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INSUFICIENCIA CARDIACA
Dr. Ivan Velazquez
Dr. Eduardo Bonnin
Dr. Rafael Vera
IP Manuel Ubiergo Garcia
Insuficiencia Cardiaca
• La IC es el resultante final de cualquier
enfermedad que afecte en forma global o extensa
el funcionamiento miocárdico.
Mariell Jessup, M.D., and Susan Brozena, M.D. Heart Failure N Engl J Med 2003;348:2007-18.
Insuficiencia Cardiaca
• Concepto: Cuando el corazón es incapaz de
realizar una contracción que permita la
expulsión de sangre necesaria para lograr una
presión de perfusión suficiente que permita la
oxigenación tisular.
Mariell Jessup, M.D., and Susan Brozena, M.D. Heart Failure N Engl J Med 2003;348:2007-18.
Insuficiencia Cardiaca
5 millones de
personas
6.5
millones
días de
hospital
al año
500 000
casos al
año
12-15 millones de
consultas al año
Rosamond W, Flegal K, Friday G, Furie K, Go A, Greenlund K, et al. Heart disease and stroke statistics--2007 update: a report from the American Heart Association Statistics
Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. Feb 6 2007;115(5):e69-171.
Factores de Riesgo
• No modificables:
▫ Edad
▫ Sexo masculino
▫ Historia familiar
• Modificables:
▫ HAS
▫ Dislipidemia
▫ DM
▫ Valvulopatia
▫ Tabaquismo
▫ Obesidad/Sobrepeso
▫ Sedentarismo
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Función ventricular
Precarga
Postcarga
Gasto cardiaco
Contractilidad
miocárdica
Frecuencia
cardiaca
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Precarga
• Es la fuerza que distiende el musculo relajado y
que condiciona el grado de elongación de la fibra
miocárdica antes de contraerse.
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Precarga
• Ley de Frank-Starling.
▫ Capacidad intrínseca del corazón para adaptarse a
volúmenes crecientes de flujo sanguíneo.
Directamente proporcional a la
presión dentro de la cavidad y al
radio de la misma
Precarga
Inversamente proporcional al espesor
de la pared
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Precarga
Volemia
Tono
venoso
Contribución
auricular
Distensibilidad
ventricular
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Postcarga
• Es la fuerza contra la que se contrae el musculo
cardiaco o la fuerza que se opone al vaciamiento
del ventrículo.
• Equivale al grado de fuerza que debe desarrollar
el ventrículo para abrir las válvulas sigmoideas.
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Contractilidad
• Es la capacidad intrínseca de acortamiento de la
fibra muscular
• Se define como la fuerza que desarrolla el
corazón al contraerse frente a condiciones
similares de pre y postcarga.
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Frecuencia Cardiaca
• Relación de latidos por minuto
• Directamente proporcional, relación no
estrictamente lineal, ya que al aumentar la
frecuencia se acortan la diástole y sístole,
disminuyendo el gasto cardiaco.
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Frecuencia Cardiaca
• SN simpático: ↑ la FC
• SN parasimpático: ↓ la FC
• En condiciones normales la FC depende de la
interacción del SN autónomo pero en la IC
predomina el simpático.
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Fisiopatologia
Fisiopatologia
↓ Gasto Cardiaco
Activa SNS
↑ Noradrenalina
Vasoconstricción
↑ FC
↑ Contractilidad
Liberación de
Renina
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Eje RAA
Angiotensina II
Vasoconstricción, Estimula la sed, Estimula la
liberación de Vasopresina y Aldosterona
Además tiene efecto proapoptotico, inductor de
citocinas (TNFά, IL 1, IL 6), Genera hipertrofia de
miocitos e induce fibrosis mediada por Aldosterona.
Retención de H2O, restablece volumen circulante
↑ Retorno Venoso
↑ PRECARGA
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Fisiopatologia
↑ de la Presión y Volumen en
aurículas y ventrículos
Producción de Péptido
Natriuretico Auricular
Acción natriuretica y
vasodilatadora
Se opone al incremento de
volumen y a la vasoconstricción
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Mecanismos compensadores
• Reacción adrenérgica
• Mecanismo de Frank-Starling
• Hipertrofia miocardica
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Mecanismos compensadores
• Reaccion adrenergica
▫ Aumento de la frecuencia cardiaca
 Cronotropico +
▫ Aumento de contractibilidad
 Inotropico +
▫ Mecanismo efectivo para compensar la falla
contractil ventricular
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Mecanismos compensadores
• Mecanismo de Frank-Starling
Eje RAA
Redistribución
del flujo
↑ Precarga
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Mecanismos compensadores
Hipertrofia
Miocárdica
Sobrecarga de
presión
Sobrecarga de
volumen
Estenosis
aortica o
pulmonar
Insuficiencia
aortica o
pulmonar
HAS
CIA o CIV
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Clasificacion de IC
Sistólica o Diastólica
Aguda o Crónica
IC
Derecha o Izquierda
Gasto Bajo o Gasto Elevado
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Clasificacion
• Sistólica:
▫ Falla de la función contráctil del miocardio.
▫ Disminución del volumen sistólico y de la FEVI.
▫ La mas frecuente.
▫ Ej: isquemia o miocardiopatia dilatada.
• Diastólica:
▫ Alteración en la distensibilidad miocárdica
▫ Aumenta la presión de las cámaras cardiacas con función
sistólica conservada.
▫ Ej: hipertrofia ventricular izquierda, isquemia, pericarditis,
tamponamiento, miocardiopatia restrictiva.
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Cuadro Clinico
Dependen de:
▫
▫
▫
▫
Edad
Gravedad
Etiología
Cavidades afectadas
Disnea
Edema
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Cuadro Clinico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Disnea
Ortopnea
Tos, Hemoptisis
Respiración rápida y superficial
Fatiga
Debilidad
Oliguria y nicturia
Neurológicos: Confusión, cefalea, sincope
Gastrointestinales: anorexia, nausea, vómitos,
distención, estreñimiento.
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Cuadro Clinico
• Exploración física
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Palidez, diaforesis, taquicardia
Estertores crepitantes
Plétora yugular
Reflujo hepato-yugular
Hepatomegalia
Edema simétrico: de distal a proximal
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Exploracion Fisica
• Exploración física
▫
▫
▫
▫
Ascitis
Derrame pleural
Cardiomegalia
S3 y/o S4
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Criterios Diagnosticos
 Criterios
diagnósticos de
Framingham para
diagnostico de IC :
 2 criterios mayores.
 1 criterio mayor y 2
menores.
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Datos de gravedad
•
•
•
•
•
•
•
•
Disnea de rápida instauración
Dolor torácico
Pre-sincope y/o síntomas neurológicos
Mala perfusión cutánea (cianosis)
Taquipnea
Estertores gruesos
Hipertensión arterial o hipotensión
Taquicardia o bradicardia
Ioana Dumitru, MD, Heart Failure, Medscape continually updated clinical references, oct 5, 2009
Examenes complementarios
•
•
•
•
•
Confirman la presencia de IC
Concretan la situación clínica
Definen la causa subyacente
Obtienen información pronostica
Ayudan a planear manejo
Ioana Dumitru, MD, Heart Failure, Medscape continually updated clinical references, oct 5, 2009
Examenes complementarios
• ECG: Trazo patológico pero poco especifico
▫
▫
▫
▫
▫
Crecimiento de cavidades
FA
Trastornos de la conducción
Alteraciones en la repolarizacion
Alteraciones en el eje
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Examenes complementarios
• Rx Tórax:
▫ Cardiomegalia
 Índice cardio torácico: a+b/c
Examenes complementarios
• Rx Tórax:
▫ Derrame Pleural
▫ Congestión pulmonar:
 Redistribución del flujo
(astas de venado)
 Aumento del diámetro de
las arterias pulmonares.
Examenes complementarios
• Rx Tórax:
▫ Edema intersticial: Aparición de
las líneas A, B y C de Kerley:
 Líneas A: Finas, ligeramente
curvas, de 2-4 cm, disposición
Hiliofugal
 Líneas B: Mas comunes,
rectas, cortas, de 1-3 cm, se
observan en lóbulos inferiores,
perpendiculares y próximas a
la pleura visceral
 Líneas C: Finas, entrecruzadas,
en forma de red, difíciles de
visualizar.
Examenes complementarios
• Rx Torax:
▫ Edema pulmonar: Aspecto de “alas de mariposa”.
Examenes complementarios
Examenes complementarios
Sencillo
ECO
ELECCION
Función y
Estructura
Causas
• Insuficiencia ventricular izquierda:
– Cardiopatía isquémica:
– Cardiopatía con sobrecarga diastólica:
• Insuficiencia aortica
• Insuficiencia mitral
– Cardiopatía con carga sistólica:
• Estenosis aortica
• HAS
• Coartación aortica
Ioana Dumitru, MD, Heart Failure, Medscape continually updated clinical references, oct 5, 2009
Causas
• Insuficiencia ventricular derecha:
– Miocardiopatia dilatada avanzada
– Hipertensión pulmonar:
• Enfermedad pulmonar
– Neumopatia obstructiva crónica
– Fibrosis
– Enfermedades infiltrativas
• Afección del lecho vascular pulmonar
– Hipertensión pulmonar primaria
– Arteritis pulmonar
– TEP
Ioana Dumitru, MD, Heart Failure, Medscape continually updated clinical references, oct 5, 2009
Causas
• Insuficiencia ventricular derecha:
▫ Cardiopatía isquémica
▫ Enfermedades que afectan cavidades derechas
 Insuficiencia tricuspidea o pulmonar
 Displasia del ventrículo derecho
▫ Obstrucción de salida de ventrículo derecho
 Estenosis pulmonar infundibular o valvular
Ioana Dumitru, MD, Heart Failure, Medscape continually updated clinical references, oct 5, 2009
Causas
• Insuficiencia cardiaca global
▫
▫
▫
▫
▫
Infarto del miocardio extenso (50%)
Miocardiopatia (25%)
Valvulopatias (5%)
Miocarditis
Cortocircuitos A-V (PCA, CIV)
Ioana Dumitru, MD, Heart Failure, Medscape continually updated clinical references, oct 5, 2009
Causas
Valoracion Funcional
• Util para valorar la respuesta al tratamiento y
seguir la historia natural de la enfermedad de los
pacientes con IC
• Criterios predictores de mortalidad:
▫
▫
▫
▫
Clase funcional avanzada
FEVI < 35%
Etiología isquémica
Presencia de taquicardia ventricular
Ioana Dumitru, MD, Heart Failure, Medscape continually updated clinical references, oct 5, 2009
Clasificacion de Forrester
1. Sin Congestión Pulmonar con Índice Cardíaco
adecuado
2. Congestión Pulmonar con Índice Cardíaco adecuado
3. Índice Cardíaco bajo sin Congestión Pulmonar
4. Congestión Pulmonar e Índice Cardíaco bajo
Objetivos del Tratamiento
↓ Síntomas
↑ Clase funcional
↓ Progresión del daño
↓ Complicaciones
↓ Mortalidad
Mariell Jessup, M.D., and Susan Brozena, M.D. Heart Failure N Engl J Med 2003;348:2007-18.
Estadios de IC
Etapa A
• Factores de riesgo para desarrollar IC sin cambios
estructurales cardiacos o síntomas.
Etapa B
• Cambios estructurales sin sintomatología.
Etapa C
• Cambios estructurales cardiacos importantes o
síntomas de IC
Etapa D
• IC refractaria requiere intervenciones especiales
Tratamiento Medidas Generales
↓ de peso
Dieta hiposodica, restricción de líquidos
Evitar tabaquismo
Ejercicio
Evitar embarazo
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Tratamiento
• Diuréticos:
▫ Recomendados en el tratamiento inicial
▫ Asociados a IECAS
▫ En presencia de síntomas asociados a retención de
líquidos.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Journal of Heart Failure 10 (2008) 933–989.
Tratamiento
• Diureticos:
Furosemide: + Utilizado
Tiazidas: Para Estadios leves
Espironolactona: ↓ Mortalidad en etapas avanzadas
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Journal of Heart Failure 10 (2008) 933–989.
Tratamiento
• IECAS:
▫ Todo paciente con disfunción sistólica izquierda
(FEVI < 35%) debe de ser tratado con IECAS.
▫ Reducen la mortalidad
▫ Previenen dilatación ventricular
▫ EA: Tos (Motivo de retiro del fármaco)
Mariell Jessup, M.D., and Susan Brozena, M.D. Heart Failure N Engl J Med 2003;348:2007-18.
Tratamiento
• ARA-II
▫ Bloquean los receptores AT-I de la angiotensina,
siguiendo la misma línea que los IECA.
▫ Sin el efecto adverso de la tos
▫ Han demostrado mejoría en la supervivencia sin
llegar a ser tan efectivos como los IECAS.
▫ El prototipo: Losartan.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Journal of Heart Failure 10 (2008) 933–989.
Tratamiento
• Calcio antagonistas
▫ Los de primera generación (nifedipino,
verapamilo o diltiazem) no están indicados porque
empeoran los síntomas.
▫ Los de segunda generación (amlodipino) parece
ser seguro en el tx de la HAS
▫ No hay consenso en emplearlos en disfunción
sistólica
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Journal of Heart Failure 10 (2008) 933–989.
Tratamiento
• ß- Bloqueadores:
▫ Se utilizan en pacientes con IC isquémica o
miocardiopatias clase funcional III o IV
clínicamente estables
▫ Disminuyen el tono simpático y la FC, prolongan
la diástole, produciendo elevación en la FEVI.
▫ Carvedilol es el que ha presentado mejores
resultados en la reducción de la mortalidad
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Journal of Heart Failure 10 (2008) 933–989.
Tratamiento
• Digital
▫ El tratamiento con digoxina debe añadirse a
IECAS y diurético (tx triple)
▫ Se aconseja en pacientes con IC y FA con
respuesta ventricular rápida y en disfunción
ventricular clase funcional III y IV en ritmo
sinusal
▫ El efecto es Inotrópico +,
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Journal of Heart Failure 10 (2008) 933–989.
Tratamiento
• Agentes inotrópicos de administración IV:
▫ Dopamina, dobutamina, adrenalina e incluso
milrinona
▫ Logran mejoría hemodinámica a corto plazo por
su acción diurética, inotrópica y vasodilatación
▫ A largo plazo aumentan la mortalidad
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Journal of Heart Failure 10 (2008) 933–989.
Tratamiento
• Tratamiento etiologico
▫ Solucionar la cardiopatia subyacente o factor
precipitante de la IC
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Journal of Heart Failure 10 (2008) 933–989.