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Trastornos de conducta y atención
en el preescolar
Servei de Psiquiatria;Paidopsiquiatría
Dr. Josep Tomas.
Vall d’Hebrón. UAB. BCN
Son frecuentes los trastornos de conducta y
atención en la edad preescolar?...
• Es una de las quejas más frecuentes en
esta edad
• Incluye:
–
–
–
–
La desobediencia
La conducta destructiva
La hiperactividad la agresión física y verbal
Y la crueldad deliberada hacia los animales
• En esta edad lo normal es empeorar
– La progresión de menos a más es más
frecuente que en los niños más mayores
Son frecuentes....(2)?
• En estos casos el estrés parental es muy intenso
– (semejante a los TGD, Retraso mental,etc)
• Las dificultades en el manejo de la situación,
el sentimiento de impotencia,
– Puede llevar al maltrato
– A conductas abusivas hacia el niño
• La alteración perturba el clima escolar, por:
– Su alto nivel de actividad y agresividad
– La necesidad de preservar que no se haga daño
• (atraviesa la calle, se escapa, etc.)
Son frecuentes...(3)?
• Va másallá clínicamente
– que las alteraciones propias del estadio de
oposición
• (3º de Spitz, 18m-24m/3’5a-4a.)
• Si estos problemas persisten
– Con más intensidad de problemas en la edad
escolar
• Habrá muy probablemente
– Abuso de sustancias y conducta delictiva
más tarde
Son frecuentes...(4)?
• Los Trastornos de conducta graves del
adolescente
• Siguen una secuencia demostrada, los padres
advierten:
–
–
–
–
–
Hiperactividad entre 1-2 a.
Testarudez y negativismo grave a los 3-4 a.
Problemas de atención entre los 4-5 a.
Crueldad hacia los animales alrededor de los 5-6 a.
Al negativismo se le asocian mentiras, robos, juego
con fuego, etc. másallá de los 6 a.
• No todos los niños con problemas de conducta
en la infancia presentan esta progresión
• Su evolución depende de: La familia, el niño y
el ambiente
Cual es la conducta normal?...
• Campbell (83):
– El 50% de las madres de niños normales señalan la
presencia ocasional de:
• Desobediencia, inestabilidad, llantos inmotivados, peleas,
resistencia a compartir y/o a participar
– Hay una edad critica
• De máxima incidencia (3-3’5 años)
• Con disminución posterior (según padres y maestros)
– Desde los 18m hasta los 3a el niño madura en su
autonomía e independencia
• Los problemas de pataletas y desobediencia son mucho
másfrecuentes
normal?...(2)
• Schroeder (91):
– A esta edad los niños normalmente obedecen
a los padres entre un 50-75%
• (La variación depende del método de evaluación
que se siga)
– Cuanto más se desarrolla el lenguaje y el
habla
• Es más posible la negociación
• Desciende el desafío y la oposición
normal?...(3)
• Kinzynski (87):
– A los 4-5 a. se espera:
• Inicio del aprendizaje y que jueguen
compartiendo
• La normalidad incluye entre compañeros:
– Dificultad en esperar su turno o en
participar, agresión
• La agresión desciende:
– A mayor progresión del lenguaje
– A mayor conocimiento y capacidad de
controlar sus emociones
normal?...(4)
• A pesar de lo muy frecuente que son este
tipo de alteraciones de tipo oposicionista
y agresivo
– Pocas adquieren una intensidad
suficientemente relevante
• Tener en cuenta que algunos problemas
de conducta no son propios de esta edad y
esto si reviste importancia como son los
robos
Cuándo podemos hablar de conducta de
oposición y agresiva?..
• Incluye:
– Conducta desobediente (no hace lo que se le
dice)
– Replica (actitud desafiante)
– Se burla (toma el pelo)
– Pataletas/rabietas frente a la frustración
– Comportamientos clásticos/destructivos
(objetos, juguetes,etc)
– Pega, da patadas, muerde
– Dice palabrotas malsonantes,
Oposición y agresiva.....(2)
• La interacción padres/hijos caracteriza
generalmente:
– Alto grado de autoritarismo (dirigismo cerrado)
– Bajo nivel de conformidad y aceptación (del niño)
– Progresivo incremento de negatividad y
oposicionismo
• Por su impulsividad y agresividad
– Los compañeros los rechazan
– Les resultan incómodos y desagradables
– La indisciplina y falta de obediencia es
el signo clave del problema
Qué prevalencia tiene el trastorno de
conducta preescolar?
• A lo largo de las diferentes edades
– La desobediencia es el problema másfrecuente
– La conducta oposicionista oscila entre un 4-9 %
– Es mucho másfrecuente entre los chicos que entre
las chicas sobre todo entre los másmayores
• En los máspequeños esta diferencia es un tanto
equivoca (según Campbell)
– Los niños son másagresivos, hiperactivos,
impulsivos, desobedientes, no atienden, etc.
A qué es debido?
• Según Campbell, después de un exhaustivo estudio:
– El oposicionismo y negativismo depende como
desencadenantes de:
• Ciertas conductas del niño
• De ciertas actitudes parentales
– Los perpetuantes/mantenedores o exacerbantes
suelen ser:
• Factores sociales, ambientales y familiares
– Los trastornos transitorios:
•
•
•
•
son respuesta a factores sociales o familiares,
no se prolongan en el tiempo,
sólo la vulnerabilidad puede cronificarlos
o si hay problemas de pareja conyugal
Evaluación diagnóstica del trastorno de
conducta preescolar? (1)
• Anamnesis detallada sobre la evolución del
desarrollo y de la conducta
–
–
–
–
Edad y forma de inicio de los problemas
Patocronia evolutiva, naturaleza del conflicto
Lugares e intensidades de su manifestación
Qué personas suelen acompañarle cuando se
presenta el trastorno
– Cuál es la calidad de la relación con sus compañeros
de colegio
• Mejor utilizar una escala estandarizada sobre
maduración del desarrollo para objetivar su
nivel de maduración
Evaluación...(2)
• Hay que informarse
– De lo que los padres han intentado hacer
– Que resultados han obtenido
• Debe complementarse toda la información con
– Informes del educador,
– o maestro del centro escolar
• A través de entrevista telefónica
• o bien, observación de la conducta en el medio
escolar
– (indispensable en ciertos casos)
Evaluación...(3)
• Observación directa de la interacción
padres/hijo
– De gran riqueza informativa
• Debe combinarse:
– La técnica informal
– Con la técnica estructurada
Evaluación...(4)
• Observación informal:
– Observación del juego espontáneo entre padres/hijo
– Padres con papel, lápiz o pinturas
– Padres dibujan o pintan y el niño observa y/o
participa
• Se puede advertir de que estrategias se valen
para conseguir:
–
–
–
–
–
La cooperación del niño
Que juegue independientemente
Su adaptabilidad a las demandas de los padres
O a las limitaciones del emplazamiento
La capacidad de respuesta del niño
Evaluación...(5)
• Observación estructurada (Dyadic Parent-Child
Interaction Coding-System)
(DPICS)(Eyberg&Robinson)
– Registra distintas conductas relevantes de los padres
y el niño
– Evalúa la interacción coercitiva y de cooperación
• Los padres y el niño se observan en tres
situaciones distintas durante 5’ (Registro
Video)
– 1) el niño dirige la situación y los padres le siguen a
lo que dice
– 2) Los padres dirigen la situación y el niño sigue
– 3) los padres intentan que el niño ordene los objetos
o juguetes de la sala sin su ayuda
Evaluación...(6)
• La anamnesis y la exploración se
complementan con:
– Cuestionario para padres y maestros (CBCL de
Achenbach)
• Descarta la existencia de otras alteraciones
– Valoración de la frecuencia de las alteraciones
(Eyberg CBI)
– Valoración del nivel de habilidades sociales
adquiridas y las alteraciones de conducta (escala de
Gresham)
– Evaluación de los maestros (informe escolar)
– Valoración de la personalidad parental (SCID-II,
MMPI-II, escalas de Beck, etc)
Tratamiento de Hanf
• Es un modelo de tratamiento clásico en la edad
preescolar
• Preparación terapéutica de los padres
– Se basa en los déficits observados en las pruebas de
juego informal y estructurado
– Diseñado para los niños con:
• oposicionismo, negativismo y desobediencia,
• para darles habilidades diferenciadas
• Consiste en entrenamiento familiar en dos fases
Tratamiento de Eyberg
• Esta técnica se realiza a través de sesiones de
juego duales padre/hijo
• Incluye dos fases:
– La primera fase es de los padres intentando dirigir
la interacción entre ellos y el hijo (PDI)
– La segunda el niño es el que dirige la interacción a
realizar entre el y los padres (CDI)
• Cada fase terapéutica sigue tres episodios,
– en primer lugar los padres se instruyen,
– luego en sesiones de juego y
– por fin sesiones de recogida de datos sobre la
conducta en casa
Eyberg....(2)
• 1º fase (Parent direct interaction):
• 1ª parte:
– Se inicia con una sesión didáctica de instrucción
– Los padres se informan sobre las habilidades
que deben desarrollar (ellos y el niño)
• Se proponen modelos referenciales de distintas
respuestas posibles por parte del niño
• Se realizan entre los padres distintos ensayos
dramatizados entre ellos
Eyberg....(3)
• 1º Fase (PDI): 2ª parte:
• Los padres realizan diversas sesiones con el
niño en una sala de juegos
– Controlados por terapeutas a través de
observación-video y señal remota con
auricular desde sala aparte
– Se les advierte del comportamiento a través
del auricular
– Se corrige la conducta adoptada y se induce
la conducta necesaria para una mejor
respuesta del niño
Eyberg....(4)
• 1ª Fase (PDI): 3ª Parte
• Sesiones de recogida de datos
– Se valoran las conductas en casa
– Y las respuestas que se han obtenido
• al aplicar las directrices de las sesiones
dramatizadas
Eyberg....(5)
• 2ª Fase: (Child Direct Interaction)
– Tiene por finalidad conseguir/facilitar una
relación gratificante y positiva entre
padres/hijo
– Se enseña a los padres a dejar que el niño
“conduzca” el juego o cualquier actividad
– Se instruye a los padres para expresar,
imitar y elogiar adecuadamente las
conductas correctas del niño.
– **
Eyberg ....(6)
• 2º Fase (cont)
• Consiguiendo:
– Niveles de comunicación aceptables y adecuados
– Ser un reflejo adecuado de lo que el niño dice en la
dinámica de relación o de juego
– Ignorar las conductas incorrectas
– Evitar las actitudes o expresiones criticas
– Evitar dar ordenes o hacer preguntas que puedan
dificultar la interacción con el niño
• Esta actividad se hará también en casa
– con juegos de construcción (lego, meccano, etc.)
(sesiones de 6’-10’)
Eyberg ....(7)
• 3º Fase: Parent Direct interaction (PDI):
• Tiene por fin:
–
–
–
–
Disminuir las conductas problemáticas
Aumentar el comportamiento prosocial
Enseñar a los padres a dirigir la actividad del niño
Se les invita a:
• Dar ordenes directas, claras y positivas,
• Con actitudes consistentes y coherentes
• En relación al comportamiento del niño
• Si el niño cumple recibe un premio
– Se les habilita para frente a la desobediencia
disponer de una escala de “puniciones”/”castigos”
– Aprenden a establecer y mantener “reglas en casa"
o “para la calle”
Eyberg ....(8)
• Para conseguir la generalización de la conducta
puede ser de interés realizar alguna sesión en
un lugar publico
– Restaurante, drugstore, mercado, grandes
almacenes, etc.
• En los niños disruptivos-desobedientes
esta técnica da una mejoría significativa
• En clínica mejora la conducta domestica,
escolar, y de relación con hermanos
• La aplicación familiar individualizada es
másefectiva que en grupo
– **
Eyberg ....(9)
• En una muestra
– En la que el 35 % recibía atención de la asistencia
social
– Y un 55 % de las madres eran solteras y vivían solas
– Se obtuvieron los siguientes mejorías:
• Sobre el oposicionismo del niño
• Mejoría del nivel de actividad de los padres,
disminución de su estrés
• Mejoría de la capacidad de introyección del niño
• Mejoría en la autoestima del niño
Trastorno de conducta social
en la edad preescolar
• Las alteraciones antisociales a esta edad
(<7a), son muy raros
– Suelen aparecer alrededor de los seis
años
– Son:
• Mentir de forma persistente e
intencionada
• Robar o coger cosas fuera de casa
• Hacer/jugar con fuego (piromania)
Conducta social...(2)
• Si aparecen con estresores familiares
– Pueden ser la manifestación de una
perturbación grave de la conducta
• Generalmente hay:
– Historia familiar de trastorno de conducta
antisocial
• (criminalidad, abuso de sustancias,
violencia familiar, paro, etc.)
– Suele haber déficit en la atención parental
hacia el niño
Mentiras
• Los niños fabulan y cuentan “cuentos”, en ocasiones es
difícil distinguir la realidad de la fantasía (sincretismo)
• Después de los cuatro años el niño distingue
– lo real de lo imaginario,
– sabe si miente,
– sabe que esta mal mentir,
– las primeras mentiras no tienen intencionalidad de
engañar (no son mentiras)
• Mienten a través de no dar información (no
contestan)
• O mienten para quedar fuera de un problema,
pero no incluyen a otro
• Mentir para evitar la desaprobación parental es
técnicamente normal ente los 4-6 años
Mentira como síntoma
• Mentir se convierte en un problema si es
frecuente y persistente
• Y mástodavía si se combina con otros síntomas
como:
– robar, hacer fuego, agredir, romper cosas, etc.
• Su aparición sigue un cierta secuencia
–
–
–
–
Primero no dice la verdad de su mala conducta
El padre le castiga por su mala conducta
El niño miente para evitar el castigo
Se siente premiado “si le sale bien” mentir
Mentira: Prevención y tratamiento
• Es más fácil prevenirla que tratarla
• Se previene:
– Premiando y advirtiendo honestamente
– Mientras se da una respuesta coherente y adecuada
sobre la conducta en la que se ha mentido
• Existen pocos métodos eficaces para el
tratamiento corrector de la mentira
– Debe actuarse de forma coherente y constantemente
en relación a la mala conducta
– Ser muy severo cuando mienta y poco cuando
reconozca la verdad de una conducta errónea
Coger cosas fuera de casa: Robar
• Coger cosas de los demás, no se considera robo,
si: (conducta normal)
– No hay el desarrollo cognitivo suficiente
– O en casa hay una actitud muy tolerante a coger las
cosas de uno a otro
• La “sustracción” se refuerza con la
“satisfacción del deseo”
– Lo correcto es que devuelva lo robado y se disculpe
con el propietario
• Cuando el robo es muy frecuente
– suele combinarse con la mentira (roba, esconde y
niega)
• El tratamiento es
– global con el conjunto de alteraciones conductuales
Hacer fuego: Piromanía
• Hay que diferenciar:
– El “jugar con fuego”: actividad exploratoria o
curiosa
– De la “piromanía”: intento deliberado de incendiar
para dañar o destruir algo (aparece hacia los 6 años)
• El niño pirómano presenta otras alteraciones
asociadas:
– Inestabilidad psicomotriz, hipercinesia,
oposicionismo, agresividad, etc.
– Es frecuente, la existencia de:
• Poco refuerzo educativo con escasa
estructuración normativa
• Mayor distrés psicológico
• Mala adaptación marital
Piromanía: Tratamiento
• Limitar el acceso materiales inflamables
– La mayoría empieza con juegos de encendedores y/o
cerillas
• (hay que guardarlos cuidadosamente)
• Las explicaciones sobre el peligro, o sobre
normas de seguridad son escasamente útiles
– Solo resulta eficaz el castigo inmediato al momento
de hacer fuego
– La piromanía obliga al tratamiento de todas las
alteraciones de conducta que existan asociadas
Hipercinesia en la edad preescolar:
Generalidades,
• En la edad preescolar la hipercinesia se
describe como niños:
– Que están constantemente en movimiento
– Que tienen mucha marcha, que son diablillos
• Los padres se quejan de :
–
–
–
–
–
La irritabilidad, el mal carácter
Que duerme poco y mal, come mal,
No reconoce el peligro,
Es destructivo, es impulsivo
Agrede fácilmente a sus compañeros
Hipercinesia: Prevalencia y diagnostico
• Edad media de aparición entre 3-4 años
• La falta de atención precede a la hipercinesia
• A mástemprano másperturbación en la
adolescencia
• Es difícil, en ocasiones, diferenciar
– la diferencia entre exceso de vitalidad y hipercinesia
• En preescolar hay tres veces másniños que
reúnen criterios (DSM-IV) que entre los
másmayores (5%)
– En edades precoces los criterios DSM-IV no son
validos
Cual es la causa de la hipercinesia?...
• Casi nadie niega la existencia de una
predisposición hereditaria, se heredaría
(Barkley, 90):
– Tendencia a la depleción de la dopamina
– O a un descenso en su actividad en la región
prefrontal (estriada) y límbica
– Y en sus interconexiones
• Biológicamente también destaca:
– La presencia de complicaciones del embarazo y
– Afectación lesional por enfermedad neurológica
– **
Etiología....(2)
• Las causas ambientales son poco
objetivables
– Conflicto familiar, estrés económico,
– Actitudes educativas inadecuadas
• Menos todavía:
– Caos familiar,
– Pobreza,
– Alteración por aditivos
Que condiciona el pronóstico..?
• Condiciona predictivamente:
– La presencia de historia familiar de ADHD
– Consumo de alcohol y tabaco por parte de la madre
durante el embarazo
– Los problemas de salud de la madre durante el
embarazo
– Madre soltera con poca capacidad educativa, de
atención y de contención
– Problemas de salud persistentes en el niño con
trastorno del desarrollo madurativo
– Precocidad en la aparición de la hiperactividad
– Actitud demasiado directiva, autoritaria y critica de
la madre a edad temprana
Diagnóstico......(!)
• Son necesarias múltiples entrevistas
– Entrevista a los padres del niño
– Entrevista y recogida de datos de los educadores
– Es de interés la valoración global con el CBCL de
Achenbach
– Escalas de Conners, de Edelbrock
– Test de atención TASS de Batlle.Tomas,
– Observación de conducta en sala de juego y en otros
lugares (la observación en su clase es de gran
interés)
– Prueba clínica de Calabuig; Prueba clínica de Costa
– Valorar la dinámica de pareja parental
– Valorar la personalidad de los padres (SCID-II,
MMPI, etc.)
Tratamiento de la hipercinesia
• La planificación terapéutica debe estar en
relación con la información.
• De tal forma que, cuando:
– No se acompaña de agresividad severa
– Ni de conducta oposicionista
– Y los padres disponen de recursos de contención y
capacidad educativa
• Una intervención terapéutica, para entrenamiento y
clarificación del problema puede bastar
• Cuando la hipercinesia:
– Parece que aumenta por un conflicto parental
– Nacimiento de un hermano
– o una perdida o duelo
• Será necesario o conveniente un trabajo de apoyo parental
másprolongado
Plan terapéutico...(2)
• Cuando el preescolar
– Presenta una hiperactividad extrema
– Se acompaña de otras alteraciones de la conducta o
del desarrollo
• Precisa un tratamiento multimodal con medicación
asociada
• En el preescolar
– Es importante preservar la seguridad y prevenir los
accidentes
– Existen artilugios en el mercado que facilitan el
control del niño para que este no acceda fácilmente
a aparatos o lugares peligrosos
– La calle es altamente peligrosa por ello deben
extremarse las medidas
Plan terapéutico...(3)
• En la edad preescolar en ciertas ocasiones
conviene:
– Que las manecillas de las puertas giren sin que
abran
– Que la nevera disponga de una alarma
– Que las zonas de ignición en la cocina estén
preservadas
– Para evitar quemaduras y escaldamientos
– Proteger los objetos de valor significativo
– Medidas de inaccesibilidad a los productos tóxicos
• A veces se debe dar a los padres una ayuda
para la planificación “in situ” de las medidas
de protección
Tratamiento: psicoestimulantes
• En la mayoría de los casos los psicoestimulantes no
están indicados antes de los 4 años (efectos
secundarios)
– Síntomas transitorios de tipo psicótico
• Se desconoce su influencia en el desarrollo del SNC
• Son, además poco eficaces antes de los 5 a. y casi
nada en menores de 3 a.
– La maduración de las áreas prefrontales, límbicas
y sus conexiones aparece entre los 4-5 a.
– Es uno de los lugares de mayor especificidad de la
acción de los psicoestimulantes
• Su aplicación, quizás debería sólo circunscribirse a
aquellos niños muy hipercinéticos
Psicoestimulantes ...(2)
• Su uso es necesario en ciertas ocasiones:
– Cuando la hipercinesia es muy intensa
– Cuando por la hipercinesia aparecen maltratos o
conductas abusivas por parte de los padres
• Los psicoestimulantes en el preescolar deben
controlarse
– Dosificando cuidadosamente (incremento suave y
lento)
– Vigilando los efectos colaterales
• La farmacoterapia exige:
– Una información cuidadosa de los padres
– Un entrenamiento de los padres sobre como
manejar al niño sin medicación
Tratamiento propuesto por Barkley-90
• Consta de diez fases, Se basa:
– En instrucciones y aprendizaje parental
– Utiliza material didáctico especifico para la
hipercinesia
– Enseña a los padres como aplicar en casa lo
aprendido
• Tiene como objetivos:
– Aumentar el conocimiento y la comprensión de la
hipercinesia
– Facilita el poder proporcionar a los padres una
supervisión de ayuda y control
– Facilita la adaptación conductual de los padres al
niño hipercinético
• Puede desarrollare en grupos o individualmente
• Consta de 8-12 sesiones