Download Cáncer pulmonar


Nombre: Pedro Grullón
País: Uruguay
Institución: Universidad de la Rep. Uruguay
Departamento de Oncología
Ocupación: Dr. Oncólogo
Los carcinomas pulmonares son tumores epiteliales malignos. Se los
puede clasificar en 2 grandes grupos:
• oat cell
• no oat cell
Epidemiología
Países en desarrollo 2.7 millones/año 6.5 millones (aumentará 140%)
Países desarrollados 2.2” 2.6” (aumentará 20% )
La diferencia en estas cifras se vincula fundamentalmente, a través de la
APS, a la profilaxis y no tanto a los resultados finales del tratamiento.
En Uruguay, según la CHLCC, el CBP es el primero en frecuencia en los
hombres, seguido del cáncer de próstata, colorrecto, estómago, piel,
vejiga, esófago, bucofaríngeo. En la mujer, el cáncer de mama es el más
frecuente.
El CBP es el único cáncer que ha incrementado su incidencia en los
últimos años, tanto en Uruguay como en otros países del mundo, mientras
que otros tipos de cáncer han disminuido su incidencia o se ha mantenido
constante. Este incremento se vincula al aumento del hábito de fumar en la
mujer.
El CBP es la causa más frecuente de muerte en el mundo.
El índice de mortalidad anual es de 25 a 30 por 100.00 habitantes.
En Uruguay ocurren 72.00 muertes por cáncer global por año, de éstos
1.138 mueren por CBP por año.
Se operan menos de 100 CBP/año.
Un programa de control del cáncer en general incluye:
• Cese del tabaquismo
• inmunización frente a VHB (hepatocarcinoma)
• modificación de la dieta
• detección precoz
• tratamiento efectivo
• enfermos incurables: alivio del dolor, sobrevida digna
Factores de riesgo para CBP
• Tabaquismo
• Sustancias industriales: arsénico
• Agentes químicos: asbestos
• Exposición a radiaciones ionizantes
• Radón (especialmente fumadores )
• Polución ambiental
• TB
• Fumador pasivo
La detección temprana es difícil: cuando el paciente consulta por algún
síntoma ya no se trata de una enfermedad precoz.
No es redituable económicamente realizar estudios de screening masivos.
Sí se deben extremar cuidados en la población de riesgo: fumadores > 35
años, AF de neo. epiteliales
En cuanto al riesgo que representa el hábito de fumar, se incluye también
a los fumadores pasivos. Importa el tiempo, la cantidad y la intensidad. En
los fumadores intensos, la frecuencia del CBP es 30 veces mayor que en
los no fumadores.
Los AF directos de CBP en pacientes no fumadores aumentan el riesgo en
5 veces con respecto a la población normal.
Sexo: actualmente la relación hombre – mujer es de 8: 3,5- 5.
Edad: > 40 años; actualmente se está viendo en pacientes más jóvenes (<
30 años), si empezaron a fumar más precozmente
Anatomía patológica
NO OAT CELL
Adenocarcinoma 50%
Epidermoide 30%
Indif. a pequeñas células 20%
Indif. a grandes células 7%
Bronquiolo alveolar < 3%. No está directamente vinculado al hábito de
fumar. Se presenta como múltiples focos, incluso bilateralmente. Se origina
en las células
CBP OAT CELL
Carcinoma oat cell., en células del sistema APUD. Se presenta de inicio
como un cáncer diseminado. No es quirúrgico. El tratamiento se basa en la
PQT.
Síntomas
Tos.
Expectoración.
Hemoptisis: hemoptoica o con estrías hemáticas.
Disnea, por obstrucción de bronquio lobar o bronquio fuente, determinando
atelectasia que se manifiesta como disnea.
Dolor: por invasión parietal.
Fiebre: por necrosis y sobre infección.
Asintomático: hallazgo en radiografía de control
Síntomas por evasión del tumor: síndrome mediastinal
Síndrome de VCS: edema en esclavina, circulación venosa colateral.
Recurrente izquierdo: disfonía, voz y tos bitonal.
Nervio frénico: hipo, parálisis del hemidiafragma
Nervio vago: sialorrea, bradicardia, disnea y tos.
Esófago: disfagia.
Pericardio: derrame.
Corazón: arritmias, por invasión de aurícula.
Síndrome paraneoplásico
No es frecuente. Es debido a secreción de sustancias hormono símiles, o
tóxicas por parte del tumor. Pueden motivar la consulta: el paciente
presenta síntomas y se lo estudia, ej. TAC, Rx tórax, apareciendo como
hallazgo un nódulo pulmonar. Se asume que se trata de un tumor
secretante (generalmente adenocarcinoma).
Manifestaciones metabólicas: pérdida de peso.
Manifestaciones hormonales: son las más frecuentes. Debidas a secreción
de sustancias hormonales por las células tumorales: ACTH, ADH,
hiperparatiroidismo, hipocratismo digital (ó osteoartropatía hipertrofiante
néumica de Bamberger-Marie, por producción ectópica de GH ),
ginecomastia ( producción de gonadotropina )
Manifestaciones neuromusculares: miopatías (debilidad en músculos
proximales ), mieloencefalopatías (demencias, euforia, etc.), neuropatías
periféricas.
Manifestaciones vasculares/hematológicas: anemia no explicada,
tromboflebitis migratoria.
Alteraciones del tejido conjuntivo: simula una colagenopatía.
Diagnóstico
Es clínico y radiológico, y de confirmación anatomopatológica.
Exámenes
Se solicita una radiografía de tórax de frente y perfil.
La TAC permite estadificar el tumor.
La FBC permite visualizar la lesión ( o ver signos indirectos de ésta ) y
biopsiar.
La confirmación anatomopatológica se realiza a través de una muestra
biópsica, la cual se puede obtener de varias formas:
o
biopsia endoscópica ( FBC )
o
mediastinoscopía valoran
o
mediastinotomía adenopatías
o
punción transparietal ( para masas periféricas )
Estadificación del tumor
Para estadificar el tumor se realizan diferentes estudios, orientados por la
clínica. Es así que se basa en criterios:
• Clínicos
• imagenológicos
• TAC
• centello grama óseo ( si hay dolor óseo )
• de laboratorio: mielograma ( si hay anemia )
• si hay ganglios comprometidos:
• si son superficiales se realiza biopsia quirúrgica
• si son profundos:
o
mediastinoscopía: a través de un abordaje supra esternal permite
valorar los ganglios pre traqueales, cadena ganglionar latero
traqueal derecha, ganglios entre la aorta y la tráquea
o
mediastinotomía: abordaje a nivel de 2da. costilla (EIC), permite
valorar los siguientes grupos ganglionares: preaórticos, subaórticos,
hiliares izquierdos.
o
ambas técnicas se realizan con anestesia general
Estudios no invasivos
TAC: es el mejor estudio para valorar N2 ( invasión de ganglios
mediastínicos ). Tiene falsos negativos en ganglios < 10 – 15 mm.
Si la TAC informa que se trata de un estadio N0, se encuentran ganglios
positivos en la AP ( pN2 ) en un 8 a 15% de casos.
Si la TAC informa que se trata de un N2 se hace sistemáticamente
mediastinoscopía ( puede ser negativa en un tercio de los casos ).
RNM: tiene mejor definición que la TAC para determinar la presencia de
invasión vascular directa del tumor a la aorta y venas pulmonares.
Centellograma con Galio: al igual que la RNM no demostró la utilidad
esperada para valorar adenopatías hiliares y mediastínicas.
Sistema TNM
Tx: tumor oculto, no localizado:
o
paciente con citología de expectoración positiva
o
tumor que debuta por metástasis cuya histología es compatible con
CBP
Tis: in situ.
T1: la distinción entre central y periférico es endoscópica, depende de la
FBC
central: más allá del bronquio lobar, cuya porción proximal está libre – no
debe comprometer ni siquiera el ostium
periférico: tumor de 3 cm o menos que no invade la pleura visceral
T2:
central: situado a más de 2cm de la carina
periférico: tumor mayor a 3 cm o cualquier tumor que invada la pleura
visceral
T3:
central: situado a < 2 cm de la carina (sin invadirla) ó que provocó
atelectasia
periférico: invasión extra pulmonar limitada a estructuras resecables:
pleura parietal, diafragma, pared torácica, pericardio
T4:
central: tumor que invade carina ó dio metástasis en el mismo lóbulo
periférico: tumor que invade estructuras no resecables (mediastino,
corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral) ó tumor con
carcinomatosis pleural.
N0: no compromete ganglios.
N1: compromete ganglios hiliares.
N2: compromete ganglios mediastinales.
N3: compromiso ganglionar hiliar o mediastinal contralateral ó ganglios
supraclaviculares.
M0: no hay metástasis a distancia.
M1: presencia de metástasis ( agregar órgano afectado ). Las más
frecuentes son: huesos, suprarrenales, hígado, riñones, corazón, pulmón
contralateral.
Grupos ganglionares
1,3 y 7: constituyen grupos ganglionates únicos, centrales, no tienen
representación bilateral.
2, 4, 8, 9 y 10 en adelante: son bilaterales.
5 y 6: ganglios para y subaórticos y sólo a izquierda. (Grupo 5 – ganglio
subaórticos, de la ventana aórtica – vinculado a parálisis recurrencial
izquierda).
Estadios
Hasta el estadio III A pueden tener indicación quirúrgica:
• T3 N1 M0
• T1-3 N2 M0 (se discute si son pacientes quirúrgicos )
Se indica tratamiento oncológico
Neoadyuvancia: tratamiento previo a la cirugía
Tratamiento oncológico adyuvante: postquirúrgico
Los tumores indiferenciados, oat cell, no se clasifican por el sistema TNM,
sino en intratorácicos y extra torácicos.
Valoración de operabilidad
1. Evaluación general:
• patologías asociadas
• estado general
2. Evaluación respiratoria:
o
funcional respiratorio: rutinariamente se debe agregar la capacidad
de difusión del CO; si está alterada es un índice de alteración
estructural pulmonar y de la barrera de difusión a nivel alveolar. El
funcional respiratorio identifica 2 grupos de pacientes:
o
VEMS > 2: operables, toleran incluso una neumonectomía
o
VEMS < 2, y dentro de éstos hay 2 grupos:
o
VEMS < 900 ml: no toleran ni siquiera una toracotomía
o
VEMS < 2 – > 900 ml; son toracotomizables, se debe decidir si
pueden ser operados o no, en función de la capacidad pulmonar
remanente después de la resección con criterio oncológico: se debe
calcular el VEMS residual con que quedará el paciente:
o
centello grama pulmonar cuantificado: se identifica el valor funcional
de cada sector ( lóbulo ) pulmonar
o
difusión de CO
o
gasometría arterial
3. Evaluación CV:
o
valorar la función cardíaca por medio de la FE, la cuál debe ser
normal, ya que la cirugía de resección pulmonar reduce
bruscamente el lecho vascular pulmonar y puede ocasionar HTA
pulmonar. Si la presión de la arteria pulmonar es > 35 mmHg no se
puede someter a neumonectomía: al ligar la arteria pulmonar se
provoca un cor pulmonar agudo
o
se debe explorar existencia de coronariopatía silente, incluso con
medios invasivos
o
ECG, eco cardiograma, etc.
La valoración respiratoria y CV tiene importancia capital y debe ser
exhaustiva.
Tratamiento
Existen varios procedimientos:
o
lobectomía
o
neumonectomía
El tipo de cirugía depende de la topografía del tumor y no del tamaño de
éste: un tumor pequeño que invada el bronquio lobar o la arteria pulmonar
puede necesitar una neumonectomía.
Otros procedimientos:
o
segmentectomía
o
resecciones atípicas ( sin respetar la segmentación pulmonar )
No están aceptados mundialmente.
Pronóstico
Estadio I ( T1 – 2 N0 ) sobrevida a 5 años : 60 – 70%
Mejor pronóstico:
o
tamaño T1
o
histología: epidermoide, bronquiolo alveolar localizado
Estadio II sobrevida a 5 años: 39 – 43%.
Estadio III A ( T3 y/o N2 ):
o
sobrevida a 5 años: 9 – 15%
o
promedio 12 meses
o
T3 N0 50 – 60%
o
T3 N2 5%
Estadio III B, sobrevida a 5 años < 5%. Promedio de vida al momento del
diagnóstico: 8 meses. Estadio IV ( M1 ) sobrevida a 5 años < %.
Indicación quirúrgica: CBP resecable + M1 encefálica única. Se opera
primero de la metástasis; luego se hace RT. A los 6 meses se estudia para
una nueva estadificación: si no tiene otra metástasis se opera del tumor
primitivo. Algunos autores proponen el vaciamiento ganglionar sistemático
para estadificar el tumor.