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Enfermedad Pélvica Inflamatoria
Dr Fabio Alfaro Albertazzi
Servicio de Ginecología
Hospital de las Mujeres Dr Carit Eva
Universidad de Costa Rica
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Definición
– Síndrome agudo causado por microorganismos
que ascienden del tracto genital inferior al tracto
genital superior
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Factores de Riesgo
– Edad
– Conducta Sexual
– Anticoncepción
– Menstruación y duchas vaginales
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Edad
– Edad reproductiva
– Mayor en menores de 25 años
– 1 de cada 8 mujeres entre 15 y 19 años
– 1 de cada 80 mujeres mayores de 25 años
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Comportamiento Sexual
– Múltiples compañeros sexuales
– Actividad sexual frecuente con diferentes
compañeros
– Nuevo compañero dentro de los últimos 30 días
– Compañero sexual promiscuo
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Comportamiento Sexual
– Múltiples compañeros sexuales
– Actividad sexual frecuente con diferentes
compañeros
– Nuevo compañero dentro de los últimos 30 días
– Compañero sexual promiscuo
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Anticoncepción. No hormonales
– Métodos de barrera protegen contra EPI
– DIU aumenta riesgo 1,5 a 2 veces
– Primeros 2 a 4 meses luego de inserción
– DIU no debe retirarse en paciente infectada (dar
primero antibióticos por 24-48 horas)
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• Anticoncepción. Hormonales
– Progestágenos hacen moco cervical más espeso
(barrera contra ascenso de bacterias)
– Disminuye el flujo menstrual (caldo de cultivo)
Estrógenos favorecen ectropion (epitelio
glandular) que se coloniza más fácilmente por
bacterias
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• Menstruación y duchas vaginales
– Mayoría inician síntomas en la primera semana
luego de la menstruación
– Duchas aumentan riesgo (facilitan ascenso
bacteriano)
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Otros factores de riesgo
– Situación socioeconómica
– Estado marital (divorciadas o solteras)
– Tabaquismo, alcoholismo
– Abuso de drogas
– Antecedentes de ETS
– Adolescencia
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Clasificación
– ETS
• Clamydia
• Gonorrea
– No ETS
• Por instrumentación
• Mucho menos frecuente
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Microorganismos implicados
– Enfermedad polimicrobiana
– N gonorrhoeae y C trachomatis
– Aerobios facultativos (E coli, G vaginalis,
Estreptococos hemolíticos, enterococos y H
influenzae) y anaerobios (estreptococos y
estafilococos, bacteroides y actinomices)
– Micoplasma genital (M hominis y U urealitycum)
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• Fisiopatología
– Mujer en edad reproductiva
– Inicia cuadro primera semana luego regla (tapón
de moco, sangre y necrosis de endometrio)
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Fisiopatología
– FASE 1: ENDOCERVICITIS: Se coloniza epitelio
glandular de endocérvix.
• Clínica: Descarga mucopurulenta
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Fisiopatología
– Primoinfección disminuye inmunidad de todo el
tracto
– Ascienden otras bacterias diferentes
– FASE 2: ENDOMETRITIS: Colonizan endometrio
• Clínica: Silenciosa. Puede haber trastornos menstruales
• Dx: Biopsia de endometrio
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Fisiopatología
– FASE 3: ENDOSALPINGITIS: Ascenso hasta trompas donde
se coloniza epitelio
• Clínica: febrícula, ligero ataque al estado general, leucorrea y
leucocitosis con ligera desviación izquierda
• Cuesta diferenciarla de apendicitis
– 50% tienen leucorrea
– 40% tienen náuseas y vómitos
– 25% tienen irritación peritoneal
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Fisiopatología
– Si sigue avanzando, pasa a muscular y serosa y
ocluye trompa: PIOSALPINX
• Clínica: Se palpa masa, fiebre en picos, todos los
síntomas más severos
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• Fisiopatología
– Si paciente ovula, proceso entra a ovario y ocurre
un ABSCESO TUBOOVÁRICO
– Si no hay ovulación ocurre PERIOOFORITIS
EPI. Absceso Tuboovárico
EPI. Absceso Tuboovárico
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Fisiopatología
– Si se rompe: PERITONITIS DISEMINADA
• Clínica: Shock séptico
– Con Mycoplasma y Ureaplasma, al estar en endometritis,
penetran
• Miometrio: MIOMETRITIS
• Lig anchos: ABSCESO INTRALIGAMENTARIO
• Vasos: TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA
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• Clamydia trachomatis
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ETS más frecuente en hombres y mujeres adolescentes
Manifestaciones incluyen uretritis, cervicitis y EPI
Entre 30-60% son Asx
Uretritis caracterizada por piuria estéril y piuria
Cervicitis caracterizada por secreción mucopurulenta de
coloración amarilla o verdosa con muchos PMN
– EPI leve y fiebre es rara
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• Clamydia trachomatis
– Diagnóstico
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Cultivo celular
Inmunofluorescencia directa
Inmunoensayos enzimáticos
PCR
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• Neisseria gonorrhoeae
– Cervicitis: aumento secreción cervical, ciclos
menstruales anormales, dispareunia y disuria
– Cuello edematizado y friable
– 50% asintomáticas
– 40% asociadas a Clamydia
– Síntomas más intensos que Clamydia y con fiebre
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Neisseria gonorrhoeae
– Diagnóstico
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Presuntivo: frotis y tinción de Gram
Cultivos (Thayer Marthin)
Anticuerpos fluorescentes
Coaglutinación
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Manifestaciones en examen físico
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Fiebre, taquicardia, ataque al estado general
Dolor abdominal, reacción peritoneal
Leucorrea
Empastamiento anexial
Dolor a la movilización cervical
Dolor hipocondrio derecho
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•
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Perihepatitis fibrinosa o Sd Figz-Hugh-Curtis
Diseminación linfática o peritoneal
Rodea todo el hígado
Adherencias en violín hacia pared abdominal anterior
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Figz Hugh Curtis
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Criterios Diagnósticos de Sweet
• 3 mayores + 1 menor hacen Dx
• 3 CRITERIOS MAYORES
– Dolor hemiabdomen bajo
– Dolor a la palpación de anexos
– Dolor a la movilización cervical
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Criterios Diagnósticos de Sweet
• CRITERIOS MENORES
– Temperatura > 38 °C
– VES > 15 mm/hora y/o PCR elevada
– Pus por culdocentesis o laparoscopía
– Leucocitosis > 10500
– Masa anexial palpable o visible por US
– Cultivo + por clamydia o neisseria
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Diagnóstico Diferencial
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Apendicitis aguda
Embarazo ectópico
Quiste hemorrágico
Torsión ovárica
Endometriosis
Colon irritable
Gastroenterocolitis
Colecistitis
Diverticulitis
ITU
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Diagnóstico
– Clínico
– Laboratorio
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Solicitar siempre hCG
Screening siempre para ETS
Cultivos
Leucocitosis
Desviación izquierda
PCR elevada
VES prolongada
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• Diagnóstico
– Culdocentesis
• Recoge material de fondo de saco
• Inespecífico, recoge flora vaginal
• Doloroso
– Ultrasonido
• Detección abscesos pélvicos y Dx diferencial
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Diagnóstico
– Laparoscopía
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•
•
•
Mejor método Dx. Indicado ante Dx dudoso
20% EPI por clínica que no se Dx por laparoscopía
Casos leves: hiperemia y edema de trompas
Casos moderados: hiperemia, edema, adherencias y
exudado purulento
• Casos severos: absceso tuboovárico
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• Laparoscopía
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Clasificación
– Grado I
• Salpingitis y/o perioforitis con o sin peritonitis y con o
sin líquido libre
– Grado II
• Lo mismo pero con masa palpable < 8 cms
– Grado III
• Masa > 8 cms, o absceso roto o síndrome de FHC
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Criterios de internamiento
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–
Diagnóstico no claro
Sospecha o absceso pélvico confirmado
Pacientes con HIV u otras inmunosupresoras
No tolerancia a Tx ambulatorio o VO
Embarazo
Adolescentes
Seguimiento difícil
Críticamente enferma
No respuesta a Tx ambulatorio por 48 horas
Todas las grado II y III
DIU in situ
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• Manejo Ambulatorio
– Ceftriaxone 250 mg IM + Doxiciclina 100 mg bid
VO por 14 días
– Ofloxacina 400 mg VO bid por 14 días +
clindamicina 450 mg VO qid o metronidazol 500
mg bid VO por 14 días
– Tratamiento y screening de la pareja sexual
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• Manejo Intrahospitalario
– Cefoxitina 2 grs qid IV + doxiciclina 100 mg bid VO
– Clindamicina 900 mg tid IV + gentamicina 240 mg
cada día IV
– Hasta 48 horas afebril y luego continuar
doxiciclina hasta completar 14 días
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• Manejo Intrahospitalario
– Reposo
– Analgesia
– Hidratación adecuada
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Manejo. Criterios para laparoscopía
– No mejoría o dolor abdominal persistente en
ausencia de masa pélvica
– Fiebre por más de 48 horas en ausencia de masa
pélvica y ausencia de hemocultivos +
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Manejo. Criterios para laparotomía
– Presencia de masa pélvica detectada por US o
ExFx y uno de los criterios:
• Signos de irritación peritoneal (sospecha ruptura)
• Fracaso de terapia conservadora después de 48 horas:
•
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a) No mejoría de cuadro clínico
b) Fiebre, dolor abdominal o anexial persistente
d) Íleo paralítico
e) Aumento de tamaño de absceso o > 8 cms
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Secuelas
– EPI recurrente
20-25%
– Absceso tuboovárico 5-15%
– Dolor pélvico crónico 18%
– Infertilidad
• Luego de primer episodio 8%
• Luego de segundo 20%
• Luego de tercero
40%
– Embarazo ectópico Riesgo ↑ 10X
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Estrategias para prevenir EPI
– Educación sexual a los pacientes
– Tamizaje a pacientes de alto riesgo
– Tratamiento adecuado y oportuno
– Tratamiento siempre a la pareja
– Pensar en ETS y EPI