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Creación de un grupo de trabajo:
El rol del referente
José María Verdú Rotellar
Médico de Familia CAP Sant Martí
Doctor en Medicina
Profesor Asociado UAB
Referente de Atención Primaria Programa de IC ( SAP Litoral / H del MAR)
Caso 1
•
El Sr X acude a su médico de familia a
por la receta de Aldactone que le han
pautado en la Unidad de IC
•
Su médico de familia le hace la receta
y siguiendo la GPC le pide una
función renal e iones para la semana
siguiente
•
El Sr X está muy contento de cómo le
vigilan sus médicos: la semana
siguiente se hará dos analíticas : la
pautada por su médico de cabecera y
otra idéntica que tenía citada en la
Unidad de IC
Caso 2
• La Dra P. decide dar de alta a la Sra
Z. es una paciente de IC terminal.
Recomienda a su familia que acuda
al médico de cabecera para que les
derive a PADES para que visiten a la
paciente la próxima semana sin
falta.
• A los dos días el médico de
cabecera llama a la Dra P,
ligeramente molesto. Ha discutido
con los familiares de la Sra Z ya que
en su área los PADES sólo se ocupan
de pacientes oncológicos y el
tiempo medio de la primera visita
es de 15 días
Caso 3
• El Dr Sábiez deriva para
ergometria a la Sra F. La
paciente padece una IC
sistólica con disnea de
esfuerzo,
edemas
y
crepitantes. El Dr Sábiez
pauta furosemida a dosis
de 120 mg al día y retira los
Betabloqueantes.
Caso 4
• Tras ser dado de alta, al Sr
W le llaman unas señoritas
interesándose por
su
enfermedad. El Sr W les
cuelga diciéndoles que
esta harto de publicidad
telefónica.
• La revista satírica y
neurasténica
• La Papunovela: Real como la
vida misma
• Falta de coordinación
• Desconocimiento de circuitos y
recursos
• Falta de formación
• Falta de información a los
pacientes
Componentes de la Gestión de Patologías
• Procesón de identificación poblacional.
• Guías de práctica clínica basadas en la evidencia.
• Educación del usuario para el autocuidado.
• Adopción de modelos de práctica colaborativa
intersectorial.
• Valoración y evaluación del proceso y de los
resultados.
Disease Management Association of America
GPC basada en l’evidència
integrada en workflow
Clínics
Dr. Jose Verdú
Dra. Valeria Pacheco
Sra.Núria Fabrellas
Sra.Neus Esgueva
MODELITZACIÓ
FORMACIÓ
EAP
CSMC
Gener-Juny 2006
2006
1ª VERSIÓ
Juliol 2006
Actividades enfocadas a pacientes
• Implementación de un centro de
llamadas (2005)
• Grupos focales ( 2005)
• Guías para pacientes (2005)
• Paciente experto (2007)
Actividades de formación e
investigación
• Talleres de formación en IC en
todos los CAP de Barcelona
• Proyectos de investigación
Resultados
• GPC textual: desconocida su existencia por el 50% de
los profesionales
• GPC informatizada: Rechazada por profesionales
(complicada)
• Centro de Llamadas ( desconocido por profesionales
y en ocasiones por pacientes)
• Referentitis
• Estudios de investigación: Dificultad de
reclutamiento
Lecciones aprendidas
•
•
•
•
•
No imposición
Información transversal y longitudinal
Importancia de dar a conocer los recursos
Instauración progresiva de medidas
Ir de menos a más ( primero objetivos
asumibles)
• Admitir errores= pasos avanzados. “Begin to
begin”
Begin to Begin
Organización del grupo
• Grupo de comunicación y circuitos
• Grupo de formación
• Grupo de registro y guías
• Talleres de reciclaje a referentes
• Sesiones de casos clínicos y
bibliográficas (grandes clásicos y
novedades)
• Rotaciones periódicas por la UIC
y unidad de telemedicina
Grupo GPC y registro
• Diseño de hoja de
monitorización con
varibles mínimas e
imprescindibles
• “Reconstrucción”
(GPC mas sencilla y
dinámica)
Grupo de circuitos y comunicación
• Conocer y difundir recursos del
área
• Consensuar información mínima al
alta. Disponible en ecap ((historia
informática de atención primaria)
• Registrar en ecap qué enfermos
son seguidos por UIC, CLL,
Grupo de circuitos y comunicación
• Establecer planes conjuntos en
pacientes domiciliarios
• Establecer vías de comunicación
dinámicas ( móvil email)
• Definir circuitos de derivación
claros y dinámicos
UNIDAD IC
H del Mar
(UIC)
CARDIO ZONA
Cardiólogo perteneciente al
Sª de cardiología con consulta en AP
Unidad hospitalaria multidisciplinar
( camas y hospital de día)
URGENCIAS
Unidad de telemedicina: Control del paciente
por videoconferencia y monitorización a distancia
(coordinación con atención primaria)
ENFERMERA DE ENLACE
PADES
Enfermera de AP intregrada en el
Hospital coordina PreALt y
Planes conjuntos
UBA
Unidad Básico asistencial
Médico y enfermera de CAP
CENTRO LLAMADAS
control de enfermedades crónicas
Fomento del autocuidado mediante
llamadas telefónicas programadas
GESTORA DE CASOS
Enfermera que coordina casos hospital/primaria
Con elevada comorbilidad
Fundamentalmente ATDOM
Coordina telemedicina hospital/primaria
PROGRAMA
PACIENTE
EXPERTO
Pacientes con experiencia
en su enfermedad
Fomentan el autocuidado
De otros
Unidades de soporte domiciliario
para el tratamiento de pacientes
Con corta expectativa de vida
CRITERIOS DE DERIVACION UBA - CAR ZONA
Debut IC sistólica siempre o debut diastólica en <60 años
Sospecha o confirmación de etiologia isquémica o valvular.
Dudas diagnósticas o terapéuticas.
Pacientes con NYHA III - IV (al menos una valoración por cardiología)
Pacientes con NYHA II que no mejoren después de ajustar el tratamiento oral.
Progresión en pacientes con tratamiento adecuado sin factores precipitantes.
Más de tres visitas trimestrales a urgencias por IC.
Candidatos a transplante cardiaco o resincronización.
Falta de accesibilidad a pruebas complementarias.
COMUNICACIÓN UBA - CAR ZONA
ECAP
Interconsultas semanales presenciales
CARDIOLOGO
ZONA
CRITERIOS DE DERIVACIóN UBA-URG
Aparición de disnea de mínimos esfuerzos o de reposo, edema generalizado,
Pacientes con NYHA III/IV de inicio, o descompensaciones en estos pacientes.
Pacientes con NYHA II descompensados que empeoren o no mejoren
(sin respuesta a dosis máxima de diuréticos).
IAM o angina inestable.
ACxFA rápida o arritmia descompensada.
Sospecha de tromboembolismo pulmonar.
Síncope
Sospecha de intoxicación digitálica
COMUNICACIÓN UBA -URG
PIC INTERCONSULTA/INFORME DE ALTA
UBA
URGENCIAS
CRITERIOS DE DERIVACION CAR ZONA-UBA
Paciente estable sin reagudizaciones en los últimos 6 meses
COMUNICACIÓN CAR ZONA-UBA
ECAP
Interconsultas semanales presenciales
CRITERIOS DE DERIVACION UBA - UIC
Derivación siempre a través de cardiólogo de zona
Pueden realizarse consultas a la UIC telefónicas o mail
COMUNICACIÓN UBA- UIC
Móvil médicos de la unidad
Mail ( respuesta en 72 horas)
UIC
H DE DIA
CRITERIOS DE DERIVACION UIC_UBA
Altas en pacientes estables a través del cardiólogo de zona
Enfermos ATDOM: Plan común de cuidados
COMUNICACIÓN UIC-UBA
La enfermera de enlace notificará en ecap inclusiones y altas de la
unidad.Colgará pdf en ecap ( documentos del paciente/prealt)
La enfermera Gestora de casos se comunicará con la UBA en enfermos
ATDOM y telemedicina (planes de cuidados compartidos)
En Hª clínica compartida se colgarán pdf de altas hospitalarias, visitas ,
altas de la unidad y planes de cuidados compartidos
CRITERIOS DERIVACION UIC CLL
Pacientes dados de alta de la UIC que precisen seguimiento
Pacientes de alta hospitalaria que no puedan ser seguidos en UIC
Todos los pacientes han de aceptar el seguimiento
COMUNICACIÓN UIC –CLL
TODAS LAS DERIVACIONES SE REALIZARAN MEDIANTE LA ENFERMERA DE ENLACE
(MAIL O TELEFONICAMENTE csmc@gencat.cat o bé trucant al 93.281.03.05 de 8 a 20h)
Incluir en derivación: Dades personals,
EAP, UP/servei origen, professional que deriva, seguiment amb cuidador o pacient,
CENTRO
DE LLAMADAS
UIC
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN CLL
No telèfon - No accepta seguiment - Malaltia Terminal
Hipoacússia/deteriorament cognitiu/barreres idiomàtiques sense cuidador
Institucionalització sociosanitari, residència (si no està acordat)
Pacient inclòs en Unitat IC
Malalt ‘itinerant’, difícil seguiment
AP
( UBA
GCC
CAR ZONA)
CRITERIOS DERIVACION AP CLL ( comprobar antes criterios de exclusión)
NYHA II con ingreso reciente
NYHA III/IV
Todos los pacientes han de aceptar el seguimiento
COMUNICACIÓN
Ecap
Las derivaciones se realizarán por PIC, mail
o tf csmc@gencat.cat o bé trucant al 93.281.03.05 )
Incluir en derivación: Dades personals,
EAP, UP/servei origen, professional que deriva, seguiment amb cuidador o pacient
PACIENTE CANDIDATO ATDOM POR IC
GESTORA
DE CASOS
Paciente no fase terminal
La UIC comunicará plan de cuidados al
medico de familia ( pdf en HCC, la
enfermera de enlace escribirá nota en
ecap y colgará el pdf en documentos
del paciente/prealt)
para cualquier duda o consulta el
medico de familia se pondra en
contacto con el movilxxxxxx, o mail (
repuesta en 72 horas)
UBA
UIC
Paciente terminaL ( NYHA IV )
con tto correcto y
tras considerarse cirugía, otros fármacos y dispositivos
UIC aconsejará ( telefónicamente) al médico de familia
la conveniencia de derivación a PADES . El médico de
familia elegirá asumir por completo el
control del paciente o derivar a PADES
Todos los enfermos se enviarán a domicilio con O2
Domiciliario desde el hospital
para cualquier duda o consulta el medico de familia
se pondra en contacto con el movilxxxxxx,
o mail ( repuesta en 72 horas)
PADES
ACTIVIDADES MÍNIMAS
FOMENTAR AUTOCUIDADO
RESTRICCIÓN SODIO Y LIQUIDOS
REALIZACIÓN DE EJERCICIO
CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
UBA
¡¡PESO DIARIO!!: SI GANANCIA DE 1KG EN 24 HORAS O MÁS
DE 2KG EN UN SEMANA : SOSPECHAR REAGUDIZACIÓN
Doblar dosis de Diurético y programar vista con su médico
( MÁS INFORMACIÓN EN GPC: )
Programa Litoral / Mar
• Implementación Octubre 2010
• Programa de formación ( Rotaciones, sesiones,
casos clinicos)
• Nueva hoja de registro y GPC informatizada (
online)
Referente
• Motivado
• Formado
• Elemento dinámica para fomentar y facilitar la
comunicación y formación
Caso 1
• El Sr X acude a su médico de familia a por la receta de
aldactone que le han pautado en la Unidad de IC
• Su médico familia le hace la receta y siguiendo la GPC
le pide una función renal e iones para la semana
siguiente
• El Sr X está muy contento de cómo le vigilan sus
médicos: la semana siguiente se hará dos analíticas : la
pautada por su médico de cabecera y otra idéntica que
tenía citada en la Unidad de IC
Caso 2
• La Dr P. decide dar de alta a la Sra Z. Es una
paciente de IC terminal. Recomienda a su familia
que acuda al médico de cabecera para que les
derive a PADES para que visten la próxima
semana a la paciente
• A los dos días el médico de cabecera llama a la Dr
P, ligeramente molesto. Ha discutido con los
familiares de la Sra Z ya que en su área los PADES
solo se ocupan de pacientes oncológicos y el
tiempo medio de la primera visita es de 15 días
Caso 3
• El Dr Sábiez deriva para ergometria a la Sra F.
La paciente padece una IC sistólica con disnea
de esfuerzo, edemas y crepitantes. El Dr
Sábiez pauta furosemida a dosis de 120 mg al
día y retira los Betabloqueantes
Caso 4
• Tras ser dado de alta, al Sr W le llaman unas
señoritas interesándose por su enfermedad.
El Sr W les cuelga diciéndoles que esta harto
de publicidad telefónica
Real como la vida misma (1980)
Real como la vida misma (2010)
¡¡Muchas gracias!!