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CMP – CR IV-JUNIN
2014-2015
“1º CURSO DE INDUCCION AL SERUMS”
Control De Infecciones Por VIH/SIDA-HVB
y Tuberculosis
Daniel Yumpo Castañeda
Internista-Neumólogo
Consultor Regional En Transmisibles
22-4-2014
Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico
Daniel Alcides Carrión
FLUXOGRAMA: ATENCIÓN DE ACCIDENTES PUNZOCORTANTES
ACCIDENTE
PUNZOCORTANTE
¿Que tipo de exposición
tuvo?
Piel No Intacta
Mucosa
Piel Intacta
Lavado inmediato con Agua y Jabón, sin restregar,
permitiendo fluir la sangre por 2-3 minutos.
Lavado inmediato con abundante
Agua.
Lavado inmediato con Agua y
Jabón.
¿Que hacer
después?
Informar Inmediatamente
(Tratamiento debe recibirse en las 72 primeras horas)
Si Ocurre de día,
acudir:
Consultorio TARGA
NO
Consejería
No Tratamiento
- Hacer Historia Clínica detallada.
- Llenar Formulario de Accidente
Ocupacional.
¿Recibirá
tratamiento?
Consejería
Exposición a VIH
asintomático y/o
desconocido
(Zidovudina 300mg. + Lamivudina
150mg.)
1 Tab. 8am y 8pm
Efavirenz 600mg 1 Tab. 8pm
x 4 sem.
Servicio de EmergenciaMedicina
¿Que
Solicitar?
SI
Consejería
Firmar Consentimiento Informado
Tratamiento con Antiretrovirales
Antes de Iniciar tratamiento
solicitar:
- Hemograma Completo.
- Hemoglobina.
- TGO, TGP, Urea,
Creatinina.
Nota:
- Si accidente ocupacional fuera día domingos o feriados la persona será evaluada
gratuitamente en el primer día hábil, en Consultorio de TARGA.
Si Ocurre de Tarde o Noche,
acudir:
P.R. VIH
P.R. Sífilis
HBsAg
HBcAg (AntiCore)
Exposición a VIH
sintomático/SIDA
(Zidovudina 300mg. + Lamivudina
150mg.)
1 Tab. 8am y 8pm
Efavirenz 600mg 1 Tab. 8pm
x 4 sem.
Estrategia Sanitaria ITS-VIH/SIDA
TARGA
Manejo de la post-exposición al VIH de piel “no intacta”, membranas
mucosas y de la post-exposición percutánea al VIH
Estatus de la fuente
Exposición
VIH positivo sintomático
Leve
PPE con 3 drogas
VIH positivo
asintomático
PPE con 2 drogas
Desconocido
Negativo
Considerar PPE con
2 drogas
No se recomienda
PPE
Percutánea
Severa
PPE con 3 drogas.
Considerar PPE con
PPE con 3 drogas.
2 drogas
PPE con 2 drogas
No se recomienda
Considerar PPE con o considerar PPE
2 drogas
con2 drogas.
Volumen pequeño
Mucocutánea y piel no
intacta
No se recomienda
PPE
Volumen grande
PPE con 3 drogas
PPE con 2 drogas
No se recomienda
o considerar PPE
con 2 drogas.
Marcadores

HBsAg: Primera evidencia de infección y antes de
evidencia bioquímica de enfermedad.
 Aparece 1 o 2 semanas o a las 11 o 12 semanas (media de,
30-60 días) después de la exposición a HBV. Si se
recupera desaparece en 3 meses
 Persiste a lo largo de la enfermedad clínica.
 Persistencia esta relacionado con cronicidad.
 La detección de HBsAg establece: infección, e
infectividad.
 Anti-HBs: Aparece después del clearance de HBsAg.
Indica recuperación, no infectividad e inmunidad.
Marcadores

Anti-HBc: IgM aparece poco tiempo luego que
HBsAg es detectado. Su presencia diagnostica de
Hepatitis B aguda.
 IgM anti-HBc puede persistir por 3 a 6 meses o
más.
 IgG anti HBc aparece durante la hepatitis aguda
pero persiste indefinidamente si el paciente se
recupera o desarrolla hepatitis crónica.
Marcadores

HBeAg: Sólo en pacientes con HBsAg positivo.

Indica replicación viral e infectividad

Persiste > 3 meses   prob Hep B crónica

Cuando desaparece, se encuentra anti-Hbe,
significando disminución de la replicación viral y
de la infectividad.
Significado de los marcadores
serológicos de HBV

HBsAg: Infección
 Anti-HBc: Exposición
 Anti HBs: Resolución/Inmunidad
 HBeAg: Replicación viral solamente en
infectados con cepa salvaje
 IgM HBc: Infección aguda
Concentración de HBV en distintos fluidos
corporales
Alta
Moderada
Baja
sangre
semen
orina
Secreción vaginal
heces
saliva
sudor
lágrimas
Leche materna
Tipos de infección por HBV

Aguda
 Crónica
 Oculta
Infección aguda por HBV
Diagnostigo Bioquimico
Diagnostico serologico
ALT
IgM Anti-HBc
HBsAg positivo o negativo
Infección aguda
Título
antiHBcAg Total
HBsAg
antiHBcAg M
antiHBsAg
HBeAg
antiHBeAg
Síntomas
0
4
8
12
16
20
24 28
32
36
52
Semanas luego de exposición
Características clínicas de la infección
aguda por HBV
Asintomática o anictérica (70 %)
Infección aguda por HBV
Colestásica
Ictérica 30 %
Fulminante (0.5 %)
Síntomas extrahepáticos
(Artralgias-artritis)
Manejo de una Hepatitis aguda B

Seguimiento bioquímico (ALT)
 Los estudios de biología molecular (HBV
DNA) no son necesarios.
 Biopsia hepática no necesaria.
Evolución de la infección aguda
Resolucion
( 4-8 semanas)
Muerte
(0,1-0,5 %)
Infeccion aguda por HBV
Hepatitis prolongada
(2-6 meses)
Hepatitis cronica
(+ 6 meses)
Aplicación de la vacuna contra VHB
en 3 dosis, según Esquema Nacional de Vacunación a:

Toda persona no protegida que lo solicite.

Todo personal de salud, obligatoriamente al ingreso a trabajar a una

institución que brinda servicios de salud.

Todo estudiante de ciencias de la salud, obligatoriamente al ingreso a
prácticas clínicas.

Habitantes de pueblos indígenas. Personal de las Fuerzas Armadas y
Policía Nacional del Perú.

Personal de la Cruz Roja.
Se deberá aplicar la vacuna contra VHB
en 3 dosis, según Esquema Nacional de
Vacunación a:











Personal de Defensa Civil.
Personal del Cuerpo de Bomberos.
Personas que han tenido riesgo de exposición por violencia sexual
Politransfundidos.
Hemodializados.
Pacientes oncológicos.
Pacientes psiquiátricos.
Usuarios de drogas.
Personas con diagnóstico de infección por VIH.
Trabajadoras sexuales.
Hombres que tienen sexo con hombres
Se deberá aplicar la vacuna contra VHB en 3 dosis,
según Esquema Nacional de Vacunación a:





Contactos identificados de un caso confirmado de
infección por el VHB.
Persona con infección por virus de la Hepatitis Viral C.
Persona que será sometida a terapia
inmunosupresora.
Personas que vive en áreas de alta endemicidad.
Toda persona que sufra accidente ocupacional con
exposición al VHB.
Diagnóstico:



El diagnóstico confirmado de infección aguda por el VHB es la
presencia de los siguientes marcadores: HBsAg y Anti IgM HBc.
El diagnóstico confirmado de hepatitis B crónica es la
persistencia de HBsAg por más de 6 meses.
Los exámenes de laboratorio necesarios para el estudio y
posterior manejo del paciente con hepatitis viral seguirán los
flujos establecidos por la red nacional.de laboratorios de
acuerdo a su nivel resolutivo siguiendo las pautas y
procedimientos establecidos los el Instituto Nacional de Salud
(lNS).
Comentario: Nuevos Usos

Hepatitis severa y Fulminante **
– Se recomienda el uso de Entecavir y Tenofovir

Accidentes ocupacionales:
– Uso de Entecavir y Tenofovir

Embarazo: Uso de Tenofovir como droga
segura y razonable
*EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Marzo 2012Journal of Hepatology 2012 vol. 57 j 167–185
**Garg H, Sarin SK, Kumar M, Garg V, Sharma BC, Kumar A. Tenofovir improves the outcome in
patients with spontaneous reactivation of hepatitis B presenting as acute-on-chronic liver failure.
Hepatology 2011;53:774–780.
1ra Parte
El Problema de la Transmisión
de TB en los Hospitales
Se transmite de persona a
persona por vía respiratoria
La TB puede localizarse en diversos órganos, pero la forma
que con mayor frecuencia se transmite es la TB Pulmonar
Factores de transmisión
Ventilación
Radiación (luz solar)
Oportunidad del
Concentración de
Diagnostico
Gotitas infecciosas
Inicio del tratamiento
BK (+), BK (+++)
Virulencia del M. TB
Intensidad tos
Resistencia
del huésped
Patogénesis
Enfermo
Huésped
El enfermo de tuberculosis
Síntomas leves
Sintomático respiratorio
Enfermedad avanzada
Pérdida de peso
considerable, expectoración
con sangre
En ambas condiciones, se puede transmitir la TB
Factores que determinan el riesgo de
infección por M. tuberculosis

La [ ] de núcleos de gotitas infecciosas en el aire.

La duración de la exposición.

Las características del paciente TB

Factores ambientales: exposición en espacios
cerrados, falta de ventilación adecuada,
recirculación del aire que contiene núcleos de
gotitas infecciosas
Jue. 13 dic '07
Médicos contrajeron
TBC
En los últimos dos años,
13 médicos residentes del
Hospital Nacional
Cayetano Heredia se han
enfermado de tuberculosis
debido a las pésimas
condiciones de trabajo en
las áreas de emergencia y
hospitalización de ese
nosocomio.
Lima, 21 de abril 2009.- El
Cuerpo Médico del Hospital
Dos de Mayo alertó sobre un
posible brote de tuberculosis
en el Servicio de Enfermedades
Infecciosas y Tropicales Ambiente de Aislamiento
TB/VIH. La protesta se mezcló
con reivindicaciones sindicales.
Fue esta mañana en los
exteriores del hospital, en
el centro de Lima
Son susceptibles de enfermar
en los hospitales

Todas las personas, que ingresan al hospital

Son más susceptibles:
– Inmunosuprimidos






Infección VIH
Diabéticos
Niños
Ancianos
Personas en tratamiento con Corticoides
Otras causas de inmunosupresión
– Personas en contacto cercano


Familiares
Personal de Salud (PS)
El PS es más susceptible si desconoce
las medidas de control de infecciones
Consulta ambulatoria
En hospitalización
¿Como disminuir el riesgo
de transmisión?
Transmisión de TB en
Hospitales
Transmisión de TB en Instituciones
de Salud
¿Quién puede infectar a quien?
Paciente a
Personal de Salud a Visitante a
Paciente
Personal de Salud
Visitante
37
Conjunto de medidas para el control
de infección de TB, OMS, 2009
Niveles nacionales y subnacionales
1.
•
Actividades gerenciales
Niveles institucionales (Hospitales)
2.
•
•
•
•
•
Actividades gerenciales
Control administrativo
Control ambiental
Buenas Prácticas en el trabajo
Protección Respiratoria personal
38
TB: Control Administrativo

Pronto Diagnóstico (captar y examinar al
sintomático respiratorio).
 Inicio del tratamiento al más corto plazo.
 Medidas de aislamiento respiratorio hasta que
reduzca su baciloscopía y haya mejoría clínica. En
MDR hasta que baciloscopía sea negativa.
 Evitar procedimientos que causen o diseminen
secreciones respiratorias.
Medidas de Control
Administrativo
Medidas de
Control administrativo
• Disminuir el riesgo
de transmisión de
TB
• Medidas de gestión
2. Evaluar los tiempos requeridos para el diagnóstico
y tratamiento de pacientes con TB
Diagnóstico
clínico
Solicitud
de BK
Recepción de
muestra en
el laboratorio
Reporte de
BK positivo
Inicio del
Tratamiento
Hospitalización
T7
T7. La hospitalización y el tratamiento
Recepción de
muestra en
el laboratorio
Solicitud
de BK
Diagnóstico
clínico
Reporte de
BK positivo
Inicio del
Tratamiento
Hospitalización
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
1. Identificación y diagnóstico
tempranos
En pacientes ambulatorios
En todo paciente que
será hospitalizado
2. Recolección, procesamiento y reporte
oportuno de BK en esputo
IEC al personal de salud
– Transmisión y patogenia
del M. tuberculosis
– Ambientes o servicios con
mayor riesgo de
transmisión de TB
– Personas con mayor
riesgo de contraer TB
– Prevención y control de
infecciones en TB
– Importancia del chequeo
médico anual
– Buscar Sintomáticos
respiratorios entre el P.S.
IEC a los pacientes y familiares
• Como se transmite
• Identificación de
sintomáticos
respiratorios
• Consecuencias de
tratamiento irregular o
abandono
• Protección respiratoria
• Vigilancia comunitaria
Medidas de Control Ambiental
Transmisión de TB
intrahospitalaria
•
•
Gran problema de Salud Pública: numerosos brotes en hospitales, también ocurren en
albergues y penales.
En el Perú: una alta incidencia de TB en el Personal de Salud (17% en un estudio en el
Hospital Daniel Alcides Carrión).
La Transmisión de la Tuberculosis
Probabilidad de transmisión:
• La concentración de núcleos de gotitas
infecciosas en el aire
• Duración de la exposición
La Transmisión de la Tuberculosis
La concentración de núcleos de gotitas infecciosas en el aire
Depende de:
Número de bacilos
TB generados por un
paciente
Número de
pacientes en la zona
de exposición
Grado de ventilación
de la zona de
exposición
Prevención de la transmisión de la TB
Las Medidas de Control Ambiental
Objetivo:
Disminuir la concentración de gotitas infecciosas y controlar
la direccionalidad y el flujo de aire
Modalidades:
Ventilación natural
Ventilación mecánica
Luz Ultravioleta
La Ventilación en
nuestra realidad
Maximización de la ventilación
natural
1. Área y diseño de ventanas
Maximización de la ventilación
natural
Puerta
Cama
Flujo de aire con
ventanas abiertas
ventanas abiertas
2. Ubicación de ventanas/puertas.
Malo
Encerrado (dentro)
Bueno
Al aire libre
Maximización de la ventilación natural
7. Reubicación de muebles
Ventana
Mueble
Problemas de la ventilación
natural
• Depende del
clima
• Tendencia de
cubrir o cerrar
ventanas
Problemas de la ventilación
natural
• Seguridad
• Ruido
• Privacidad del
consultorio médico
• Mantenimiento
de la ventilación
natural
• Mantenimiento de las
ventanas, para que se
puedan abrir
• No tapar las ventanas
con papeles o muebles.
• Exigir a los pacientes,
familiares y Personal de
Salud que mantengan
(algunas) las ventanas
abiertas.
Medidas de Control Ambiental
• Ambientes especiales
Ambiente de toma de
muestras – deben
estar al aire libre
Ambientes abiertos en
la colecta de esputo
1ra Parte
Medidas de Protección
Personal
Medidas de protección respiratoria
personal
Salas de Infectología
Intervenciones quirúrgicas
En pacientes con TB
Ambulancias
Se usan exclusivamente en ambientes de alto riesgo
Respiradores versus Mascarillas
RESPIRADORES N 95
Cuerpo
Barra Metálica de ajuste
Elástico
Colocar los Tirantes en la
Parte Posterior de la Mano
Colocar el Respirador en la
Cara
Colocar el Tirante
por Encima de la Cabeza
Colocar el Tirante sobre la Corona
de la Cabeza
Colocar el Tirante Inferior por
Encima de la Cabeza
Oprimir el Clip Metálico para
Asegurar a la Nariz
Jalar el Respirador sobre el
Mentón