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HEPATITIS VIRALES
Tipo de Hepatitis
A
B
heces
Via de
transmisión
fecal-oral
percutánea
mucosa
no
si
Prevención
D
E
sangre/
sangre/
sangre/
H-derivados H-derivados H-derivados
Fl corporales Fl corporales Fl corporales
Fuente del
virus
Infección
crónica
C
percutánea
mucosa
si
heces
percutánea fecal-oral
mucosa
si
no
immunización immunización screening immunización asegurar
pre/postpre/postpre/postdonantes;
agua
exposición
exposición modificación
exposición
potable
modificación conductas de modificacion
conductas de
conductas de
riesgo
riesgo
riesgo
Hepatitis Virales 2007
SOSPECHA DE HEPATITIS AGUDA
Determinación de Transaminasas (TGO y
TGP)
Normales
Elevadas
IgM anti VHA HBs
No más estudios
Ag
IgM anti VHA
(+)
Hepatitis
Aguda A
HBs Ag (+)
Ambos (-)
Hepatitis
Aguda B
IgM anti core
CMV IgG IgM
(+)
(-)
Hepatitis Aguda
B
Se
descarta
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS A
 EPIDEMIOLOGIA
 MANEJO DE CONTACTOS
 PREVENCION
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS A VIRUS
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS A VIRUS
 RNA Picornavirus
Serotipo único
Causa enfermedad aguda o infección
asintomática
 No desarrolla infección crónica
Anticuerpos protectivos confieren
inmunidad de por vida.
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS A EPIDEMIOLOGIA
BROTES
DESARROLLO
SOCIOECONOMICO
DISTRIBUCION GLOBAL
ENDEMICIDAD
EDAD DE
ADQUISICION
Hepatitis Virales 2007
GEOGRAPHIC DISTRIBUTION OF
HEPATITIS A VIRUS INFECTION
HEPATITIS A
CARACTERISTICAS CLINICAS
•Ictericia
<6 yrs
6-14 yrs
>14 yrs
•Complicaciones (raras)
Hepatitis fulminante
Hepatitis colestática
Hepatitis bimodal
Formas severas sobre
hepatopatias crónicas
•Período de incubación
Promedio 30 dias
Rango 15-50 dias
•Secuelas
No
<10%
40%-50%
70%-80%
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS A
Manifestaciones clínicas
Infección
ALT
Respuesta
IgM
IgG
Viremia
HAV en MF
0
1
2
3
4
5
6
7
Semanas
8
9
10
11
12
13
CONCENTRACION DE HEPATITIS A VIRUS
EN FLUIDOS CORPORALES
Fluidos
Heces
Suero
Saliva
Urine
100
102
104
106
108
Dosis infectante por mL
Source: Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22. J Infect Dis 1989;160:887-890
1010
HEPATITIS A
DEFINICION DE CASO - VIGILANCIA

Criterio clínico:
Enfermedad aguda con:
Astenia, dolor abdominal,anorexia,náuseas, vómitos; e
Ictericia o elevación de aminotransferasas.

Criterio de laboratorio:
IgM (anti-HAV) positivo

Clasificación de Caso:
Confirmado
Criterio clínico + laboratorio
Criterio clínico con contacto epidemiológico HAV IgM + (50
y 15 días previos al comienzo de los síntomas)
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS A TRANSMISION
 Contacto personal cercano (convivientes,
pareja sexual, guarderias)
 Agua y alimentos contaminados.
 Exposición con sangre (raro)
(usuarios de drogas EV, transfusiones)
Hepatitis Virales 2007
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON
HEPATITIS A, 1990-2000, EEUU
Sexual or
Household
Contact 14%
Unknown
46%
International
travel 5%
Men who have
sex with men
10%
Injection drug use
6%
Child/employee in
day-care 2%
Other Contact
8%
Contact of daycare
child/employee
6%
Food- or
waterborne
outbreak 4%
Source: NNDSS/VHSP
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS A PREVENCION
 Higiene (lavado de manos)
 Saneamiento (fuentes de agua potable)
 Vacuna Hepatitis A (pre-y post-exposición)
 Immuno globulina (pre- y post-exposición)
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS A, VACUNAS
 Virus desarrollados en cultivo de líneas
celulares (MRC-5)
 Producto purificado inactivado con
formalina.
 Adsorbido en hidroxido de aluminio.
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS A VACUNAS
 Altamente inmunogénica:
97%-100% de los niños,
adolescentes y adultos tienen niveles
protectivos luego de 1 mes de la
primera dosis ; 100% luego de la
segunda dosis.
 Altamente eficaz:
94%-100% de los niños adquieren
protección frente a una dosis.
Hepatitis Virales 2007
VACUNA HEPATITIS A
SEGURIDAD
 Efectos adversos más comunes:
Dolor en el sitio de inyección 50%
Cefalea 15%
Debilidad 7%
 No efectos severos atribuidos a la vacuna.
 Seguridad en el embarazo no está
determinada, bajo riesgo.
 Contraindicaciones: reacción adversa severa
a la dosis previa o componente de la vacuna
 No precauciones especiales en huéspedes
inmunocomprometidos.
Hepatitis Virales 2007
DURACION DE LA PROTECCION
POST- VACUNA HEPATITIS A
 Persistencia de anticuerpos:
5-8 años (niños y adultos)
 Eficacia:
No casos reportados en niños vacunados a 56 a de seguimiento.
 Modelos matemáticos de declinación de
anticuerpos sugieren niveles protectivos por al
menos 20 años.
 Otros mecanismos contribuyen, como la memoria
celular.
Hepatitis Virales 2007
FACTORES ASOCIADOS A DISMINUCION DE
INMUNOGENICIDAD
 DISMINUCIóN DE NIVELES DE ANTICUERPOS:
Administración conjunta IG
Anticuerpos maternos adquiridos
pasivamente
Edad
Enfermedad hepática crónica.
 DISMINUCION DE LA SEROCONVERSION:
HIV
Inmunosupresión
Transplante hepático.
Hepatitis Virales 2007
TEST PRE- VACUNACION
 Costo de la vacuna.
 Costo del test serológico.
 Prevalencia de la infección.
 Impacto y aceptación de la vacuna.
 Altamente costo efectiva en grupos de riesgo:
Nacidos en áreas endémicas
Usuarios de drogas EV
Hombres que practican sexo con hombres.
Hepatitis Virales 2007
TEST POST-VACUNACION
No recomendado:
 Alta respuesta de la vacuna
 El test comercialmente disponible es de
baja sensibilidad.
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS A PREVENCION
IMMUNO GLOBULINA
 Pre-exposición:
Viajeros a áreas de intermedia-alta endemicidad.
 Post-exposición (hasta 14 días)
Siempre
Convivientes y contactos íntimos
RN de madres con HAV (2 sem antes y 2 sem
después del parto)
Selectivo
Igual fuente de exposición (contaminación de
alimentos y/o agua)
Escuelas (Brote)
Guarderías (1 caso)
Centros de salud.
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS A en ARGENTINA
 2005 se notificaron 27.773 casos
TASA de 76.6 casos 100.000 hab
 2004 se notificaron 61.845 casos
TASA de 170.6 casos 100.000 hab
 2003 se notificaron 50.399 casos
TASA de 139 casos 100.000 hab
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS A en ARGENTINA
 RESOLUCION MINISTERIAL N° 653
(Junio 2005)
Incorpora la vacuna de Hepatitis A al
Calendario Nacional de Vacunación.
 Se aplicará al año de edad.
Hepatitis Virales 2007
¿Quiénes deben vacunarse ?
 Hombres que practican sexo con hombres.
 Usuarios de drogas.
 Viajeros internacionales.
 Personas con trastornos de la coagulación.
 Personas con hepatopatía crónica.
 Riesgo ocupacional.
 Niños y personal de jardines maternales.
 Instituciones penitenciarias.
 Inmunocomprometidos.
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS A PREVENCION
CAMBIOS PARA EL FUTURO
 Continuar con la vacunación en niños en
forma sostenida.
 Reducción de la incidencia:
Vacunación de adultos de alto riesgo
Detección precoz de casos e
identificación de brotes
Manejo de contactos.
Hepatitis Virales 2007

Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS B
Un Problema Mayor…
• 400,000,000 portadores.
• 1,000,000 de muertes por año (9na causa).
• 30% evolución hacia cirrosis.
• 5-10% evolución hacia hepatocarcinoma.
Hepatitis Virales 2007
Factores de riesgo Hepatitis B
Heterosexual* (41%)
Adiccion
EV (15%)
Actividad homosexual
(9%)
Contacto hogareño (2%)
Trabajadores de la salud
(1%)
Desconocido (31%)
Otros (1%)
* Incluye contacto sexual con casos agudos, portadores, y parejas multiples.
Fuente: CDC Sentinel Counties Study of Viral Hepatitis
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS B
 Hepadnaviridae.
 Existen varios genotipos virales con diferente
distribución geográfica.
 Características del genoma:
pre S-S  HBsAg
preC-C  HBcAg y HBeAg
 ADN viral se integra al genoma con una unión
Cerrada Covalente y Circular (cccDNA)
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS B – Concentración viral en
fluidos corporales
Alta
•
•
•
sangre
suero
exudados
de heridas
Moderada
•
•
•
semen
fuido vaginal
saliva
Baja / No
detectable
•
•
•
•
•
orina
heces
sudor
lágrimas
leche
materna
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS B
 El ciclo de replicación viral no es
directamente citotóxico.
 La respuesta inmune es el principal
determinante de la injuria celular.
 La respuesta de Linfocitos T citotóxicos es
determinante en el clearance viral y en la
lisis de la célula target.
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS B – Curso serológico
típico
Síntomas
Título
HBeAg
anti-HBe
Total anti-HBc
HBsAg
0
4
8
anti-HBs
IgM anti-HBc
12 16 20 24 28 32 36
52
100
Semanas post-exposición
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS B
 INFECCION AGUDA
normalización de ALT y clearance HBsAg en 6
meses. (> 90% de los casos)
 INFECCION PERSISTENTE
persistencia de HBsAg por más de 6 meses.
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS B
 HBV crónica
Enfermedad necroinflamatoria crónica del
hígado causada por una infección
persistente por HBV.
Puede presentar
Ag e+/eHBsAg > 6m
DNA HBV > 10 5
ALT elevadas
Biopsia con
necroinflamación >= 4
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS B
 ESTADO DE PORTADOR INACTIVO
Infección persistente por HBV sin una
significante actividad necroinflamatoria
HBsAg > 6m
HBV DNA < 10 5
seroconversión anti e
ALT normales
Biopsia score < 4
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS B
 HBV crónica RESUELTA
Infección previa por HBV, sin evidencia
bioquímica, histológica ni virológica de
infección o enfermedad.
Historia de infección aguda o crónica
Anti HBsAg
HBsAg –
ALT normales
HBV ADN indetectable
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS B
 EXACERBACION ó FLARE
Elevación intermitente de las transaminasas > 10
del valor normal, en más de 2 controles, luego
de haber alcanzado valores basales.
REACTIVACION
Reaparición de la necroinflamación en paciente
con HBV resuelta o portación inactiva.
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS B
 Clearance de HBeAg
Pérdida de HBeAg en un individuo previamente
HBeAg +
 Seroconversión HBeAg anti e
Pérdida de HBeAg y aparició de anti e.
 Reversión HBeAg
Reaparición de HBeAg y en persona
previamente HBeAg - y anti e +.
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS B
 HEPATITIS B CRONICA Ag e (-)
Mutación core, precore
Mutación precore G1896A, abole la producción de Ag e.
Es común en genotipo D (Mediterráneo)
Mutación core A1762T + G1764A que genera un down
regulation de HBeAg.
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HEPATITIS B crónica - Evolución
 Progresión a cirrosis
Más frecuente en adultos mayores Ag e(+) y
ALT elevadas
 Cirrosis compensada : sobrevida a 5 años 84
% y a 10 años 68%.
 Factores pronóstico de descompensación:
Age(+) y fallo al IFN.
 Cirrosis descompensada :sobrevida a 5 años
14%
Gastroenterology 1992
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS B crónica - Evolución
 Progresión a Carcinoma
Hepatocelular
 Factores de riesgo:
sexo masculino
edad > 45
Ag e (+)
historia de reversión
coinfección HCV
cirrosis
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS B crónica - Tratamiento
 OBJETIVOS
Supresión de la replicación viral
Remisión de la enfermedad hepática
 END POINTS

ALT normales
HBV DNA indetectable
Clearance Ag e c/s anti e
Mejoría histológica
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS B crónica - Tratamiento
 TIPOS DE RESPUESTA
Bioquímica
ALT normales
Virológica
ADN –
Pérdida Ag e
Histológica
Mejoría en 2 puntos
Completa
Todos y pérdida de AgS
del score
NHI Consensus Workshop on Management HBV 2000
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS B crónica - Tratamiento
5 drogas aprobadas por FDA:
Interferon(alfa2a)
Peg interferon ,
lamivudine,
adefovir dipivoxil,
entecavir
pueden ser considerados como
primera línea de tto.
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS B crónica - Tratamiento
Interferon
Pros
Duración definida
SVR prolongada
No reporte de
resistancia
Cons
Lamivudine
Vía oral
Eventos adversos
mínimos
Adefovir
Vía oral
Efectivo en
LAM-resistant
mutants
Bajo costo (
basado en 1
año de tto)
Baja incidencia
de
SC
Tto prolongado
indefinido
Tto prolongado
indefinido
Alto costo
Alto riesgo de
resistencia en
tto prolongado
Potencial
nefrotoxicidad
mutaciones
Eventos adversos
frecuentes
Hepatitis Virales 2007
Hepatitis B
 Qué debemos considerar para tratar?
Infección crónica
Histología
Nivel de ADN viral
Ag e + ó –
Nivel de transaminasas
Hepatitis Virales 2007
Hepatitis B
 Controles en paciente sin tto
Hepatograma, tiempo de protrombina,
proteinograma electroforético.
Ecografía anual
Alfa fetoproteína anual
Biopsia (no varía por 2 años).
Carga viral (cuando pensamos tratar).
Hepatitis Virales 2007
Hepatitis B
 Fármacos en investigación:
Telvibudine
Clevudine
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS C –Aspectos prácticos
¿A quién solicitar el test de Hepatitis C?
 Transaminasas hepáticas persistentemente
elevadas en chequeos de salud.
 Estudio de esteatosis hepática (higado graso)
 Personas transfundidas antes de 1992.
 Personas con antecedentes de consumo de drogas
ilícitas IV o inhalatorias.
 Bancos de sangre.
 Estudio por “fatiga” o síntomas compatibles con
“fibromialgia”.
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS C – Aspectos prácticos
¿A quién solicitar el test de Hepatitis C?
 Estudios serológicos ante un accidente
cortopunzante en profesionales de la salud.
(estudios de la fuente y del profesional, basales y
de seguimiento).
 Evaluación pretransplante de órganos del donante
y del receptor.
 Hijos de madres VHC (+).
 Hemodializados cada 6 meses.
 Personas sometidas a múltiples procedimientos
quirúrgicos o tratamientos médicos con
inyectables, tatuajes y/o perforaciones corporales
Hepatitis Virales 2007
“piercing”.
Hepatitis Virales 2007
Hepatitis C
 Evaluación Inicial
Ig G HCV +
Test confirmatorios:
Inmunobloting
PCR HCV
Hepatitis Virales 2007
Hepatitis C
 Genotipificación prevalente en Argentina
1(a,b)
2(a,b)
3
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS C -Tratamiento
1. CUIDADOS GENERALES
 Dieta general (restricción de grasas solo en
casos con patología biliar concomitante).
 Actividad física aeróbica.
 Listado de medicamentos permitidos y no
permitidos (evitar automedicación con AINES).
 Vacunación contra hepatitis A y B (previo chequeo
serológico en los > 20 años).
 Instrucciones específicas de evitar alcohol o
ingesta menor a 10g/día.
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HEPATITIS C - Evaluación
BIOQUÍMICO
VIROLÓGICO
 GOT/GPT
 ARN-VHC
 FA/g GT
 Genotipo
HISTOLÓGICO
 Grados de necro-inflamación
 Grados de fibrosis.
 Ausencia o presencia de cirrosis.
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS C crónica
2. TRATAMIENTOS ANTIVIRALES ESPECÍFICOS
OBJETIVOS:
 Reducir la necro-inflamación hepática.
 Enlentecer o detener el daño hepático progresivo.
 Reducir el riesgo de carcinoma hepatocelular.
 Potencial erradicación del virus.
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS C - Tratamiento
 NO ELEGIBLES PARA TRATAMIENTO
ANTIVIRAL ACTIVO
Pacientes en consumo activo de alcohol o
drogas ilícitas.
Pacientes con cirrosis descompensada (Child B
o C)
Pacientes añosos, con enfermedad histológica
leve y comorbilidades.
Pacientes coinfectados por hepatitis C y HIV,
con infección por HIV no controlada.
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS C - Tratamiento
 ELEGIBLES PARA TRATAMIENTO ANTIVIRAL ACTIVO
Pacientes con transaminasas elevadas o no
(transaminasas normales no indican ausencia de
fibrosis) con actividad histológica inflamatoria
moderada a severa, en ausencia de contraindicaciones
absolutas para tratamiento antiviral específico.
Pacientes con Genotipos respondedores se puede
ofrecer tto aún con histología favorable , por la alta
chance de curación.
Conclusiones de las Conferencias de Consenso Internacional sobre
Hepatitis C Crónica (NIH, Washington,2002).
Hepatitis Virales 2007
Contraidicaciones al uso de
Interferón
 ABSOLUTAS:
Antecedentes de psicosis y/o depresión mayor.
Leucopenia (PMN < 1500/mm3) y/o trombocitopenia
(<80.000/mm3).
Transplante de órganos (excepto transplante hepático).
Cirrosis descompensada.(Cihld B o C)
Convulsiones no controladas.
Enfermedad cardiaca descompensada.
Enfermedad coronaria inestable
Embarazo/anticoncepción no confiable
 RELATIVAS:
Enfermedades autoinmunes.
DBT no controlada.
Hepatitis Virales 2007
Contraindicaciones al uso de
Rrivabirina
 Hemoglobinopatías
(talasemia)/antecedentes de hemólisis.
 Anemia.
 Insuficiencia renal crónica.
 Cardiopatía isquémica.
 Insuficiencia cardíaca.
 Embarazo/anticoncepción no confiable.Hepatitis Virales 2007
Hepatitis C
Duración y dosis de tratamiento
180 mcg Peg interferon SC 1 vez semanal
+ 1000/1200 mg día Rivabirina durante
12 meses, en genotipos resistentes(1).
180 mcg Peg interferón SC 1 vez semanal
+ 800 mg día Rivabirina durante 6
meses, en genotipos sensibles(2 y 3).
Hepatitis Virales 2007
HEPATITIS C - Tratamiento
La decisión de indicar un ciclo de
tratamiento antiviral para Hepatitis C
en un paciente es una decisión que
comprende la correcta categorización
de la hepatopatía del paciente,
presencia o no de co-morbilidades y
una exhaustiva evaluación para
descartar contraindicaciones absolutas
para el mismo.
Hepatitis Virales 2007
Muchas gracias