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VI JORNADAS DE ACTUALIZACIÓN
MÉDICA: “IMPACTO DE LOS
TRASTORNOS DEGLUTORIOS Y LA
DESNUTRICION ASOCIADA, EN
REHABILITACIÓN NEUROLÓGICA"
LIC. CELIA IACHINI
JEFA DE DEPARTAMENTO
CIR APREPA- SAN JERONIMO
FISIOPATOLOGIA DE LA
DEGLUCION
DISFAGIA
• TRASTORNO PARA DEGLUTIR ALIMENTOS
SOLIDOS, SEMISOLIDOS Y / LÌQUIDOS, POR UNA
DEFICIENCIA EN CUALQUIERA DE LAS CUATRO
ETAPAS DE LA DEGLUCION.
MURRY, 2006 “DIFICULTAD EN LA DEGLUCION”
LOGEMANN,1998 “DIFICULTAD EN LA
MOVILIZACION DEL ALIMENTO DE LA BOCA AL
ESTOMAGO”
DISFAGIA
• ETIOLOGIA.
• Las dificultades en la deglución son
consecuencia de problemas mecánicos
del mecanismo de la deglución,
trastornos neurológicos, alteraciones
gastro-intestinales o por la perdida de
órganos debido a cirugía o un daño
traumático.
Murry,2006
DISFAGIA
• ETIOLOGIA.
• Se pueden incluir varios trastornos, tales
como el envejecimiento natural, trastornos
neurológicos, autoinmunes, neoplasias e
infecciones.
• Modalidades de tratamiento como la
cirugía , la terapia de radiación y
medicamentos también pueden conducir a
una disfagia
• Murry, 2006
DISFAGIA
• ETIOLOGIA.
• Pérdida o cambio estructural en los
componentes anatómicos(disfagia
mecánica)
• Compromiso neuromuscular secundario
a un daño neurológico.
• Patología psiquíatrica.
DISFAGIA
• ETIOLOGIA
• DISFAGIA MECANICA:
• Alteraciones anatomo funcionales o
secuelas quirúrgicas en el
funcionamiento en el esfínter oral, piso
de la boca, lengua, mandíbula, paladar
duro y blando, faringe, laringe y base
de cráneo.
DISFAGIA
• ETIOLOGIA
• DISFAGIA NEUROGENICA:
• Trastorno de la deglución de origen
neurológico: - A.C.V.
- T.E.C.
- TUMORES
- INFECCIONES
- ENFERMEDADES NUTRICIONALES
Y METABOLICAS
- ENFERMEDADES
DEGENERATIVAS
DISFAGIA
• Los signos de dificultades de la deglución
incluyen, pero no se limitan a :
• Inhabilidad para reconocer el alimento
• Dificultad de ubicación del alimento en la boca
• Inhabilidad para controlar el alimento o la saliva
en la boca
• Toser antes, durante o después de la deglución.
• Frecuentemente toser hacia el fin o
inmediatamente después de comer.
Logemann, 1998
DISFAGIA
• Neumonías recurrentes.
• Pérdida de peso, cuando no hay otra razón
que no pueda ser definida.
• Alteración de la calidad vocal.
• Incremento de las secreciones de la laringe
despues de deglutir o hacia el final de la
ingesta o luego de haber comido
• Molestias del paciente en relación a sus
dificultades deglutorias.
Logemann, 1998
• El control del bolo se promueve por
la acción del paladar blando, que es
posicionado hacia abajo y adelante
sobre la parte de atrás de la lengua,
previniendo pérdidas prematuras del
alimento en la vía aérea.
FASE FARINGEA
• Retardo y/ o ausencia del reflejo de la
deglución.
• Retrasada elevación del hioides y del cartílago
tiroides
• Caìda del alimento en la vallecula antes de la
iniciación de la deglución faríngea.
• Tos, ahogos
• Aspiración antes de la deglución.
FASE ESOFAGICA
• Trastorno de base
• Divertículo de Zenker
• Reflujo gastroesofagico
DIFERENCIA ENTRE
PENETRACION Y ASPIRACION
• Penetración: ingreso de cualquier material por
sobre las cuerdas vocales verdaderas.
• Aspiración: Ingreso de cualquier material por
debajo de las cuerdas vocales verdaderas..
• Esto sucede ocasionalmente en la mayoría de las
personas pero en ausencia de daños en los
músculos o nervios de la deglución, muchas
personas tienen la habilidad de sentir la comida o
el líquido en la vía aérea y toser para expulsarlo.
ASPIRACIÓN SILENCIOSA.
• Aspiración en donde el paciente no exhibe
signos de que el alimento ha pasado por debajo
de las cuerdas vocales.
• La tos indica que ha penetrado material en la
vía aérea, sin embargo, la ausencia de tos no
descarta disfagia.
• Signos presentes: voz húmeda, tos voluntaria
debil, cualquier indicación de reducción en la
función laríngea y reducido nivel de
conciencia.
ASPIRACION
• PREDICTORES CLINICOS DE
RIESGO DE ASPIRACIÓN.
• Disfonía: tono, intensidad y calidad
• Disartria
• Reflejo de arcada anormal
• Tos voluntaria anormal
• Tos después de deglutir
• Cambios de voz después de deglutir.
CONSECUENCIAS
• Los trastornos de la deglución incluso
cuando son sutiles, eventualmente tiene
repercusiones en la calidad de vida.
• Neumonías por aspiración
• Desnutrición
• Deshidratación
• Obstrucción de las vías aéreas.
• La presencia de al menos dos predictores
clínicos son capaces de diferenciar entre:
• Disfagia moderada a severa y disfagia leve a
moderada.
COMPROMISO DEL ACTO
SOCIAL
• El comer es una parte natural de la
interacción social, nutrición diaria y de la
salud general.
• La persona con trastorno de la deglución no
puede participar ampliamente en las
interacciones sociales que rodean a la
comunidad.
TRATAMIENTO
INTERVENCION
DIRECTA.
Disfagia en Pacientes adultos
A.S.
TRATAMIENTO
INTERVENCIÓN DIRECTA
Desarrollo de movimientos sincrónicos y coordinados del
aparato vocal y de los sistemas
Respiratorios
Fonatorios
Deglutorios
Restablecimiento de la mecánica deglutoria
Adecuada nutrición - hidratación
Alimentación segura - eficaz
DISFAGIA
Tratamiento
Equipo interdisciplinario
Fonoaudiólogo
Neurólogo
Radiólogo
Kinesiólogo
Nutricionista
Gastroenterología
Neumonólogo
Psicólogo
TRATAMIENTO
Estimulación Multimodal
Aumentar
Facilitar
Propioceptividad
Base: Desórdenes presentes
Fases
Fase esofágica
preparatoria oral
oral
faríngea
I.C. con gastroenterólogo
Coordinación y
Fuerza
neuromuscular
PRAXIAS OROFACIALES
LABIALES
REDUCIDA TENSIÓN Y FUERZA LABIAL.
• Protruir labios
• Retraerlos
• Llevar labios juntos hacia los costados
• Articular exageradamente vocales
• Soplo
• Vibración, etc.
PRAXIAS OROFACIALES
LINGUALES
(Porción anterior y posterior)
REDUCIDA ELEVACIÓN - COORDINACIÓN - MOVILIDAD Y FUERZA.
REDUCIDA LATERALIZACIÓN LINGUAL
• Entrar y sacar lengua
• Llevar lengua
arriba - abajo
hacia comisuras labiales
• Empujar con lengua las mejillas
• Vibración
• Elevar base lingual y aflojar
• Elevar ápice lingual (mantener entre 1 y 4 segundos)
DESORGANIZACIÓN MOVIMIENTO ANTERO - POSTERIORES LINGUALES
REDUCIDA ELEVACIÓN LINGUAL
• Levantar punta lingual hacia paladar duro
• Barrer paladar de adelante hacia atrás y viceversa
PRAXIAS OROFACIALES
MANDIBULARES
REDUCIDO MOVIMIENTO MANDIBULAR
• Abrir boca y mantenerla en apertura máxima (entre 1 y 4
segundos)
• Mover mandíbula a cada lado (lateralización)
• Rotación (movimiento circulares)
MEJILLAS
REDUCIDA TENSIÓN DE MEJILLAS
• Inflar mejillas (presión +)
• Aspirar mejillas (presión -)
• Lateralizar aire de una mejilla a otra, etc.
MANIOBRAS DE RESISTENCIA - PRESIÓN Y ESTIRAMIENTO
MAYOR CONTROL Y FORTALECIMIENTO MUSCULAR
INSTRUMENTOS:
Bajalengua
cuchara metálica
gasas, etc.
RESISTENCIA
LINGUAL
•
•
•
Empujar lengua hacia fuera aplicando resistencia externa (en sentido opuesto)
Aplicar resistencia en diferentes posiciones linguales (arriba, abajo, a cada comisura labial)
Empujar con la lengua las mejillas
TRACCIÓN LINGUAL (Base de lengua)
Ejercicio clave para disminuir el retraso en el disparo de la deglución
MEJILLAS
MANDÍBULA
Inflar mejillas - aplicar presión externa.
Aplicar resistencia manual (para abrir y cerrar la boca)
EMISIONES
REFORZAR BASE DE LENGUA - VELO
Emisión de consonantes posteriores - sílabas
/K/ (KA - KE.......KU)
/J/
/G/
REFORZAR APICE LINGUAL
Emisión de consonantes linguo alveolares - sílabas
COMPETENCIA LABIAL
Emisión de consonantes bilabiales - sílabas
TERMOESTIMULACIÓN
•AUMENTAR SENSIBILIDAD ORAL
•CONTRAER MUSCULATURA
•MEJORAR EL TIEMPO DE RESPUESTA DEL DIPARO DE LA DEGLUCIÓN
FARÍNGEA
Materiales:
espéculo de García sumergido en abundante hielo
cuchara metálica
Aplicación del hielo en la cara:
•Aplicar firme presión a lo largo del músculo en dirección del movimiento del
mismo
•Primero las áreas faciales, luego la boca, luego adentro de la misma.
•Hielo a lo largo de las mejillas
•Hielo sobre los músculos maseteros
•Hielo alrededor de los labios
•Para normalizar el tono de la lengua, boca y faringe, se puede chupar un
pedacito de hielo.
TERMOESTIMULACIÓN
APLICACIÓN DE HIELO QUE AYUDA AL DISPARO DE LA DEGLUCIÓN:
•Aplicar hielo en el cuello a nivel del cartílago tiroides
•Aplicar hielo en los arcos fauciales (sobre la base de los arcos fauciales
anteriores)
•Los cubos de hielo hecho con jugos dulces incrementan la salíba
El hielo puede ser aplicado de 3 a 10 segundos dependiendo del nivel de
tolerancia del paciente
ELECTROESTIMULACIÓN
LA VIBRACIÓN INCREMENTA LA PROPIOCEPTIVIDAD
ACTIVA LA MUSCULATURA
INCREMENTA LA SENSIBILIDAD: los efectos ocurren 20/30 minutos
después del procedimiento, por ello se recomienda realizarlo media hora
antes de cada comida
ES EFECTIVO PARA LOS MÚSCULOS HIPOTÓNICOS Y
TAMBIÉN LOS HIPERTÓNICOS.
Material:
Cepillo eléctrico
ELECTROESTIMULACIÓN
Aplicar vibración en dirección al movimiento del músculo
Se recomienda no más de 3 a 4 segundos por músculo
•Vibrar mejillas
•Maseteros
•Boca
•Mentón
•Cartílago tiroides
•Adentro de la cavidad oral (mejillas internas, lengua, arcos fauciales)
NO CEPILLAR EL MÚSCULO TEMPORAL, PODRÍA DAR COMO
RESULTADO RETRACCIÓN MADIBULAR
TRACCIÓN LINGUAL
+
ELECTRO ESTIMULACIÓN
+
TERMO ESTIMULACIÓN
=
EJERCICIOS CLAVES PARA
RECUPERAR EL DISPARO DE LA
DEGLUCIÓN
ABORDAJE NUTRICIONAL
DE LA DISFAGIA
Martín Buncuga
Centro Integral de Rehabilitación APREPA
30 de Setiembre del 2011
Efectos de la DISFAGIA
sobre el Estado
Nutricional:
•
•
•
•
•
Ingesta dietética inadecuada
Pérdida de peso
Desnutrición calórica -proteica
Déficit de nutrientes (minerales, vitaminas)
Deshidratación
Factores físicos que contribuyen a la ingesta dietética inadecuada:
gusto y olfato, del apetito y de la producción de saliva.
Factores psicológicos: miedo a la asfixia y depresión
Objetivos del
tratamiento:
• Corregir o prevenir el deterioro del estado nutricional.
• Garantizar que se cubran los requerimientos
nutricionales e hídricos.
• Minimizar riesgos de aspiración.
• Permitir una normal integración dentro de la vida
familiar.
• Reinsertar funcionalmente al paciente en la sociedad.
Evaluación
Nutricional:
• Valoración Global Subjetiva
• Anamnesis nutricional, registro de ingesta
• Parámetros antropométricos: peso actual, talla,
IMC, peso habitual y % pérdida de peso
• Exploración física: piel, mucosas, edemas
• Parámetros bioquímicos: albúmina (pronóstico),
uremia
Estrategias:
• Determinar la vía de alimentación más segura y
adecuada
- ¿Es la vía oral segura?
- Si no, considerar vías alternativas.
• Determinar la consistencia y textura apropiada de
los alimentos y líquidos consumidos vía oral
• Monitorizar la evolución y reevaluar a intervalos
regulares
(Conclusiones Simposio de Disfagia Congreso ESPEN - Portugal 2004)
• La intervención nutricional temprana y adecuada
juega un rol preponderante minimizando riesgos de
aspiración, deshidratación y desnutrición.
• El tratamiento nutricional de los pacientes ha de ser
siempre individualizado y adaptado a sus
necesidades energéticas y nutricionales, según tipo
y grado de disfagia, promoviendo una pronta
recuperación.
La Alimentación debe
ser:
•
COMPLETA: aportar todos los nutrientes (hidratos de carbono, proteínas,
grasas, vitaminas, minerales, fibra y agua) para mantener un adecuado estado
nutricional.
•
SUFICIENTE: aportar las cantidades adecuadas de cada nutriente para cubrir
las necesidades individuales.
•
VARIADA: incluir todos los grupos de alimentos. Evitar el aburrimiento y la
monotonía.
Los platos y bebidas deben ser atractivos y apetitosos
conseguimos una mayor predisposición para comer y beber
•
SEGURA: la textura debe ser homogénea, sin grumos ni dobles texturas, para
facilitar la deglución y prevenir atragantamientos.
•
AGRADABLE: con buen sabor, color, olor y teniendo en cuenta los gustos
personales de cada uno.
Tratamiento
Nutricional
American Dietetic Association (ADA)
• Equilibrada, de textura y consistencia
modificada
• Fraccionada
• Pequeños volúmenes
• Horario de las ingestas adaptado
• Líquidos en los alimentos triturados y agua
espesada / gelificada
National Dysphagia Diet
American Dietetic Association (ADA) 2002
National Dysphagia Diet
American Dietetic Association (ADA) 2002
Alimentos
“riesgosos”
• Alimentos que se hacen líquidos a temperatura ambiente
(helado).
• Preparaciones de consistencia mixta (sopa fideos – licuados
con trozos de frutas).
• Alimentos fibrosos (ananá– naranja – espárrago).
• Alimentos pegajosos (queso fundido – dulce de leche –
caramelos masticables).
• Alimentos con forma esférica (porotos – arvejas).
• Alimentos que hacen migas (tostadas).
• Es importante que los alimentos tengan gran densidad
energética para permitir cubrir las necesidades
nutricionales en menos volumen, por ello se
recomienda enriquecer los alimentos o bien utilizar
Suplementos Orales Específicos.
• El tiempo de transición de una categoría de
consistencia a otra varía dependiendo de la propia
afectación motora oral del paciente y de su capacidad
cognitiva. Es preciso monitorear el progreso y
reevaluar a intervalos regulares.
Soporte Nutricional:
Analizar la capacidad de alimentación por vía oral y la magnitud en que se
cubren los requerimientos nutricionales en cada caso particular
Conclusiones:
– La disfagia debe ser diagnosticada
lo antes posible y valorada el
equipo especialista para poner en
marcha técnicas de deglución
seguras y estrategias dietéticas
adecuadas.
– La evaluación y el manejo del
paciente por parte del equipo
multidisciplinario (medicofonoaudiologa-nutricionista)
optimiza el plan de tratamiento.
Conclusiones:
– El objetivo del manejo nutricional de la disfagia es
mantener una nutrición y una hidratación
adecuadas, a la vez que se garantiza la seguridad de
la ingesta oral.
– La modificación de la consistencia de los alimentos
o suplementos específicos para tal fin de acuerdo
con la naturaleza del trastorno de base ayuda a
mejorar y hacer más segura la deglución.
– El valor nutricional de toda dieta modificada en
textura debe ser cuidadosamente monitorizado.
Conclusiones:
– Los pacientes incapaces de cubrir
sus necesidades nutricionales de
forma segura por vía oral deberían
ser alimentados total o
parcialmente por vía enteral.
– En pacientes con nutrición enteral,
la ingesta oral se reanudará una
vez se considere que es segura
para el paciente.
MUCHAS GRACIAS……