejemplo
enfermedades en el sistema cardiocirculatorio existe el riesgo de una complicación cardiovascular
aguda que seria muy desagradable para un estudiante que se inicia, realizar una buena anamnesis
y comprobar el estado de salud general del paciente para aclarar cualquier duda que se presente.
Para tomar todas las medidas de protección sobre todo en la anestesia que se va a emplear, tal vez
exista la necesidad de realizar una medicación previa a la intervención quirúrgica por ejemplo
para evitar una infección de endocarditis que nos limita los riesgos a correr.
También existen pacientes con diversos trastornos en la coagulación de la sangre, según el
tratamiento que se deba efectuar se averiguara si el paciente presenta esta alteración y por lo
general los pacientes tratados y con una valoración prequirúrgica nos dirán si es que toman
medicamentos para evitar las hemorragias. La mayor parte de estos pacientes son conscientes de
la enfermedad y la manifiestan al odontólogo, pero para eso es útil contar con una Historia
Clínica para llevar a cabo una investigación sobre las hemorragias que se pudieron haber
presentado al realizar otros actos quirúrgicos.
Al mismo tiempo existen pacientes que toman muchos medicamentos que pueden
adquirirlos sin receta o se conservan de tratamientos previos que mediante la Historia Clínica se
averiguará la información sobre el uso actual por el paciente del medicamento. Se conoce que
existen medicamentos como la aspirina de uso muy frecuente en nuestro medio y que si se toma
durante varios días puede provocar un trastorno de la coagulación de la sangre con el peligro de
una hemorragia en una intervención; que el paciente se automedique antibióticos puede
ocultarnos un cuadro clínico de una determinada infección que si no valoramos en forma
minuciosa el paciente no lo informará.
También es importante reconocer a aquellos pacientes que son más propensos a
infecciones como los anémicos, débiles en su estado de salud general que conociendo de su
estado de salud deberemos previamente medicarlos.
En consecuencia llegamos a determinar la importancia que se le tiene que dar en la
odontología, concretamente para realizar actos quirúrgicos a la valoración del riesgo médico de
los pacientes obteniendo una historia médica, practicar un examen físico, saber interpretar los
datos de los exámenes complementarios sobre todo el radiológico que son necesarios para llevar
a cabo de forma segura y eficaz el tratamiento dental en los respectivos pacientes. Sin olvidarnos
que los signos y síntomas de problemas médicos que presentan los pacientes no diagnosticados
pueden influir notablemente en determinado tratamiento quirúrgico que se realice y peor aún en
la valoración del estado de salud general de los pacientes que presentan problemas médicos ya
identificados.
Es importante establecer un diagnóstico e indicar un determinado tratamiento quirúrgico
antes de que se produzcan complicaciones, incluso en aquellos casos donde haya necesidad de
realizar una intervención quirúrgica para llegar a un determinado diagnóstico; también es
importante que los pacientes tengan una idea general de sus enfermedades, sus pronósticos y la
evolución esperada de la intervenciones que van a ser sometidos, de esta manera estamos
asegurando la mayor cooperación de los enfermos con el odontólogo en un pos operatorio de tal
manera que se reduzcan los riesgos quirúrgicos.
Realizar una Historia Clínica adecuada, al mismo tiempo después de valorarla
cuidadosamente es muy útil no solamente para indagar la causa de la lesión, sino también para
obtener información valiosa sobre la forma en que los pacientes reaccionan a dicha enfermedad y
permiten un examen más seguro y eficaz. La Historia Clínica y el examen que se practica en los
pacientes constituyen registros valiosos para el tratamiento de los pacientes y en caso de ser
necesarios por motivos medicolegales.
No debemos olvidarnos que las complicaciones en la cirugía bucal pueden ser graves, en
ocasiones con riesgo vital por lo que es importante reconocerlas a tiempo en una historia clínica
lo más completa posible e instaurar un tratamiento realmente adecuado.
3.3 Relaciones interdisciplinarias con la asignatura de cirugía bucal en relación a la historia
clínica
Se hace notar que en Odontología existen algunas asignaturas que toman en cuenta a la
Historia Clínica en su programa y que dan las guías generales de ésta. En segundo año la
asignatura de Semiología General, aborda el tema pero, enfocado desde un punto de vista más
general. La asignatura de Semiología Estomatológica que se dicta en tercer año da una guía
más específica, enfocada a la Odontología, pero que no se llega a aplicar en la práctica que se
realiza en estas dos asignaturas. O sea el contenido en relación a la Historia Clínica se encuentra
de manera general y lo más importante que en el contenido no se incluye la aplicación de la
Historia Clínica en la práctica de estas asignaturas ( no tienen práctica laboral).
También se presta atención en la asignatura de Cirugía Bucal II de cuarto año pero, se
indica solamente que cuidados se deben tener antes de proceder a realizar intervenciones
quirúrgicas. En forma más detallada en Cirugía Bucal III de quinto año sobre una valoración
adecuada del estado de salud general de los pacientes antes de proceder a realizar actos
quirúrgicos pero, no nos muestran un modelo de Historia Clínica que se podría aplicar en la
práctica laboral de estas asignaturas.
La incorporación en el contenido de la importancia y función de la confección de la
Historia Clínica de los pacientes a tratar, requiere un conocimiento precedente con características
más generalizadoras que deben estar presentes en las asignaturas mencionadas anteriormente, en
las dos últimas simultáneamente a la práctica laboral de los estudiantes.
A continuación se exponen suscintamente los contenidos y objetivos a tener en cuenta en
relación a la Historia Clínica en las asignaturas nombradas.
Semiología general: Segundo año
-
Objetivo: Valorar la importancia de la confección de la Historia Clínica para la atención a
los pacientes.
Contenido: Importancia de la confección de la Historia Clínica, partes que la componen y
su función.
Habilidades: Valorar la importancia de la Historia Clínica, partes que la componen y su
función.
Distribución del fondo de tiempo y sus objetivos:
Tres conferencias, valorar la importancia de la Historia Clínica, y determinar distintos
modelos de historias clínicas.
Dos clases prácticas, valorar los distintos tipos de Historia Clínica y sus funciones en los
pacientes.
Tres horas de práctica laboral, observar cómo se confecciona la Historia Clínica de un
paciente en un centro hospitalario, valorar diferentes tipos de Historia Clínica.
Semiología estomatológica: tercer año
Después del análisis hecho del programa de la mencionada asignatura en las páginas 83,84 de
esta tesis, nos regimos al contenido y objetivos que propone en cuanto se refiere a la Historia
Clínica Estomatológica.
Cirugía Bucal II: cuarto año
-
Objetivo: Caracterizar la función y partes que componen la Historia Clínica para pacientes
del
área de Cirugía Bucal.
Contenido: La Historia Clínica en el área de Cirugía Bucal, función y partes que la
componen.
Habilidades: Determinar las especificidades que requiere la confección de la Historia
Clínica para la práctica de Cirugía Bucal.
Distribución del fondo de tiempo:
Una hora de conferencia
Noventa horas de práctica laboral
Objetivos: en la conferencia, caracterizar la función y partes que componen la Historia
Clínica para pacientes de Cirugía Bucal.
Práctica laboral, observar la confección de la Historia Clínica en los pacientes.
Confeccionar la Historia Clínica a los pacientes de Cirugía Bucal antes de realizar el
tratamiento.
Cirugía Bucal III:
quinto año
Objetivo: Confeccionar la Historia Clínica a los pacientes teniendo en cuenta funciones y partes
que la componen.
Contenido: Confección de la Historia Clínica a los pacientes de Cirugía Bucal .
Habilidad: Confeccionar la Historia Clínica a los pacientes.
Distribución del fondo de tiempo: - Noventa horas de Práctica laboral
Objetivo: Confeccionar la Historia Clínica con calidad e independencia.
3.5 Fundamentación de la historia clínica para prácticas de cirugía bucal
Es importante hacer notar que el modelo que se propone para la práctica de los estudiantes de
cuarto y quinto año de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología, en muchos aspectos es
similar a lo que se utiliza en medicina general, adaptado a nuestro contexto, porque sabemos que
la Cirugía Bucal difiere de la medicina por el campo donde se practica, es decir las regiones y
órganos sobre los que trabajamos y actuamos como odontólogos, en este caso específico para
realizar diferentes actos quirúrgicos.
I. Interrogatorio.- En este paso se tiene que preguntar a los pacientes de manera sencilla, clara y
no proceder directamente a la revisión de la boca sin saber de quien se trata, si su estado de salud
es favorable o desfavorable, si existen o no enfermedades en la familia, personales, etc.
Comprende: a) filiación. Donde se pregunta el nombre del paciente. La edad que tiene
que nos sirve porque existen patologías que se presentan a determinada edad como los tumores
odontogénicos y odontomas que aparecen entre los 15-20 años, en un paciente de más de 60 años
que venga a la consulta con problemas de tipo sinusal, no se tratará de una sinusitis, sino puede
ser que presente problemas de tipo cancerígeno, etc. El sexo, teniendo en cuenta que los hombres
padecen de hemofilia que representa riesgos para cirugías, las mujeres pueden estar en el
momento de la consulta embarazadas, para tener cuidado sobre todo en el primer trimestre de
gestación, lo mismo ocurre con la menstruación en las mujeres. La ocupación del paciente,
porque hace que en determinados trabajos se presente el estrés que provoca a la larga gastritis,
alteraciones cardiacas que en determinado momento no se podrán tal vez utilizar algunos
medicamentos que se necesitara emplear.
La procedencia, es importante porque existen enfermedades que con mayor frecuencia se
presentan en determinados lugares de origen como por ejemplo en Chuquisaca la enfermedad de
Chagas, que si está en etapas avanzadas y no controlada afecta al corazón y nosotros al momento
de tratar a ese paciente podemos desencadenar cuadros desagradables si no tomamos las
precauciones necesarias.
La fecha, para controlar visitas posteriores que realice el paciente y saber si cumple con lo
indicado, además, en este caso servirá para realizar los controles de los trabajos a los estudiantes
de cuarto y quinto año en la Clínica de Cirugía Bucal.
b) Antecedentes heredofamiliares
Porque es importante conocer a nuestros pacientes que acuden a la Facultad de Odontología en
gran número, sobre todo preguntar acerca de alergias que como sabemos se pueden transmitir a
los descendientes y que a veces resultan mortales. Si presenta alteraciones cardiacas donde
podemos desencadenar graves consecuencias en los pacientes que tienen este mal. Una revisión
del sistema cardiovascular, gastrointestinal, se obtiene interrogando metódicamente al paciente
sobre síntomas que pudieran indicar la presencia de enfermedades en los órganos, por ejemplo “
si se le pregunta si tiene algún problema del corazón es posible que responda en forma negativa;
puede obtenerse una revisión más completa preguntándole si se le acorta la respiración
fácilmente, el esfuerzo le produce dolor en el área precordial o en el brazo izquierdo, edema de
los tobillos, disnea de esfuerzo “.(14)
Se conoce también la naturaleza hereditaria de la hemofilia y “en todo hemofílico está
contraindicada la anestesia troncular del nervio dentario inferior en la cercanía de plexos
arteriales o venosos; la lesión que la aguja puede ocasionar e vasos importantes llega a producir
hematomas alarmantes y graves peligros de asfixia.” (15)
Si el paciente es diabético porque los padres pudieron haberle transmitido en este caso se
presentarán disminución de las defensas orgánicas motivo por el cual se pueden presentar
infecciones con mayor facilidad porque existen alteraciones a nivel de sus células de defensa, al
mismo tiempo se aumentará el tiempo de cicatrización de las heridas que se provocarían, por lo
tanto a estos pacientes conociendo su enfermedad tendremos la necesidad de administrar
antibióticos antes de cualquier tratamiento quirúrgico.
Otra enfermedad que se presenta en el seno de la familia es la tuberculosis, donde además
de presentarse diversos tipos, si no tomamos en cuenta las medidas de bioseguridad podemos
contagiarnos y lo que es peor contagiar a otros pacientes.
c) Antecedentes personales
Parte también esencial de realizar una buena anamnesis y consiste en preguntar a los pacientes
por ejemplo si recibió tratamiento médico últimamente y tratar que nos expliquen la causa, puede
ser que los pacientes hayan tenido alguna enfermedad que hizo que bajen las defensas orgánicas y
que al momento de la consulta presente una gangrena pulpar que es frecuente en nuestro medio y
que repercutirá más en ese paciente que en otro con buena salud.
Si estuvo hospitalizado alguna vez, porque puede ser que le hayan realizado alguna
operación que puede ser motivo para tener más cuidado en ese paciente o incluso posponer la
cirugía que se pretende realizar.
Si toma algún medicamento regularmente, porque de ésta manera averiguamos alguna
enfermedad general que presente el paciente, por ejemplo puede que esté tomando
anticoagulantes por una prótesis cardiovascular que le realizaron y si nosotros intervenimos
quirúrgicamente sin consultar con el médico que le atiende presentará hemorragia que no
coagulará a consecuencia de los medicamentos.
Preguntar si el paciente tuvo o tiene ataques convulsivos, epileptiformes porque nosotros
con sólo colocar la anestesia podemos hacer que se presente esta enfermedad debido al temor y
angustia con la que viene el paciente.
También se debe preguntar la existencia de alguna otra enfermedad que padezca el
paciente y que no se le preguntó específicamente.
Otra pregunta sobre todo dirigida a las mujeres es que si se encuentra embarazada para
tener mayor cuidado sobre todo en el primer trimestre de gestación.
Se deberá tener siempre presente lo siguiente: “ Las complicaciones en cirugía oral
pueden ser graves y, en ocasiones, con riesgo vital, por lo que es importante reconocerlas a
tiempo e instaurar un tratamiento adecuado”.(16)
II.- Examen Clínico del Paciente
Pasamos a esta etapa una vez hecha la anamnesis, este examen comprende el general, regional y
local.
Examen General: Este examen se propone sobre todo realizar en los pacientes que
acuden a la Clínica de Cirugía Bucal por primera vez para tener un mayor conocimiento de sus
signos vitales de los pacientes y otros aspectos importantes, como ser, primero ver la facies del
enfermo que se denomina: “ al conjunto dado por la configuración anatómica, los rasgos
expresivos y la coloración de la cara, por lo tanto hablaremos de una “facies compuesta”, cuando
en ella se traduzca un bienestar armónico entre lo somático y lo psíquico, de “facies
descompuesta”, cuando una de las partes somática o psíquica, a dejado de estar en lo que se llama
“estado de salud”. La facies descompuesta, puede en muchos casos ser lo suficientemente
expresiva para orientar al clínico al diagnostico, mas ello implica un conocimiento previo de los
estados patológicos, y lo que se hace, es rememorarlo lo observado, por lo tanto, si bien no
interviene razonamiento alguno, requiere el conocimiento previo de las características de las
diferentes formas puedan imprimir en el rostro del paciente”.(17)
Tomar la presión arterial, el pulso y aún la frecuencia respiratoria en los pacientes, de esta
manera poder aplicar lo aprendido en las prácticas de fisiología, farmacología, semiología, etc.
Contando para ello a disposición en la Clínica de Cirugía Bucal de aparatos como son el
fonendoscopio y estetoscopio.
a) Examen regional y local: Sobre todo se examina y analiza la región cérvico-facial, utilizando
los métodos de la inspección y la palpación. Primero en la parte externa de la región, luego en la
interna.
El examen externo comprende: tener en cuenta que las zonas a estudiar son pares y
simétricas, lo que nos permite comparar el lado derecho con el izquierdo, viendo la armonía que
pueda existir sabiendo que un proceso inflamatorio hace que aumente de volumen la zona
enferma lo cual es perceptible a la vista ; el color ; la flexibilidad de la piel, la presencia de
fístulas tan frecuentes en la región que nos ocupa ; inspeccionaremos los ojos, naríz, oidos,
presencia de cicatrices en la piel.
Mediante la palpación utilizando la mano o solamente algunos cuantos dedos tenemos que
practicar con mucho cuidado para no provocar en el paciente tal vez mayores dolores,
determinamos la temperatura de la piel, sabiendo que los procesos inflamatorios agudos van
siempre acompañados de una elevación térmica local, se sabe los signos clásicos de la
inflamación son: calor, dolor, rubor y tumefacción. Averiguar la consistencia de la patología
porque según su evolución ya sea crónica, sub-aguda o aguda como en procesos inflamatorios,
encontraremos una tumefacción blanda, por el contrario en algunos casos duro y resistente.
Hay que tener en cuenta la palpación de las cadenas ganglionares a nivel del cuello como
son los ganglios linfáticos superficiales, los ganglios parotídeos, submaxilares, submentonianos,
etc.
El examen interno: lo primero que se pide al paciente es que abra la boca y al realizar este
movimiento nos damos cuenta de los movimientos que realiza la articulación témporomaxilar y el
grado de abertura de la boca del paciente, porque es muy frecuente que presente trismus por
diferentes causas como inflamación de los terceros molares, estomatitis, etc. Vemos si la abertura
la realiza en forma vertical o existe un movimiento de lateroversión. Se tiene que sentir el
movimiento que realizan los cóndilos del maxilar inferior en la cavidad glenoidea del temporal,
colocando los dedos de la mano en ambos lados de la cara por delante de los tragus de las orejas.
Luego, con la ayuda del instrumental de exploración que se utiliza revisaremos el sistema
dentario en conjunto, por arcadas, si están completas o faltan piezas dentarias, si utiliza prótesis.
De acuerdo a la edad del paciente, puede ser que sus terceros molares estén incluidos, que todavía
presenta dientes temporarios, presencia de dientes supernumerarios, etc. Es importante reconocer
si los dientes están movibles o fijos en los maxilares. A veces es necesario practicar también el
método de la percusión en los dientes tanto en sentido vertical y horizontal, nos revelará posibles
dolores que no se los reconoce mediante la palpación.
A continuación pasamos a examinar la encía que rodea a los dientes, las partes blandas de
la boca como carrillos, paladar blando, paladar duro; viendo el color, presencia de ulceraciones,
colecciones purulentas, en los fondos de surco abscesos alveolares crónicos, examinar los labios,
la lengua, controlar sus movimientos; el piso de la boca, ver si existe salivación o no, mucha,
poca.
Después examinar si se presenta alguna anormalidad en los huesos maxilares como ser
viendo su forma, tamaño, siempre teniendo presente que en ellos repercuten la mayoría de las
complicaciones de los dientes.
III.- Enfermedad actual
Consiste en pedir al paciente que nos hable acerca del motivo que le trajo a la consulta con sus
propias palabras, “el paciente relata que...” (18) Averiguar qué síntomas subjetivos tiene, cómo
empezó el proceso, cuándo fue, si es la primera vez que se presenta o es el reinicio de una
enfermedad que antes ya daba signos y síntomas. Un síntoma importante es el dolor de los
dientes (odontalgias) que es la causa frecuente por lo cual acude el paciente a la consulta como
por ejemplo una gangrena dental que tiene como síntoma el dolor insoportable y como signo el
mal olor en la pieza dentaria.
IV.- Exámenes complementarios
Lo más importante que tenemos a disposición en la Facultad de Odontología es el examen
radiográfico tanto periapical y panorámico que se utiliza en Cirugía por ejemplo: cuando en una
zona aparentemente desdentada existe presencia de colección purulenta, no se puede ver
clínicamente más otro signo, entonces tomando una radiografía podremos confirmar la presencia
de restos radiculares, una osteitis del maxilar, etc. La radiografía panorámica para determinar por
ejemplo la presencia de los cuatro terceros molares incluidos, confirmar presencia de fracturas a
nivel del maxilar inferior, etc. En algunos casos que no son frecuentes se puede recurrir por
ejemplo a la biopsia para mandar la muestra al laboratorio. La punción exploradora, raro, pero
que se podría emplear en nuestro medio.
V.- El diagnóstico
Con todo lo anterior llegamos a determinar la enfermedad que padece el paciente que es la que le
trajo a la consulta, podrá tratarse por ejemplo de una gangrena dental, presencia de restos
radiculares, de piezas dentarias incluidas, de quistes dentarios, tumores odontogénicos, etc.
VI.- El tratamiento
Una vez realizado el diagnóstico y la valoración del paciente estamos en condiciones de efectuar
el tratamiento quirúrgico que corresponda, por ejemplo en el caso de una gangrena dental que no
se pueda practicar endodoncia, la exodoncia será la última alternativa para aliviar el dolor al
paciente; si un paciente necesita hacerse colocar prótesis y tiene problemas en los huesos
maxilares, para permitir que esto no cause alteraciones tendremos que proceder a realizar
regularizaciones o preparaciones preprotéticas. Sabemos muy bien que para proceder a un
determinado tratamiento tendremos que especificar la técnica anestésica que utilizaremos por
ejemplo puede ser: local, tuberositaria, spix, etc. Anotar si es una pieza dentaria la causa del
problema u otra causa.
VII.- Comentario
Se incluye esta etapa para poder detallar los pormenores de la intervención quirúrgica, por
ejemplo si es que fue traumática, algún accidente que pudo haberse presentado, si hubo necesidad
de medicar al paciente, cómo el paciente salió de la Clínica después de recibir la atención, anotar
si el paciente tiene que volver por ejemplo para retirar puntos de sutura, para controlar la herida,
etc.
3.5 Pasos metodológicos para la aplicación de la historia clínica en la práctica laboral de
cirugía bucal
Se sabe que a la Facultad de Odontología acuden gran cantidad de pacientes debido a ser una
institución sin fines de lucro, es decir por los costos más económicos. A la clínica de Cirugía
Bucal por lo tanto también acuden muchos pacientes; hay que aclarar que en el mismo ambiente
también se lleva a cabo la práctica de Periodoncia.
Específicamente para el uso de la Historia Clínica que se propone los docentes y
estudiantes deben conocer los siguientes aspectos:
Conocemos que los estudiantes hacen pasar a la clínica a sus pacientes, le invitan a
sentarse en el sillón dental y es en este momento que el estudiante se da cuenta que el paciente de
por si viene a la consulta temeroso, ansioso, preocupado y los estudiantes dando seguridad,
confianza lo primero que harán será tratar de cambiar esa situación. Luego se le pedirá al paciente
que cuente de manera muy breve el motivo de la consulta y después de comprobar eso, mediante
una inspección rápida pedirá la autorización al docente o al interno para proceder el llenado de la
Historia Clínica propiamente.
Al paciente se tiene que hacer notar que nos interesa como persona y no solamente la
patología que le trajo a la consulta. Se comienza a preguntarle la filiación, luego las preguntas del
esquema para conocer sus antecedentes familiares y personales anotando las respuestas de Si o
No; se tiene que tener cuidado cuando un paciente indique algún problema en esta etapa para
indagar mas al respecto, además porque podría ser un impedimento para el posterior tratamiento
que se realice.
En el examen clínico, sobre todo respecto al general se debe tener cuidado si es un
paciente nuevo, al que no se conoce para examinar sus signos vitales. Con el examen regional no
existe mucho problema porque estamos familiarizados con esta región, sólo tendremos que
proceder a examinar con un poco más de detalle. El examen local que generalmente tiene que ver
con la enfermedad actual y es donde indagamos lo más minuciosamente posible el motivo de la
consulta y se procede a registrar.
Luego si no se pudo diagnosticar específicamente la enfermedad se tendrá que registrar el
examen complementario que se necesita. Así el estudiante detallará su diagnóstico, la pieza
dentaria si es la causa del problema y el tratamiento que realizará. Luego se procede a llenar el
nombre del estudiante, el año en el que se encuentra, y sabiendo qué terapéutica realizará pasa a
enfermería a pedir el instrumental y que le registren la anestesia que utilizará para proceder con el
tratamiento quirúrgico.
Luego, una vez concluido el acto operatorio, el estudiante acompaña a su paciente para
retirarse de la clínica; observando en qué condiciones se retira. Para posteriormente registrar en
la Historia Clínica su comentario, donde anotará los pormenores del acto operatorio.
Finalmente el docente o el interno calificarán su trabajo, es decir realizarán la evaluación
que consistirá en:
- Haber observado la conducta de los estudiantes en la confección de la Historia Clínica.
- Constatar la calidad de la confección de la Historia Clínica.
-Verificar si los estudiantes han cumplido los tres momentos del acto quirúrgico, vale
decir el preoperatorio, el tratamiento propiamente y el posquirúrgico.
Modelo de historia clínica para prácticas de cirugía bucal
Interrogatorio:
Filiación:
Nombre completo. ........................................................................................................
Edad: .................................. Sexo: ................ Ocupación: .......................................
Procedencia: ........................................................ Fecha: ...........................................
Antecedentes Heredofamiliares:
SI
NO
Tienen alergias a medicamentos
.
.
Existe bastante sangrado cuando se hacen heridas (hemofilia)
.
.
Tienen problemas del corazón
.
.
Tienen problemas con la presión (hipertensión)
.
.
Tienen antecedentes diabéticos
.
.
Tienen enfermedades como la tuberculosis
.
.
Antecedentes personales
si
no
Recibió tratamiento médico ultimamente
.
.
Ha sufrido alguna intervención quirúrgica
.
.
Toma algún medicamento regularmente
.
.
Ha tenido problemas alguna vez con la anestesia
.
.
Tiene la enfermedad del chagas
.
.
Alguna otra enfermedad que padezca (ejem. Hepatitis)
.
.
(mujeres) se encuentra usted embarazada
.
.
Examen clínico:
Examen general: ..................................................................................................................
.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Examen regional y local: ......................................................................................................
.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Enfermedad actual:.....................................................................................................
.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Exámenes complementarios
si
no
- Radiografía periapical
- Radiografía panorámica
- Otros (examen de laboratorio)
Diagnóstico
Pulpitis
resto radicular
Preparación protética supernumerario
gangrena
ectópico
incluido
frenillos
Describir: ...............................................................................................................................
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Tratamiento:
Exodoncia
Regularización
Apicectomía
Frenectomía
Otro
anestesia
local
tuberositaria
mentoniana
spix
sub orbitaria
otra
Comentario: .................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Nombre alumno: .........................................
Curso: ...............................................................
............................................
Sello anestesia
..............................................
Vo.bo.
................................................
calificación:
Conclusiones
El estudio manifiesta la necesidad de no solo contar con un modelo de ficha clínica que en la
actualidad se utiliza, más al contrario exige la complementación de la misma, la
contextualización y el diseño, por el cual consideramos que la propuesta tiene un aporte de
carácter práctico a la Cirugía Bucal.
Del análisis de los resultados obtenidos a partir de los métodos empíricos y de las
exigencias clínicas de valoración prequirúrgica, se concluye la necesidad de ejercer cambios en la
ficha clínica que en la actualidad se utiliza en la práctica laboral de los estudiantes.
La propuesta toma en cuenta el contexto, la práctica que se efectúa, las condiciones en las
cuales se trabaja a fin de mejorar la calidad en el servicio que se presta a la población en general,
al dotar de un documento que facilita la valoración prequirúrgica de los pacientes y escoger las
terapéuticas más adecuadas y seguras al caso.
El presente modelo de Historia Clínica para prácticas de Cirugía Bucal no es acabado,
sino está sujeto a modificaciones, las cuales pueden ser introducidas a partir de la propia práctica
laboral, necesidades y casos especiales a las cuales el estudiante se ve enfrentado.
Se prueba la idea a defender de manera teórica, tomando en cuenta el campo de acción y
el objetivo planteados, a los cuales se da satisfacción a través del diseño y modelación de la
Historia Clínica con su respectiva metodología de aplicación.
Recomendaciones
Continuar con el seguimiento en una fase de validación empírica (prueba piloto) antes de la
aplicación de la Historia Clínica en la práctica de Cirugía Bucal.
Introducir la Historia Clínica en la práctica laboral de los estudiantes de cuarto y quinto año en
Cirugía Bucal a fin de elevar la valoración prequirúrgica y realizarla en forma continua y
registrada.
Que docentes y fundamentalmente los estudiantes tomen conciencia de la importancia que
tiene aprender y practicar la realización de historias clínicas de los pacientes.
El presente modelo de Historia Clínica y su metodología de aplicación puede servir de
modelo a las restantes clínicas de la Facultad de Odontología.
Referencias
(1) Conclusiones foro jubileo 2000.La Paz:Presencia;2000. p 124.
(2) Conclusiones foro jubileo 2000.La Paz:Presencia;2000. p 125.
(3) Mazzei E, Rozman C.Semiotecnia y fisiopatología.Buenos Aires:El
Ateneo;1978. p 58.
(4) Maurel G. Clínica y cirugía máxilofacial.Buenos Aires:Alfa; p 19.
(5) Lynch M.Medicina bucal de burket diagnóstico y tratamiento.México DF:Interamericana
SA;1986. p 9.
(6) Lynch M.Medicina bucal de burket diagnóstico y tratamiento.México DF:Interamericana
SA;1986. p 36.
(7) Lynch M.Medicina bucal de burket diagnóstico y tratamiento.México DF:Interamericana
SA;1986. p 36.
(8) Luis A.Tendencias pedagógicas contemporáneas.Sucre:Centro de estudios de posgrado e
investigación;2000. p 50.
(9) Delors J.La educación encierra un tesoro.España:Santillana Unesco;1996. P 99-100.
(10) Ceccotti E.Clínica estomatológica sida, cáncer y otras afecciones.Buenos Aires:Médica
panamericana SA;1993. p 1.
(11) Mezza J.La semiología estomatológica:una propuesta de programa de la asignatura en la
carrera de Odontología.Sucre:Centro de estudios de posgrado e investigación;1999. p 83-4.
(12) Sailer H, Pajarola G.Atlas de cirugía oral.Barcelona:Masson SA;1997. p 4.
(13) Sailer H, Pajarola G.Atlas de cirugía oral.Barcelona:Masson SA;1997. p 5.
(14) Lynch M.Medicina bucal de burket diagnóstico y tratamiento.México DF:Interamericana
SA;1986. p 10.
(15) Centeno R.Cirugía bucal.9na.ed.Buenos Aires:El ateneo;1990. p 88.
(16) Raspall G.Cirugía oral.Madrid:Médica panamericana SA;1994. p 132.
(17) Soriano I.Clínica propedéutica y semiología.Sucre:Copacabana;1992. p 37.
(18) Ceccotti E.Clínica estomatológica sida, cáncer y otras afecciones.Buenos Aires:Médica
panamericana SA;1993. p 2.
Bibliografía
1.- Álvarez L.Tendencias pedagógicas contemporáneas.Sucre:Centro de estudios de posgrado e
investigación;2001. 7-18;47-51.
2.- Añorga J.La investigación científica y la presentación de una tesis.Sucre:Centro de estudios
de posgrado e investigación;febrero 2001.
3.- Calero M.Hacia la excelencia de la educación.Lima:San Marcos;1994. p 70-85.
4.- Castellanos J.Semiología de la boca.Tarija:Universidad boliviana Juan Misael Saracho;1980.
p 11-6.
5.- Ceccotti E.Clínica estomatológica sida,cáncer y otras afecciones.Buenos Aires:Médica
Panamericana SA;1993. p 1-4.
6.- Centeno R.Cirugía bucal.9na.ed.Buenos Aires:El Ateneo; 1990. p 87-155.
7.- Conclusiones foro jubileo 2000.La Paz:Presencia;2000. p 121-8.
8.- Cirugía %edad+bucal.[en línea][citado2001may21]:[3 pantallas].Disponible en :
http://www.rincondelvago.com
9.-Delors J.La educación encierra un tesoro.España:Santillana Unesco;1996. p 95-108.
10.- Gener E.Gerencia de la información y uso de nuevas tecnologías.Sucre:Centro de estudios de
posgrado e investigación.Sep.Oct.2000. p 51-68.
11.- González M.Fundamentos metodológicos procedimentales.Sucre:Centro de estudios de
posgrado e investigación.Agto.2000. p 6-20;36-51.
12.- Grinspan D.Enfermedades de la boca.Argentina:Mundi SAICyF;1975.
p 1-10.
13.- Gutiérrez F.Glosario pedagógico.2da.ed.La Paz:Yachay;1999. p 19-22.
14.- Hidalgo B.La universidad como institución social.Sucre:Centro de estudios de posgrado e
investigación.Agto.2000. p 11-33;52-60.
15.- Kaban L.Cirugía bucal y maxilofacial en niños.México:Interamericana Mc.Graw-Hill;1990.
p 467-79.
16.- Kruger G.Cirugía buco máxilofacial.5ta.ed.México:Médica panamericana;1996. p 30-45.
17.- Laskin D.Cirugía bucal y máxilo facial.Buenos Aires:Médica panamericana SA;1987. p 6935.
18.- Lynch M.Medicina bucal de burket diagnóstico y tratamiento.México DF:Interamericana
SA;1986. p 5-37.
19.- Maurel G.Clínica y cirugía máxilo facial.Buenos Aires:Alfa; p 17-34.
20.- Mazzei E, Rozman C.Semiotécnia y fisiopatología.Buenos Aires:El Ateneo;1978. p 56-62.
21.- Mezza J.La semiología estomatológica:una propuesta de programa de la asignatura en la
carrera de Odontología.Sucre:Centro de estudios de posgrado e investigación;1999. P 81-5.
22.- Preoperatori.[en linea][citado2001may18]:[tres pantallas].Disponible
en:http://www.rincondelvago.com
23.-Raspall G.Cirugía oral.Madrid:Médica panamericana SA;1994. p 4-9;130-3.
24.- Robles J.Semiología médica.Sucre:1990. p 3-11.
25.- Ruiz H.Didáctica.Sucre:Centro de estudios de posgrado e investigación;2000. p 34-53.
26.- Sailer H, Pajarola G.Atlas de cirugía oral.Barcelona:Masson SA;1997. p 3-5;51-2.
27.- Soriano I.Clínica propedéutica y semiología.Sucre:Copacabana;1992. p 22-57.
28.- Tirado L.Rediseño de la asignatura de cirugía bucal.Sucre:Centro de estudios de posgrado e
investigación;1999. p 14-33.
29.- Wood N, Goaz P.Diagnóstico diferencial de las lesiones orales y
maxilofaciales:5ta.ed.España:Interamericana SA;1999. p 32-47.
Anexos
Encuesta a profesionales odontólogos
Estimado Colega: Agradezco de antemano su colaboración, por responder a la siguiente
encuesta.
1.- ¿Considera Usted, que el estudiante necesita confeccionar una Historia Clínica, en todos los
pacientes que atiende en Cirugía; que le permitirá poner en práctica en su vida profesional?
SI
 NO 
2.- ¿En su práctica profesional confecciona la Historia Clínica en todos sus pacientes ?
SI
 NO 
3.- Como profesional, para realizar actos quirúrgicos considera esencial confeccionar una
Historia Clínica de sus pacientes.
SI
 NO 
4.- En el tratamiento general a sus pacientes, en que especialidad considera realizar con mayor
frecuencia una Historia Clínica.
Odontopediatría  Ortodoncia  Operatoria  Endodoncia 
Prótesis 
Cirugía  Periodoncia 
Todas 
5.- Sugerencias :................................................................................................
...........................................................................................................................
Gracias
Encuesta a estudiantes de cuarto y quinto años de cirugía bucal
Señor estudiante: Agradezco de antemano su colaboración, en el llenado de la presente
encuesta.
1.- ¿Considera Usted, que es muy importante realizar una valoración del estado de salud general
del paciente?
SI
 NO 
2.- ¿Al tratar a sus pacientes aplicó lo que aprendió en cursos previos para valorar adecuadamente
a los pacientes?
SI
 NO 
3.- ¿Durante la práctica de Cirugía Bucal presentó su paciente u observó en otros pacientes
alguna complicación?
SI
 NO 
4.- ¿Considera suficientes los datos que registra en la ficha clínica para valorar el estado de salud
general del pacientes? SI
 NO 
Algunos aspectos que cree que se debería tomar en cuenta, por favor podría mencionarlos
.............................................................................................................
...............................................................................................................................
5.- ¿Cree necesario tener un modelo de Historia Clínica para la práctica de Cirugía Bucal?
SI
 NO 
6.- ¿Considera necesaria la aplicación de este modelo en todo paciente de Cirugía Bucal?
SI
 NO 
Gracias