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CARBAPENEMASAS
Dr. Francisco Silva O
Servicio de Laboratorio Clínico
Hospital Clínico Universidad de Chile
Clin Microbiol Infect 2014; 20: 854–861
¿QUÉ OPINA DE ESTE
ANTIBIOGRAMA ?
KLEBSIELLA PNEUMONIAE
• Ampicilina:
Resistente
Ampicilina:
Resistente
• Ampicilina:
Resistente
• Cefazolina:
Resistente
Cefazolina:
Resistente
• Cefazolina:
Resistente
• Ceftriaxona:
Resistente
Ceftriaxona:
Resistente
• Ceftriaxona:
Resistente
• Ertapenem:
Sensible
Ertapenem:
Resistente
• Ertapenem:
Resistente
• Meropenem:
Sensible
Meropenem:
Intermedio
• Meropenem:
Resistente
• Imipenem:
Sensible
Imipenem:
Sensible
• Imipenem:
Resistente
• BLEE:
Positivo
BLEE:
Negativo
• BLEE:
Negativo
INTRODUCCIÓN
• Los carbapenémicos son una de las últimas alternativas
terapéuticas en el tratamiento de infecciones graves por
bacilos Gram negativos
• Los mecanismo de resistencia se conoces hace 30 años pero
la evolución y clasificación ha sido confusa
• Clásicamente asociado a no fermentadores, pero en los
últimos 10 años ha aparecido marcada preocupación por
aumento de resistencia en enterobacterias
• En nuestro país el problema se ha hecho manifiesto desde el
año 2012
¿POR QUÉ PREOCUPARSE DE LA
RESISTENCIA A LOS
CARBAPENÉMICOS?
• Alternativas terapéuticas limitadas, con poca evidencia en
infecciones graves ( Colistin – Tigeciclina –Combinaciones)
• Pocas nuevas drogas en estudio para bacilos Gram negativos
• Existen mecanismos de resistencia que son horizontalmente
transferibles y con potencial de rápida diseminación
• Detección en el laboratorio compleja y muchas veces pasa
indetectado
• Mecanismo de resistencia vs manifestaciones clínica, no aclarado
MECANISMOS DE RESISTENCIA A
LOS CARBAPENEMICOS
Enterobacterias
(K. pneumoniae, E.clocae,
Serratia sp entre otras)
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
Perdida de porinas + BLEE o
AmpC
Carbapenemasas
Perdida de porinas (oprD)
Eflujo (bombas)
Carbapenemasas
Perdida de porinas +
cefalosporinasa
Carbapenemasas
¿POR QUÉ NO SE ENTIENDEN
LAS BETALACTAMASAS?
SHV
TEM
CTX-M
OXA
NDM
KPC
ANTIMICROBIAL AGENTS CHEMOTHERAPY, 2010, 969–976
193
223
172
498
16
24
http://www.lahey.org/Studies/
CLASIFICACIÓN DE LAS
BETALACTAMASAS
CLINICAL MICRO REVIEWS, 1995, p. 557–584
CLASIFICACIÓN DE LAS
CARBAPENEMASAS
CLINICAL MICRO REVIEWS, 2007, p. 440–458
CLASIFICACIÓN BÁSICA
• Serinocarbapenemasas
• Descritas esporádicamente
desde 86
• Hidrolizan carbapenémicos,
cefalosporinas, penicilinas y
aztreonam
• Parcialmente inhibidas por
ácido clavulánico y
tazobactam
• Codificación cromosomal o
plasmidial
• Metalobetalactamasas
• Primera descripción 1967
• Dependientes de Zn+2 para su
actividad
• Hidrolizan carbapenémicos,
cefalosporinas, penicilinas
• No hidrolizan aztreonam
• No inhibidas por ácido
clavulánico
• Inhibidas por quelantes de Zn
(EDTA)
• Primeras descritas: Bacillus
cereus, Aeromonas spp y
Stenotrophomonas maltophilia
• Cromosomales, plasmidiales.
Asociadas a integrones y
transposones
October 2015 Volume 59 Number 10 Antimicrobial Agents and Chemotherapy
Clinical Microbiology and Infection, Volume 20 Number 9, September 2014
SERINOCARBAPENEMASAS
• CLASE A
• Cromosomales
• SME (Serratia marscescens enzime)
• NMC (not metalloenzyme
carbapenemase)
• IMI (imipenem-hydrolyzing –lactamase)
• Resistencia a
carbapenémicos y posible
susceptibilidad a
cefalosporinas de tercera
• Plasmidiales
• KPC (K. pneumoniae carbapenemase)
• GES (Guiana extended spectrum)
• Fácilmente transferibles.
Algunas solo con actividad
BLEE
• CLASE D
• OXA (oxacillin-hydrolyzing)
• Activas contra oxacilina y cloxa.
• Presentes en enterobacterias, P.
aeruginosa, A. baumannii
• No inhibidas por ácido clavulánico
ni EDTA
• Importante variabilidad
• Plasmidiales y cromosomales
• Pobre actividad sobre
carbapenemicos pero contribuyen
a elevar las CIM
KPC
• La primera cepa reportada fue en 1996 en Carolina del
Norte (la publicación fue 2001) Antimicrob Agents Chemother. 2001 Apr;45(4):1151-61
• 2 años después se reporta nueva variante(KPC2) con solo 1
aminoácido de diferencia
• A la fecha han descrito 24 variantes, distribuidas en todo el
mundo
• En Chile se reporta desde el año 2012
DISTRIBUCIÓN KPC
KPC EN OTRAS
BACTERIAS
• Enterobacter spp.
• Escherichia coli
• Klebsiella oxytica
• Serratia spp
• Salmonella spp.
• Citrobacter freundii
• Serratia spp.
• Pseudomonas aeruginosa
METALOENZIMAS
• CLASE B
• Cromosomales
• BCII (B.cereus)
• L1 (S. maltophilia)
• Plasmidiales
• VIM (Verona integron-encoded
metalloBlactamase)
•
•
•
•
•
IMP
GIM (German imipenemase)
SIM (Seoul imipenemase)
SPM (Sao Paulo metallo-Blactamase)
NDM (New Dehli metallo-Blactamase)
CLINICAL MICRO REVIEWS, 2005, p. 306–325
DISTRIBUCIÓN NDM
Carbapenemasas
Clase A
KPC
Clase B
NDM-1
VIM
Clase D
Oxa 48
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE
CONTROLARLAS
Terapia
apropiada
difícil
Mayor
Resistencia
antimicrobiana
Morbimortalida
d aumentada
¿Virulencia
aumentada?
> Uso atb.
amplio
espectro
>
Combinación
de atb.
Presión
selectiva
Daño colateral
Clinical Microbiology and Infection, Volume 21 Number 4, 2015
Clin Microbiol Infect 2014; 20: 854–861
Y ¿CÓMO LAS CONTROLAMOS?
• Múltiples recomendaciones ( CDC – ECDC- SHEA)
• Muchas de ellas son de mayor aplicabilidad en brotes o en endemias
bajas
• Mucha veces los factores de riesgo son similares por lo que las
medidas de control suelen también serlo
• IMPORTANTE
• Tener datos locales: Establecer prioridades
• Difundir la información y capacitar: Apoyo administrativo y Clínico
• Tener protocolos claros antes de que de produzcan situaciones de
“emergencia”
• Adaptar los protocolos a la realidad local …pero ser exigentes y
hacer lo máximo
¿CÓMO LAS CONTROLAMOS
Alta recomendación
1.
Programa higiene de
manos
2.
Precauciones de
contacto
3.
Alerta
4.
Habitación individual o
cohortes
5.
Cohorte de personal
(KPC***)
6.
Vigilancia activa
7.
Monitorear aseo
concurrente y terminal
8.
Implementar programa
de control de antibióticos
Menor Recomendación
• Baño clorhexidina
• Muestreo ambiental
• Screening del personal
Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 1): 1–55
Rev Chilena Infectol 2015; 32 (3): 305-318