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Chikungunya y virus de Zika en
el contexto del Dengue
Retos para la vigilancia
Jairo A. Méndez-Rico, PhD
OPS/OMS Washington DC
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CHIK en Las Américas
Enfermedades Emergentes
Microbial Threats to Health in the United
States
1992, Instituto de Medicina (USA)
• Enfermedades emergentes: se
reconocen nuevas enfermedades (p.e. un
nuevo agente patógeno)
• Enfermedades re-emergentes: Ya se
habían controlado pero se activaron
nuevamente (p.e. en un nuevo territorio)
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Title of the Presentation
(Joshua Lederberg & Robert Shope)
Factor
Ejemplos
Evolución
microbiana
Mutación, recombinación genética,
transferencia
Medio Ambiente Clima, uso de la tierra, agua
Sociales
Economía, guerra, población,
urbanización
Estado de salud Antibióticos, inmunosupresión,
Alimentación
Producción y distribución
Comportamiento Sexo, drogas, viajes,
Infraestructura
Vigilancia, capacidad de respuesta,
en salud pública políticas sociales
Introducción: Enfermedades Emergentes
• Las enfermedades emergentes son parte de un proceso
histórico
• Todos los cambios que han rodeado la evolución humana
empiezan a conjugarse:
[Variación microbiana] + [Cambios en la
ecología] + [Viajes y transporte] =
Enfermedades Emergentes
ZIKV: Diagnóstico
 Arbovirus (Arthropod-Borne Virus): Transmitidos por
artrópodos hematófagos (mosquitos, garrapatas, pulgas, etc.)
Togaviridae
Flaviviridae
Bunyaviridae
Reoviridae
Fiebre Amarilla, Dengue, Encefalitis Japonesa,
West Nile, Encefalitis de St. Louis, de Zika
Flavivirus prototype
http://www.virology.wisc.edu/virusworld/PS10/dng_dengue_virus_vmd.j
pg
Dengue
• La forma hemorrágica del dengue (dengue grave), se
describió por primera vez en las américas en Cuba en 1981
• La extravasación de plasma y la hemorragia intensa generan
daño multiorgánico
Dengue
Dengue
• A pesar de los esfuerzos realizados durante la última
década, DENV prevalece como una de las virosis
hemorrágicas de mayor impacto en la región
OPS: SE 38 - 2015
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=article&id=1&Itemid=407
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http://laruedaelectrica.com/wp-content/uploads/2013/10/Denguemap_site.png
Dengue
• Las medidas de control se basan (principalmente)en el control de
los vectores
• Aunque existen diferentes biológicos y candidatos a vacuna para
dengue (quimeras, recombinantes, virus atenuados, etc.), aún no
se encuentra ninguna vacuna en el mercado.
La Estrategia de Control
Integrada OPS/OMS,
constituye la herramienta
fundamental de control en
la región de las Américas.
Chikungunya (CHIK)
Situación en Las Américas
• Casos importados detectados previamente: Brasil, Canada, Guyana Francesa,
Guadeloupe, Martinica y USA
• Casos autóctonos detectados por primera vez en el Caribe en diciembre de 2013
(26 casos confirmados al 19 de diciembre: Saint-Martin, Martinique, Guadelupe &
Saint Barthelemy).
• Todos los grupos de edad y ambos sexos afectados.
• Mayor proporción de enfermedad leve (sintomatología mas frecuente: fiebre,
artralgias y cefalea).
Primeros casos autóctonos de chikungunya en el Caribe
EW 49, 2013
Septiembre 2014
Dengue y Chikungunya
• Virus transmitidos por los mismos
mosquitos
• Clínica similar
• Los virus pueden circular en las
mismas áreas --- coinfección
• Importante descartar dengue, ya
que el manejo clínico adecuado
mejora el pronóstico de dengue
Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible
en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es
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CHIKV en Las Américas
Diagnóstico por laboratorio
Fiebre
Virus / Antígeno
Acs. neutralizantes
IgG
Acs. IgM
3-7 días
Incubación
1-8 días (max)
Viremia
Adaptado de: Chikungunya overview, Dr. P. Formenty
15-20 días
(Umbral de anticuerpos)
Diagnóstico por laboratorio
• Los laboratorios deben implementar y fortalecer la
capacidad diagnóstica básica para detección
viral
 CDC a validado algunos estuches comerciales
Limitaciones
de las
pruebas
serológicas:
 Detección de IgM/IgG: ELISA in house (CDC)
relativamente compleja, exigente
 Reacción cruzada con otros alpha-virus
(especialmente Mayaro)
 Los ensayos serológicos (única muestra) son
presuntivos
Diagnóstico por laboratorio
Ensayo confirmativo
recomendado:
CDC CHIK Real-Time RT-PCR
• Actualizado 2014: 5 iniciadores + 3 sondas
• Detecta todos los genotipos de CHIK (WA, SCEA, & Asia)
• 25 copias/reacción (alta sensibilidad)
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CHIKV Diagnóstico por laboratorio
Virus de Zika, el nuevo reto
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Zika
Situación las Américas
• En mayo de 2015, la transmisión autóctona de ZIKV se confirmó
oficialmente en Brasil.
• A octubre, al menos14 estados con transmisión: Alagoas, Bahia,
Ceará, Pará, Paraíba, Paraná, Pernambuco, Piauí, Rio Grande do
Norte, Rio de Janeiro, Maranhão, and São Paulo
• Mas de 32,800 casos de enfermedad sugestiva sólo en Bahia.
• Desde Junio se han notificado casos neurológicos asociados
temporal/geográficamente a complicación por ZIKV
• 101 y 49 clínicamente confirmados como síndrome Guillain Barré. 47
casos historia clínica de Zika , dengue o chikungunya (sin
confirmación).
Zika
Situación las Américas
• Recientemente las autoridades de salud de Colombia notificaron la
detección del primer caso autóctono de infección por virus de Zika
en el departamento de Bolívar, y posteriormente(octubre 22) en al
menos 6 departamentos mas.
Zika
Situación las Américas
Zika: 2 African lineages ;
1 Asian lineage
ZIKV: Diagnóstico
Carga viral
• Diagnóstico diferencial: DENV, CHIKV, YFV, WNV
ZIKV, dinámica de la replicación: viremia
relativamente baja (aún no establecida
completamente)
Días de síntomas
ZIKV: Diagnóstico
Carga viral
• Diagnóstico diferencial: DENV, CHIKV, YFV, WNV
ZIKV, dinámica de la replicación: viremia
relativamente baja (aún no establecida
completamente)
Días de síntomas
Detección molecular (RT-PCR)
Nivel de contención requerido: BSL2
ZIKV: Diagnóstico
• Teniendo en cuenta la dinámica de la infección y las pruebas de laboratorio
disponibles, se ha propuesto un algoritmo general para la detección viral
• Este algoritmo, inicia con la identificación apropiada de un
conglomerado, según la definición de caso del evento
ZIKV: Diagnóstico
Definición de caso -versión provisional- para la infección por virus de
Zika:
Caso sospechoso:
Paciente que presentan exantema o elevación de temperatura
corporal axilar (>37,2 ºC) y uno o más de los siguientes síntomas (que
no se explican por otras condiciones médicas):
• Artralgias o mialgias
• Conjuntivitis no purulenta o hiperemia conjuntival
• Cefalea o malestar general
Caso confirmado:
Caso sospechoso con pruebas de laboratorio positivas para la
detección específica de virus Zika (ver algoritmo de laboratorio5).
ZIKV: Diagnóstico
ZIKV: Diagnóstico
Ensayo confirmativo: rRT-PCR (protocolo CDC)
ZIKV: Diagnóstico
Ensayo confirmativo: Estrategia Pan-flavivirus (RT-PCR)
PCR
convencional
PCR Tiempo
Real
Secuenciación
ZIKV: Diagnóstico
Ensayos serológicos (no recomendados)
Antigénicamente
relacionados:
Reacciones cruzadas!
ZIKV: Diagnóstico
Ensayos serológicos (no recomendados)
Muchas
limitaciones!
 Hasta el momento, no existen estuches
comerciales (aprobados ó validados) para la
determinación serológica de ZIKV
 Extensa reacción cruzada con otros flavivirus
(DENV & YF)
 Cualquier resultado positivo, será presuntivo
ZIKV: Diagnóstico
ZIKV: Diagnóstico
Ensayos serológicos (no recomendados)
Muchas
limitaciones!
 Hasta el momento, no existen estuches
comerciales (aprobados ó validados) para la
determinación serológica de ZIKV
 Extensa reacción cruzada con otros flavivirus
(DENV & YF)
 Cualquier resultado positivo, será presuntivo
 Aún la neutralización (PRNT) ha demostrado
reacción cruzada
 Reactivos para ELISA in house ELISA no están
disponibles
Sin embargo, la serología es ampliamente utilizada para la
vigilancia de DENV; por esto, se debe tener mucho cuidado con la
interpretación de los resultados bajo el escenario de co-circulación
ZIKV: Diagnóstico
ZIKV: Diagnóstico
•
Los laboratorios que no cuentan con la capacidad para
confirmación virológica (RT-PCR, secuenciación) pueden enviar las
muestras a un centro colaborador de la Organización Mundial de la
Salud (OMS).
•
Antes de realizar cualquier envío (triple empaque, Cat B), por favor
comunicarse con la oficina de la Organización Panamericana de la
Salud (OPS) en Washington, DC.
ZIKV: Diagnóstico
Otras consideraciones
•
Si bien hasta el momento no se han reportado casos de mortalidad,
se trata de un virus nuevo (en la región) y poco estudiado. No se
puede subestimar la aparición de casos graves
•
Existen flavivirus cuyo neurotropismo está claramente establecido; ya
que estos virus están genéticamente relacionados y algunos
comparten ancestros evolutivos, la capacidad neurotrópica de ZIKV
(aunque poco estudiada)no se descarta.
•
Asimismo, fenómenos como el mimetismo molecular que asocia
agentes patógenos con enfermedades autoinmunes, no puede ser
descartado como mecanismo para la aparición de síndromes como
el Guillain-Barré
Gracias!