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Nuevos retos de la
Medicina ante el cáncer
de mama
Francisco Ayala de la Peña
Sº Hematología y Oncología Médica
Hospital G. Universitario Morales Meseguer
Hospital G. Universitario Reina Sofía
El cáncer de mama en España
2015: 220.000 casos
nuevos
1º tumor en
mujeres: cáncer
de mama
SEOM, Informe cáncer 2010
Las buenas noticias…..
Cáncer de mama
Diagnóstico precoz + tratamiento adyuvante = mejor pronóstico
Prevención y
diagnóstico precoz
Cáncer de mama: cribado mamográfico
Medida más eficaz
para el diagnóstico
precoz
Tasa detección
3.2/1000
Detección de
carcinomas in situ
(13% en Murcia)
ORGANIZACIÓN MULTIDISCIPLINAR
TODAVÍA MEJORABLE:
• Tasa participación: 68%
Detección de estadios
más precoces y más
curables (2/3 sin
afectación ganglionar)
• Menor participación en 1ª cita en menores de 55
http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/238359-cribado.pdf
¿Podemos prevenir
el cáncer de mama?
Cáncer mama: factores de riesgo
•Edad mayor de 50 años
•Antecedentes personales de cáncer de
mama o ginecológico
• Antecedentes familiares
• Síndromes hereditarios
•Crecimiento rápido y talla alta
• Enfermedad mamaria proliferativa atípica
• Composición de la dieta menos importante
(¿grasas, carnes rojas, frutas y verduras?)
• Alta ingesta calórica y sobrepeso
(postmenopausia)
• Bajo nivel de actividad física
• Radiación
• Alcohol, ¿tabaco?
Cáncer mama: factores de riesgo hormonales
•Factores reproductivos:
– bajo número de gestaciones o embarazo tardío
– menarquia precoz (antes 12 años)
– menopausia tardía
– no lactancia materna
• Crecimiento rápido y talla alta
• Administración de tratamientos
hormonales
- anticonceptivos orales (durante el uso):
- terapia hormonal sustitutiva (durante y tras uso
prolongado)
- estrógenos
- estrógenos + progestágenos
Cáncer mama: prevención y estilo de vida
¿Y qué hacemos
con el riesgo
familiar y los casos
hereditarios ?
Cáncer mama familiar y hereditario
Esporádico
70 - 80 %
Hª Familiar
15 - 20 %
Hereditario
5 - 10 %
BRCA 1
BRCA 2
Necesidad de manejo especializado
• Aproximadamente el 5 a 10 % de los casos de cáncer son de
causa hereditaria
• La identificación de estas familias puede aportar importantes
beneficios en términos de prevención
• Los programas de cribado habituales no cubren las
necesidades de grupos más jóvenes o con mayor riesgo
• Demanda creciente por parte de la población, aunque
recursos limitados
• Toma de decisiones compleja, que implica a varios servicios y
con posible impacto psicológico
CONSULTAS DE RIESGO
UNIDADES DE CONSEJO GENÉTICO
Valoración del cáncer de mama familiar
Consulta ENMA
• Consulta ENMA (400/año)
• Coordinación con Unidades
de mama y Unidad de consejo
genético
• Valoración del riesgo y
seguimiento específico
(también en < 50 años):
– 13% riesgo alto y 61%
moderado (2010)
Unidad de Consejo Genético y cáncer familiar (Oncología)
Dr. J.A. Macías /Dra. M. Zafra/DUE E. Jiménez/Psic: R. Castellano
Consulta de enfermería y consulta médica
Soporte psico-oncológico (EAPS)
Coordinación con Unidades de Mama (consultas de alto riesgo de HMM y HRS)
Más de 400 familias atendidas desde su creación
Diagnóstico de 68 familias con cáncer hereditario
Tratamiento del cáncer de
mama : ¿Cómo ha
mejorado? ¿Cómo
podemos seguir
mejorando los resultados
en el cáncer de mama?
No todas las mujeres con cáncer de mama son iguales …
¿ Y los tumores ?
•Hormonodependencia
•Her2-neu
Tampoco
Clasificacion molecular
del cáncer de mama
BASAL (10%)
HER2 (20%)
BASAL
Her2
LUMINAL (70%)
LUMINAL (A y B)
Perou, Nature 00
Prat, Nat Med 09
Tratamiento de la
enfermedad
metastásica
Tratamiento
adyuvante
Beneficio del
tratamiento
adyuvante
Pronóstico y
riesgo de recaída
Diagnóstico
Screening
Riesgo
BRCA
SNP
Fenotipo
MT
SNP/PG
IHQ/PGen
Dco.
Necesidad de integrar
la heterogeneidad de
la enfermedad y las
pacientes en todas las
fases de la
enfermedad:
BIOMARCADORES
Screening
Factores de riesgo
A modo de ejemplo: clasificación molecular y
factores de riesgo
Riesgo individual en cáncer familiar
Hª Familiar
15 - 20 %
Hereditario
5 - 10 %
¿Sin mutación, cuál es el riesgo individual ?
Diagnóstico
Screening
Riesgo
¿Clasificación molecular en la consulta?
CLASIFICACIÓN SUBTIPOS
(IHQ; S. Gallen)
CLASIFICACIÓN MOLECULAR
(PAM50)
Cheang, JNCI 2009
Prat, Ann Oncol 2012
Goldhirsch, Ann Oncol 2011
Beneficio del
tratamiento
adyuvante
Pronóstico y
riesgo de recaída
Diagnóstico
Screening
Riesgo
Plataformas genéticas en casos con beneficio dudoso
de la quimioterapia adyuvante
Tratamiento de la
enfermedad
metastásica
Tratamiento
adyuvante
Beneficio del
tratamiento
adyuvante
Pronóstico y
riesgo de recaída
Diagnóstico
Screening
Riesgo
En busca del tratamiento individualizado…
PACIENTES
Tóxica
Beneficio
NO tóxica
NO beneficio
Tóxica
NO beneficio
QUIMIOTERAPIA
INMUNOTERAPIA
HORMONOTERAPIA
NO tóxica
Beneficio
3R
Necesidad de biomarcadores predictivos
para los distintos tratamientos
Jackson&Sood, Nat Rev Clin Oncol 2011
Tratamientos
frente a nuevas
dianas en
cáncer de
mama
FC
Receptor
TirosinKinasa
Vía de
señalización
TF
Núcleo
Tratamientos
frente a
nuevas
dianas en
cáncer de
mama
FC
Microambiente
tumoral como
diana del
tratamiento:
antiangiogénicos
¿Biomarcadores ?
Gout. Cancer Microenvir 08
Kalluri. Nat Rev Cancer 06;6: 392
Tratamientos
frente a
nuevas
dianas en
cáncer de
mama
Receptor
Her2neu
Diana de
tratamiento
en cáncer de
mama Her2
Hudis. NEJM 07; 357: 39
Trastuzumab
Pertuzumab: inhibidor de
dimerización HER2
Fuentes, BCR 2011
Baselga, NEJM 2012
TDM-1: trastuzumab-emtansina
-Alta tasa de respuestas al tratamiento
- Baja toxicidad
- Beneficio en supervivencia de las
pacientes con cáncer de mama
metastásico en 2ª-3ª línea de
tratamiento
Cohen, J Biol Chem 1962
Cohen, J Biol Chem 1980
Ulrich, Nature 1984
Tratamientos
frente a
nuevas
dianas en
cáncer de
mama
Vía de
señalización
Reversión de la resistencia hormonal: everolimus
-Inhibición de las vías
implicadas en la resistencia
al tratamiento hormonal.
- Aumento del tiempo de
respuesta al tratamiento
Barreras y dificultades
• Coste económico y social
• Complejidad de la enfermedad tumoral
– Heterogeneidad intra-tumoral
– Desarrollo de resistencias
• Dificultad para integrar toda la información
– Necesidad de integración de información biológica
– Retos para la toma de decisiones médica y la organización
asistencial habitual
• No integración de la investigación en la asistencia
– Necesidad de investigación clínica como actividad rutinaria
– Necesidad de integración de la investigación básica y
traslacional
Análisis molecular
de tumor residual
tras quimioterapia
(“fracción
resistente”) :
identificación de
nuevas dianas para
el tratamiento
Integración de los
múltiples niveles
de información
biológica
1. PRIMER NIVEL
•
•
Tumor
Huésped
2. SEGUNDO NIVEL
•
•
•
•
Subtipo molecular
Tests predictivos
Algoritmos predictivos y
pronósticos
Análisis serológicos
3. TERCER NIVEL
•
Heterogeneidad intratumoral
4. CUARTO NIVEL
•
Visión integrada para
diagnóstico, pronóstico,
predicción de R/R/R al
tratamiento, detección de
recaída y seguimiento de la
enfermedad
Jackson&Sood, Nat Rev Clin Oncol 2011
Medicina P4
•
•
•
•
Predictiva
Personalizada
Preventiva
Participativa
P5: + Necesidad de atención a aspectos
psicológicos y de calidad de vida
Jackson&Sood, Nat Rev Clin Oncol 2011
Gorini&Pravettoni, Nat Rev Clin Oncol 2011