Download IMPLEMENTACION de un DISPOSITIVO INTERDISCIPLINARIO

Implementación de un Dispositivo
Interdisciplinario para el Tratamiento
de los TCA en la Organización de
Salud.
Autores:
Dr. Luis Patiño
Dra. Verónica Vega
Dra. Alicia Kipershmit
Dra. Estrella Menéndez
Lic. Denise Roitman
Lic. Florencia Ortiz
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1. INTRODUCCION
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Los TCA son perturbaciones emocionales
desplegadas en el ámbito alimentario.
Los enfoques terapéuticos aplicados de manera
separada (médico, nutricional, psiquiátrico,
psicológico, educativo, social) resultan ineficaces.
La integración de los abordajes en un marco tiene
un efecto terapéutico de SOSTEN. Los pacientes
y sus familias son contenidos desde la primera
consulta por una red de profesionales.
2. OBJETIVOS
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General: Presentar un abordaje interdisciplinario
en una patología que está etiológicamente
multideterminada.
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Específicos: a) Delimitar la especificidad de c/área
de abordaje y su entrecruzamiento con las demás
y b) Ilustrar el dispositivo con un caso clínico.
3. a. METODOLOGIA: La red.
GRUPO
PSICOEDUCATIVO
GRUPO
TERAPEUTICO
PSICOTERAPIA
INDIVIDUAL
DISPOSITIVO INTERDISCIPLINARIO
PARA TCA
ENFOQUE
MEDICO NUTRICIONAL
PSICOT. FAMILIAR/
ORIENT A PADRES
ENFOQUE MÉDICO
FARMACOLÓGICO
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3.b.ESPECIFICIDAD de cada AREA
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1. Grupo Psicoeducativo:
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Módulo previo a los Grupos Psicoterapéuticos: 8 encuentros
semanales de 90 min.
Simultáneos al resto de las instancias terapéuticas.
Objetivo: Brindar información sobre los TCA y posicionar al
paciente de manera activa en su propio cuidado.
Se abordan problemas buscando alternativas y
reflexionando sobre las consecuencias.
Qué se hace: Se discuten ideales estéticos actuales.
Pautas de alimentación, estrategias de modificación y
afrontamiento. Se identifican mitos y se corrigen ideas
irracionales.
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3.b.ESPECIFICIDAD de cada AREA
(continuación)
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2. Grupo Psicoterapéutico:
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Necesidad y riqueza de favorecer los intercambios
horizontales entre las pacientes.
Favorece la función identificatoria y anticipatoria.
Constituye un lugar privilegiado para ensayar
alternativas de socialización.
Se promueve el intercambio de habilidades de
afrontamiento.
Se trabaja sobre el trastorno de la imagen corporal.
No se dividen en grupos separados AN de BN porque se
considera contraproducente la identificación con un “ser
bulímica” o “ser anoréxica”.
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3.b.ESPECIFICIDAD de cada
AREA (continuación)
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3. Atención médica-nutricional y farmacológica
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Es clave poder ceder el control sobre la propia
alimentación en manos de otro.
Este espacio reorganiza la alimentación de la paciente.
El nutricionista explica los requerimientos alimentarios.
El psiquiatra administra los fármacos para encarar
síntomas asociados: depresión, ansiedad y para ayudar
en el control de los síntomas.
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3.b.ESPECIFICIDAD de cada AREA
(continuación)
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4. Psicoterapia Familiar - Entrevistas de Orientación
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La Familia es fundamental para la eficacia terapéutica.
Se brinda información sobre causas, complicaciones,
evolución y recaídas de la enfermedad.
Se indican conductas concretas para acompañar los
cambios anímicos de la paciente. Por ej. no usar la comida
como arma de negociación, extorsión ni control.
Posicionar a los padres activamente tiene un efecto
reparatorio y ayuda a disminuir la ansiedad y el sentimiento
de culpa, que obstaculiza la comunicación y recuperación.
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3.b.ESPECIFICIDAD de cada AREA
(continuación)
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5. Psicoterapia individual:
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El TCA es consecuencia de mecanismos generados
inconscientemente pero activamente para lograr algo
que no se había conseguido de otras formas.
Los síntomas no ocupan el epicentro.
Se intenta evitar el beneficio secundario.
Se acuerdan metas a corto plazo para aumentar la
autoestima y brindar otro modelo de resolución de
conflictos, en el marco de una relación transferencial que
les permita abordar sus conflictos de una manera realista y
no perfeccionista o ideal.
Representaciones mentales y la significación que se le
dan a las cuestiones sociales y familiares de las que
buscan aislarse.
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4. Resultados: Caso Clínico Malena.
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Malena tiene 15 años y tiene una hermana de 18.
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Motivo de consulta de los padres “…come muy poco y
dice que tiene ganas de vomitar”.
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Motivo Consulta Malena: “No estoy conforme conmigo
misma. Nunca tuve la autoestima alta. Me empecé a ver
más gordita. Me quise cuidar un poco, pero no bajé de peso.
Seguí comiendo como antes, rápido y con ganas de
devolver. Pero no podía.... hasta que empecé a
provocármelo. No es lo que quería hacer...”
Caso Clínico
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El Equipo decide la inclusión de Malena en:
 Psicoterapia individual y Consultas farmacológica por
sintomatología depresiva: Falta de iniciativa y apatía
causaban, entre otras cosas, inasistencia al colegio.
Sintomatología depresiva compatible con sus conductas
bulímicas: Fluoxetina 10 mg., luego estabilizada en 20 mg.
Tolerancia buena, levemente más dispuesta, animada y
participativa.
 Derivada a consulta nutricional: IMC: 22
 Incluida en Grupo Psicoeducativo.
 Padres derivados a Entrevistas de Orientación:
Preocupados por la depresión y escolaridad de Malena.
Aún así los fines de semana no la notaban triste ni
desganada.
Caso Clínico
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Inclusión en Grupo psicoeducativo: Aunque fue
presentada por su mamá como una persona tímida
“seguramente no va a participar durante las reuniones
grupales”. Su inclusión en el grupo se caracterizó por su
activa participación. Finalizado este espacio conformó
con sus compañeras un grupo terapéutico.
En reuniones de equipo se evidenciaban las
contradicciones e incongruencias que la paciente
presentaba en los distintos ámbitos. Coexistencia de
depresión, angustia, ideas obsesivas y compulsivas, y una
larga lista de sintomatología asociada al TCA (ej.: distorsión
de la imagen corporal).
Caso Clínico
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En el grupo mostraba una faceta más histriónica: pseudo
identificación con el resto del grupo. “A mí también me pasa
eso” o “eso mismo” aparecían reiteradamente en su
discurso.
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Se pone en duda el diagnóstico principal de la
paciente.
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Mamá: disponibilidad total (incluso accedía al pedido de su
hija de dormir con ella). Papá: se mostraba
Caso Clínico
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abiertamente hostil, quejándose por la ¨familia de mierda
que me tocó”, lo que reforzaba el vínculo de simbiosis entre
madre e hija. Intervención: ordenamiento de la situación
conyugal, y la necesidad de mantener una pareja parental
que no exponga sus desacuerdos. Se apuntó a no
culpabilizarlos y eso permitió que los padres desplegaran
abiertamente sus fantasías más hostiles en relación a M.
En cada espacio continuaban apareciendo síntomas
nuevos, que llamativamente aun con medicación, no
remitían o mejoraban. ¿Toma la medicación?
La Confesión de Malena a su hermana mayor: Sus
síntomas eran una simulación que ella leía en Internet y
Caso Clínico
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que luego los fingía para atraer la atención de sus padres.
Ganancia 2ria. lograba el beneficio de poder ausentarse del
colegio por cuestiones “médicas”.
Grupo Terapéutico: Malena contó a sus compañeras y
terapeutas : “nada de eso me pasaba”. El grupo la
contuvo. La Intervención del equipo terapéutico: apuntó
a no des-responsabilizar a la paciente de las consecuencias
de su simulación, y se trabajó en función de poder despejar
las verdaderas angustias que le generaban tal necesidad.
Diagnóstico DSM-IV: Trastorno facticio con signos y
síntomas psicológicos y físicos (F.68.1).
5.Conclusiones. Recomendaciones
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Integrar los distintos espacios tiene un efecto
terapéutico de sostén emocional para los pacientes y
sus familias.
Los TCA movilizan fantasías de culpa y/o castigo,
ideas distorsionadas sobre el cuerpo y la alimentación
que son trabajadas en lo singular.
Este dispositivo, en tanto red de sostén, trae como
consecuencia una disminución en las derivaciones de
pacientes a Hospitales de Día.