Download La configuración actual del Sistema de Salud Argentino y los

Capítulo 2
La configuración actual del Sistema de Salud Argentino y los lineamientos de una
propuesta ......................................................................................................................... 2
Una visión del sistema de salud argentino, con especial interés en la Provincia de
Buenos Aires .................................................................................................................. 2
Los subsistemas. Debilidades y fortalezas.................................................................... 4
1. Sub-sector público (Gobierno Nacional, Provincial y Municipal). ................................ 5
Rol en el sistema. ....................................................................................................... 5
Poder, relaciones establecidas y resultados ............................................................... 8
2. Sub-sector Seguridad Social (Obras Sociales Nacionales y Provinciales) ................ 10
Rol del actor en el sistema. ....................................................................................... 10
OSN: poder y capacidad de presión ......................................................................... 13
OSP: el caso de IOMA .............................................................................................. 13
3. Sub-sector Privado. .................................................................................................. 16
3.1. Medicina Prepaga .............................................................................................. 16
3.2. Servicios Sanatoriales y otros servicios ............................................................. 18
3.3. Proveedores de medicamentos, prótesis y otros insumos.................................. 21
4. Profesionales (Recursos Humanos) ...................................................................... 25
Una propuesta general basada en la gestión de redes integradas de servicios de
salud como respuesta a la Fragmentación y el debate en el marco de la iniciativa de
Cobertura Universal en Salud. ...................................................................................... 28
Introducción.................................................................................................................. 28
Las claves de la propuesta ........................................................................................... 29
Bibliografía ..................................................................................................................... 40
La configuración actual del Sistema de Salud Argentino y los
lineamientos de una propuesta
Una visión del sistema de salud argentino, con especial interés en la Provincia de
Buenos Aires
En estos párrafos se plantean las cuestiones fundamentales del sistema, luego, en el
análisis de cada subsistema, estos temas serán profundizados.
1) Es un sistema con cobertura universal, principalmente por el rol del subsistema público.
Sin embargo, en la práctica, este objetivo dista bastante de ser alcanzado. En efecto, la
cobertura del subsistema público es universal; es decir, todas las personas tienen el
derecho a acceder al servicio de salud. El sistema cuenta además con un Programa
Médico Obligatorio (PMO) que alcanza al subsistema de seguridad social y privado, el
cual establece una cobertura básica del servicio para sus afiliados.
Sin embargo, la población con cobertura de salud otorgada por la seguridad social (obras
sociales, PAMI), alcanza al 64% de la población argentina (Ministerio de Salud de la
Nación, 2012). El resto, trabajadores informales y desempleados, solo cuentan con la
atención de la salud que brinda la red pública hospitalaria.
2) Presenta mejoras en los indicadores sanitarios en los últimos años, disminuyendo la
mortalidad infantil.
3) La cobertura médica abarca gran parte de los tratamientos y enfermedades existentes.
4) Se observa una fuerte fragmentación y concentración. Este proceso se inicia en la
posguerra pero se profundiza en el marco de las reformas de los años 90, con el auge de
las pre-pagas y la libre elección de obras sociales. La incorporación de gerenciadoras y
una práctica cuasi privada, ha solapado el rasgo solidario de este subsector, con
implicancias directas en el acceso de sus afiliados a los servicios de salud. Finalmente, la
clase de altos ingresos, que puede acceder a planes suplementarios de su obra social, o
bien directamente contratar seguros privados, accede a los servicios de salud más
completos. Sus planes de salud incorporan la posibilidad de realizar más consultas,
mejores estudios, y les permiten acceder a la mejor tecnología de diagnóstico y
tratamiento.
Por su parte, la red de servicios estatales, que era hegemónica hasta la consolidación de
este esquema, pasó a ser la única cobertura de una porción creciente de la población, la
más carenciada, sin cobertura de la seguridad social. Por lo tanto, se tiene un sistema de
salud conformado por un sector público que pretende dar cobertura médica a toda la
población y no logra una cobertura general, generando el desborde de los hospitales; un
subsector de obras sociales que pretende dar cobertura a los trabajadores pero que no
asegura a aquellos que engrosan el grupo de desempleados y trabajadores informales, y
por último, un subsector privado, que a fuerza de efectuar inversiones, pero con escasa
eficiencia económica, apunta a los estratos sociales con mayor capacidad adquisitiva,
pero que debido a la inacción de las obras sociales está quedándose con gran parte del
mercado como prestador del subsector de obra social (López, 2006). Por eso es claro que
el actual sistema de salud en Argentina se caracteriza por ser segmentado, heterogéneo y
poco equitativo, tanto en la organización y financiamiento como en el acceso a los
servicios.
5) La fragmentación y concentración a su vez produce una ineficiente utilización de los
fondos disponibles en el subsistema público, en la seguridad social y en la mayor parte de
las pre-pagas, clínicas etc. La fragmentación social y territorial y la concentración reduce
la eficiencia distributiva de la asignación de recursos haciendo a que una proporción
importante de las erogaciones de las familias, directa o indirectamente se transformen en
gastos administrativos, duplicados, rentas de intermediación o por precios oligopólicos y
subsidios cruzados, en lugar de financiar en forma directa mejores prestaciones y
servicios. La cuestión de la sobre-prestación es gravísima.
6) Problemas en la gobernanza y regulación. Falta de regulación en el subsistema de
seguridad social y en el subsistema privado. Estado débil frente a los sectores privados
que concentran el mercado: proveedores de medicamentos, medicina prepaga y obras
sociales.
7) Dificultades en la de gestión de los RRHH. La provisión de servicios de salud requiere
un uso intensivo en recursos humanos especializados y de formación muy diversa. El
gremio médico concentra su poder de negociación a partir del agrupamiento de los
profesionales dentro de federaciones con representación nacional/provincial. Además, en
muchas provincias la matriculación de profesionales ha sido delegada por ley a los
colegios médicos. Es decir, los mismos médicos controlan el ingreso de nuevos oferentes
de servicios profesionales Se destaca el rol exclusivo del gremio profesional en las
instancias de control del ejercicio de sus colegas, así como de garante de su calidad,
debido a que es el Colegio de médicos quien extiende la matrícula profesional habilitante,
o sea, quien garantiza la calidad profesional y regula la entrada de nuevos oferentes al
mercado. El profesional de la salud actúa como filtro en la utilización efectiva de insumos
y medicamentos específicos. Esto le da un gran poder de negociación con los
proveedores.
El sistema es finalmente escasamente meritocrático, hay poco competencia y por lo tanto
fuertemente jerárquico.
8) La generación propia de conocimiento es escasa tanto a nivel del sector público como
del sector privado, pero este último vía inversiones y usos de licencia funciona como el
intermediario en general monopólico. El estado es rehén de estos intermediarios.
Los subsistemas. Debilidades y fortalezas
Introducción
El sistema de salud será analizado en estos párrafos como un conjunto de subsistemas,
dotados de capacidades –materiales y subjetivas- y que interactúan en un entramado
complejo de intereses, lo cual genera un tipo específico de relaciones que finalmente
produce ciertos resultados del sistema como un todo: niveles de cobertura y
heterogeneidad (fragmentación), ineficiencias, sobrecostos y sobreprecios y al mismo
tiempo aumentos o pérdidas de las capacidades iniciales de los subsistemas, lo que los
hace más fuertes y más débiles
Se analizarán como capacidades iniciales: el conocimiento y el uso de la tecnología, la
capacidad de gestión, el capital o su capacidad de financiamiento, la capacidad política y
de influencia sobre las determinación de regulaciones o los sistemas de control del
cumplimiento de las mismas, como una variable correlacionada con las anteriores, su
poder de mercado o de sindicalización.
Para el caso del sistema argentino, en particular se analiza el Subsistema Público
(Nacional, Provincial y Municipal) a partir de los ministerios y fundamentalmente de la red
de hospitales, de Seguridad Social (las obras sociales tanto nacionales como provinciales)
y el Subsector Privado (aparece la medicina prepaga, servicios profesionales; servicios
sanatoriales, proveedores de insumos y equipos). En este capítulo se analiza el conjunto
y se presta especial atención a la provincia de Buenos Aires
1. Sub-sector público (Gobierno Nacional, Provincial y Municipal).
Rol en el sistema.
El subsistema público de salud está integrado por los prestadores públicos de servicios y
por programas sanitarios que garantizan acciones de prevención y atención a la salud
orientadas a quienes no poseen cobertura formal o para brindar algunas prestaciones
específicas a beneficiarios de los otros subsistemas En ambos casos están a cargo de los
gobiernos de los tres niveles: nacional, provincial y municipal, con completa autonomía
legal.
En 2012, el 62% de los establecimientos públicos de salud (5.815) eran provinciales, y
38% eran municipales (3.571), quedando solamente 19 establecimientos de salud con
dependencia del gobierno nacional (Giovanella, 2013). Existen algunos casos puntuales,
de jurisdicción mixta, en los cuales la participación de Nación en el presupuesto
hospitalario parece haber sido determinante para poder cumplir con una readecuación
tecnológica y reequipamiento técnico (Hospital de Pediatría “Profesor Doctor Juan P.
Garrahan”; Hospital “El Cruce – Néstor Kirchner”). Del total de las 187.980 camas de que
dispone el país, el 47% son públicas, y el 53 % privadas (Ministerio de Salud de la Nación,
2010).
Cobertura de Salud por segmento Total país, 2010
Fuente: Censo Nacional de Población Hogares y Vivienda, 2010 (INDEC/MECON).
Los primeros proveen servicios de salud a través de una red de hospitales públicos y
Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) a toda la población es decir, el sistema
está asentado en la provisión pública a la que tienen derecho todos los habitantes del
país, con independencia de poseer algún tipo de seguro social o privado. La cobertura es
de carácter gratuito y resulta un derecho para la totalidad de los habitantes del país,
siendo utilizado casi exclusivamente por aquellas personas que no cuentan con un seguro
(trabajadores no registrados; desempleados sin capacidad de pago; sectores de bajos
recursos, vulnerables, etc.). Sin embargo, en la práctica, la mayor parte de las provincias
hay normativa que avala el cobro a los pacientes asegurados.
El nivel municipal se encarga del primer nivel de atención, que se realiza en los Centros
de Atención Primaria de la Salud (CAPS) dispersos en los barrios de los municipios. Allí
se ponen en práctica programas de atención y prevención de la salud; algunos se
coordinan directamente desde Nación y el resto desde el Ministerio de Salud provincial.
Los CAPS mantienen una estructura jerárquica similar a la de los hospitales pero mucho
más simple, en función de la menor complejidad de su estructura. Las mismas son la
puerta de ingreso al sistema de salud. El sistema de CAPs, salvo cuando está integrado a
una red, es el “socio pobre” del sistema, con escasos recursos y poca profesionalidad.
El segundo nivel de atención está constituido por los hospitales públicos que pueden
nacionales, provinciales o municipales e incluyen hoy una serie de servicios y procesos de
muy variada índole y muy avanzada especificidad. El modelo de organización reposa en
grandes estructuras, en la que se integran en nuestro país aun desde el cuidado primario,
servicios ambulatorios en los llamados consultorios externos, hasta las tareas de alta
complejidad.
Hay hospitales que cumplen un conjunto integral de servicios de salud
(polivalentes), y otros con especialidades tradicionales de la medicina (maternidades,
hospital de niños).
La segmentación del modelo sanitario argentino hace que la población atendida en cada
uno sea muy heterogénea, el sistema público brinda cobertura a individuos con ingresos
más bajos y perfil epidemiológico más complejo, generándose un primer motivo de
inequidad.
Una segunda causa de fragmentación se encuentra explicada en que cada provincia
opera un sistema de salud propio, lo cual surge de la conformación federal de Argentina,
con elevada autonomía de las provincias (establecida en la Constitución Nacional). Esto
implica que, si bien todos los habitantes tienen derecho a recibir una cobertura básica de
salud, la misma resulta diferente dependiendo del lugar del país donde se encuentre
debido a la significativa brecha de desarrollo y de las diferentes capacidades que hay en
las
provincias (PNUD, 2011). Además, la relación entre provincia y municipio (o
gobiernos locales) es establecida de manera autónoma en cada provincial, lo que da una
variedad de formas de organización municipal..
Existe un órgano de coordinación entre el nivel nacional y el provincial en materia de
políticas de salud que es el Consejo Federal de Salud, pero el mismo está sujeto a la
lógica política más general y no logra el funcionamiento deseado. No hay un sistema de
distribución de fondos según necesidades. Lo mismo sucede en la relación provinciasmunicipios, cuestión que se profundiza con la coparticipación municipal de la salud.
La única solución para las asimetrías mencionadas es el seguro universal de salud, que
incluye el sistema de distribución de fondos y podría resolver el problema de la
coparticipación municipal, que no existe a nivel nacional pero si en la Provincia. El seguro
provincial actual está destinado a la población en general, sin otro tipo de cobertura (obra
social) y en particular al cuidado de la salud de la embarazada y el recién nacido, la
promoción de la lactancia materna, entre otros cuidados preventivos. Sin embargo, como
consecuencia de la descentralización y de la segmentación del sistema de salud, la
ausencia de un seguro universal acota la posibilidad de brindar una cobertura
homogénea, o de garantizar la equidad en todo el territorio. En nuestra propuesta se
busca articular en forma concreta los seguros provinciales de salud, a un seguro universal
de salud, direccionado por el Ministerio de Salud Nacional, en coordinación con las
provincias, estableciendo pautas de necesidad y eficiencia en la salud para realizar las
transferencias de fondos y generar una equidad horizontal en el territorio. La constitución
de un seguro universal permitirá mejorar la relación con los privados, otorgando mayor
poder al sector público para negociar acuerdos, prestaciones, recursos y servicios con el
sector privado. Este seguro universal además permitirá evitar las reformas producto de
cambios políticos en las provincias, procesos que entorpecen el accionar del SPS en la
cobertura.
La otra estrategia central es la organización en red del territorio, pero en condiciones en
que los diferentes niveles estatales son capaces de coordinarse y controlar a los privados.
Pero este tema será abordado nuevamente.
Poder, relaciones establecidas y resultados
La mayor fuente de poder que ejerce el subsistema público radica en el poder de policía y
contralor de las actividades de salud de los Ministerios, la Administración Nacional de
Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), la Administración Nacional de
Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) y la Superintendencia de Servicios de Salud
(SSS), que le permite regular tanto la vida de los hospitales como de la actividad privada.
A los primeros además los sostiene presupuestariamente. El gobierno nacional sostiene
sobre todo los programas específicos mencionados en la primera parte del capítulo, y sus
ayudas son muy importantes para algunas provincias y una fuente de poder de la escala
nacional sobre las provincias.
Cada provincia tiene la potestad de definir qué porcentaje de su presupuesto (y de los
recursos co-participados) gastará en salud y cuanto le toca a cada hospital, cuestión que
podría minimizarse con el sistema de seguro. Por otro lado, el Ministerio les limita a los
hospitales el uso de los recursos obtenidos, debido a las restricciones impuestas a la
autonomía hospitalaria en la ley vigente. En efecto, la norma provincial 11.072 de 1991
otorgaba en su reglamentación original ciertas atribuciones al Consejo de Administración
respecto al manejo de recursos humanos, presupuesto y organización de los servicios.
Sin embargo, las reglamentaciones posteriores limitaron estas alternativas y el Decreto
2368/97
deja sin efecto las atribuciones respecto a la designación de la planta de
personal y la posibilidad de nominar y remover al Director Ejecutivo. En lo referente al
financiamiento, se establece la obligatoria aprobación del presupuesto por parte del
Ministerio de Salud. Años más tarde, entra en vigencia el Decreto 135/2003, el cual da
mayores atribuciones al Consejo de Administración en el manejo del personal, pero el
Director Ejecutivo es designado por el Poder Ejecutivo a propuesta del Ministro de Salud
en base a una terna nominada por el Consejo de Administración. Además, la normativa
establece respecto al financiamiento que el Consejo Administrativo debe presentar un
anteproyecto de presupuesto de gastos y recursos, previa aceptación de la Región
Sanitaria en el manejo del personal, donde el ara ser aprobado por el Ministerio, El Plan
estratégico y propuesta de presupuesto son actualmente atribuciones del Consejo de
Administración de los hospitales, pero han dejado de tener importancia en la asignación
de recursos.
Por eso en nuestra propuesta se trata de generar incentivos a la realización de las
actividades de planificación, la búsqueda de resultados y el compromiso de los recursos
humanos en la gestión sanitaria. El eje es la planificación por parte del hospital de los
recursos y las erogaciones, y la posibilidad del uso de los recursos obtenidos, en el
contexto de la libre elección del Director. .
Por otro lado, en lo que se refiere al control de los privados, es central el lugar de la
normativa de pre-pagas y OSN, luego es central
el control de clínicas, consultorios
odontológicos, geriátricos, etc que deben estar acreditadas y autorizadas a operar según
la legislación argentina. Es importante entender que de la estrategia de los Ministerios y
centros de salud públicos y de la calidad de los servicios dependen las otras clínicas, las
obras sociales y las prepagas, tanto cuando por su propia insuficiencia, u otros diversos
mecanismos rechazan pacientes como cuando logran cobrar a los asegurados por la
atención brindada. A éstos les conviene el deterioro del subsector público.
Lo mismo sucede con las farmacias, laboratorios de análisis clínicos, empresas
proveedoras de insumos y equipos, etc, quienes además son proveedores de los
hospitales. Es claro que la falta de capacidad de gestión y otros acuerdos atentan con
esta capacidad de control, esto genera precios altos, lo que fortalece al resto de los
subsistemas.
Pero el subsector público provincial y municipal es a través de los hospitales y CAPs
cuando representa un poder real en las provincias y en los territorios, aunque el hecho de
tener siempre problemas presupuestarios y estar dirigidos a los sectores populares y la
continua presión de las pre-pagas y las clínicas privadas les quita prestigio y resta
pacientes de la clase media. El seguro debería tender a limar estas diferencias.
También atenta contra el funcionamiento de los hospitales la presión de los trabajadores,
que basan su capacidad de maniobra en la Ley provincial de Carrera Hospitalaria 10.471
sancionada en 1986 En 1996 a través de la Ley Provincial 11.759 se intentó crear un
mecanismo orientado a dotar de mayor autonomía a cada establecimiento en el manejo
de su personal, introduciendo la terciarización para la prestación de servicios por parte de
profesionales médicos, a través de concursos para la cobertura de vacantes, permanencia
en la función y avance en la carrera hospitalaria. También se incorporaron atribuciones
disciplinarias en manos del director y se abordó el pago adicional por captación de nuevos
recursos, aunque no se lo relacionó con indicadores de productividad
Desde nuestra visión se necesita una nueva Ley de Carrera Hospitalaria, que otorgue
derechos pero al mismo tiempo incorpore el mérito, sobre todo en lo que se relaciona con
el sistema de movilidad en el escalafón sanitario de la Carrera Hospitalaria y el sistema de
remuneraciones de la ley actual.
Se debe avanzar hacia una organización del tipo
Cuidados Progresivos que crea nuevos vínculos en la dinámica de la práctica profesional,
la formación de equipos multidisciplinarios y la focalización de la gestión por resultados en
base a necesidades y demandas cambiantes de los usuarios. Estas pautas deberán estar
contempladas en un nuevo proyecto de Ley en busca de mejorar el sistema de salud.
En el hospital público es donde más se nota el orden jerárquico de los médicos,
dificultándose a veces la gestión de los RRHH y la autonomía de sus directores.
Otra fuente importante de ineficiencias es la dificultad, por motivos presupuestarios, de
mantener la infraestructura y la incorporación de tecnología, ocasionándose fuertes
gastos extras por ese motivo y una posibilidad de negocios de los privados sobre todo en
alta tecnología; sin embargo en tiempos de crisis ha sido más eficaz que el sistema de OS
y de clínicas privadas. Es fundamental dotar al subsistema público de tecnología,
permitiría lograr mayores escalas y costos mucho más bajos
Pero tal vez la fuente de mayor ineficiencia es el alto costo de los medicamentos, la falta
de producción propia y el escaso uso de genéricos, debido en general a la presión y otras
estrategias comerciales de los laboratorios. También hay una fuente de ineficiencia en la
falta de control de los privados, sobre todo de clínicas y pre-pagas.
Del lado de los ingresos, no cabe duda de que el funcionamiento de los hospitales está
condicionado por el estilo de gestión estatal, muy pocos hospitales consideran al paciente
como deberían y tampoco muchos llevan adelante una profunda gestión de cobros hacia
asegurados. Muchas de estas cuestiones podrían solucionarse – como ya se mencionócon pocas modificaciones a la normativa vigente.
2. Sub-sector Seguridad Social (Obras Sociales Nacionales y Provinciales)
Rol del actor en el sistema.
La seguridad social se refiere al sistema de seguros de salud que se denominan obras
sociales. Éstas constituyen un seguro de salud para todos los trabajadores formales del
sistema. Está integrado por 298 Obras Sociales Nacionales (sindicales, empresariales y
de dirección), el Instituto nacional de Servicios Sociales Para Jubilados y Pensionados
(PAMI), 24 Obras Sociales Provinciales y las Obras Sociales de las fuerzas de seguridad.
Las Obras Sociales Nacionales (OSN) agrupan de manera obligatoria a todos los
trabajadores comprendidos dentro de su rama de actividad, ofrecen una prestación
médica uniforme a todos los beneficiarios, independientemente de su aporte, es decir, se
promueven mecanismos de solidaridad interna entre sus miembros. Sin embargo, existe
una gran dispersión de recursos y de provisión de servicios entre las mismas por las
disparidades existentes entre ramas.
Las Obras Sociales Provinciales (OSP) se han estructurado como organizaciones
provinciales, autárquicas y brindan cobertura a los empleados públicos que trabajan para
los gobiernos provinciales y sus respectivos municipios. Asimismo, suelen cubrir
obligatoriamente también a empleados y grupo familiar de aquellos municipios adheridos,
además se prevé la categoría de afiliados voluntarios, en donde se incluye a las personas
que optan por incorporarse a la obra social y/o contemplan convenios con instituciones
privadas o sociales.
Ambas se financian mediante contribuciones obligatorias sobre los salarios de empleados
(tasa de 3%) y empleadores (6%); sus déficits son financiados por transferencias del
subsector público.
El INSSJP (más conocido como PAMI) es la institución que otorga cobertura a la
población jubilada y pensionada. Es la más importante del país, y como tal, constituye una
pieza clave en la definición de contratos y mecanismos de pago a prestadores. El PAMI
(Programa de Asistencia Médica Integral) cubre al 91% de la población mayor a 65 años y
es financiado por aportes de los trabajadores en actividad y aportes de empleados activos
y patronales, de los pasivos y por el Tesoro Nacional.
Actualmente la seguridad social brinda cobertura al 60% de la población. Las Obras
Sociales Nacionales (OSN) cubren al 35%, PAMI un 10% y las Obras Sociales
Provinciales un 15%. Aunque las OSN son casi 300 entidades, hay doce entidades que
representan un 45% de su población. En particular se destaca la Obra Social de
Empleados de Comercio con más de 2 millones de beneficiarios.
El modelo como ya se ha visto surge en la posguerra, pero se afianza con la Ley Nacional
18.610 sancionada en 1970 donde se institucionaliza el sistema de seguridad social a
través de la obligatoriedad de los aportes y contribuciones. En 1989 se sanciona la Ley
Nacional 23.660 que es importante porque las obliga a formar parte también del Seguro
Nacional de Salud. Se mantuvo la obligatoriedad de la afiliación para los trabajadores en
relación de dependencia, pero se eliminó la cláusula de adhesión obligatoria que tenían a
la obra social por rama de actividad.
El decreto 9/93 conocido como “Libre elección de las Obras Sociales”, constituyó un
quiebre dentro de la tradición de reformas ya que fue el paso inicial para el abandono del
esquema solidario que había predominado hasta entonces.
A su vez, mediante el Decreto reglamentario 579/93 de las leyes 23.660 y 23.661 se
estableció la posibilidad de que las obras sociales contrataran en forma directa con los
prestadores individuales, junto con la obligación de pagar los servicios brindados a sus
afiliados por los hospitales públicos. A pesar de esto, el hecho de que el mayor traspaso
de afiliados se haya dirigido hacia las obras sociales de empresas y la amenaza que
representaba la entrada de empresas de medicina privada para el poder sindical
argentino, impulsó a que el gobierno eliminara, a fines de 1997, a las obras sociales de
empresas del régimen de desregulación de las obras sociales. La opción de libre elección,
de esta manera, quedó restringida en 1998 a las obras sociales sindicales, mixtas, de la
Administración
Central
del
Estado
Nacional
y
sus
organismos
autárquicos,
descentralizados y de personal de dirección.
Más tarde, la resolución 247/96 del Ministerio de Salud de la Nación, tuvo un impacto
significativo para el de seguridad social en particular, al establecer el Programa Médico
Obligatorio (PMO) el cual determinaba un piso para el conjunto de servicios que las obras
sociales estaban obligadas a proveer. Como resultado del cambio de las reglas de juego
en las obras sociales, se produce el cierre y quiebra de muchas instituciones con
capacidad de internación durante la década del ´90. En la actualidad el PMO está vigente
tanto para las obras sociales como para las empresas de medicina prepaga. Sin embargo,
la ambigüedad de las regulaciones, la falta de análisis actuarial y de costos, sumados a la
falta de incentivos y controles, producen que el cumplimiento pleno del PMO sea
deficitario en la generalidad de los subsistemas. Contar con un PMO claro y sostenible
tiene sentido político desde la equidad, puesto que se establecen prioridades en el gasto,
igualdad en las condiciones de accesibilidad y previsiones en el ingreso
OSN: poder y capacidad de presión
Es claro que la norma asegura a las OSN una cartera de afiliados de una magnitud que le
permite a estas entidades administrar grandes capitales producto de los aportes de los
afiliados.
Esta acumulación de afiliados y recursos son una pieza clave en las negociaciones con
establecimientos de salud, tanto públicos como privados; asimismo, con las empresas
proveedoras de medicamentos e insumos.
Su capacidad de presionar por salvatajes financieros han sido las causas de ineficiencias
similares a las planteadas para el subsector público, aunque hay OSN modelo. Éstas
sobresalen allí donde la rama de actividad adquiere importancia económica y donde ha
habido buenas gestiones, como en el caso de la Obra Social de los Empleados de
Comercio y Actividades Civiles (OSECAC) y la Obra Social del personal Rural y
Estibadores de la República Argentina (OSPRERA)..
Pero la fragmentación es esencial a él mismo, debido a que reproduce en vez de
minimizar las diferencias de productividad. Esta cuestión se profundizó durante la década
del 90, con el proceso de descentralización y la creación de la ley de libre elección
(Torres, 2004). Por otra parte, y debido a la posibilidad de brindar planes suplementarios
al PMO y la utilización de los aportes obligatorios como parte de la cuota a un prepago (en
Obras Sociales que derivan los beneficiarios), la cobertura al interior de cada obra social
comenzó a depender de las cuotas suplementarias que pagan sus afiliados, lo que
empeora aún más la solidaridad dentro de cada entidad.
OSP: el caso de IOMA
En 1957, bajo el Decreto-Ley 2.452 se crea el Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA)
que nuclearía a todas las instituciones de obras médico asistenciales oficiales existentes,
encargándose en el territorio de la Provincia de todos los fines del Estado en materia
médico asistencial para el personal de la administración pública provincial.
Para la prestación de los servicios de salud que reciben sus afiliados, IOMA utiliza como
modalidad de pago distintos sistemas que varían según el servicio prestado, incorporando
pago por prestación y pagos capitados, generalmente en servicios estandarizados y con
una incidencia recurrente, como por ejemplo los convenios con Laboratorios Bioquímicos.
En las consultas ambulatorias (clínicas, odontológicas, etc.), generalmente se mantiene el
pago por prestación, mediante convenios con las entidades representativas de los
profesionales a nivel provincial. En cuanto a los insumos y medicamentos, se observa que
el abastecimiento de medicamentos éticos (los que necesitan receta) se realiza mediante
convenio con el Colegio de Farmacéuticos. En los medicamentos de alto costo (MAC),
que también están estipulados en el convenio con COFBA han incorporado canales de
distribución directa, a través de gerenciadores o distribuidores, que a su vez asumen el rol
de auditores y se encargan de la logística, a cambio de un porcentaje del precio facturado.
Esta modalidad de tercerizar las auditorias con agentes externos, también es aplicada en
Prótesis de alto costo. El sistema ha generado un conflicto en primera instancia con el
cuerpo profesional de IOMA, encargado tradicionalmente de las auditorías, pero dejado a
un lado en esta modalidad de provisión y control tercerizados.
Este sistema de tercerización ha generado grandes controversias, principalmente en torno
a los proveedores de prótesis, existiendo en el año 2012 una causa judicial iniciada, por la
sobrefacturación de este tipo de productos, que en algunos casos llego a ser del 100% o
superior, como también la cuestión de los medicamentos oncológicos suministrados. El
problema surgió cuando hasta el año 2011 la cantidad de proveedores de prótesis para
IOMA era de 200 empresas, pasando luego de una resolución del Directorio de la obra
social, a un universo de sólo 14.
Además, el control para el sector privado queda muchas veces postergado a las
federaciones como FECLIBA y FEMEBA.
Existen inconvenientes en torno a la relación de los pacientes y la obra social, a partir de
la existencia de copagos (bonos) y las autorizaciones previas para el acceso a
prestaciones. Esto genera la constante asistencia a las delegaciones de la obra social,
afrontando largas colas bajo un sistema burocrático y despersonalizado, el cual es
desgastante e insalubre. Recientemente se han sumado trámites online, evitando que los
afiliados tengan que acercarse a una delegación en busca de los bonos, de todos modos
traslada el peso de la gestión a los médicos o clínicas. El IOMA no está sujeto a la
legislación nacional, y no cumple con una canasta de prestaciones explícitas.
Paralelamente, la modalidad actual, incluye el copago (bonos A, B y C) asumido por los
afiliados para la mayoría de las consultas y prestaciones básicas.
Este sistema permite la selección por parte del afiliado del profesional médico por el cual
quiere ser tratado. El Bono A, no requiere de un arancel diferenciado por parte del afiliado,
sino que la prestación del servicio es abonada por IOMA ($65). En este caso, el
profesional que se encuentra en la categoría del bono A, tiene pocos años de experiencia
y no está especializado. Para el Bono B, el afiliado debe abonar un arancel diferenciado
de $40. En este caso, el médico recibe los $40 del afiliado más $65 de IOMA, por la
prestación. Finalmente, para el Bono C, el afiliado abona $120 y IOMA $65, todo en base
a valores a junio de 2014.
Como se menciona anteriormente, al implementarse el trámite online, los afiliados no
deben acercarse a una delegación en busca del bono, sino que directamente cuando
sacan el turno para el médico, éste les indica si cobran arancel diferenciado de $ 40 o
$120 por la consulta. El afiliado en este caso debe acercarse con el dinero y el carnet de
la obra social. El trámite para el cobro lo realiza el médico o la clínica. en el caso de los
consultorios privados a través de FEMEBA, quien recibe la planilla del médico con todos
los afiliados atendidos en un mes, para luego realizar el control de los datos. Para el caso
de las clínicas el trámite se realiza a través de FECLIBA.
En la actualidad IOMA se desempeña en 178 Delegaciones y en 14 Direcciones
Regionales. Cuenta con 37.500 profesionales reunidos en las principales agrupaciones,
federaciones, círculos y colegios de la provincia, 45.000 Farmacias y 320 Centros de
Salud. Con respecto a su financiamiento, la misma proviene de los aportes de los propios
trabajadores y del Estado provincial. Su presupuesto para el año 2013 fue de $8.100
millones de (5,8% del total de la provincia). Es uno de los presupuestos que más ha
crecido dentro de la administración provincial si tenemos en cuenta que en el 2009 era de
3.100 millones (Ministerio de Salud, 2013). Para dimensionar el volumen presupuestario
tengamos en cuenta que el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires con 77
Hospitales a su cargo, más de 45.000 empleados y que tiene responsabilidad exclusiva
sobre más de 5 millones de bonaerenses sin obra social, tiene asignado un presupuesto
de solo 1.000 millones más (9.165 millones de pesos, el 6,6 % del total provincial).
El presupuesto del IOMA significa una cápita promedio mensual de unos $320 por
beneficiario. Según algunos estudios, que estiman el valor del PMO (prestaciones
médicas obligatorias, establecidas por ley para ser otorgadas por las OSN), en julio de
2013, el PMO estaría rondando los $280 mensuales (Van der Koy, San Martín, 2013).
3. Sub-sector Privado.
3.1. Medicina Prepaga
Rol del actor en el sistema.
El subsistema privado está integrado por efectores de seguros privados (empresas de
medicina prepaga, planes médicos de hospitales de comunidades o privados, mutuales,
cooperativas). El acceso es dependiente de la capacidad individual de pago, cubre a
asociados voluntarios con o sin relación laboral de dependencia, generalmente
ciudadanos de ingresos medios y altos y que muchas veces también cuentan con
cobertura de seguridad social (doble afiliación). Se financia con el pago de cuotas/premios
a las empresas de medicina prepaga. No hay barreras de salida.
Este sector también asegura a personas que por su condición aportan a la Obra Social
correspondiente a su rama de actividad pero optan por transferir sus aportes a una
empresa de medicina privada. Las Obras Sociales pueden contratar una empresa de
medicina prepaga para que brinde la cobertura de salud de sus afiliados.
Existen más de 300 entidades de medicina prepaga, las cuales se concentran
mayoritariamente en Capital Federal y el Gran Buenos Aires. La cobertura privada
exclusiva por medicina prepaga se estima en 5% de la población, mientras que el 11% de
la población cuenta con cobertura de medicina prepaga financiada a través del redireccionamiento de sus aportes desde alguna Obra Social Nacional (Giovanelli, 2013).
El poder de las prepagas
Con la asunción del gobierno de Menem en 1989, la reglamentación de las leyes 23.660
(Nuevo Régimen para las Obras Sociales) y 23.661 (Seguro Nacional de Salud) fue
dilatándose debido a los problemas económicos y sociales producto de la crisis
hiperinflacionaria. Debido a la falta de fuerza del poder legislativo frente a las
negociaciones con los distintos sectores la política regulatoria del sector quedo sumergida
en un conjunto de omisiones y de dilaciones en cuanto a la reglamentación de tales leyes
que favorecían el desarrollo de la medicina prepaga. . Es por eso que durante la primera
parte de esa década se evidencia un rápido crecimiento, consolidándose como prestador
del sistema de las Obras Sociales. El apoyo a este sector se hizo explícito en 1991
cuando accede al gobierno el Presidente de la Asociación de Entidades de Medicina
Prepaga asume como Secretario de Salud, para luego en 1993 convertirse en el ministro
del área.
Las políticas en torno a la salud del gobierno menimista se caracterizaron por promover la
desregulación, el subsidio a la demanda, la libre elección y el mercado como garante de la
calidad del servicio. Por ejemplo, el Art. 5 del Decreto 9/93 restringe la contratación de
prestadores a través de las asociaciones profesionales, cada obra social podría
enteonces contratar directamente con profesionales e instituciones prestadoras de
servicios, evitando el control que antes ejercían las asociaciones profesionales y las
federaciones, asociaciones de clínicas y sanatorios. Asimismo, el Art. 6 dejaba sin efecto
todo tipo de restricción que limitase la libertad de contratación entre prestadores y obras
sociales, así como aquellas que regulaban aranceles para prestaciones de cualquier tipo.
Entre el deterioro del hospital público de los ´90 y el auge de las prepagas en términos
reales y de prestigio, el segmento terminó conteniendo a una elite económica y política
que no puede soslayarse a la hora de analizar el poder de lobby logrado.
Los primeros intentos de regulación llegaron con la Ley 24.754 de 1996 que obliga a las
prepagas a garantizar una cobertura igual a la vigente para las Obras Sociales Nacionales
(PMO) y por la Ley 24.901 donde establece el Sistema de Prestaciones Básicas para
personas con Discapacidad, pero sin regular directamente a la medicina prepaga.
Hay un intento, en el año 2011, mediante la sanción de la Ley 26.682, de limitar su poder,
pero no ha sido mucho lo que se ha logrado
Fundamentalmente se incorporan elementos de salvaguarda de los pacientes: la
prohibición de incluir períodos de carencia de las prestaciones incluidas en el PMO, la
posibilidad de rescindir el contrato en cualquier momento sin límite ni penalidad alguna.,
límites al aumento de la cuota a los mayores de 65 años con al menos diez años de
antigüedad en la cobertura, la imposibilidad de rechazar a nadie por la edad ni por
enfermedades preexistentes, etc. Además, el Ministerio de Salud debe fijar según la ley
un nomenclador de aranceles mínimos que garanticen la eficiencia en la prestación de
servicios.
Lo que no se pudo evitar los convenios, que mayoritariamente han convertido a las obras
sociales en virtuales intermediadoras entre los beneficiarios y los prestadores. Pese a que
esta modalidad implica para las empresas de medicina pre-paga mayores costos de
transacción –por la retención que las obras sociales realizan- ellos están ampliamente
compensados por el hecho de que la responsabilidad y el riesgo siguen siendo asumidos
por las obras sociales. De este modo, las empresas de medicina prepaga –en particular,
las seis más grandes- han ganado un número importantísimo de beneficiarios, muy por
encima de aquél con el que contaban antes de la reforma (Danani y Grassi, 2006).
En esta capacidad –aun al amparo de una normativa laxa en ese sentido- es donde
radica el poder de las prepagas, no es menor el hecho de que el 11% de la población
cuenta con cobertura de medicina prepaga financiada a través del redireccionamiento de
sus aportes desde alguna obra social nacional, mientras un 5% cuenta con este tipo de
cobertura de modo exclusivamente voluntario..
Otra fuente que otorga poder al sector privado de medicina prepaga tiene relación con el
manejo de clientes que tienen: principalmente brindan prestaciones a la clase media y alta
de la población, teniendo contacto directo con los dueños del poder tanto político como
económico, lo que los pone en una situación favorable para la negociación, inclusive
representando a capitales extranjeros.
Las consecuencias del modelo es que a pesar de la normativa y dado el hecho de que
debido a que la lógica del funcionamiento hace especial énfasis en la administración de
riesgos, con primas asociadas en base al riesgo de utilización de los servicios, los
beneficiarios son discriminados en relación al sexo y edad en primera instancia (como
determinantes del riesgo de salud) pero también suelen realizar un minucioso
interrogatorio de la historia clínica personal, para conocer futuras probables contingencias.
Por otro lado
en la mayoría de los casos tienen precios muy superiores a los que
definirían la eficiencia económica, debido a la presencia de oligopolio y elevado mark up y
con escasa transparencia en las áreas de competencia y protección del consumidor. Para
que el subsistema no genere este tipo de distorsiones se requeriría un control estatal que
es muy difícil porque se trata de un contrato entre privados, a eso se suma el carácter
opaco de la relación entre pre-pagas y OS. El seguro universal permitiría minimizar estos
problemas además
3.2. Servicios Sanatoriales y otros servicios
Rol del actor en el sistema.
Los servicios sanatoriales corresponden a los procedimientos y prestaciones que brindan
los establecimientos de salud, incluyendo tanto los servicios calificados que implican
utilización de recursos humanos y materiales específicos en el campo sanitario, como
servicios básicos de hotelería hospitalaria. Son hospitales privados de distinta
envergadura y centros de servicios relacionados, los operadores de las pre-pagas y OS
que suelen tener poca infraestructura y funcionan conveniados con estas empresas.
Comprende a los establecimientos de servicios de salud asistenciales (Clínicas) y los
profesionales que brindan servicios independientemente (médicos, odontólogos, etc.); a
los de servicios asociados, tales como Centros de Imágenes. Los Laboratorios de
análisis y Farmacias serán analizados en otro punto.
Los centros se diferencian de acuerdo a la complejidad y riesgo de la salud según lo
establece el Decreto 3280/90. Constituyen una infraestructura con capacidad instalada
vinculada al desarrollo de los servicios profesionales pero organizados y gestionados con
una lógica de eficiencia económica, propia del ámbito privado de la economía. Operan
bajo la figura de un Director Técnico Médico.
El poder las clínicas
Existen en el país, para el año 2012, según datos de Morgenstern (2012), 9.147
establecimientos privados de salud, dentro de los cuales 3.086 corresponden a
establecimientos de servicio ambulatorio de diagnóstico y tratamiento; 2.049 de servicio
ambulatorio de diagnóstico exclusivo; 910 ambulatorios de tratamiento exclusivo y 3.102
hospitales. La mayoría de clínicas, sanatorios y los centros de diagnóstico son pequeñas
y medianas empresas con fines de lucro, intensivas en recursos humanos especializados
y, por lo tanto, generadoras de empleo (aproximadamente 390.000 puestos de los cuales
252.000 se encuentran en relación de dependencia (PNUD, 2011).
Los prestadores están organizados gremial profesional o empresarialmente. Los
establecimientos sin fines de lucro representados por grandes hospitales privados de
comunidades extranjeras se encuentran agrupados en ACAMI mientras que las
principales clínicas y sanatorios con fines de lucro, de las grandes ciudades, se asocian
en ADECRA (800 establecimientos), y la mayoría de los centros medianos y pequeños de
todo
el
país
lo
hacen
en
CAES
–
CONFECLISA
(aproximadamente
1.200
establecimientos con fines de lucro, 30 camas como promedio por establecimiento y
formas societarias diferentes en su aspecto jurídico). Su importancia relativa y la
capacidad de agremiación explican el fuerte poder de negociación, sobre todo de
medianos y grandes
Es que este segmento ha sufrido la fragmentación y concentración típica de la apertura
del mercado, a partir de la desregulación de las OS y el fortalecimiento de las pre-pagas.
Como las OS pueden contratar individualmente a profesionales o grupos de profesionales,
las gerenciadoras y los principales sanatorios y prestadores de alta complejidad advierten
un marco de nuevas oportunidades de desarrollo (Belmartino, 2003), pero los más chicos
se quedan con el mercado local, de baja complejidad, vinculados a las OSN débiles o a
las OSP y sujetos mucho más que las otras a los vaivenes de la economía.
En los último años esta situación ha mejorado por el repunte general de la economía y
porque varias gremiales médicas han iniciado procesos de integración con clínicas,
logrando contar con una oferta integral de primer, segundo y tercer nivel de atención. Las
asociaciones de profesionales fueron adquiriendo sanatorios o clínicas con capacidad de
internación; también las prepagas de mayor crecimiento como Swiss Medical, se fueron
integrando verticalmente adquiriendo clínicas y sanatorios de mediana y alta complejidad
(segundo y tercer nivel de atención), con profesionales de alta reputación y altos servicios
de hotelería.
Algo similar han hecho sanatorios y clínicas privadas (desprendimientos de la
fragmentación de las asociaciones de clínicas y sanatorios) que han conformado grupos
privados con instalación de internación, desarrollo de servicios diagnósticos de alta
complejidad y una red de servicios ambulatorios; con mayor capacidad comercial y
administrativa en la gestión de contratos. Estas redes generan un poder a tener en
cuenta.
En realidad, su influencia en el sistema se conecta directamente con la estrategia de las
OS y de las pre-pagas ya que como vimos, muchas veces son las operadoras,
aprovechando la cercanía de los pacientes. Del mismo modo que los mencionados
subsistemas, tienen una relación precios/calidad poco convenientes y sobre-prestación;
es interesante el hecho de que cada obra social establece convenios de prestación de
servicios, que en muchas intervenciones suelen no cubrir el total del precio del servicio,
esto significa que los mayores precios quedan a cargo del paciente que solicita el servicio.
Hay grandes problemas de protección del consumidor
Sin embargo, las más grandes presentan una gran eficiencia técnica que compite en
equipos con el subsistema público, muchas de las del resto oculta su ineficiencia técnica
con publicidad u otras estrategias. Los mediano-pequeños no discriminan.
Esto es posible porque el Estado nacional permanece limitado en cuanto a la producción y
control de normas sobre los modelos de provisión de servicios que garanticen condiciones
de accesibilidad y calidad –precio. La provincia cuenta con menos instrumentos legales
aun. En este caso, el Estado provincial regula únicamente la cuestión edilicia y de
infraestructura del servicio, quedando el control de la provisión para los organismos y
federaciones privadas que agrupan a las clínicas. También quienes realizan cierto control
al servicio son las obras sociales y de medicina prepaga, cuando quieren garantizar sus
servicios. En muchos casos, la conformación de redes de servicios se manifiesta en forma
contradictoria y difusa ya que conviven intereses políticos y económicos diversos. Por
ejemplo, federaciones de médicos dueños de sanatorios que cumplen la función política
de defender a los profesionales (gremio) y la función económica de ser los dueños del
sanatorio (patronal). Es difícil hallar otro mercado en el cual el gremio y el grupo
empresario sean representados por el mismo actor. Es una de las áreas más caóticas del
sistema.
Desde nuestra propuesta se busca desarmar al menos en parte el entramado de clínicas
y proveedores de insumos, mejorando la normativa, la gestión de IOMA y mediante un
nuevo esquema en los sistemas de compras del Ministerio y de los hospitales.
3.3. Proveedores de medicamentos, prótesis y otros insumos
Rol del actor en el sistema.
El mercado de medicamentos y el de prótesis constituyen sin duda dos rubros importantes
por la magnitud del negocio involucrado y por ser los ítems que vinculan al sistema con
procesos de innovación tecnológica y desarrollo constante de nuevos productos. Poseen
una estrecha interdependencia con los servicios asistenciales, tanto ambulatorios como
de internación.
En la oferta de medicamentos. Argentina tiene una tradición de producción local muy
relevante, con una fuerte participación de empresas nacionales. Sin embargo, durante los
últimos años la mundialización de los mercados y las nuevas leyes de patentes ha
significado la mayor participación de las transnacionales sobre todo en medicinas
sofisticadas. Ha aumentado la producción local de las filiales multinacionales y ha
aumentado –como en el caso de las prótesis- la importación. Hoy estas filiales detentan la
producción y fundamentalmente importación y venta de los nuevos medicamentos, con
alto componente de I+D, aprovechan en su beneficio la segmentación de mercado, la
diferenciación de producto y el posicionamiento de marca.
Los locales generalmente copian fórmulas de medicamentos con patente vencida (fabricación de genéricos y/o similares) y/o –en menos casos- producen medicamentos a
partir de la adquisición de licencias. Por eso a partir de la Ley de Genéricos, los
laboratorios nacionales ganan participación en el mercado local. Por lo expuesto la
competencia disminuye a medida que aumenta la complejidad o novedad del
medicamento.
En forma de asistencia a los laboratorios, entran en la cadena las cámaras que agrupan a
las mismas como y las gerenciadoras, que son
entidades conformadas por los
laboratorios nacionales y multinacionales que tienen a su cargo la negociación contractual
con obras sociales, empresas de medicina prepaga, hospitales y otros organismos
relacionados con la salud.
Hay otra figura importante: las distribuidoras que nacen con el objetivo de reducir costos
asociados a la logística y en un lapso relativamente corto de tiempo, ocuparon una
posición estratégica desplazando en parte a las droguerías. Por otro lado, para algunos
medicamentos especiales se crearon droguerías especializadas que han sabido
reinventarse como operadores logísticos encargados del abastecimiento y distribución de
medicamentos para terapias específicas.
Las Farmacias representan el último eslabón de la cadena de valor. Estas son las
encargadas de la dispensa de los medicamentos a los consumidores.
En cambio, en el caso de las prótesis, el mercado está dominado directamente por los
importadores/distribuidores ya que las mejores son importadas. Las nacionales
representan cada vez menores porciones del mercado y se destinan a los sectores
humildes. En todos los casos, la concentración es aún mayor que en el mercado de
medicamentos.
Del lado de la demanda, surgen diferencias importantes, los hospitales públicos
garantizan a sus pacientes internados el 100% del costo de los medicamentos y las
prótesis. La seguridad social se ocupa en promedio sólo del 40%-60% del precio de los
remedios y cerca del 100% de las prótesis aunque limita a veces modelos y marcas.. La
población de menores recursos no internada es la que más dificultades tiene (el 45% de
los casos, los medicamentos que les son prescriptos son adquiridos con recursos propios
según Terragona, De la Puente (2003), sólo cubierta por los programas del los Ministerios
y los pocos que tienen el seguro.
Esta situación resulta aún más grave si se considera el peso de los medicamentos en el
gasto total en salud de las familias: las de menores ingresos destinaban más del 65% a la
compra de medicamentos, mientras que para las más ricas esta representaba solo el 25%
del total gastado en salud (González García, De la Puente y Tarragona, 2005).
En el segundo trimestre de 2012, los medicamentos de mayor facturación fueron los antiinfecciosos para empleo sistémico con $ 902 millones, seguidos por los destinados al
sistema nervioso con $ 857 millones, los medicamentos del aparato digestivo y
metabolismo con $ 759 millones, y los antineoplásicos e inmuno-moduladores con $ 673
millones de pesos, concentrando el 56 % de la facturación total. Los anti-infecciosos
(antibiótico) son los más caros, si se tiene en cuenta el nivel de uso, dado que en
promedio se utilizan entre 3 y 4 veces al año por persona, o en invierno pueden utilizarse
uno por miembro de la familia. Los sectores más vulnerables acceden a los mismos a
través de los hospitales o CAPs, sin embargo, a veces los hospitales no poseen los
antibióticos de amplio espectro, o tienen algunos de menor espectro que no cubre la
infección del paciente. En este caso, puede que el paciente deba acercarse a una
farmacia y adquirir el fármaco a un precio de $150, haciendo casi inaccesible para los
sectores de menores recursos.
El poder del medicamento y las prótesis
El medicamento tiene un lugar importantísimo en el imaginario social, con un valor
simbólico muy importante para el consumidor. La creencia de que sin medicamentos las
personas no pueden curarse (modelo médico hegemónico) es muy fuerte en la cultura
argentina, y por lo tanto se ve en el mismo un bien que define en gran medida el estado
de salud de la población. Esto, la fuerte campaña publicitaria que a nivel mundial llevan a
cabo los laboratorios, el sistema de comercialización vía visitadores así como la
desinformación y la falta de control estatal, explica el elevado volumen de facturación, y la
envergadura de su poder
Entre la legislación que ampara y le da fuerza a los laboratorios proveedores de
medicamentos sobre todo que explica la concentración actual, se encuentra la Ley
Nacional de Patentes 24.481, sancionada en 1995, que protege los derechos de autoría
de las empresas que desarrollan nuevos productos. Inclusive la misma, brinda ventajas
para las empresas extranjeras, ya que la ley argentina de patentes no incluye la exigencia
de fabricación local del medicamento patentado. La protección de patentes es una de las
condiciones fundamentales para garantizar el desarrollo de la industria farmacéutica a lo
largo del tiempo, pero al mismo tiempo es la responsable de la falta de acceso de los
sectores populares a los mismos, por eso los Estados deben balancear el poder de las
grandes marcas y defender el derecho a la salud de la población.
Por eso, la ley Nacional de Genéricos, 25.649 sancionada en 2002 promueve la utilización
de medicamentos por su nombre genérico. Así, establece que toda receta y/o prescripción
médica u odontológica debe efectuarse expresando el nombre genérico del medicamento,
seguida de forma farmacéutica, cantidad de unidades por envase y concentración. Esta
ley, funciona como un intento de control al sector de medicamentos. Sin embargo, la
crítica a la normativa recae sobre la redacción: la ley promueve la sustitución de
“medicamentos por su nombre genérico” y no de “medicamentos genéricos”, dejando
abierta la posibilidad de utilización de copias de medicamentos identificados por su
nombre genérico, esto significa, que la misma fórmula química, en la misma dosis puede
no ser “bio-equivalente”, porque el proceso de fabricación es diferente, porque tiene
excipientes inactivos biológicamente distintos o lisa y llanamente porque son de calidad
inferior y esto puede llevar a resultados peligrosos como una reacción adversa a la droga
o, el más común: no tener el mismo efecto terapéutico. En tal sentido, se afirma que la
dificultad consiste en que el sistema sanitario no ha instrumentado los medios para
establecer rigurosamente las condiciones que deben cumplir los medicamentos genéricos:
biodisponibilidad (nivel de concentración de la droga) y bioequivalencia (efecto
terapéutico) y, por otro, no reforzó una concepción del medicamento como un bien social
y por lo tanto de consumo preferente.
De todos modos, a pesar del esfuerzo, el poder de los laboratorios que ostentan el
conocimiento a nivel mundial, explica el elevado grado de concentración existente en
cada país. Para lograrlo, como ya fue adelantado, es fundamental la estratégica relación
entre los laboratorios y los médicos. Es que la demanda es relativamente inelástica con
respecto a precios y los consumidores disponen de herramientas de decisión limitadas en
cuanto a información para elegir los productos. Esto se observa en que gran parte de la
compra de medicamentos se hacen bajo receta, es decir, según lo indique un profesional,
por lo tanto no es el consumidor quien decide, sino que el profesional es quien define el
tratamiento y los fármacos a consumir. En muchos casos los profesionales no adquieren
conocimiento respecto de los medicamentos disponibles a través de cursos, seminarios u
otro tipo de información académica sino a través de visitadores médicos y otra
información proveniente directamente de los laboratorios farmacéuticos. En el caso de los
remedios de venta libre, influyen fundamentalmente las publicidades.
En nuestro país, los 200 medicamentos más vendidos bajo receta representan el 51% de
las unidades y el 45% de la facturación. La concentración en el mercado de venta libre es
mayor: los 100 productos más vendidos representan el 83% de las unidades y originan el
78% de la facturación. La concentración se registra por clase terapéutica, cada empresa
concurre en pocas clases pero con una concentración muy elevada. Tomadas por
enfermedades y su tratamiento específico, existen muy pocas empresas competidoras. Es
común que un solo laboratorio posea más de la mitad de ese mercado específico.
4. Profesionales (Recursos Humanos)
Rol del actor en el sistema.
En este universo se incluyen los médicos de todas las especialidades y diferenciados por
prestigio,
los paramédicos;
enfermería y el resto del personal.
Todos, pero
fundamentalmente los médicos están atravesados por la contradicción entre el juramento
hipocrático y la función de utilidad económica.
Los médicos, como ya sucede en las otras categorías, tienen formación universitaria y
luego cuentan con un período de residencia en hospitales, es en ellas cuando comienza la
primera interacción con el subsistema público ya que reciben un pago de sueldo como
futuro profesional financiado por las provincias, y controlados por los Colegios
Profesionales, institución que luego los avala para ejercer la actividad.
Los médicos y paramédicos se dividen en dos categorías: los empleados en relación de
dependencia y los autónomos: los primeros, junto a las enfermeras tienen el poder que
emana de la agremiación, gozan de menos autonomía que los prestigiosos.
Los autónomos tienen un sistema de vida “neotaylorista” que se verifica en su trabajo:
inestable, desorganizado, etc., lo que redunda en un perjuicio que puede ser grave en el
paciente.
Los Colegios Médicos son asociaciones privadas creadas por leyes provinciales que
tienen delegado el control de la matrícula y la acreditación profesional, como así también
participan en la acreditación de las clínicas y sanatorios privados. Debe señalarse que
estos colegios no son controlados por ningún órgano estatal, si bien éstos tienen
atribuciones en el ámbito de lo público. También existen Asociaciones argentinas de
especialidades médicas, que brindan el certificado de especialidad, y ejercen la
coordinación y el control de los planes de estudios de las residencias hospitalarias. Tal es
el caso, por ejemplo, de los anestesistas.
En cuanto a su actividad laboral, los médicos se agrupan en su gremio profesional, que
ejerce la defensa de los derechos de la profesión. Ya en los años ´40, la Confederación
Médica República Argentina (COMRA), había logrado la firma de convenios de alcance
nacional con las compañías de seguros. A medida que avanzan en la negociación con
entidades financiadoras, la modalidad contractual se hace más compleja. Se incorpora un
listado de aranceles, y una nomenclatura uniforme. El sistema de libre elección del
profesional, basados en convenios colectivos, se instaura como regla.
Los profesionales se adhieren al gremio aceptando las reglas de juego. Existen preceptos
éticos para la práctica profesional, pero también la intermediación económica en los
contratos. Se introduce prontamente el cobro de honorarios a través de los gremios, que
perciben un porcentaje del total facturado.
Según el Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentino (SIISA) para el 2013,
Argentina contaba con 3,8 médicos cada 1000 habitantes, egresando cada año un
número aproximado de 4.800 profesionales.
En datos correspondientes a 2010, en el país funcionaban 30 carreras de medicina,
donde un 40% corresponde a gestión estatal y un 60% a gestión privada. En ese mismo
año se registraron 71.343 jóvenes estudiando la carrera de medicina (el 86,50 % acudió a
universidades de gestión estatal), y se graduaron 5.416 médicos.
El sistema de residencias médicas no es obligatorio, ya que en la Argentina el grado
académico habilita para el ejercicio profesional, pero estas residencias, generalmente de
3 o más años, se consideran como el mejor sistema de formación para la práctica de una
especialidad y también para la adquisición de experiencia médica en general.
El poder de los médicos
La fuente de poder de los recursos humanos, principalmente de los médicos, radica en su
conocimiento específico, el cual le brinda una ventaja tanto por sobre quien recibe el
servicio (personas) como aquellos que lo contratan, independientemente de que el
subsistema sea el privado o público. Los servicios médicos tienen especial importancia
para quien los necesite, pues se trata nada más ni nada menos de un accionar que pueda
revertir un estado de dolor o enfermedad, o de reparar una situación de catástrofe
producto de un accidente. El médico representa esa instancia de posibilidad de revertir
una situación, muchas veces de vida o muerte para el paciente.
El vínculo personal y privado, que se establece con el paciente es el que legitima su
autoridad en el ámbito de su trabajo. El diagnóstico y la decisión en torno a los recursos
necesarios para resolverlas, los contenidos de la prescripción, y las modalidades de
seguimiento, muchas veces no están sometidos a ningún tipo de regulación o control
directos.
Asimismo, los profesionales, reclamando mayor control sobre sus colegas, crearon sus
propias instituciones con carácter de autogobierno, los colegios médicos, los cuales
brindan reconocimiento y validez al título para ejercer la profesión, otorgando la matricula
respectiva y dictando normas que regulan la práctica médica, atribución que la
constitución nacional había otorgado a los gobiernos provinciales.
Entre los “aportes” a los problemas del sistema de salud, existen incentivos en los
profesionales a una sobre-prestación del servicio derivado de los modos de remuneración
posibilitados por un control escaso. Pueden existir incentivos a facturaciones intermedias
y cobro a obras sociales. Esto provoca un sobreprecio en el servicio y un aumento de los
costos del mismo. A este fenómeno se le suma el proceso de especialización creciente
relacionado con los avances tecnológicos. El incremento de especialistas, camas
sanatoriales, y aparatología compleja, estimula el aumento de una demanda no siempre
vinculada a las necesidades del paciente. Esto se asocia generalmente a los incentivos
que generan el pago por acto médico y la presencia de un tercer pagador. La figura de un
tercer pagador remite a un sistema de cobertura donde el financiador, no tiene posibilidad
de ejercer mecanismos de control sobre las conductas prescriptivas de los proveedores
de atención.
La oferta de servicios es limitada desde los colegios médicos, ya que tienen el gobierno
de la matrícula, regulando la cantidad de prestadores de servicios. Inclusive, en
especialidades particulares, la habilitación de nuevos profesionales no se condice con las
necesidades de la estructura sanitaria necesaria, creando nuevas barreras para el ingreso
a prestar el servicio (caso anestesiólogos en la PBA).
Una propuesta general basada en la gestión de redes integradas de servicios de
salud como respuesta a la Fragmentación y el debate en el marco de la iniciativa de
Cobertura Universal en Salud.
Introducción
Las reformas que se dieron durante la década de los noventa en el sector salud, como
una expresión de las reformas económicas neoliberales originadas a partir del Consenso
de Washington, no tuvieron éxito. La razón del fracaso se encuentra en que esas
reformas se concentraron en ideas-fuerza, tales como la privatización, separación de
funciones, nuevos modelos organizativos y en la introducción de mecanismos de
competencia que no fueron capaces de generar valor para los ciudadanos comunes,
aquellos que utilizan el sistema de salud.
En función de esto, se habla de una nueva generación de reformas sanitarias centradas
en la búsqueda de la equidad, en la integración de los sistemas de atención de salud, en
la valorización de las APS, en la introducción de la evaluación tecnología en salud y de la
medicina basada en evidencia y en el empoderamiento de los ciudadanos (Ham, 1997).
De esta manera, se desarrolla la propuesta de los Sistemas Integrados de Salud que
buscan solucionar los problemas de fragmentación existentes en el actual sistema de
salud argentino, enfocándose en la poca integración entre los distintos niveles del
sistema, generando pérdida de continuidad, calidad y eficiencia en la prestación del
servicio y en la cobertura. Los sistemas fragmentados de atención de salud, fuertemente
hegemónicos, son aquellos que se organizan a través de un conjunto de puntos de
atención de salud, aislados e incomunicados entre sí, y que, por lo tanto, son incapaces
de proporcionar una atención continuada a la población.
En general, no hay una
población adscrita de responsabilidad. En ellos, la atención primaria de salud no se
comunica fluidamente con la atención secundaria de salud y, estos dos niveles, también
no están articulados con la atención terciaria de salud, ni con los sistemas de apoyo, ni
con los sistemas logísticos.
Surgen en el marco de la iniciativa de la Atención Primaria de Salud renovada en la OMS
como respuesta de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) a la necesidad de
promover una estrategia de organización de los Sistemas de Salud de la región de las
Américas que articule con la necesidad de fortalecer la prestación de los servicios de
salud.
Estas iniciativas encuentran su fundamento en que los Sistemas de Salud en el mundo
están preparados para la atención de la condición de Salud aguda y no las crónicas. La
realidad muestra que en los sistemas de salud prevalecen las condiciones crónicas de
salud en la población, para lo cual los sistemas no están preparados.
Los sistemas fragmentados son reactivos, no son capaces de ofrecer una atención
continuada, longitudinal e integral y funcionan con ineficiencia, inefectividad y baja
calidad. Ellos deben ser substituidos por sistemas integrados, que pretenden proporcionar
una atención de salud en el lugar apropiado, en el momento oportuno, con la calidad
necesaria, al costo adecuado y con responsabilidad sanitaria y económica por una
población adscrita.
Las claves de la propuesta
1) Seguros provinciales conveniados entre si
El seguro provincial actual está destinado a la población en general, sin otro tipo de
cobertura (obra social) y en particular al cuidado de la salud de la embarazada y el recién
nacido, la promoción de la lactancia materna, entre otros cuidados preventivos.
Sin
embargo, como consecuencia de la descentralización y de la segmentación del sistema
de salud, la ausencia de un seguro universal acota la posibilidad de brindar una cobertura
homogénea, o de garantizar la equidad en todo el territorio. En nuestra propuesta se
busca articular en forma concreta los seguros provinciales de salud, a un seguro universal
de salud, direccionado por el Ministerio de Salud Nacional, en coordinación con las
provincias, estableciendo pautas de necesidad y eficiencia en la salud para realizar las
transferencias de fondos y generar una equidad horizontal en el territorio.
La constitución de un seguro universal permitirá mejorar la relación con los privados,
otorgando mayor poder al sector público para negociar acuerdos, prestaciones, recursos y
servicios con el sector privado. Este seguro universal además permitirá evitar las reformas
producto de cambios políticos en las provincias, procesos que entorpecen el accionar del
SPS en la cobertura.
2) Imposibilidad de elección de pre-paga u obra social
A partir de la libre elección se modificó el principio de solidaridad que dominaba en el
sistema permitiendo el descreme de las obras sociales, es decir, que los afiliados podrían
trasladarse con sus aportes a otra obra social, por lo que los de mayores aportes podrían
trasladarse a obras sociales que tuvieran planes de mejoras o mayores beneficios por
contar con mayor financiamiento. Por lo que podrían generarse algunas obras sociales
para beneficiarios de mayores aportes, mientras que en otras tenderían a concentrarse
los de menores aportes.
La migración de afiliados de elevados ingresos hacia los sistemas de medicina privada
pre-paga o hacia obras sociales prestigiosas o la situación inversa de afiliados de bajos
aportes solicitando su ingreso en procura de cobertura (“selección adversa”), desvirtuó en
buena medida la libertad de elección y generó la creación de mecanismos para evitar los
riesgos emergentes de desfinanciación, ya sea porque se iban los ricos o porque venían
los pobres. Sin embargo, el hecho de que el mayor traspaso de afiliados se haya dirigido
hacia las obras sociales de empresas y la amenaza que representaba la entrada de
empresas de medicina privada para el poder sindical argentino, impulsó a que el gobierno
eliminara, a fines de 1997, a las obras sociales de empresas del régimen de
desregulación de las obras sociales. La opción de libre elección, de esta manera, quedó
restringida en 1998 a las obras sociales sindicales, mixtas, de la Administración Central
del Estado Nacional y sus organismos autárquicos y descentralizados y de personal de
dirección.
Como se puede observar, este libertad de elección, que si bien quedo reducida para el
subsistema de seguridad social, genera la misma distorsión dentro del subsistema que se
generaba cuando los afiliados se dirigían a las prepagas. Para evitar esto es necesario
modificar esta desregulación propia del sistema de los noventa, reduciendo la posibilidad
de libre elección.
3) Desaparición de subsidios estatales a obras sociales a fin de ampliar los fondos del
Seguro y lograr mayor eficiencia en la OS.
Se propone eliminar los subsidios del Estado a las distintas obras sociales evitando las
distorsiones en los servicios que prestan cada una de ellas, además del PMO, Se deben
re-direccionar estos recursos para ampliar los fondos del seguro de salud, que permita
comprender el sistema en su totalidad y no estar fragmentado hacia unas pocas obras
sociales. La idea central es evitar desmanejos de recursos en los fondos trasnferidos por
el estado para el beneficio particular de algunas obras sociales.
4) Prohibición de que las OS operen vía gerenciadoras o pre-pagas
Es necesario terminar con los intermediarios, gerenciadoras y pre-pagas que generan un
aumento de los costos de los servicios de salud para las Obras Sociales, y en definitiva,
para los afiliados al sistema. La incorporación de gerenciadoras y una práctica cuasi
privada, ha solapado el rasgo solidario de este subsector, con implicancias directas en el
acceso de sus afiliados a los servicios de salud. La clase de altos ingresos, que puede
acceder a planes suplementarios de su obra social, o bien directamente contratar seguros
privados, accede a los servicios de salud más completos. Sus planes de salud incorporan
la posibilidad de realizar más consultas, mejores estudios, y les permiten acceder a la
mejor tecnología de diagnóstico y tratamiento.
Para ello es necesario modificar la Ley 23.660 de Obras Sociales, más precisamente sus
decretos reglamentarios 9/93 y 579/93, que han brindado libertad a la hora de contratar
los servicios de salud. Es necesario prohibir la operación de las OS en la prestación de los
servicios a través de gerenciadoras. De esta forma, se evitaran sobre-precios en el
sistema, como así una mejor prestación, directa, procurando la posibilidad de ejercer un
mayor control sobre la provisión del servicio.
5) Derogación de la coparticipación municipal de la salud y fondo provincial para
hospitales municipales basado en indicadores
El proceso de descentralización hospitalaria significó el traspaso de varios centros
asistenciales a la órbita municipal. Este proceso hizo necesario fortalecer el mecanismo
financiero de los municipios para afrontar mayores gastos en salud. Para ello se
estableció un porcentaje de coparticipación municipal destinado a los municipios con
establecimientos de salud (Ley provincial 10.820/89). En este contexto se introdujeron
diferentes variables como ponderadores de las transferencias por coparticipación
municipal. Así, parte sustancial de los recursos coparticipados se distribuyen teniendo en
cuenta estas variables que representan la actividad hospitalaria y los gastos en salud
municipales. Este esquema de reparto municipal ha creado incentivos contradictorios con
la política de fortalecimiento de la Atención Primaria de la Salud (APS) y la constitución de
una Red Asistencial coordinada de acuerdo al perfil hospitalario de los efectores. En
particular, la importancia relativa de variables que representan la actividad hospitalaria de
internación ha derivado en el aumento de la infraestructura hospitalaria municipal en el
segundo nivel de atención de la salud, distorsionando el esquema de red y la política de
fortalecimiento de la APS municipal. Además, en un sistema de información fragmentado,
la manipulación de datos es posible y de esta manera se pierde el sentido de la utilización
de variables devolutivas (número de consultas, egresos hospitalarios, etc.)
Desde nuestra visión, la propuesta de reforma se basa en primer lugar, en el cambio del
esquema de coparticipación actual: eliminación de las variables que distorsionan la
asignación de recursos y la inclusión y utilización de variables que representen la
necesidad de cada municipio en materia de salud, mediante un sistema de capitas
ponderadas por riesgo. Este sistema de transferencias representa las necesidades
potenciales de salud de cada partido, al considerar los riesgos epidemiológicos de la
población, pero no representa los esfuerzos realizados, ya que algunos municipios
cuentan con hospitales municipales interzonales a los cuales asisten pacientes de
distintas localidades. Estas filtraciones de diferentes jurisdicciones, ya sea por demanda
espontánea o por derivaciones forzadas de la red asistencial, se deben compensar
mediante un sistema que compute tales derivaciones en el esquema de transferencias por
coparticipación.
El Sistema de Derivaciones se propone para complementar las transferencias
municipales, y para fortalecer la lógica de la Red asistencial y acentuar el rol de la
estructura APS municipal. El sistema no sólo compensaría la atención primaria efectuada
por un individuo fuera del ámbito municipal donde reside, sino que además computaría
igualmente las derivaciones al segundo nivel de atención que deberían ser resueltos en el
primer nivel de atención (APS). Las derivaciones entre municipios crean subsidios
cruzados entre localidades que deben ser consideradas para evitar inequidades en la
distribución de recursos.
Asimismo se propone un esquema de financiamiento por hospital, de acuerdo al producto
hospitalario. Con la incorporación de sistemas de información que mejoren el
procesamiento de datos, el monitoreo de la actividad hospitalaria y la trasparencia en la
gestión, podrían incluirse variables devolutivas en la distribución de fondos. Las variables
que definen las transferencias de la coparticipación en esta segunda propuesta,
representarían: la infraestructura hospitalaria (número de camas), el perfil hospitalario
(complejidad de cada hospital) y el producto hospitalario. Esto tiene relación directa con
las modificaciones en la Ley 11.072 en busca de otorgar autonomía a los hospitales,
principalmente a los directores, en el manejo de los recursos humanos, y de un fondo
adicional para cumplir metas y objetivos planificados.
6) Cobertura Universal por provincia que contenga el PMO ampliado y sistema de
compensaciones del gobierno nacional/Plan remediar dependiendo del Seguro y férreo
sistema de control de recetarios
En la actualidad el PMO está vigente tanto para las obras sociales como para las
empresas de medicina prepaga. Sin embargo, la ambigüedad de las regulaciones, la falta
de análisis actuarial y de costos, sumados a la falta de incentivos y controles, producen
que el cumplimiento pleno del PMO sea deficitario en la generalidad de los subsistemas.
Contar con un PMO claro y sostenible tiene sentido político desde la equidad, puesto que
se establecen prioridades en el gasto, igualdad en las condiciones de accesibilidad y
previsiones en el ingreso.
Es necesario ampliar la cobertura que brinda el PMO, modificando la normativa
correspondiente, para actualizar sus prestaciones, y que formen parte de una cobertura
universal en la provincia.
Se propone la incorporación de un sistema de administración, basado en la tecnología de
comunicación “intranet“ y que consta, en los centros asistenciales, de diferentes módulos
de gestión de información, accesibles para los usuarios (personal del centro asistencial)
de acuerdo a cada área de trabajo (Admisión de pacientes, Servicios, Imágenes, etc.). Lo
más interesante de la incorporación de estas aplicaciones, es la unificación completa de
sus registros a través de cruces de datos y la posibilidad de monitorear mediante informes
diferentes aspectos de la administración. Los módulos de software utilizados usualmente
en la gestión clínica son: Gestión de Pacientes, Prestaciones, Imágenes, Laboratorio,
Insumos, Farmacia, Personal.
De esta forma se pretende realizar un mayor control sobre la prestación del servicio, como
así también de los insumos utilizados. Es necesario aplicar este sistema para el control de
los recetarios desde dos vías: los médicos que autorizan la compra de medicamentos, y
las farmacias. Si bien la Ley 25.649 intenta en cierta forma regular las recetas de los
médicos, evitando que se inclinen por algún medicamento de un laboratorio en particular,
sigue existiendo poco control en las mismas. Es necesario mejorar el sistema de
información, como se menciona, para que el cruce de datos y el control sea más efectivo.
7) Fondo Nacional anti-cíclico para estabilidad del seguro.
Se debe crear un Fondo Nacional que permita brindar estabilidad al Sistema Nacional del
Seguro de Salud en las etapas de crisis del ciclo económico, teniendo en cuenta que su
financiamiento responde a los aportes de los trabajadores, considerando que en
situaciones de crisis económicas, éste número se ve reducido, impidiendo el ingreso de
recursos necesarios para sostener las prestaciones de servicios para el total de la
población.
8) Sistema de médico de familia
Se propone retomar un Sistema de médico de familia para los sectores vulnerables que
no posee cobertura a través de obra social o medicina prepaga. Para ello es necesario
establecer un padrón indicando los beneficiarios.
A su vez, es necesario mejorar los programas de capacitación a nivel universitario, para
generar recursos huamnos calificados que estén orientados hacia un fortalecimiento de la
atención médica primaria.
La idea del médico de familia es establecer un nuevo modelo de prestación médica
centrada en las necesidades de las personas y en el rol del médico de familia
adecuadamente capacitado. En este aspecto, se debe dar un acercamiento que incluye
no sólo las consideraciones de enfermedades, problemas de salud, sino la influencia de
factores psicológicos, sociales, circunstancias del paciente. Las necesidades y las
intervenciones médicas apropiadas deben ser detenidamente evaluadas y valoradas por
el médico de familia que está capacitado en el conocimiento continuo integral de la
persona. Este médico de familia es el que se responsabiliza por los cuidados de salud del
paciente a lo largo del tiempo y tiene centrado su punto de atención en la persona del
paciente.
Se intenta replicar el programa de médicos de cabecera que implementan las obras
sociales, pero enfocado en las personas que no tienen cobertura.
La ventaja que presenta el sistema de médico de familia radica en un mayor conocimiento
de las enfermedades y patologías existentes en el entorno familiar, permite mejorar la
prestación del servicio, evitando que la familia deba concurrir a un hospital general para
luego ser derivado a especialistas médicos por cada una de las enfermedades que
poseen los miembros. Es decir, el médico de familia funciona como un médico general,
que puede ser capaz de cubrir varias áreas de especialización, y en los casos que se
necesite, está capacitado para derivar al integrante de la familia a un especialista directo,
ahorrándose traslados y movimientos innecesarios por parte del miembro familiar.
9) Nueva regionalización y sobregionalización basada en redes integradas locales
Se propone ampliar el poder resolutivo y de gestión estratégica de las Regiones
Sanitarias. Las Regiones Sanitarias conforman la representación política del Ministerio de
Salud en el ámbito regional, y en contacto con la problemática de las comunidades que la
conforman. Específicamente se propone la implementación de la Planificación Geosanitaria, a cargo de las Regiones Sanitarias, que incluirá la planificación de actividades y
propuestas de acción, para el desarrollo y fortalecimiento de la red asistencial. Esta
planificación abarcará la Organización de la Red (coordinación entre efectores, procesos
de admisión, sistema de urgencias), el perfil de los Programas Sanitarios, y la Política de
Inversiones, en base a los planes trianuales de los hospitales.
El funcionamiento de la red integral se basa en un sistema de referencias donde cada
región deberá planificar la implementación de este sistema realizando un diagnóstico de la
situación actual, definiendo la estructura hospitalaria de su jurisdicción, el rol específico de
cada establecimiento – teniendo en cuenta el perfil de complejidad – focalizando los
problemas de funcionamiento, infraestructura y las dificultades en la coordinación con el
sistema provincial, desde las cuestiones de programas, recursos y la relación con los
subsistemas de seguridad social y subsistema privado. Es necesario, a su vez, que cada
región, en pos de mejorar la red integral, realice una nominalización de pacientes,
implementado herramientas de información y software que generen un padrón regional de
pacientes. La identificación de pacientes y sus condiciones socio-sanitarias, son un
insumo clave en el proceso de Referencias, pero también para el análisis del producto
hospitalario, costos de producción y la generación de GRD regionales (Grupo relacionado
por Diagnóstico), que constituye una metodología de medición y comparación del
producto hospitalario, y que toma la totalidad de procesos, insumos y tratamientos que
intervienen al paciente de acuerdo a su diagnóstico de ingreso.
La red debe contener un proceso de admisión de pacientes, estableciendo un sistema de
ingreso, asignación de turnos, derivación con turno asignado desde un nivel de
complejidad a otro, etc.
Finalmente se debe generar un sistema de urgencias regional, como un aspecto
fundamental de la red integral. La planificación se centra en suplir la totalidad de áreas de
cobertura con un sistema disponible asistencial de urgencia con equipamiento, logística
de traslado, recursos humanos, etc.
De esta forma la red integral debe incluir: una definición de las organizaciones públicas y
privadas que conforman cada red local y regional, así como su cartera de servicios –
categorización de los establecimientos y el rol de cada hospital en la región; debe
contener un padrón de usuarios; una atención integral y un sistema de urgencias.
10) Ley provincial de hospitales con autonomía tipo el HEC, que rija para hospitales
municipales con un fondo de distribución del 5% de los recursos propios manejado no por
el ministerio sino por indicadores de necesidad objetivos..
Un aspecto de las reformas planteadas recae en la organización y administración de los
recursos hospitalarios. De manera general esta reforma abarca la profundización y
ordenamiento de la descentralización hospitalaria. Debe existir una planificación de los
recursos, con evaluación por resultados y la disposición de alternativas para el logro de
las metas buscadas.
En este sentido, la ley 11.072 de ordenamiento del Hospital de Autogestión, impulsa un
modo de gestión hospitalario en armonía con los ejes estratégicos planteados, pero que
todavía no se ha consolidado en los hospitales provinciales. Si bien la ley establece la
conformación de un Consejo de la Administración con participación de la comunidad local
y la Planificación Hospitalaria (Plan Operativo Anual), estas herramientas no han sido
desarrolladas en el accionar hospitalario, impidiéndose la descentralización efectiva y la
autogestión de los recursos.
La reforma sugerida al respecto es volver a reglamentar la Ley 11.072 con su espíritu
original y recuperar las atribuciones del Consejo de la Administración en materia de
nombramientos de director y demás cargos del plantel hospitalario. Asimismo debe
fomentarse el establecimiento de la responsabilidad directiva y gerencial en el uso de
recursos y en la obtención de resultados de acuerdo al rol de cada hospital. También se
recomienda el fomento del trabajo en equipo interdisciplinario, estableciendo módulos de
evaluación consensuados y responsabilidades compartidas.
Se debe crear un fondo de distribución, donde el 5% de los recursos propios que reciben
los hospitales sea manejado en función de indicadores de necesidad y objetivos,
elaborados y administrados por el Director, siendo estos recursos destinados únicamente
para la consecución de esas metas y objetivos establecidos, no pudiendo destinarse para
otras funciones.
11) Estatuto de médicos y enfermeras con premios y castigos
En el marco de las propuestas establecidas, cuyo objeto es el fortalecimiento de la gestión
hospitalaria y mejoramiento del servicio prestado a los pacientes, surge la necesidad de
una nueva organización de los recursos humanos. Desde nuestra propuesta surge la
necesidad de implementar una nueva ley de Carrera Hospitalaria, teniendo en cuenta en
forma integral y eficiente, el desarrollo de las capacidades de gestión, progreso en la
carrera, dedicación, entre otras de los trabajadores del sistema público.
La actual Ley 10.471 genera una falta de incentivos para el mejoramiento del desempeño
de los trabajadores relacionada con el sistema de movilidad en el escalafón y el sistema
de remuneraciones. A su vez, se necesita estimular en forma más eficiente las
capacidades individuales y colectivas del trabajador en cualquier nivel de la organización,
a través de la formación y capacitación permanente de acuerdo a las políticas de la
administración central del Ministerio de Salud. Se deben crear ámbitos de participación de
los trabajadores (profesionales, técnicos, administrativos) en la definición de las políticas
de gestión hospitalaria.
Desde nuestra propuesta es necesaria una nueva Ley que otorgue derechos pero al
mismo tiempo incorpore el mérito, sobre todo en relación al sistema de movilidad en el
escalafón, el sistema de remuneración, Se debe avanzar hacia una organización del tipo
Cuidados Progresivos que crea nuevos vínculos en la dinámica de la práctica profesional,
la formación de equipos multidisciplinarios y la focalización de la gestión por resultados en
base a necesidades y demandas cambiantes de los usuarios.
12) Mayor producción de genéricos en la órbita pública e incremento de la cobertura del
Remediar
La cuestión del acceso a los medicamentos representa uno de los mayores desafíos en el
proceso de toma de decisiones en torno a la política sanitaria. Es un mercado
concentrado dominado por las grandes multinacionales extranjeras, quienes ejercen un
control monopólico del mercado en varias drogas de consumo masivo. Además, posee
una altísima complejidad, dada la cantidad de actores involucrados y la diversidad de
papeles que estos desempeñan en el proceso que
va desde la producción hasta el
consumo.
Debido a esto, el acceso de la población a los medicamentos genéricos es escaso,
inclusive, menos del 50% de la población total tiene acceso. Asimismo, se genera
confusión en torno a la Ley 25.649 mal denominada Ley de Genéricos, porque en realidad
lo único que regula es la promoción de la utilización de medicamentos por su nombre
genérico y no protege o brinda un marco
jurídico para una política nacional de
medicamentos, con control, requisitos de mercado interno, exportación, etc. Lo que se da
en el país es el uso de medicamentos “copia” y no genéricos, ya que hacen faltan
controles de bio-equivalencia y bio-disponibilidad que garanticen la intercambiabilidad, ya
que un medicamento genérico requiere ser un equivalente terapéutico, una copia de un
original certificada mediante estudios de bio-equivalencia farmacológica.
En el año 2011 hay un intento a nivel nacional a partir de la Ley 26.688 de fabricar
medicamentos esenciales en la órbita estatal, declarando de interés la investigación y
producción pública de medicamentos, vacunas y materias primas. Sin embargo, esta ley
no fue promulgada. En este aspecto, desde nuestra propuesta se debería plantear, a nivel
provincial, la sanción de una ley que incentive la producción de medicamentos genéricos
en los laboratorios estatales, para poder controlar el mercado de medicamentos y proveer
al sector público de los mismos, enfocándose en los sectores que no tienen acceso. Para
ello, debería existir un incremento en la provisión de medicamentos que genera el Plan
Remediar, aumentando no solo la cantidad sino también diversificando los medicamentos,
Esta mayor producción de los medicamentos permitirá hacer frente a los hospitales
provinciales y municipales, a los altos costos producto del aumento desmedido de los
medicamentos por parte de las empresas farmacéuticas que dominan el mercado. Al
reducir la cantidad de recursos destinados a los medicamentos, se puede emplear esos
recursos de forma más eficientes en otras áreas del sistema de salud, que nos permita
alcanzar el objetivo de una cobertura universal.
Bibliografía
Acuña. C; Chudnovsky M. (2002), “El Sistema de Salud en Argentina”, Documento Nº.
60, CEDI, Argentina.
Alonso, G. (1999), “Las regulaciones del Sistema de Salud en Argentina. Dimensiones
conceptuales para el estudio de la capacidad institucional”, INAP, Serie III. Políticas
Públicas. Documento nº 41, Buenos Aires.
Barbieri, N.; De la Puente, C.; Tarragona, S. (2004), "La equidad del gasto público en
salud en la Provincia de Buenos Aires". Gestión en salud, Vol.3, no.7 (jul. 2004) p.13-42
Belmartino, S. (2002), “Los valores vinculados a equidad en la reforma de la atención
médica en Argentina”, en Cad. Saude Pública, Rio de Janeiro, 18 (4): 1067-1076, jul-ago.
Belmartino, S. (2005), “La atención médica argentina en el siglo XX”, Buenos Aires: Siglo
XXI, editores.
Belmartino, S. (2009), “Las políticas de salud en el siglo XX: legados históricos”,
presentación en el Quinto Foro del Bicentenario, panel de políticas de salud pública en el
siglo XX. Buenos Aires. http://historiapolitica.com/datos/biblioteca/belmartino3.pdf
Belmartino, S.; Bloch, C. (1980), “La política sanitaria argentina y las estrategias de
desarrollo” en Cuadernos Médico Sociales, Nº 14.
Belmartino, S.; Bloch, C. (1982), “Políticas estatales y Seguridad Social en Argentina”,
Cuadernos Médico Sociales Nº 22, Octubre.
Belmartino, S. y Bloch, C. (1994), “El sector salud en Argentina: Actores, conflictos de
intereses y modelos organizativos 1960-1985”, Organización Panamericana de la Salud
(OPS), Buenos Aires.
http://publicaciones.ops.org.ar/publicaciones/pubOPS_ARG/Pub40.pdf
Belmartino S.; Bloch, C; Persello, A. V; Carnino, M. I (1991), “Fundamentos históricos
de la construcción de relaciones de poder en el sector salud. Argentina 1940-1960”, OPS.
http://www.ops.org.ar/publicaciones/pubOPS_ARG/Pub27.pdf
Bisang, R., Cetrángolo, O. (2009), “La Descentralización la equidad, con especial
referencia al caso argentino”. CEPAL. Mayo.
Carrillo, R. (1949), “Política Sanitaria Argentina” Tomo I, Ministerio de Salud Pública de la
Nación.
Carrillo, R. (1951) a, “Teoría del Hospital”, Eudeba.
Carrillo, R. (1951) b, “Contribuciones al conocimiento sanitario”, Ministerio de Salud
pública, Buenos Aires.
Carrillo, R. (1974), “Contribuciones al conocimiento sanitario. Obras completas”, Eudeba,
Buenos Aires.
CEDI (2001), “Descentralización de la salud pública en los noventa: una reforma a mitad
de camino”, Documento Nº 55, Octubre. Autores Fabián Repetto, Karina Ansolabehere,
Horacio Rodríguez Larreta, Centro de Estudios para el Desarrollo Institucional, Fundación
Gobierno y Sociedad, Grupo Sophía. Centro de Estudios para el Desarrollo Institucional.
CEDI (2002), "El Funcionamiento del Sistema de Salud Argentino en un Contexto Federal"
Documento Nº77. Centro de Estudios para el Desarrollo Institucional.
Cetrángolo, O.; Devoto F. (1998), "Reformas en la política de salud en Argentina durante
los años noventa, con especial referencia a la equidad”, en Serie de Estudios Numero 27,
CECE, Buenos Aires.
Cetrángolo, O.; Devoto, F. (2002), “Organización de la Salud en Argentina y equidad:
una reflexión sobre las reformas de los años noventa e impacto de la crisis actual”,
CEPAL, Junio.
Cetrángolo, O.; Devoto F. (2006) “La protección social de cara al futuro: Acceso,
financiamiento y solidaridad”, Montevideo.
Cetrángolo, O.; Gatto, F. (2002), “Descentralización fiscal en Argentina: restricciones
impuestas por un proceso mal orientado”, documento presentado en el seminario
Desarrollo Local y Regional: hacia la construcción de territorios competitivos e
innovadores, organizado por ILPES y el Gobierno de la Provincia de Pichincha, Ecuador,
julio 10-12.
Cetrángolo, O.; Lima Quintana; San Martin (2007), “Situación del Sector Salud en
Argentina. Análisis en el contexto de un sistema descentralizado”, Mimeo,
Chiara, M. (1998), “Los municipios del conurbano bonaerense y las políticas sanitarias.
Una reconstrucción histórica (1987-1996)”.
Chiara, M., Di Virgilio, M., Cravino, C. y Catenazzi, A., (2000), “La gestión del subsector
público de la salud en el nivel local. Estudios de caso en el Conurbano Bonaerense. San
Miguel”, Informe de Investigación, Universidad Nacional de Gral. Sarmiento.
Cormick, H., et al, (1992), “Descentralización de la Gestión Municipal. El Caso de la
MCBA”. Ponencia 26 presentada en el IX Congreso Nacional de Administración Pública.
Mendoza, noviembre.
Cormick, H. (1997), “Algunos problemas de gobierno y gestión en los municipios del
conurbano bonaerense", en García Delgado, D. (comp.) “Hacia un nuevo modelo de
gestión local”.
Municipio y Sociedad Civil en Argentina. Buenos Aires. Oficina de
Publicaciones del CBC, Universidad de Buenos Aires.
De Fazio, F. (2013), “Relaciones entre el Estado y los sindicatos y sus consecuencias en
torno al régimen de obras sociales en Argentina: un análisis histórico-político”, en Salud
Colectiva, Buenos Aires, 9 (3): 301-315, sep-dic.
Di Gropello, E.; Cominetti, R. (comp.) (1998), “La descentralización de la educación y la
salud: un análisis comparativo de la experiencia lationamericana”, CEPAL, Agosto.
Giovanella, L. (2013), “Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en
perspectiva comparada”, Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud, Rio de
Janeiro, Agosto.
HAM, C. (Editor) (1997), “Health care reform: learning from international experience.
Buckingham”, Open University Press, Citado por: Mendes, Eugênio Vilaça. Las redes de
atención de salud / Eugênio Vilaça Mendes. - ed. en español - Brasilia: Organización
Panamericana de la Salud, 2013.
Hernández, A. (1984), “Perspectiva histórica del Municipio argentino”, en El Municipio,
Ciudad Argentina, buenos Aires.
Isuani, E. A; Mercer, H. (1988), “La fragmentación institucional del sector salud:
¿pluralismo o irracionalidad?”, Centro Editor de América Latina.
Katz, J.; Muñoz, A. (1988), “Organización del Sector Salud: puja distributiva y equidad”,
CEPAL, Buenos Aires.
López, S. (2006), “El Sistema de Salud Argentino”, Medicina Social, Facultad de Trabajo
Social, UNLP.
Maceira D. (2003), “Descentralización y equidad en el Sistema de Salud Argentino”
CEDES, http://www.danielmaceira.com.ar/FinancEquidad-Arg-Doc.pdf
Maceira, D. (2003), “Instituciones Sanitarias en un País Federal: Las Obras Sociales
Provinciales en Contexto”, Serie Seminarios Salud y Política Pública, CEDES, Argentina.
Maceira, D. (2004), “Mecanismos de protección social en salud e impacto de shocks
financieros. El caso de Argentina”, Serie Seminarios Salud y Política Pública, CEDES,
Seminario VI,
Maceira, D. (2006), “Descentralización y Equidad en el Sistema de Salud Argentino”, en
Flood, C., La Política del Gasto Social: Lecciones de la Experiencia Argentina, Editorial La
Colmena, Buenos Aires, Argentina.
Maceira, D.; Cejas, C.; Olaviaga, S. (2010), “Coordinación e integración: el desafío del
sistema de salud argentino”, CIPPEC, Documento de Trabajo Nº 49, Agosto.
Mendes, E. V. (2013), “Las redes de atención de salud”, Organización Panamericana de
la Salud, ed. en español.
Mera, J.; Bello, J. (2003), “Organización y Financiamiento de los Servicios de Salud en
Argentina.
Una
introducción”,
OPS,
1ra
Edición,
Buenos
Aires.
http://www.ops.org.ar/publicaciones/pubOPS_ARG/Pub56.pdf
Mignone, J. (1990), “Dr. Ramón Carrillo. Planificación en Salud: un antecedente”, Salud y
Sociedad, Nº 23.
Montoya S.; Willington M. (1999), “El financiamiento de los Hospitales Públicos: un
análisis de las alternativas para Argentina”, Fundación Mexicana para la Salud, México.
Perrone, N.; Teixidó, L. (2007), “Estado y Salud en la Argentina”, Revista de la Maestría
en Salud Pública ISSN: 1667-3700, Año 5, Nº 10.
PNUD (2011), “El sistema de salud argentino y su trayectoria de largo plazo: logros
alcanzados y desafíos futuros“; Investigadores Principales: Gabriela Catterberg y Ruben
Mercado; Consultores Investigadores Principales: Oscar Cetrángolo (coordinador),
Mariano San Martín, Ariela Goldschmit y Laura Lima Quintana.
Rossi, M. T; Rubilar, A. (2007), “Breve reseña histórica de la evolución de los Sistemas
de salud. El caso Argentino: una historia de fragmentación e inequidad”, Comité de
Economía de la Salud de la Asociación Médica Argentina.
Sbatella, J. (1994), “Estudio sobre finanzas municipales del Conurbano Bonaerense”,
CFI, Buenos Aires.
Tafani, R. (1997), “Reforma al Sector Salud en Argentina”, CEPAL, Serie Financiamiento
del Desarrollo 53.
Tobar, F. (1998), “Alternativas para la financiación hospitalaria en Argentina”, en Revista
Medicina y Sociedad, Vol. 21 Nº 1, Septiembre, pp. 29-40.
Tobar, F. (2000), “Políticas de descentralización de servicios de salud”, mimeo, Buenos
Aires.
Tobar, Federico (2006), “La Red Pública de Atención Primaria de la Salud en Argentina“;
Buenos Aires.
Tobar, F.; Olaviaga, S.; Solano, R. (2011), “Retos postergados y nuevos desafíos del
sistema de salud argentino”, CIPPEC, Documento de Políticas Públicas, Nº 99, Diciembre.
Veronelli, J. C; Testa, A (editores) (2002), “La OPS en Argentina: crónica de una
relación centenaria”, Organización Panamericana de la Salud, Buenos Aires.
Veronelli, J.C; Veronelli Correch, M. (2004), “Los orígenes institucionales de la Salud
Pública Argentina”, Oficina Panamericana de la Salud, Tomo I y II, Buenos Aires.
Vilosio, J. O (2013), “Argentina tiene un Seguro Nacional de Salud”, El Consultor de
Salud, Nº 561 y 562. http://inclusionsalud.org/2013/08/23/argentina-tiene-un-seguronacional-de-salud/