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Parkinson y parkinsonismo
Dr. Parajeles
Epidemiología
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Prevalencia 329 / 100.000
1 % de la población mayor de 50 años.
Pico : sexta década
Relación 3:2 hombre -mujer
Síntomas cardinales
Los cuartro síntomas son: debe presentar al menos 2 de 4. Usualmente: bradiquinesia + tremor.
 Tremor: en reposo, aumenta con el estrés y es asimétrico (comienza en un brazo, no es bilateral)
 Rigidez
 Bradiquinesia: lentitud para todo (levantarse de la silla, agarrar cosas, darse vuelta en la cama, etc.)
 Trastorno reflejos posturales: si cierra los ojos se cae, cuando se cae no reacciona a tiempo.
Enfermedad neurodegenerative causada por pérdida de neuronas dopaminérgicas de la sustancia nigra así como de
otras áreas dopaminérgicas y no dopaminérgicas del cerebro. Se produce por una acumulación de alfa-sinecluína.
Suele presentarse en la sexta década de la vida con bradiquinesia más alguno de los otros tres síntomas cardinales.
Se presenta una lesión en el meséncefalo, pero resulta que 5 a 10 años antes de presentar estos síntomas se estaban
empezando a morir neuronas del núcleo dorsal del vago. La persona tenía que esperar que se murieran el 80% de
las neuronas de la pars compacta de la sustancia negra para que se manifestaran los síntomas, pero años antes ya
existía muerte de neuronas del núcleo dorsal del vago, del núcleo parasimpático del vago.
Síntomas Temprano
Síntomas motores
 Hipofonía: habla más suave de lo que antes hablaba.
 Fascies en máscara: cara de depresión.
 Caídas: son frecuentes (trastorno de reflejos posturales)
 Micrografia: hacen la letra más pequeña de lo usual de ellos mismos.
Síntomas no motores
 Sialorrea: en fases avanzadas se inyecta botox en las parótidas para que dejen de producir.
 Anosmia o hiposmia: es de los síntomas tempranos
 Trastorno del comportamiento del sueño REM: muchos años antes de que comience la enfermedad, la
pareja se da cuenta que algo pasa porque al soñar actúa el sueño (agarra del cuello al supuesto ladrón y es la
pareja, patea soñando que juega una mejenga, etc.) también se presenta en narcolepsia. REM quiere decir
movimientos oculares rápidos y yo sueño en el REM y no sueño en el NO-REM. Los que pierden el sueño
REM pierden la atonía normal de las fases del sueño REM. Describe personas que hablan de fracturas y de
golpes durante la noche al soñar, esto al perder la atonía. Esto puede ser normal por falta de sueño, en
narcolepsia, pero el 40% puede evolucionar a una enfermedad neurodegenerativa. Estos son síntomas
tempranos del Parkinson.
 Síntomas parasimpáticos alterados: constipación. Es uno de los síntomas más importantes en el Parkinson y
aunque no todos los tienen, pero podría empezar con estreñimiento.
Neuroanatómicamente, la enfermedad de Parkinson se ubica en la sustancia negra, que es la fábrica de dopamina
que entra en “huelga”, y al haber menos dopamina se da la enfermedad. Se le dan medicamentos que estimulan la
producción de dopamina, disminuyen su uso o funcionan igual que la dopamina aunque no lo sean (agonistas). Sin
embargo, los síntomas tempranos no son de la sustancia negra, ahí no comienza la enfermedad. El concepto actual
es que la enfermedad comienza en el núcleo dorsal motor del vago y núcleos del olfato.
Los primeros síntomas son de constipación, conductuales, hiposmia, disfunción sexual, trastornos del
comportamiento del sueño REM. Todos se relacionan con el tallo cerebral. Los síntomas pre-motores aparecen
mucho antes que los cardinales de rigidez, tremor, bradiquinesia y posturales. ¿Desde cuándo la sustancia negra
tiene que ver con el parkinson? Conforme avanza la enfermedad ya no se quedó abajito sino que sube y tenemos
demencia, depresión, trastornos del sistema límbico.
Neurotransmisores
A nivel de Parkinson hay dos neurotransmisores principales: hay poca dopamina o mucha acetilcolina. El exceso de
ACh tiene que ver con el exceso de movimiento (temblor) por lo que se les da anticolinérgicos para tratar el tremor.
Pero si se les da anticolinérgicos a un paciente de 100 años, se le causa demencia. Este tipo de tratamientos se le da
solo a los que tienen Parkinson a una edad media de 50-60 años y se vigila. Se debe monitorear más en los casos
de prostatismo, glaucoma, trastornos de memoria, etc.
En la CCSS está el biperideno (se usa mucho), bromocriptina (agonista dopaminérgico), pero el más importante sigue
siendo L-dopa.
El problema del levodopa es que se empieza con media pastilla (porque la sustancia negra todavía funciona aunque
sea un poco) pero con el tiempo funciona menos y se va aumentando la dosis. Hasta que se aumenta a un punto
porque se inunda de dopamina y hace movimientos de corea, tensionales, semi-rítmicos, y al examinarlos hay cero
de rigidez. La causa más frecuente de corea es la causada por exceso de levo-dopa.
Los riesgos de dar mucho L-dopa son los riesgos motores. Un hombre de 90 años va a vivir poco tiempo más, pero
uno de 50 años en teoría le quedan bastantes años. La levodopa se le daría al de 90 años porque la “luna de miel” de
la levodopa puede durar unos 7 años, le va a ayudar mucho para lo que le queda y tal vez se salve de llegar a los
efectos secundarios (“corea”). Pero al hombre de 50 años, a los 60 años ya va a estar como Michael J. Fox. A los
pacientes jóvenes se les trata con biperideno (anticolinérgico que ayuda con el temblor), bromocriptina y la
levodopa hasta lo más tarde posible.
Si el paciente presenta tremor o algún otro síntoma pero no le incomoda ni le afecta en su vida diaria, puede
quedarse sin tratamiento hasta que sea realmente necesario.
Las enzimas COMT y MAO son las degradadoras de dopamina. Dentro del cerebro las dos actúan y fuera del cerebro.
ertacapone destruye COMT y para MAO-B existen rasagilina y selegilina. COMT actúa dentro y fuera del cerebro,
MAO solo adentro.
Cuando se da mucha dopamina, los efectos adversos son: confusión, alucinaciones (ratones que le suben por el
cuerpo), hipotensión ortostática. Si se le baja la dopamina aparecen los otros síntomas entonces se manejan con
antipsicóticos que bloqueen poco la dopamina, como la Clozapina (el que más se usa en Parkinson) con el
inconveniente que produce leucopenia. Las alucinaciones del Parkinson son frecuentes por medicamentos, se
recomienda bajarlos y cuando no se puede disminuir la dosis, entonces se les da Clozapina.
Trastornos del control de impulsos: cuando se les da L-dopa y bromocriptina en exceso. Presentan episodios de
agresividad, compradores compulsivos, apuestan la casa, etc.
Anticolinérgico: Biperideno (para controlar temblores y trastornos motores)
Agonista de dopamina: Bromocriptina
Inhibidores de COMT: Ertocapone
Inhibidores de MAO-B: Rasagilina y Selegilina
Antipsicótico: Clozapina (cuando no se le puede bajar la dosis de los otros entonces contrarresta el efecto adverso
de las alucinaciones)
Historia
¿Quién describió la enfermedad de Parkinson? James Parkinson en 1817, quien era médico general.
 Jean Martin Charcot (1879): padre de la neurología, enfatizó la marca clínica: bradiquinesia.
 Greenfield y Bosanquet (1953): despigmentación de la substancia nigra.
 Barbeau (1962), Cotzias (1967): levodopa
 Personajes con PK: Adolph Hitler, Michael J. Fox
¿Por qué creen que se da la enfermedad de Parkinson?
Vamos viendo que es una enfermedad neurodegenerativa, es una enfermedad donde se van muriendo las neuronas.
Cuidado al decir que es una enfermedad exclusiva de la sustancia negra y no de la dopamina. Hay una sinergia no
dopaminérgica que también nos puede afectar en la enfermedad. Entonces ¿qué vamos a ver siempre? Depresión.
Parkinsonismo
Hay que dudar del diagnóstico
cuando hay falta de respuesta a
L-dopa
siendo
parkinson
idiopático. Por lo general
responden
satisfactoriamente,
pero es algo que sólo con el
tiempo se puede confirmar si
respondió o no, y esto es parte
de los criterios que se toman en
cuenta
para
realizar
el
diagnóstico. Por ello, ahora se
dice Parkinsonismo, cuando se
tiene la sospecha de que es pero
falta
confirmarse
con
la
respuesta al tratamiento en el
tiempo.
Parkinson Plus
Trastorno supranuclear de la mirada o trastorno de la mirada superior: el paciente hace el esfuerzo de volver a ver
hacia arriba pero no puede. Se le debe examinar a todos los que tienen Parkinson, si tienen esto quiere decir que lo
que tienen es PSP (parálisis supranuclear progresiva) y no Parkinson. Se mueren más temprano y no responden bien
al tratamiento de Parkinson. Quiere decir que ellos no solo tienen Parkinson, tienen Parkinson más algo más:
Parkinson Plus!
Llama a uno de los compañeros, ya tiene un temblor, va chocando, se tropieza… Se le da tratamiento y se le
pregunta cómo se siente, pero ellos no perciben lo que están sintiendo. En los primeros 5 a 10años se les da el
tratamiento de levodopa. 2 años con levodopa, se le agrega otro medicamento, 3 años y nada, mejor que cambie el
neurólogo y se sigue sintiendo mal y se sigue agregando tratamiento y nada cambia pues entonces no era Parkinson
en realidad. Siempre se va a ver en medicina en Parkinson, las Parkinson plus. Ellos se caen al puro final a los 10 años
de haber empezado tal vez y si se cae y tiene un mes de diagnóstico y se le baja la presión a cada rato en el primer
año puedo pensar que es un cuadro que parece Parkinson con mucha disfunción autonómica que es normal, pero no
a un principio. Es un Parkinson plus.
Demencia (temprana) + alucinación (temprana) + cuadro parecido a Parkinson, puede ser demencia por cuerpos de
Lewy, pero ¿lo trato por Parkinson? Es algo más porque la demencia no es temprana en el Parkinson, las
alucinaciones suceden años después de iniciar tratamiento y cuando el tratamiento es abundante. Si alucinan a los 6
meses o en el primer año, lo más probable es que sea demencia por cuerpos de Lewy.
Las caídas tempranas no son de Parkinson, son comunes al final.
Atrofia multisistémica: la característica es que tienen el cuello anterocollis (hacia adelante y hacia abajo), se les baja
la presión muy rápido, muchos síntomas como Parkinson y se mueren tempranamente.
Freezing: el paciente se queda congelado al inicio de una acción, al girar, al pasar una puerta. En estos momentos es
más frecuente. Generalmente dura unos segundos. Es frecuente en Parkinson.
 Puede estar on-off.
 Más frecuente en PK avanzado y en hombres.
 Pueden caer hincados o de rodillas.
 Hay que darles un impulso (una patadita por el talón para que dé el paso)
En estos casos sospechamos otro diagnóstico.
Como en los síntomas autonómicos tempranos o que no
responda al tratamiento. No es que se sospeche por un
diagnóstico temprano sino es en caso de estas manifestaciones.
Habla de caso de paciente que quería que le aseguraran que
tenía Parkinson, el doctor le dijo que le daría tratamiento unos
meses para ver cómo respondía para ver si sí era Parkinson…
Pero puede ser que se cambie el diagnóstico al cabo de los
años.
Parkinsonismo secundario
Habla de parkinsonismo secundario como de alguien que se intoxicó con monóxido de carbono. También habla de
medicamentos que pueden producir parkinsonismo y menciona paciente que tomaba Stugeron y al suspenderlo se
le quitó el Parkinson.
Tratamientos
Tratamiento farmacológico: uso inhibidores de la dopa
descarboxilasa junto con la levodopa para que la última dure más.
La levodopa como aminoácido compite con los aminoácidos de la
carne entonces nunca la absorbe, así que se consume una hora
antes de gran consumo de proteínas o dos horas después ya que usan el mismo transportador. Yo puedo jugar
enzimáticamente para que dure más considerando MAO-B y COMT. También, tenemos agonistas dopaminérgicos
como la bromocriptina. Con el tiempo depende de la dopamina externa entonces tengo que jugar con las vidas
medias.
Tratamiento quirúrgico: se recomienda por lo menos cinco años después de la enfermedad. Una razón es para no
exponer a este riesgo sin saber si era Parkinson o no y la otra razón es que tiene que seguir respondiendo a
levodopa.
Criterios de selección
 Deben responder a L-dopa. Mientras responda a la levodopa, el tratamiento le va a funcionar. Especialmente
para los casos en que ya tienen dosis muy elevadas y no se les pueden bajar pero mentalmente es funcional.
 Discapacidad significativa.
 Con o sin fluctuaciones motoras o disquineasias.
 Respuesta durante estimulación de prueba: con la persona despierta, se le pone un marcapaso en el
subhipotálamo y al estimularlo le para el temblor, si no le funciona, la cirugía no le va a servir.
 Dispuesto a cooperar durante la cirugía: paciente debe estar emocionalmente estable y preparado para un
procedimiento quirúrgico muy demandante (cierto grado de estoicismo). Tener claro las expectativas reales
del Tx (similar a levodopa). Contraindicaciones: paciente bien controlado con tx, trastornos psiquiátricos y
cognitivos.
Resumen
Signos
 Fascies en máscara.
 Parpadeo disminuido.
 Balanceo de brazo reducido
 Micrografía.
 Hipofonía.
Dx inciales: depresión, artritis, envejecimiento normal.
Motor fino
 Abotonarse.
 Manejo de utensilios.
 Rasurarse.
 Pintarse la cara.
 Levantarse de una silla.
 Darse vuelta en la cama.
 Distonía del pie o del primer ortejo- matutino.
Es muy frecuente que el paciente con
Parkinson que el primer dedo se le haga para
arriba.
¿Qué pasa con el tiempo?
 Fluctuaciones motoras: períodos on-off.
 Movimientos involuntarios inducidos por
drogas: disquinesias (pico de dosis) y
distonías.
 Se retrasa el tratamiento con levodopa para
evitar las complicaciones tardías así que no
necesariamente hay que usarla en un inicio
para hacer el diagnóstico. Se le dice al
paciente que se vaya despacio.
Esfera mental: síntomas no motores
 Depresión 1/3, pred aquinético. Con poco
delirio, rigidez de pensamiento o ideación.
 Alucinaciones visuales (imágenes vividas) y
auditivas.
 Demencia
(30%):
más
frecuente
bradiquinesia inicial.
 Alteraciones de sueño relacionadas con
período REM, piernas inquietas, incapacidad
para aprender asociaciones.
Otros síntomas
 Disartria.
 Síntomas urinarios.
 Seborrea.
 Disfagia.
 Estreñimiento.
 Síntomas sensitivos: dolor.
 Olfato (identificación de olores)- visión (retina
rica en dopamina: alteración contraste y
discriminación a colores).
Diagnósticos diferenciales:
 Tremor esencial: lo presentan desde la
infancia.
 Tremor con la posición y no en reposo: tremor
senil
 Tremor y pérdida de peso: hipertiroidismo
 Tremor por medicamentos (Stugeron, Tx
psiquiátrico): efectos adversos, no Parkinson
Síntomas tempranos:
 Se evalúa con la persona sentada, y se le pide
hacer música con un pie y luego con el otro,
hacer movimientos con una mano y luego con
la otra. Si algún lado tiene Parkinson, la que lo
padece es más lenta y poco ágil.
 Examina la vista y la rigidez.
 Percute con el martillo en el ángulo del ojo, si
no para de parpadear, tiene Parkinson, una
persona
sana
para
de
parpadear
voluntariamente.
 Prueba del Espiral de Arquímedes: es les pone
a dibujarlo y se evalúa (ver imagen): es más
pequeño (micrografía) y ondulante.
Tratamientos
 Anticolinérgico: Biperideno (para controlar
temblores y trastornos motores)
 Agonista de dopamina: Bromocriptina
 Inhibidores de COMT: Ertocapone
 Inhibidores de MAO-B: Rasagilina y Selegilina
 Antipsicótico: Clozapina (cuando no se le
puede bajar la dosis de los otros entonces
contrarresta el efecto adverso de las
alucinaciones)
 Quirúrgico: si cumplen con criterios de
selección.
Del año pasado que no mencionó este semestre.
Table 372-3 Features Suggesting Alternate Diagnosis Than PD
Symptoms/Signs
Alternate Diagnosis to Consider
History
Early speech and gait impairment
Atypical parkinsonism
Exposure to neuroleptics
Drug-induced parkinsonism
Onset prior to age 40
Genetic form of PD
Liver disease
Wilson's disease, non-Wilsonian hepatolenticular
degeneration
Early hallucinations
Dementia with Lewy bodies
Diplopia
PSP
Poor or no response to an adequate trial of levodopa
Atypical or secondary parkinsonism
Physical Exam
Dementia as first symptom
Dementia with Lewy bodies
Prominent orthostatic hypotension
MSA-p
Prominent cerebellar signs
MSA-c
Impairment of down gaze
PSP
High-frequency (8–10 Hz) symmetric postural tremor with a prominent
kinetic component
Essential tremor
En esta parte la explicación es muy confusa y él va preguntando y muchas personas responden a la vez, entonces me
tomé la libertad de tomarlo de un libro y las imágenes son del Harrison.
En condiciones normales
En el estado normal, la activación de la vía corticoestriata
produce a partir del circuito directo una inhibición
gabaérgica de las neuronas del Gpi y la SNr, que a su vez
desinhibirían sus núcleos talámicos diana y así facilitarían la
proyección talámica a las áreas motoras corticales. El efecto
neto de esta secuencia es una retroalimentación positiva de
los movimientos iniciados en la corteza, que es un circuito
ejecutor o facilitador de moviemiento. En las neuronas
gabaenecefalinérgicas del circuito indirecto, la estimulación
corticoestriatal produce una inhibición del Gpe que a través
del NST excita el Gpi y la SNr, con lo que aumentan sus
eferencias inhibidoras sobre el tálamo y el tronco del
encéfalo y disminuyen así las proyecciones excitadoras
tálamocorticales. El efecto neto de esta secuencia supone
una retroalimentación negativa de los movimientos, que
funcionalmente podría interpretarse como una inhibición
de las contracciones musculares inadecuadas al movimiento
que se realiza o como una señal de detención del
movimiento.
Rojo: excitatorio.
Azul: inhibitorio
En Parkinson
En el estado parkinsoniano, el control dual del sistema dopaminérgico
sobre el cuerpo estriado supone que la pérdida de las neuronas
dopaminérgicas de la SNc disminuye la inhibición que la vía nigroestriatal
ejerce sobre las neuronas gabaencefalinérgicas y aumenta su actividad
que sobreinhibe al Gpe. De este modo disminuye la inhibición sobre el
NST, que aumenta su actividad, y por lo tanto hiperexcita al Gpi y la SNr,
que quedan hiperactivos. La depleción dopaminérgica actúa en sentido
opuesto sobre las neuronas estriatales GA-BA-SP-Din de la vía directa, en
las que disminuye la excitación ejercida por la vía nigroestriatal. Esto
conduce a un descenso de la inhibición gabaérgica que estas neuronas
ejercen sobre el Gpi y la SNr y en consecuencia a un aumento de su
actividad, que se suma a la obtenida por la vía indirecta. La
hiperactividad neuronal en el Gpi y la SNr originan un exceso de
inhibición sobre sus dianas talámicas y troncoencefálicas, que disminuye
la exitación talamocrotical, relacionada con la hipocinesia de la EP.
Tenemos que lo que está afectado es la vía directa en la enfermedad del
Parkinson y queda la vía indirecta.
Neuromodulación
 1950: marcapasos cardíacos.
 1990: marcapaso vagal.
 1996: marcapaso subtalámico.
 1998: aprobación por FDA del marcapaso subtalámico. Suprime el tremor. Suprime rigidez. Mejora marcha e
hipoquinesia.
¿A quién le da Parkinson?
Dentro de factores exógenos se habla del agua y si
los insecticidas tienen qué ver. La mayoría de los
Parkinson son idiopáticos. Algo curioso es que el
fumado y café podría proteger, aunque es algo
que el doctor no cree mucho. En general son
factores no confirmados.
Los síntomas cardinales ya los vimos al inicio.
Importante- no sé si para efectos de examen, pero
dijo esto al final n.n

Base neuroanatómica

¿Cuándo sospechar Parkinson Plus? Las
características diferentes.

¿Qué enzimas se bloquean?

Tratamiento quirúrgico indicaciones.