Download ENFERMEDAD DE CHAGAS - Ministerio de Salud de Neuquen

Tratamiento etiológico de la
enfermedad de Chagas
Adelina Riarte
Instituto Nacional de Parasitología
Dr M Fatala Chaben.
ANLIS CG Malbrán.
Ministerio de Salud.
Neuquén
Junio 2009
Global
diseases
Most neglected
diseases
Infectious
diseases
can be considered
neglected
when: there is
Infectious
diseases
can be
considered
a lack of effective,
affordable,
or is
easya tolack
use drugs
neglected
when:
there
of effective,
treatments.
affordable,
or easy to use drugs treatments.
Infectious diseases can be considered neglected when: there is
Neglected
accounted
for over 10%
a lack of effective,diseases
affordable, or
easy to use drugs
of
the global diseases burden.
treatments.
Neglected
diseases
Most neglected diseases are kala-azar, Chagas disease and
Most
neglected diseases are kala-azar,
sleeping
sickness.
Chagas disease
and sleeping sickness.
Three types of diseases
Most patients live in developing countries and
are too poor to pay for drugs.
World pharmaceutical market
more than $400 bn in 2002
The pharmaceutical industry has traditionally
ignored these diseases.
Out of 1393 new drugs marketed between
1975-1999, only 16 were for neglected
diseases.
Gavin Yarney. BMJ 325, 176-177,
2002
The solution lies in the social contract
between the public and private sectors.
RECOMENDACIONES COMITES DE
EXPERTOS. OPS. 1998
Realizar tratamiento específico en

Infección congénita

Fase aguda

Fase crónica reciente

Fase crónica tardía
Dosis
Infección Congénita
Nifurtimox (NI) 10-15 mg/kg/d
Benznidazol (BZ) 8-10
mg/kg/d
Infección Aguda
  40 kg NI: 10-12mg/kg/d
BZ: 8mg/kg/d
  40 kg NI: 8mg/kg/d
BZ: 5mg/kg/d
Infección Crónica Reciente
NI: 8-10mg/kg/
BZ: 5mg/kg/d
Tiempo de tratamiento
30-60 días en 2 dosis diarias
GUIAS PARA LA ATENCION DEL
PACIENTE INFECTADO POR
Trypanosoma cruzi
(ENFERMEDAD DE CHAGAS)
Resolución Ministerial N° 1870
del 23 de noviembre de 2006
Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación.
Argentina.
2006
Recomendaciones para realizar tratamiento
parasiticida
 Enfermedad de Chagas congénita
 Fase aguda de cualquier naturaleza (incluye
exacerbaciones en inmucomprometidos)
 Fase crónica indeterminada en niños y
adolescentes menores de 15 años
 Trasplantes de órganos (incluye reactivaciones
o transmisión por el trasplante en pacientes
inmunocomprometidos o infección por VIH)
 Accidentes de laboratorio o quirúrgico
 No existe recomendación para pacientes
mayores de 15 años o adultos, dada la
escasa evidencia cientifica
 El tratamiento se administrará en
aquellos pacientes que lo requieran y si
el médico acuerda con el tratamiento.
Recomendaciones para realizar tratamiento
parasiticida
 Iniciar el tratamiento a dosis bajas hasta el 4° día
 El tratamiento se debe realizar bajo estricta supervisión del
sistema de salud. Supervisión semanal durante el tratamiento.
De no poseer experiencia buscar asesoramiento adecuado
 Realizar tres controles de laboratorio (para evaluar efectos
adversos)
 Inicial
 A los 20-25 días
 A los 45 días
 Durante la administración del tratamiento NO se deben tomar
bebidas alcohólicas
Recomendaciones para realizar tratamiento
parasiticida
 En mujeres en edad fértil se debe realizar
contracepción durante los 60 días.
 No se debe realizar tratamiento en mujeres
embarazadas
 Para administrar tratamiento parasiticida la
vivienda del paciente debe estar libre de
triatominos
 La curación se obtiene con la negativización de los
estudios parasitológicos y serológicos en fase
indeterminada
Adherencia
 a la dosis de la medicación y al tiempo de
tratamiento correctos
 a los controles clínicos y de laboratorio
post tratamiento
Eficacia
 por medios parasitológicos y serológicos
en fase indeterminada y
 por no progresión de la enfermedad
clínica de la enfermedad de Chagas
Ficha de control de tratamiento y adherencia
1
2
3
4
5
6
7
8
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1
3
1
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2
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3
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3
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40
41
42
43
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45
46
47
48
Fech
a
1ª
2a.
Fech
a
1ª
2a.
Describir efecto adverso, tiempo de aparición, duración y tratamiento administrado (si se
administró). Reanuda tratamiento?
Infección congénita por T.cruzi
Tratamiento parasiticida
 El tratamiento es obligatorio para toda transmisión
vertical positiva dado que es seguro y 100% eficaz
hasta el año de edad
 Los medicamentos a utilizar son benznidazol y
nifurtimox, discontinuo en América Latina.
(WHO, Control of Chagas disease. WHO.
Technical Report Series, N° 905, Geneva 2002)
Infección congénita por T.cruzi
Tratamiento parasiticida
 Dosis:
 Benznidazol (Radanil ® Roche): 5-7 mg/kg/d
 Nifurtimox (Lampit ®Bayer):
 RN hasta 2 meses: 10mg/kg/ en 3 tomas/día
 Lactantes, 1ª y 2ª infancia: 10mg/kg/ en 3 tomas/día
 Adolescentes y adultos jovenes: 10mg/kg/ en 3 tomas/día
 Adultos: 10mg/kg/ en 3 tomas/día )máximo 700 g/día)
 Tiempo: 60 días
 Tratamiento ambulatorio, estricta supervisión médica,
administrado diariamente o semanalmente de acuerdo a la
adherencia observada por los padres.
Infección congénita por T.cruzi
Evaluación de eficacia terapéutica
 Control post tratamiento
Deben ser realizados cada 3 meses hasta 1 año
post tratamiento, por serología convencional o
nuevos métodos serológicos con antígenos no
convencionales
 Falla terapéutica
Si la serología convencional o no convencional
no se negativiza hasta el año post tratamiento
deberá considerarse falla terapéutica y realizar
“eventualmente” nuevo tratamiento según cada
caso particular
Eficacia del tratamiento parasiticida
 Enfermedad de Chagas congénita:
86 niños (15 d- 10 años):
Curación por negativización serológica
100% cuando fueron tratados en el 1er mes de vida
98% cuando el tratamiento se inicio antes de los 3 años
de edad
H Freilij, M Biancardi. Enfermedad de Chagas congénito. Congreso Virtual de Enf ermedad de Chagas. 2003. Sitio: CENETROP
Enfermedad de Chagas aguda
Tratamiento parasiticida
 Benznidazol y nifurtimox son efectivas en
 Anular la parasitemia
 Anular los síntomas y signos de la enfermedad
 La eficacia del tratamiento es del 60 – 85%
 Variaciones geográficas se han observado en la
eficacia
 No existen en la actualidad fórmulas pediátricas
Eficacia del tratamiento parasiticida en niños
menores de 15 años
Forma
Clinica
Diseño
Edad
(años)
Tiempo
Tto (días)
Grupos
experimen
tales
Punto final
primario
Efectos
Adversos
Indeterminada
(n:120)
Crónica
inicial
(9)
Ensayo
cerrado
aleatorizad
o
(ECA)
7-12
60
Benznidazol (64)
7.5
mg/kg/d
Placebo
(65)
Seroconversión
negativa a los 3
años: 58%.
A los 6 años:
75%
Rush
cutáneo y
prurito
(12.5 vs
3.1%)
Indeterminada
ECA
6-12
60
Benznidazol (55) 5
mg/kg/d
Placebo
(51)
Seroconversión
negativa a los 4
años: 62%.
Xenodignóstico
negativo: 5 vs
51%
Alteracio
nes
intestinal
es
Eficacia del tratamiento parasiticida en niños
menores de 15 años
Referencias:
1. de Andrade AL et al: Randomized trial of
efficacy of benznidazole in treatment in the
indeterminate phase of Chagas disease. Lancet
348: 1407-1413, 1996
2. Sosa Estani S et al. Efficcy of chemotherapy
with benznidazole in children in the
indeterminate phase of Chagas disease. Am J
trop Med &Hyg 59: 526.529, 1998
R Viotti, C Vigliano, B Lococo, A Armenti and A Lapuente. Amer Coll of Cardiology Supp C 31. Pag 195c Abs 1606 (1998). Chronic
chagasic cardiomiopathy: Clinical and serologic evaluation with and without benznidazol in long term follow-up
Población: 163 pacientes tratados con benznidazol (TP) and 123
no tratados (PNT)
Seguimiento: > 8 años
 Serología: 3 serologías positivas en la admisión y al fin del
estudio
 Análisis electrocardiográfico y clasificación clínica de acuerdo a
la clasificación de Kuschnir
Evaluación por:
Nuevos cambios en el ECG (NCE)
Cambios en el grupo clínico (CGC)
Títulos serológicos
Resultados
Evolución serológica
 3+: 77/163 PT(47%) vs 94/123 PNT (76%). p<0.00001
 1-: 36/163 PT (22%) vs 16/123 PNT (13%). p< 0.05
 2-: 19/163 PT (12%) vs 5/123 PNT (4%). p< 0.02
 3-: 31/163 PT 19% vs 8/123 PNT (6%). p<0.002
 NCE: 7/12 PT (6%) vs 27/135 PNT (20%). p< 0.001
 CGC: 8/122 PT ( 6%) vs 20/135 (15%). p< 0.003
Evolución clínica
 Ningún paciente con 3 reacciones
serológicas negativas presentaron NCE.

7 pacientes presentaron NCE
2 PT y
5 PNT
 3 pacientes presentaron CGC,
1PT y
2 PNT
 20 pacientes con 3 reacciones serológicas
negativas: todos con xenodiagnóstico (-) sin
NCE o CGC.
Conclusiones
1- la evolución serológica así como la
evolución clínica fueron diferentes en PT
en comparación a los PNT.
2- es posible obtener cura parasitológica y
mejorar la evolución clínica en PT con
miocardiopatía chagásica crónica.
Autor
País (Año)
Andrade AL de.
Brasil, 1996
Participantes
(% FI)
Intervención
N de pacientes
Puntos finales
Primarios y secundarios
Niños en edad escolar
(90%)
Benznidazol (64)
Placebo (65)
Seroconversión.
Títulos de anticuerpos
Apt
Chile. 1998
Adultos
(70%)
Allopurinol (187)
Itraconazol (217)
Placebo (165)
Seroconversión
Xenodiagnostico positivo
Cambios en el ECG
Efectos secundarios
Coura
Brsil 1997
Adultos
(ND)
Benznidazol
(26)
Nifurtimox (27
Placebo (24)
Xenodiagnósticos
positivos
Gianella
Bolivia 1997
Adultos
ND
Allopurinol (20)
Placebo (20)
Xenodiagnósticos
positivos
Niños en edad
Escolar (95%)
Benznidazol (55)
Placebo (51)
Seroconversión.
Títulos de anticuerpos
Xenodiagnosticos
Sosa Estani
Argentina 1998
Villar JC, Villar LA, Marín Neto JA, Ebrahim S, Yusuf S.
Trypanocidal drugs for chronic asymptomatic Trypanosoma cruzi infection. The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software
Nuevos Métodos para evaluar cura por la
acción del tratamiento parasiticida en la
enfermedad de Chagas humana
Métodos serológicos
 F29 antígeno recombinante de T.cruzi
(B Porcel et
al. Exp Parasitol 84: 387-399, 1996)
 Quimioluminiscencia ELISA (Antígeno glicoconjugado
de tripomastigotes y Antígeno complejo de epimastigotes)
(IC Almeida et al. Transfusion 1997; 37: 850-857)
 Moléculas de Adhesión: s-P-selectina y s-VCAM 1 (S
Laucella et al. Clin Exp Immunol 118 (3): 423-427,
1999)
Nuevos Métodos para evaluar cura por la
acción del tratamiento parasiticida en la
enfermedad de Chagas humana
Métodos serológicos
 Proteína recombinante de 24 Kilodalton (G

Krautz et al. J Clin Microbiol 1995; 33:20862090).
Ensayo de Inhibición de la transialidasa del
parásito ( S Leguizamón et al. J Infect Dis 175:
1272-5, 1997)
Nuevos Métodos para evaluar cura por la
acción del tratamiento parasiticida en la
enfermedad de Chagas humana
Métodos parasitológicos
 Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
(MF Chavez et al. Am J Tropi Med Hyg 75: 497501, 2006)
 PCR en Tiempo Real (KLCummings, R
Tarleton. Mol Biochem Parasitol 129:53-59,
2003)
CONVENTIONAL ENZYMATIC IMMUNOASSAY
REA CTIVITY IN SERA FROM CHILDREN UNDER A NTI TRYPA NOSOMA CRUZI
SPECIFIC TREATMENT
(SA LTA , A RGENTINA , 1991-1995)
0.5
0.45
UNTREATED
TREATED
0.4
48 MONTHS PT
24 MONTHS PT
TREATED
100
50
48 MONTHS PT
24 MONTHS PT
12 MONTHS PT
25
0
% OF REACTIVE CASES
12 MONTHS PT
6 MONTHS PT
125
UNTREATED
75
6 MONTHS PT
0.3
PRE-TREATMENT
0.35
PRE-TREATMENT
OPTICAL DENSITY (490 nm)
0.55
ENSAYO INMUNOENZIMATICO CON F29
Disminución y negativización de la reactividad en sueros de niños bajo el tratamiento
específico anti Trypanosom a cruzi
(SALTA, ARGENTINA , 1991-1995)
NO TRATADOS
0.30
TRATADOS
0.25
48 MONTHS PT
120.00
TRATADOS
100.00
80.00
60.00
40.00
CONTROLES SEROLOGICOS
48 MONTHS PT
24 MONTHS PT
12 MONTHS PT
20.00
0.00
% DE CASOS REACTIVOS
Column 1
24 MONTHS PT
12 MONTHS PT
6 MONTHS PT
NO TRATADOS
6 MONTHS PT
0.15
PRE-TREATMENT
0.20
PRE-TREATMENT
DENSIDAD OPTICA (490 nm)
0.35
TRAENA
INTOLERANCIA /EXCLUSION (77/735)
10.5%
EXANTEMA
ADENOPATIAS
CEFALEAS 19%
91.1%
RUSH CUTANEO
PRURITO
ALTERACIONES
GASTROINTESTINALES 18%
ASTENIA 7%
FIEBRE 21%
IRRITABILIDAD/
INSOMNIO 2 %
LEUCOPENIAS 1.8%
HEPATITIS
TOXICA 3.6%
TRAENA
INTOLERANCIA SIN EXCLUSION (200/445)
44.9%
EXANTEMA
23.1%
RUSH CUTANEO
CEFALEAS 20.2%
20.2%
PRURITO
ALTERACIONES
GASTROINTESTINALES 10.1%
ASTENIA
6%
FIEBRE 0.6%
IRRITABILIDAD/
INSOMNIO 1.3%
LEUCOPENIAS 0.2%
HEPATITIS
TOXICA 0.2%
NEUROPATIA
PERIFERICA 1.6%