Download cefaleas

CEFALEAS
Dr. Gustavo Meza
Neurología
UPAP 2015
CEFALEAS
• DEFINICION
• CLASIFICACION
• CEFALEAS FRECUENTES
DEFINICION
• "cualquier proceso doloroso que afecte el segmento cefálico“
Speciali j hilton d, tratado de neurología clínica editorial medica panamericana 2002 9.45
EPIDEMIOLOGIA
• síntoma extraordinariamente frecuente, prácticamente todas
las personas lo experimentan alguna vez en su vida.
• Como causa de consulta neurológica representa la mas
prevalente (38 % de primera consulta en el Servicio de
Neurología )
“ Registro de primera consulta neurologica en concepcion “ Soto p Fuentealba m 59 congreso chileno de
Neurología , Psiquatría y Neurocirugía ( 21-23 octubre 2004,Hotel Gavina Iquique )
Estructuras craneales que
producen dolor:
• Cuero cabelludo
• Arteria meníngea media
• Senos de la dura madre
• Hoz del cerebro
• Segmentos proximales de arterias gliales
DIAGNOSTICO
• ANAMNESIS
• Si tiene usted 10 minutos para diagnosticar a
un paciente con cefalea dedíquele 9 minutos a
la anamnesis aunque solo le quede uno para la
exploración, el paciente con cefalea esta
intentando ofrecerle el diagnostico. Se sugiere
que el paciente responda a preguntas básicas.
DIAGNOSTICO
•
•
•
•
•
•
•
• ¿Cuándo empezaron sus dolores de cabeza?
• ¿Cada cuánto le duele?
• ¿Qué características tiene el dolor? (intensidad, evolución)
• ¿Cuál es su duración?
• ¿Dónde le duele?
• ¿Cómo definiría su dolor?
• ¿Existen factores que producen, desencadenan o alivian el
dolor?
• • ¿Tiene otros síntomas acompañantes?
• • ¿Qué medicamentos toma o ha tomado?
• • ¿Tiene más de un dolor de cabeza?
EXPLORACION FISICA
• Exploración general
• Signos Vitales. Auscultación cardiorrespiratoria
• Macizo craneofacial: boca, articulación temporomandibular,
• Palpación de pulsos temporales en mayores de 60 años.
EXPLORACION FISICA
• NIVEL DE CONCIENCIA, ATENCIÓN, ORIENTACIÓN,
MEMORIA Y LENGUAJE.
- PARES CRANEALES:
• Fondo de ojo, campimetría por confrontación y motilidad ocular
extrínseca e intrínseca.
• Potencia muscular de maseteros y temporales.
• Sensibilidad facial. Reflejo corneal. Motilidad facial.
• Pares bajos: movilidad del velo del paladar, reflejo nauseoso,
fuerza de
esternocleidomastoideo y trapecio,
motilidad lingual.
.
• ASIMETRÍA DE HEMICUERPOS:
• Fuerza muscular.
• Reflejos osteotendinosos y cutáneo plantares.
• - SENSIBILIDAD DOLOROSA Y POSICIONAL.
• - MARCHA, PRUEBAS DE EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN
CLASIFICACION
• CEFALEAS PRIMARIAS (problema intrinseco)
• CEFALEAS SECUNDARIAS (problema exógeno)
The international classification of headache disorders cephalagia volume 24 suppl 1 2004-05-25
CLASIFICACION
CEFALEAS PRIMARIAS:
Recidivantes, curso
benigno.
Frecuentes, 90-95%.
Migraña: con-sin aura.
Cefalea tensional.
Cefalea en racimos
CEFALEAS
SECUNDARIAS:
Peligrosas.
Síntomas de patología
subyacente. 10-15%.
Traumatismo Craneal.
Trastornos Vasculares.
Alteraciones
Metabólicas.
Infecciones.
CEFALEAS PRIMARIAS
• MIGRAÑA
• CEFALEA TENSIONAL
• CEFALEA EN RACIMOS
MIGRAÑA
• Más frecuente en la mujer (15% M, 6% H)
• Componente genético: hª familiar
• CLÍNICA: Es una cefalea recurrente, de predominio hemicraneal y carácter pulsátil que
puede acompañarse de nauseas, vomitos, fotofobia y sonofobia. Dura entre 4horas y 3
días.
• Con aura (20%):
•
•
•
•
Síntomas focales progresivos antes del dolor de cabeza.
Síntomas visuales 90%: escotomas centelleantes, fotopsias,…
Clínica sensitiva: adormecimiento cherio-oral (distal en brazo y cara)
Trastornos del lenguaje: afasia
Aura atípica:
• Migraña prolongada: duración >1hora
• Migraña hemipléjica familiar: con hemiparesia/hemiplejia. AD.
• Sin aura (75%)
• Equivalente migrañoso:
• Aura sin cefalea posterior
• Desencadenantes:
•
•
•
•
factores dietéticos: chocolate, derivados lácteos,…
Ambientales: cambios en presión atmosférica
Hormonales: periodo premenstrual
Factores genéticos: migraña hemipléjica familiar (cromosomas 19 y 1), considerada canalopatía.
MIGRAÑA COMUN (SIN AURA)
Al menos 5 ataques que cumplan con los criterios B hasta el D
•
•
•
•
•
•
Al menos 5 ataques
Cefalea que dura de 4 a 72 horas (no tratada o incorrectamente tratada)
Cefalea con al menos 2 de las siguientes características:
1- Localización unilateral
2- Calidad pulsátil
3- Intensidad moderada a severa (Inhibe o prohíbe las actividades
diarias)
• Durante la cefalea, al menos 1 de los siguientes síntomas:
• 1- Náuseas o vómitos, o ambas.
• 2- Fotofobia y fonofobia (intolerancia al ruido)
• No evidencia de enfermedad orgánica relacionada
MIGRAÑA CLASICA (CON AURA)
• Al menos 2 ataques que cumplan con los criterios B
• Al menos 3 de las siguientes características:
• 1- Uno o más síntomas de aura que indique disfunción cerebral reversibles
totalmente.
• 2- Al menos uno de los síntomas de aura se desarrolle gradualmente >4
minutos, o 2 o más síntomas que ocurran en sucesión
• 3- Ausencia de un único síntoma de aura que dure >60 minutos.
• 4- Aura seguida de cefalea con un intervalo libre de <60 minutos.
• 5- También comenzar antes o simultáneamente con el aura.
• No evidencia de una causa secundaria
• El aura consiste en síntomas de disfunción neurológica como fotopsias (luces
brillantes y centelleantes) y escotomas fortificados, parestesias unilaterales,
afasia, hemiparesia, efectos hemisensoriales, vértigo, ataxia, y diplopìa.
Presentan la característica de que son reversibles totalmente.
Fisiopatología del dolor
• etiopatogenia de dolor se ha encontrado
hiperactividad de las neuronas trigeminales que
inervan vasos sanguíneos de craneo y meninges
(sistema trigémino vascular) produciendose una
inflamación de las paredes de los vasos
sanguíneos producida por liberación masiva de
sustancia P y otros peptidos vasoactivos a nivel
neural
Diagnostico
• Ataques repetidos de
dolor de cabeza que
duran de 4 a 72 hrs.
• Datos de EF:
normales
• No hay causa
razonable del dolor.
• Dolor unilateral
• Dolor pulsátil
• Agravamiento con
movimiento
• Intensidad moderada
o grande
• Fotofobia
• Nausea vomito
Activación de la migraña en estudio de tomografía por emisión de
positrones
a) Región de la protuberancia dorso lateral activada en migraña crónica.
b) Cefalea migrañosas aguda en los lados derecho e izquierdo.
CEFALEA TENSIONAL
• Es la más frecuente y predomina en la mujer (30-50 años).
• Dura entre 30 min y 7 días.
• Dolor opresivo, bilateral, de intensidad leve o moderada, no agravado por
esfuerzos físicos. No se asocia a nauseas ni vómitos.
• EXPLORACIÓN:
• Rigurosamente normal
• Tensión en musculatura paracervical
• FISIOPATOLOGÍA:
• Tensión emocional o estrés excesivo --- tensión paracervical --- cefalea
• TRATAMIENTO:
• <8 días/mes:
• Analgésicos: Paracetamol
• AINEs
• >8 días/mes:
• Tratamiento preventivo: Amitriptilina a dosis bajas y únicas
por la noche. La amitriptilina presenta complicaciones:
- estreñimiento
- problemas de próstata
- glaucoma
Por ello evitaremos superar los 3-6 meses
Cefalea aguda de nueva
aparición
Primera cefalea
intensa. Aumenta
gravedad
causas
Síntomas
Cefalalgia siempre “Peor”
Empeora en el lapso de días o semanas
Anormalidades del examen neurológico
Fiebre o signos generalizados no explicados
Vomito, dolor que interrumpe el sueño
Meningitis,
hemorragia
subaracnoidea,
hematoma
epidural, glaucoma
y sinusitis
purulenta
CEFALEA EN RACIMOS
• Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B hasta el D
• Severo dolor unilateral orbitario, supraorbitario y/o temporal, que dure de 15 a
180 minutos sin tratamiento
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cefalea asociada con al menos 1 de los siguientes signos en el lado del dolor:
1- Inyección conjuntival.
2- Lagrimeo
3- Congestión nasal
4- Rinorrea.
5- Sudoración de la frente y facial
6- Miosis
7- Ptosis
8- Edema palpebral
• D- Frecuencia de los ataques: desde 1 cada 2 días hasta 8 por día
Otras cefaleas primarias:
• Por frio
• Benigna por tos
• Benigna del ejercicio
• Asociada con la actividad sexual
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
MIGRAÑA
CEFALEA
TENSIONAL
EN RACIMOS
LOCALIZACION
UNILATERAL
BILATERAL
UNILATERAL
ESTRICTAMENTE
INTENSIDAD
MODERADASEVERA
MODERADA
SEVERO
DURACION
4 A 72 HRS
30 MIN A 7 DIAS
15 A 70 MIN
SINTOMAS
ASOCIADOS
SI
NO
SI
GENERO
FEMENINO >
MASCULINO
FEMENINO >
MASCULINO
MASCULINO >
FEMENINO
CALIDAD
PULSATIL
OPRESIVO
QUEMANTE
CEFALEAS SECUNDARIAS
Meningitis
Tumor
cerebral
Hemorragia
intracraneal
glaucoma
Arteritis
de la
temporal
secundarias
Meningitis
Hemorragia intracraneal
• Cefaleas agudas e
intensas con rigidez
• Cefalea aguda e intensa
con rigidez de nunca
• Fiebre
• No hay fiebre
• Fácil de confundir con la
jaqueca (cefalea
martilleante, fotofobia,
nausea y vomito)
• Punción lumbar (para
establecer diagnostico)
secundarias
Tumor cerebral
• Cefalea intermitente,
profunda, sorda y de
intensidad moderada.
• Empeora con el ejercicio
o cambio de posición.
• Nausea, vomito.
• Cefaleas después de
inclinarse, o después de
toser.
Arteritis de la temporal
• Trastorno inflamatorio
de las arterias
temporales.
• Frecuente en ancianos
(mujeres)
• Cefalalgia con dolor
malestar y dolores
musculares
• Dolor unilateral o
bilateral y localización
temporal
Glaucoma
• Cefalalgia postrante
acompañada de
nausea y vomito
• Dolor intenso ocular
• Ojo enrojecido y con
pupila fija y dilatada
Ataques agudos de
migraña
Tratamiento
Terapia
• La seleccion del regimen optimo
depende de la gravedad de la
crisis.
• Los ataques leves son superados
con agentes orales, y su indice
probemio de eficacia es de 5070%.
• Los ataques graves de migraña
obligan a usar medidas
parenterales.
• Muchos farmacos eficaces
pertenecen a :
• Antiinflamatorios
• Agonistas del receptor 5HT
• Antagonistas del receptor de
dopamina
AINES
• Tanto gravedad como
duracion de las crisis de
jaqueca pueden
reducirse.
• Tratamiento aprobado
en USA: Paracetamol,
acido acitilsalicilico y
cafeina, para el
tratamiento leve y
moderado.
Agonistas de 5-HT
•
•
•
•
•
Oral
Puede detener crisis aguda de jaqueca
Ergotamina agonista no selectivo
Triptanos (naratriptan, riztriptan).
La monoterapia via oral proporciona alivio rapido, constante y
completo de la jaqueca en todos los pacientes.
• Triptanos no son eficaces en la jaqueca con aura.
• Parenteral
• Alivio rapido de las crisis de jaqueca.
• Si la crisis no ha llegado a su nivel maimo, intramuscula o
subcutanea.
Agonistas de la dopamina
• Oral
• Tratamiento coadyuvante en
la jaqueca durante la crisis
• Absorcion de farmaco se
altera por reduccion de
movilidad GI
• Parenteral
• Clorpromazina,
proclorperazina,
metoclopramida
• Se administra en combinacion
con agonistas de 5-HT
Otros farmacos para la jaqueca
aguda
• Oral:
• Combinacion de paracetamol, dicloralfenazona e
isometepteno
• Nasal:
• Butorfanol tratamiento del dolor agudo. Debe limitarse a un
grupo concreto de pacientes con jaquevca.
• Parenteral:
• Narcotico son eficaces en el tratamiento a corto plazo
• Meperidina suele administrarce en urgencias
Cefalea por abuso de farmacos
• Farmacos utilizados en ataques agudo
• Codeina, analgesicos (barbituricos)
• Propension a agravar la frecuencia del dolor e inducir un
estado de cefalea rebelde diaria o casi diaria.
• Problema consiste en una reaccion del paciente a un farmaco
en particular
• Paciente con cefalea durante la semana dos o mas dias, debe
evitar consumo frecuente de analgesicos
Tratamientos preventivos
• Personas con mayor frecuencia
de ataques migrañosos o crisis
que no mejoran.
• En un mes tiene 5 ataques o mas.
• Reacciones adversas importantes
• Calculo y ajuste de la dosis dificil
• Propranolol, timolol, valproato
sodico, topiramato y metisergida
• Amitriptilina, nortriptilina,
flunarizina, gabapentina.
Cefalea diaria
cronica
Tratamiento
Tratamiento de la cefalea
cronica
• Dificil tratar la cefalea
rebelde con meiddas
medicas
• Estimulacion del
nervio occipital
(modula el
procesamiento
talamico en la
migraña)
• Toxina botulinica
Cefalea por abuso de farmacos
• Estado de cefalea diaria o casi diaria rebelde al tratamiento
• Porcion importante de individuos que dejan de recibir
analgesicos experimentan mejoria en la gravedad y frecuencia
del dolor.
• En muchos individuos persiste, pero sienten mejoria clinica.
• Pacientes que han utilizado codeina o barbituricos.
Tratamiento de abuso de farmacos:
pacientes ambulatorios
• Disminuir dosis 10% cada 1 a
2 semanas.
• Pacientes con interrupcion
inmediata de analgesicos,,
condicion de que no existan
contraindicaciones
• Dosis pequeña de naproxen
500mg dos veces al dia,
aliviara dolor residual.
• Productos preventivos no son
utilis en presencia de abuso
de analgesicos.
GRACIAS