Download depresion en el am

Aspectos de la
Depresión en el AM
Dr. Juan Jerez Navarrete
Jefe Unidad de Psicogeriatría
Instituto Nacional de Geriatría
MINSAL, definición operacional:
Alteración patológica del estado del ánimo
 Caracterizada por un descenso del humor
que termina en tristeza
 Acompañado de diversos síntomas y
signos que persisten por lo menos 2
semanas

Fuente: Guía GES Depresión
Dr. Juan Jerez Navarrete



Con frecuencia tiende a manifestarse en
cualquier etapa del ciclo vital
Varios episodios adquiriendo un curso
recurrente, con tendencia a la recuperación
entre episodios
La depresión es la principal causa de
discapacidad en el mundo, en términos de
número total de AVISA
Fuente: Guía GES Depresión
Dr. Juan Jerez Navarrete
Carga de enfermedad
Tercer lugar a nivel mundial
 Octavo lugar en países de ingresos altos
 Primer lugar en países de ingresos
medios y bajos
 Principal causa de carga de enfermedad
en mujeres en todos

Fuente: Guía GES Depresión
Dr. Juan Jerez Navarrete
Carga de enfermedad en Chile
Segunda causa de años perdidos
ajustados por discapacidad (AVISA) en
población general
 Primera entre mujeres entre 20 y 44 años

Fuente: Guía GES Depresión
Dr. Juan Jerez Navarrete
Prevalencia síntomas de depresión en
el último año. Chile 2009-2010
Edades
Hombres
Mujeres
Ambos sexos
15-24
7.6
21.7
14.4
25-44
11.0
27.9
19.4
45-64
7.7
30.1
19.2
+65
4.1
16.9
11.2
Total
8.5
25.7
17.2
Fuente: ENS 2011
Dr. Juan Jerez Navarrete
Epidemiología
Prevalencia:
 Según
criterios
DSM/CIE:
1-4%
(Depresión mayor)
 Estudio EURODEP: 8.6-14.1% (Depresión
clínicamente significativa)
Dr. Juan Jerez Navarrete
ELEAM: 3 veces más frecuente
 Hospitales: 12 - 45%

Dr. Juan Jerez Navarrete
•
•
•
En Chile la prevalencia de los últimos 6 meses
de depresión en mayores de 65 es 5,6%, esto
es mas bajo que para la población general,
pero en hogares de ancianos se eleva hasta
un 20%.
Es
subdiagnosticada
y
subtratada
(considerada como un fenómeno normal).
En paciente geriátrico hospitalizado influye en
la prolongación del
tiempo de estadía
hospitalaria.
•
•
•
Disminución del funcionamiento físico,
cognitivo y social.
Menor adherencia a tratamiento médico.
Riesgo de suicidalidad
Prevalencia de depresión en
enfermedad médica
•
•
•
•
•
•
•
•
Pac. Ambulatorio
Pac. Hospitalizado
Diabetes
Accidente Vascular
Cáncer
Infarto al miocardio
Artritis Reumatoidea
Enf. de Parkinson
2 – 15%
12%
9 - 27%
22 – 50%
18 – 39%
15 – 19%
13%
10 – 37% (50%)
Trastornos del ánimo:
Depresión mayor
 Distimia
 Trastorno adaptativo con síntomas
depresivos
 Fase depresiva del trastorno bipolar

Dr. Juan Jerez Navarrete
Síntomas depresivos asociados a:
 Condiciones médicas
 Factores psicosociales

Dr. Juan Jerez Navarrete
Impacto:
Calidad de vida
 Salud en general Funcionalidad
 Sobrevida de enfermedades médicas
 Estrés del cuidador

Dr. Juan Jerez Navarrete
Formas de presentación:
Más frecuente:
 Síntomas psicóticos
 Agitación/inhibición psicomotora
 Quejas somáticas
 Cambios de tolerancia al dolor
Dr. Juan Jerez Navarrete
Otras:
 Disminución del apetito y de peso
 Conducta regresiva
 Afectación cognitiva (S. demencial de la
depresión)
 Cambios bruscos del humor
Dr. Juan Jerez Navarrete
Manifestaciones de la Depresión
en el AM

Más frecuentes:
- Desesperanza
- Sentimientos de inutilidad
- Baja autoestima
Dr. Juan Jerez Navarrete
Más frecuentes:

Quejas somáticas

Disminución de la capacidad de
comunicación

Irritabilidad
Dr. Juan Jerez Navarrete
Menos frecuente:

Tristeza vital
Dr. Juan Jerez Navarrete
Factores de riesgo de depresión en el AM
Envejecimiento cerebral
 Disminución de Serotonina, Dopamina y
Noradrenalina
 Pérdidas reales y simbólicas
 Comorbilidad médica
 Polifarmacia

Dr. Juan Jerez Navarrete
Perfil de AM con riesgo de depresión
Sexo femenino
 Soltero, separado o viudo
 Pérdida reciente de una persona
significativa
 Antecedentes familiares de depresión

Dr. Juan Jerez Navarrete
Antecedentes de episodios previos
 Enfermedad médica incapacitante o
dolorosa
 Institucionalización

Dr. Juan Jerez Navarrete
Enfermedades con potencial
depresivo
Carcinomas
 Hipercalcemia
 Enfermedad de Cushing
 Disfunción de la tiroides
 Anemia perniciosa
 Infecciones
 Dependencia alcohólica

Dr. Juan Jerez Navarrete
Fármacos relacionados con
depresión
Analgésicos
 AINE
 Antihipertensivos
 Ansiolíticos
 Neurolépticos
 Quimioterápicos

Dr. Juan Jerez Navarrete
Diagnóstico de la depresión
Anamnesis
 Exploración física
 Exámenes de laboratorio
 Neuroimágenes
 Escalas de valoración de depresión

Dr. Juan Jerez Navarrete
Sospecha Diagnóstica
¿Se ha sentido cansada(o) o decaída(o)
casi todos los días?
 ¿Se ha sentido triste, deprimida(o) o
pesimista casi todos los días?
 ¿Siente que ya no disfruta o ha perdido
interés por cosas o actividades que antes
le resultaban agradables o entretenidas?

Dr. Juan Jerez Navarrete
Criterios diagnósticos generales
(CIE-10)

A. El episodio depresivo debe durar al
menos 2 semanas

B. El episodio no es atribuible a abuso de
sustancias psicoactivas o a trastorno
mental orgánico
Dr. Juan Jerez Navarrete
Criterios diagnósticos generales
(CIE-10)

C. Síndrome somático
1.
Pérdida importante del interés o
capacidad de disfrutar de actividades que
normalmente eran placenteras
Dr. Juan Jerez Navarrete
Criterios Diagnósticos Generales
(CIE-10)
2. Ausencia de reacciones emocionales ante
acontecimientos que habitualmente
provocan respuesta
3. Despertarse en la mañana dos (2) o más
horas antes que la hora habitual
Dr. Juan Jerez Navarrete
Criterios Diagnósticos Generales
(CIE-10)
4. Empeoramiento matutino del humor
depresivo
5. Presencia de enlentecimiento motor o
agitación
Dr. Juan Jerez Navarrete
Criterios Diagnósticos Generales
(CIE-10)
6. Pérdida marcada del apetito
7. Pérdida de peso de al menos 5% en el
último mes
8. Notable disminución del interés sexual
Dr. Juan Jerez Navarrete
Criterios para determinar la gravedad
A.
Criterios generales para episodio
depresivo
1. El episodio depresivo debe durar al
menos 2 semanas
2. El episodio no es atribuible a abuso de
sustancias psicoactivas o a trastorno mental
orgánico
Dr. Juan Jerez Navarrete

B. Presencia de al menos 2 de los siguientes
síntomas:
1. Humor depresivo de un carácter claramente
anormal para el sujeto, presente durante la
mayor parte del día y casi todos los días, que se
modifica muy poco por las circunstancias
ambientales y que persiste durante al menos
dos semanas
Dr. Juan Jerez Navarrete
2. Marcada pérdida de los intereses o de
la capacidad de disfrutar de actividades
que anteriormente eran placenteras
3. Falta de vitalidad o aumento de la
fatigabilidad
Dr. Juan Jerez Navarrete
C. Además debe estar presente uno o
más síntomas de la siguiente lista, para
que la suma total sea al menos 4:
1. Pérdida de confianza y estimación de sí
mismo y sentimientos de inferioridad
Dr. Juan Jerez Navarrete
2.
Reproches
hacia
sí
mismo
desproporcionados y sentimientos de
culpa excesiva e inadecuada
3. Pensamientos recurrentes de muerte o
suicidio o cualquier conducta suicida
Dr. Juan Jerez Navarrete
4. Quejas o disminución de la capacidad de
concentrarse y de pensar, acompañadas
de falta de decisión y vacilaciones
5. Cambio de actividad psicomotriz, con
agitación o inhibición
Dr. Juan Jerez Navarrete
6. Alteraciones del sueño de cualquier tipo
7. Cambios en el apetito con la
correspondiente modificación de peso

D. Puede haber o no Síndrome
Somático
Dr. Juan Jerez Navarrete
Clasificación del nivel de gravedad

Episodio depresivo leve:
Están presentes 2 o 3 síntomas del criterio
B.
La persona probablemente está apta para
continuar la mayoría de sus actividades
Dr. Juan Jerez Navarrete

Episodio depresivo moderado:
Están presentes al menos 2 síntomas del
criterio B y síntomas del criterio C hasta sumar
un total mínimo de 6
La persona tendrá grandes dificultades para
continuar con sus actividades habituales
Dr. Juan Jerez Navarrete

Episodio depresivo grave:
Están presentes los 3 síntomas del criterio B y
síntomas del criterio C con un mínimo de 8
síntomas en total.
La persona presenta síntomas marcados o
angustiantes, principalmente la pérdida de la
autoestima y los sentimientos de culpa e
inferioridad.
Dr. Juan Jerez Navarrete
Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se
presentan síntomas somáticos importantes.
Pueden aparecer síntomas psicóticos como
alucinaciones, delirios (congruentes o no con el
estado de ánimo), retardo psicomotor o estupor
grave
Dr. Juan Jerez Navarrete
Confirmación diagnóstica

Depresión leve a moderada:
Entrevista para diagnóstico clínico utilizando
los criterios diagnósticos CIE-10, realizada
por médico no especialista.
Dr. Juan Jerez Navarrete

Entrevista clínica para diagnóstico psicosocial,
realizada por profesional de la salud

Exámenes para descartar otros trastornos o
enfermedades que puedan presentar síntomas
depresivos de acuerdo al criterio médico:
hemograma, glicemia, N2 ureico, creatininemia,
TSH, pruebas hepáticas, orina completa
Dr. Juan Jerez Navarrete



Depresión grave:
Entrevista
clínica
utilizando
criterios
diagnósticos CIE-10, realizada por psiquiatra
Exámenes solicitados por médico tratante, para
descartar otros trastornos o enfermedades que
pueden presentar síntomas depresivos: ELG,
nivel plasmático de fármacos, ECG, EEG, TAC
de cerebro
Dr. Juan Jerez Navarrete
Tipos de T. del animo depresivo:
Depresión mayor
 Distimia
 Depresión psicótica
 Depresión con síntomas cognitivos
 Depresión vascular

Dr. Juan Jerez Navarrete
Tratamiento
Objetivos:
Reducir y/o eliminar todos los síntomas
del trastorno
 Restablecer la funcionalidad psicosocial al
nivel premórbido
 Minimizar las posibilidades de recurrencia

Dr. Juan Jerez Navarrete
Factores a considerar en la
indicación de tratamiento
La intensidad de los síntomas
 La comorbilidad
 Los rasgos psicológicos
 La existencia de conflictos emocionales
 La presencia de eventos estresantes

Dr. Juan Jerez Navarrete
La calidad de la red de apoyo
 El entorno inmediato
 La capacidad de autocuidado
 La respuesta previa a psicofármaco

Dr. Juan Jerez Navarrete
Criterios de elección del
antidepresivo
Buena respuesta previa a antidepresivo
 Fácil dosificación
 Perfil de los efectos adversos
 Seguridad versus sobredosis
 Interacción con otros fármacos
 Fase de metabolización hepática

Dr. Juan Jerez Navarrete
Adherencia al tratamiento
Relación médico-paciente
 Alianza terapéutica con paciente y familia
 Psicoeducación

Dr. Juan Jerez Navarrete
Factores determinantes de
respuesta satisfactoria al Tto.
Diagnóstico e inicio precoz del tratamiento
 Rasgos de personalidad normal
 Primer episodio o escasos episodios
previos

Dr. Juan Jerez Navarrete
Ausencia de comorbilidad
 Soporte psicosocial eficiente
 Capacidad de autocuidado adecuada

Dr. Juan Jerez Navarrete
Factores determinantes de
respuesta insatisfactoria
Comorbilidad
 Polifarmacia
 Mala adherencia
 Efectos adversos

Dr. Juan Jerez Navarrete
Incapacidad física
 Presencia de trastorno cognitivo
 Falta de soporte psicosocial
 Problemas económicos

Dr. Juan Jerez Navarrete
Factores determinantes
efectos adversos
Margen terapéutico estrecho
 Modificaciones en las metabolización
hepática
 Alteraciones en la función excretora renal

Dr. Juan Jerez Navarrete
Duración del tratamiento

Tratamiento agudo:
Para lograr la remisión de los síntomas.
En los AM la respuesta terapéutica es más
prolongada (4-6 semanas)

Tratamiento de continuación o
profiláctico:
Para evitar la recaída o recurrencia del
episodio
Dr. Juan Jerez Navarrete
Tratamiento de continuación

Primer episodio:
4 a 6 meses posteriores a la remisión
completa de los síntomas

Episodio recurrente:
Tratamiento preventivo durante 5 años o
más, según el número de episodios previos
(OMS)
Dr. Juan Jerez Navarrete
Suspensión del tratamiento
Planificado con psicoeducación
 Disminución gradual en semanas del
antidepresivo
 Más prolongada, sí el antidepresivo es de
vida media corta

Dr. Juan Jerez Navarrete
Respuesta al tratamiento
90%
de respuesta satisfactoria entre los 6 y 24
meses
50%
de riesgo de recurrencia post 1° episodio
70%
de riesgo de recurrencia post 2° episodio
90%
de riesgo de recurrencia post 3° episodio
Dr. Juan Jerez Navarrete
Tratamiento no farmacológico
Medidas generales:
 Promover actividad física
 Nutrición equilibrada
 Propiciar actividades placenteras e
interacción social
Dr. Juan Jerez Navarrete
Psicoterapia:
 T. Cognitivo conductual
 T. de Resolución de problemas
 T Interpersonal
Dr. Juan Jerez Navarrete
Factores predictores de recurrencia
Episodios previos
 Severidad de episodios previos
 Episodios de larga evolución
 Depresión con síntomas psicóticos
 Recuperación incompleta

Dr. Juan Jerez Navarrete
Depresión refractaria o resistente

Ausencia de respuesta o no mantención
de la remisión con dosis adecuada de
antidepresivo por a lo menos 6 semanas

Falta de respuesta durante 2 períodos
sucesivos de tratamientos, con dosis
máxima y un período de 4 a 6 semanas
Dr. Juan Jerez Navarrete
Factores determinantes de
derivación a especialidad
Severidad de los síntomas
 Presencia de comorbilidad grave, física o
mental
 Presencia de ideación suicida

Dr. Juan Jerez Navarrete
Presencia de síntomas psicóticos
 Resistencia al tratamiento
 Red de apoyo ineficiente
 Ausencia de capacidad de autocuidado

Dr. Juan Jerez Navarrete
Diagnóstico diferencial
1.2.3 .5.-
Distimia
Duelo
Trastorno Adaptativo
Depresión Bipolar
Distimia
Es
el trastorno depresivo menos severo .
Criterio
de tiempo mayor a 2 años .
Generalmente
es una depresión crónica de
inicio temprano e insidioso con síntomas
que se presentan en forma episódica
separados por breves periodos de eutimia.
Frecuentes:
Síntomas asociados como
alteración del sueño, fatiga, pérdida de la
autoestima, alteraciones en la concentración
y sentimientos de desaprobación .
Infrecuentes:
Retardo
psicomotor,
alteraciones en el apetito y la libido.
-
-
Grandes usuarios de la consulta general.
Difícil diagnostico, por cuadro solapado y
síntomas somáticos.
Frecuente en pacientes policonsultantes .
Frecuente asociación con patologías
médicas crónicas
Duelo
•
•
Proceso psicológico que se pone en
marcha debido a la pérdida de una persona
amada (Bowlby 1980).
Son las reacciones a perdidas afectivas
(partida, abandono, ruptura de pareja, o
fallecimiento), que en general provocan una
serie de síntomas característicos y
predecibles,
constituyéndose
en
experiencias normales del ser humano.
Duelo patológico

Criterio de
importancia.
tiempo:
Se
relativiza
su

Se habla en el caso de que los síntomas que
se producen en el proceso de duelo
provoquen un claro detrimento en la salud del
paciente y/o que estén asociados con
síntomas psicopatológicos significativos y/o
persistentes.

Consiste en la intensificación del
proceso de duelo al nivel de que la
persona esta desbordada, recurriendo a
conductas
desadaptativas
o
que
permanece en este estado sin avanzar en
este proceso hacia la resolución .
Pistas de Lazare en Duelo
(Worden J. W.)
1.- La persona entrevistada no puede hablar del
fallecido sin experimentar un dolor intenso y
reciente.
2.- Algún acontecimiento relativamente poco
importante desencadena una intensa reacción
emocional.
3.- En la entrevista clínica aparecen temas de
pérdidas.
4.- La persona que ha sufrido la pérdida no quiere
desprenderse de posesiones materiales que
pertenecieron al fallecido.
5.- Una revisión de la historia médica de la
persona, revela que ha desarrollado síntomas
físicos como los que experimentaba el fallecido
antes de la muerte.
6.- Hacen cambios radicales en el estilo de vida
después de la muerte, evitar a los amigos, a los
familiares y actividades asociados con el
fallecido.
7.- Una larga historia de depresión subclínica,
marcada por la culpa persistente y la baja
autoestima.
8.- Compulsión a imitar a la persona muerta .
9.- Estimulación de impulsos destructivos a través
de muchas situaciones .
10.- Tristeza inexplicable que se produce en
ciertos momentos de cada año, aniversarios,
vacaciones, etc.
11.- Fobia respecto a la enfermedad y la muerte.
12.- Conocer las circunstancias que rodearon la
muerte .
Trastorno adaptativo

Clínicamente :
Humor depresivo, ansiedad, preocupación
(o una mezcla de todas ellas), sentimiento
de incapacidad para afrontar los problemas,
de planificar el futuro o de poder continuar
en la situación presente y un cierto grado
de deterioro del como se lleva a cabo la
rutina diaria.
Se trata de estados de malestar subjetivo
acompañados de alteraciones emocionales
que aparecen en el periodo de adaptación
a un cambio significativo o a un
acontecimiento vital estresante.
 El trastorno NO se habría presentado en
ausencia del agente estresante.
 Las manifestaciones clínicas son muy
variables.


Clínicamente :
Humor depresivo, ansiedad, preocupación
(o una mezcla de todas ellas), sentimiento
de incapacidad para afrontar los problemas,
de planificar el futuro o de poder continuar
en la situación presente y un cierto grado
de deterioro del como se lleva a cabo la
rutina diaria.



Ninguno de los síntomas es por sí solo de
suficiente gravedad o importancia como para
justificar un diagnostico más especifico.
El cuadro suele comenzar en el mes posterior
a la presentación del cambio biográfico o del
acontecimiento estresante.
La duración de los síntomas no exceden los 6
meses.
Depresión bipolar
Polo más frecuente de presentación del
Trastorno afectivo bipolar.
 Es una enfermedad que en su génesis ,
etiopatogenia, tratamiento y pronóstico se
aleja de la depresión unipolar.
 Importante
tenerla
presente
para
pesquisarla activamente.

Sospechar cuando:
- Existen antecedentes hereditarios de
enfermedad afectiva en parientes de primer
grado.
- Antecedentes personales de hipomanía o
manía
(ánimo eufórico, humor
expansivo, disminución de la necesidad de
dormir, autoestima elevada, irritabilidad,
duración mínima 3-4 días).

Personalidad ciclotímica o hipertímica.
 Antecedentes de viraje (presencia de
síntomas maníacos o hipomaníacos)
después de iniciar tratamiento con
antidepresivos .
 Depresión de inicio precoz : adolescencia e
incluso infancia .
 Comienzo postparto, en especial psicosis.

Cuadro clínico compatible con S. depresivo
de presentación atípica (hipersomnia,
hiperfagia , aumento del peso, anergia) .
 Una vez diagnosticada debe ser manejada
en un nivel secundario de atención en salud
mental.

Suicidio
Conducta frecuente
 Suicidio consumado más frecuente entre
60 y 70 años
 1 por 3 intentos
 Modos más letales

Dr. Juan Jerez Navarrete
Dr. Juan Jerez Navarrete