Download Claves para atender más y mejor a los pacientes ancianos

Claves para atender más y mejor a
los pacientes ancianos
Los servicios de geriatría en el manejo de la patología
crónica, ¿ Donde otros se apoyan?
28º Congreso de la SCGG
Lanzarote, 20.11.2015
José Augusto García Navarro
http://www.consorci.org
Mejorar la caliad
de la salud
pública en
Cataluña
Generación de conocimiento
Los profesionales
Gestión de centros sanitarios
Consultoría internacional
el csc
1. Centros de atención sanitaria
2. Dispositivos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
42 hospitales generales
56 centros de atención primaria
171 servicios atención dependencia
54 hospitales de rehabilitación geriátrica
15 centros de salud mental
25 otros (laboratorio, radiodiagnóstico, etc.)
3. 80% altas hospitalarias en Cataluña
4. 74% centros de atención primaria
5. 43.000 trabajadores
Haití:
Mèxic:
• Recolzament obertura H Gonaïves
• Conveni 2 Tulancingo
• Conveni 3 Gestió AP (Pachuca)
• Diplomat Separació Funcions
Hondures:
• Millora gestió tres hospitals Secretaria
Salut (finalització mes de juny)
Rep Dominicana:
• Model d’Atenció Sistema Nacional
de Salut
• Consultories individuals Mapa
Sanitari
Colòmbia:
Brasil:
• Actuacions posada en marxa funcionament centre
AP i pla econòmic-financer ECOPETROL
• EBSERH
Xile:
• AITO Talca (finalització mes de juny)
35
Las claves de la atención ...
Lo que no es atención geriátrica
Inductores de la planificación sanitaria
Presión demográfica y económica
Población más vieja y más pobre
Se multiplica por dos la población de
más de 65 años en el 2039
Se multiplica por cuatro la población
mayor de 85 años en el 2039
Se reduce a un tercio la pensión media
Presupuestos más ajustados
La atención a la dependecia

¡¡¡ Más copago!!!
Barriga Martín LA. XIV dictamen del observatorio de atención a la dependencia, 2015.
La industria farmacéutica traerá nuevos tratamientos

Las terapias con anticuerpos permitirán tratar sólo las células
tumorales
Ledford H (2011). Journal article. Toxic antibodies blitz tumours. Nature 476, p380–381/
La industria farmacéutica traerá nuevos tratamientos

Se están desarrollando fármacos para el tratamiento de diabetes y
la obesidad, con una alta eficacia
Cho H, Zhao X, Hatori M, Yu RT, Barish GD, Lam MT, Chong, L-W, DiTacchio L, Atkins AR, Glass CK, Liddle C, Auwerx J,
Downes M, Panda S, Evans RM (2012). Journal article. Regulation of circadian behaviour and metabolism by REV-ERB-α
and REV-ERB-β. Nature: 485, p123–127
Couzin-Frankel J (2011). Online article. Novel Drug Shrinks Monkeys' Waistlines. Science: 9 November 2011
A expansión de tratamientos es imparable

Las terapias biológicas comienzan a ser prescritas por médicos de
atención primaria
The Economist, Jan 3rd 2015. Going Large.
Inductores de la planificación sanitaria
Presión demogràfica y económica
El sistema está en tensión
Los ancianos visitan mucho el hospital
No hay soluciones sencillas
EESRI 2008.
Rechel B. Investing in hospitals of the future. 2009
Servicios sociosanitarios en Catalunya (diciembre, 2012)
Servicio
Centros/equipos
Camas/plazas
Media estancia
74
3.378
Larga estancia
81
5.318
Hospital de día
72
2.029
Evaluación ambulatoria
76
UFISS
69
PADES
77
1. No se incluyen recursos de Salud Mental
2. Larga estancia: 5.044 geriatria, 242 psicogeriatría, 32 SIDA.
3. Media estancia: 2.216 convalecencia, 658 ME polivalente, 384 C. Paliativos, 117 psicogeriatría
Fuente: Catsalut, 2013
Se ha de abordar el último año de vida...
Hogan C, Lunnay J, Gabel J, Lynn J. Medicare beneficiaries’ costs of care in the last year of life. Health Affairs, 2001.
Coste del paciente en el último año de vida (muerte hospitalaria)
•Gener 2005 – Març 2012:
- 5.125 pacients
- consums 2 anys previs
Área de Evaluación Asistencial. Grupo Sagessa, 2012. Con permiso
Coste del paciente en el último año de vida (muerte hospitalaria)
•Gener 2005 – Març 2012:
- 5.125 pacients
- consums 2 anys previs
Área de Evaluación Asistencial. Grupo Sagessa, 2012. Con permiso
Coste del paciente en el último año de vida (muerte hospitalaria)
•Gener 2005 – Març 2012:
- 5.125 pacients
- consums 2 anys previs
Área de Evaluación Asistencial. Grupo Sagessa, 2012. Con permiso
Coste del paciente en el último año de vida (muerte hospitalaria)
•Gener 2005 – Març 2012:
- 5.125 pacients
- consums 2 anys previs
Área de Evaluación Asistencial. Grupo Sagessa, 2012. Con permiso
¡¡ No pasarse!!
Kurella M. Functional status of elderly adults before and after initiation of dialysis. N Eng J Med, 2009.
Inductores de la planificació sanitaria
Presión demográfica y económica
El sistema està en tensión
El paciente cambia... ¡ cambiamos!
¡ La persona importa!
Preferencias
Incorporar las preferencias de la persona
Mulley A. Patient’s preferences matter. The Kings Fund, 2012
Incorporar las preferencias de la persona
Estudios de preferencias en el tratamiento
Estudios de preferencias en el resultado de salud
Estudios de diferencias geográficas por infradiagnóstico
Mulley A. Patient’s preferences matter. The Kings Fund, 2012
¡ La persona importa!
Preferencias
Medicina personalizada
Medicina personalizada
Medicina personalizada
Tratamiento A
Tratamiento B
En personas de edad y con dependencia:

Detección y tratamiento precoz de la fragilidad

Detección i tratamiento precoz del deterioro cognitivo

Detección y decisiones terapéuticas en final de vida

La aplicación de medicina personalizada a patologías prevalentes en
el anciano
Bayis D. Immune-endocrine biomarkers as predictors of frailty and mortality. Age, 2013.
Collerton J. Frailty and the role of inflammmation, immunosenescence and cellular ageing in the very old. Mechanisms
of Ageing and Development, 2012.
Albert MS. Diagnosis of mild cognitive impairment due to AD. Alzheimer’s & dementia, 2011.
Heyland, DK. What matters most in end-of-life care: perceptions of seriously ill patients and their family members. CMAJ, 2006.
Un paradigma sanitario diferente
Las claves de la atención ...
Lo que no es atención sociosanitaria
La lógica de la atención a personas
Casa
Hospital
Residencia
La persona compleja enferma (ancianos)
Casa
1. NO HAN DE VENIR AL HOSPITAL
Hospital
2. SI VIENEN, NO HAN DE PASAR
Residencia
3. SI PASAN, SE HAN DE IR RÁPIDO
Las claves de la atención ...
Lo que no es atención sociosanitaria
La lógica de la atención a personas
Alternativas asistenciales
X
X
X
X
X
X
X
X
Envejecimiento activo
X
Casa
X
X
- Prevención primaria y secundaria
- Promoción de la salud
- Socialización y vivienda
Hospital
Situación estable (comorbilidad y dependencia
- Coordinación primaria-especializada
- Gestión de casos sanitaria-social comunitaria
- Socialización y vivienda
- Cuidadores
Residencia
- Paquetes de cuidados y pagos
- Telehealth
X
X
X
X
X
X
X
X
Envejecimiento activo
X
Casa
X
X
- Prevención primaria y secundaria
- Promoción de la salud
- Socialización y vivienda
Hospital
Situación estable (comorbilidad y dependencia
- Coordinación primaria-especializada
- Gestión de casos sanitaria-social comunitaria
- Socialización y vivienda
- Cuidadores
Residencia
- Paquetes de cuidados y pagos
- Telehealth
CSC. The future of healthcare, 2010.
Mercado estimado de “wearables” 13 b € en 2016
@giraffplus system. – EU funded program
Telehealth

Evidencia mixta de su utilidad, más útil en enfermedad
crónica aislada como IC, diabetes o EPOC

Papel positivo en población aislada y rural

Útil en programas de coordinación

Sin evidencia clara en la reducción de ingresos
hospitalarios ni en reducción de costes
Davies A, Newman S. Evaluatiing telecare and telehealth interventions. WSD Action Network. Kigs Fund, 2011.
Goodwin N, Sonola L, Thiel V, Kodner D. Coordinated care for people with complex chronic conditions. Key
lessons and markers for success. Kings Fund, London, 2013.
Henderson C, Beecham J, Knapp M. The costs of telecare and telehealth. Unit Costs of Health & Social Care
2013
X
X
X
X
X
X
X
X
Detección de personesen riesgo
X
Casa
X
X
- Algoritmos de detección de riesgo
- Fragilidad
Hospital
Actuación domiciliaria en momentos de crisis
- Hospitalización a domicilio
- Gestión de crisis
Residencia
X
X
X
X
X
X
X
X
Detección de personesen riesgo
X
Casa
X
X
- Algoritmos de detección de riesgo
- Fragilidad
Hospital
Actuación domiciliaria en momentos de crisis
- Hospitalización a domicilio
- Gestión de crisis
Residencia
Regresión a la media
The Nuffield Trust, 2011. Predictive risk management
Fragilidad



“Electronic Frailty Index” a prueba en atención primaria
en UK
Detección casual en consulta
Utilización de “proxies”:
 Caídas de repetición
 Marcha lenta
 Test Up&Go
Trueland J. Primary care supplement: an index of frailty. Health Services Journal, 2012
Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert M, Rockwood k.Frailty in elderly people. The Lancet, 2013
Castell M, Sanchez M, Julian R, Queipo R, Martin S, Otero A. Frailty prevalence and slow walking speed in
persons age 65 and older: implications for primary care. BMC Family Practice, 2013
Urgencias
Casa
- Actuación proactiva
- Unidades dedicadas
X
Hospital general
X
X
X
Hospital X
X
X X
X
X
X
- Unidades de geriatría de agudos (UGA)
- Rehabilitación geriátrica
- Interconsultas
Residencia
Baztan JJ et. al. Effectiveness of acute geriatric units on functional decline, living at home,
and case fatality among older patients admitted to hospital for acutre medical disorders:
meta-analysis. BMJ, 2009.
Ellis G et al. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital:
meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 2011.
Bachmann S et al. Inpatient rehabiitation specifically designed for geriatric patients:
systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 2010.
Costes de la atención
Ellis G et al. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomised
controlled trials. BMJ, 2011.
Unidades de rehabilitación geriátrica
Bachmann S et al. Inpatient rehabiitation specifically designed
for geriatric patients: systematic review and meta-analysis of
randomised controlled trials. BMJ, 2010.
17 estudios aleatorios controlados:
-8 rehabilitación general
-9 ortogeriatria
Mejoría funcional
Alta hospitalaria rápida y adecuada
Casa
- Preparación del alta
- Continuidad de cuidados
- Rehabilitación previa al alta
X
X
X
X
X
X
Hospital XX
X
X
X
Residencia
X
X
X
Casa
X
X
Domicilio
X
X
X
- Integración de cuidados
- Atención a final de vida
- Geriatría comunitaria
Hospital
Residencias de persones con dependencia
- Calidad residencial
X
Residencia
X
X
- Atención a final de vida
Ham C et al. BMJ 2011
El paradigma de la respuesta sanitaria
Enfermedad aguda leve
Atención primaria
Enfermedad aguda grave
Atención especializada
Enferm. crónica a “light”
Enf. crónica “heavy”
Servicios sociales
Integración de servicios sanitarios
At. primaria
At. hospitalaria
At. social
Unión
At. primaria
At. hospitalaria
At. social
Coordinación en red
Atención integral (sanitaria y social)
Integración
Leutz WM, 1999
UN EJEMPLO
(Program of All-Inclusive Care for the Elderly)
•
•
120 – 440 pacientEs por programa.
Equipo interdisciplinar.
•
Població muy deteriorada físsica y
mentalmente.
•
Mejora la satisfacción con los
cuidados.
•
Inferior tasa de hospitalización.
•
Baja el número de visitas a
urgencias.
•
Baja las derivaciones a especialistas.
•
Menos fármacos.
•
•
Más actividades preventivas.
14-39% más barato para Medicare y
5-15% para Medicaid.
1.
2.
Eng C. Program of All-inclusive Care for the Elderly (PACE): an innovative model of integrated geriatric
care and financing. JAGS 1997.
Bodenheimer T. Long-term care for frail elderly people. The On Lok model. N Eng J Med 1999.
El “antes” y el “después” de los servicios
Gasolina
Servicio único
Servicio múltiple
Gasolina
Restaurant
Lava-coches
Tienda
Cajero automático
Complejidad y enfermedad crónica avanzada



Integración
Residencias de ancianos:
 Traslados a urgencias y hospitalizaciones evitables
 Orientación de la atención
 Ratio y formación de profesionales
Situación de final de vida:
 Detección de persones en su último año de vida
 Asegurar planificación avanzada de cuidados
 Cuidados paliativos en crisis
 Demencia terminal
 Domicilio y evitar hospital
British Geriatrics Society, 2011
National Institute for Health and Clinical Excellence. End of life care for cadults. 2011
Goodwin N, Dixon A. Providing integrated care for older people with complex needs. Kigs Fund, 2014
Intervención en residencies de ancianos
Díaz-Gegúndez M. Evaluación de un programa de intervención en residencias geriátricas para reducir la frecuentación
hospitalaria. Rev Esp de geriatr y gerontol, 2011
Intervención domiciliaria en final de vida
Shepperd S. Hospital at home: home-based end of life care. The Cochrane Library, 2012
Physician Orders for Life Sustaining Treatment (POST)
1. Evaluación de los programas de atención al anciano con
dependencia
Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE)
Acute Care for the Elder (ACE) hospital units
Kaiser Permanente
2. Adaptación de los nuevos programas a territorios concretos y con
Geriatric
Resources
financiación
realista for Assessment and Care of Elders
(GRACE)
SIPA (Canadá)
Transitional Care Model
Better Outcomes
by Optimizing
Safe Transitions (BOOST)
3. Formación
de otros profesionales
asistenciales
Interventions to Reduce Acute Care Transfers (INTERACT)
Veterans administration
Oxleas Advanced Dementia Service
Ouslander, JG. The triple aim: a golden opportunity for geriatrics. JAGS, 2013.
Integrated care in Torbay
El camino de muchos no es el adecuado
La integración es muy simple conceptualmente
Las claves de la atención ...
Lo que no es atención sociosanitaria
La lógica de la atención a personas
Alternativas asistenciales
Los vieja geriatría... ha de morir
Intervenciones adecuadas
1. Selección del osito
2. Selección del platito
3. A tiempo
Tatar M. the Annotated Classic Fairy Tales. 2002. “Goldilocks and the three bears.
Epstein AM. The emergence of geriatric assessment units: the “new technology of geriatrics”. Ann Intern Med, 1987
¡ Hay que moverse ya!


El mejor modelo de atención clásico:
 Base hospitalaria
 Reactivo a la demanda
 Agudos + (inter)consultas + rehabilitación
Situar la atención allí donde más aporta:
 Enfermos de alta complejidad en la toma de decisiones
 En momentos de crisis:
 Urgencias hospitalarias
 Domicilio - comunidad
García-Navarro, JA. Modelos de atención geriátrica. Madrid. 1998 y 2003
García-Navarro JA. Geriatrics faces new chalenges within the healthcare system: we must act now. Rev Esp
Geriatr Gerontol 2013
¿ Qué más se visualiza en el horizonte?
Valor para la persona y para el sistema
Agudos
Rehabilitación
días de ingreso
2.200 €/alta
3.500 €/alta
El paso siguiente: sistemas de salud poblacionales

Prevalencia de más de 3 enfermedades crónicas en
población general:

29 % en personas pobres

17 % en personas ricas
Charlton J. Impact of deprivation on occurrence, outcomes and healthcare costs
of people with multiple morbidity. J Health Services Research, 2013
CIS Cotxeres
La salud es más que el sistema sanitario
Fuente: Ayuntamiento de Barcelona. Renta media familar por distritos, 2014.
La salud es más que el sistema sanitario
70,8 %
7,1 años menos de esperanza de vida al nacer
57,1 %
2007
Fuente: Ayuntamiento de Barcelona. Renta media familar por distritos, 2014.
2012
El paso siguiente: sistemas de salud poblacionales
Population health systems: going beyond integrated care. Kings Fund, Londo, 2015
Todo es muy difícil antes de ser sencillo
Thomas Fuller
jagarcia@consorci.org