Download SOPORTE NUTRICIONAL

SOPORTE NUTRICIONAL
Rebeca Rodríguez Veiga
Jornadas de actualización en hematología
2011:
“Cuidados paliativos y tratamiento de soporte”
Miércoles 9 de enero 2011
Índice
• Introducción
• Estado nutricional
• Alimentación oral
• Alimentación enteral
• Alimentación parenteral
• Situaciones especiales
Índice
• Introducción
– Definiciones
– Malnutrición proteico-calórica
– Caquexia y cáncer
– Puntos clave
Introducción: definiciones
Soporte nutricional
•
•
•
Administración de nutrientes por vía oral, enteral o
parenteral, con indicación terapéutica
– Objetivos: tratar o prevenir la malnutrición
Malnutrición: dieta desequilibrada, insuficiente o
excesiva.
Factor de riesgo independiente asociado
–
–
–
–
–
–
Mayor morbi-mortalidad
Estancia hospitalaria más prolongada
Más readmisiones
Retraso en la recuperación
Peor calidad de vida
Costes más elevados
Introducción: definiciones
Malnutrición/Desnutrición
Reservas energéticas
5%
27%
Proteinas
Grasas
Glucogeno
Piramide nutricional
68%
Introducción: definiciones
Malnutrición/Desnutrición
•
Desnutrición: la ingesta o la absorción de calorías no
cubre las energías consumidas
Tipo
Causa
Antropometría
Proteínas
séricas
Clínica
Marasmo
Ingesta
energética
insuficiente
Disminuda
Normales
Sin edema
Kwashiorkor
Dieta
deficiente
en proteínas
Se mantiene
Disminuidas
Edema
Malnutrición
proteico-calórica
Carencia
calórica
proteica
Disminuida
Disminuidas
Edema
Introducción: definiciones
Malnutrición/Desnutrición
•
Ayuno
– Un sujeto normal puede soportar dos meses de
ayuno total y los obesos hasta 12 meses
– se caracteriza por hipometabolismo y preservación
de la masa muscular
• En el enfermo crítico aparece el hipercatabolismo:
» Fase aguda: catabolismo > anabolismo. La
movilización grasa esta deteriorada.
Proteolisis.
» Fase de recuperación: anabolismo >
catabolismo
Introducción
Malnutrición proteico-calórica (MPC)
•
•
•
•
Insuficiente aporte calórico y proteico
Presente en el 50% de los adultos hospitalizados.
Aparece a los 5-10 días de la aparición de un estrés
Contribuye a la morbilidad y mortalidad.
MPC en un paciente con enfermedad consuntiva
100%
pérdida de inmunidad celular
Bronconeumonia
incapaz para andar
Infección urinaria
ulceras de decubito
Masa magra
0%
Muerte
1 mes 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses
*“Medicina Interna” Harrison 16 Ed
Introducción
Causas de MPC
•
Inanición
–
Disminución de la ingesta
•
•
–
Disminución de la asimilación
•
•
•
Psiquiatrica (depresión)
Anorexia vinculada al cáncer, insuficiencia renal…
Alteración del tránsito: obstrucciones, ileo paralítico
Malabsorción: mucositis, tiflitis …
Estrés
–
–
•
Sepsis aguda
Inflamación aguda o crónica (tiflitis, enterocolitis)
Mecanismos mixtos
–
–
Ciclos metabólicos inútiles (cáncer)
Aumento de la demanda energética (fiebre)
Introducción
Caquexia asociada al cáncer
Caquexia: pérdida acelerada de músculo esquelético en el
contexto de una respuesta inflamatoria crónica.
 Peor pronóstico y menor respuesta a quimioterapia
1. Incremento en el gasto calórico en reposo
2. Menor ingesta y peor absorción
3. Metabolismo alterado: hiperglucemia e
hipertrigliceridemia (resistencia a la insulina). Mayor
gluconeogenesis.
Introducción
Caquexia asociada al cáncer
Patogenesis:
•
Citocinas: TNF-alpha, IL-1, IL-6, PCR,…
•
Factor inductor de la proteolisis en orina.
•
Factor movilizador de lipidos.
•
La vía del proteasoma ATP-ubiquitin. Se postula que
puede ser el factor final de una vía de degradación
que conduce a la caquexia.
Introducción
Puntos clave
☼
☼
☼
☼
☼
La etiología de la pérdida de peso en enfermos con
cáncer es múltiple
Una suposición frecuente es que la repleción calórica,
sea cual sea la vía de administración es una medida
oportuna.
La ingesta escasa no es la única causa, es incorrecto
concluir que un mayor aporte corregirá todo el cuadro
Existen múltiples controversias acerca del soporte
nutricional en pacientes con cáncer.
Su uso rutinario se ha asociado con múltiples
complicaciones.
Índice
• Introducción
• Estado nutricional
• Alimentación oral
• Alimentación enteral
• Alimentación parenteral
• Situaciones especiales
Índice
• Estado nutricional
– Valoración nutricional
– Algoritmo de decisión
– Cálculo de las necesidades calóricas
Estado nutricional
Valoración nutricional
•
1. Conjunto de datos útiles y necesarios para conocer
las posibles carencias energéticas y proteicas, así
como de cualquier otro nutriente.
2. Parte esencial de la evaluación clínica y base para
el soporte nutritivo
Objetivos
– Determinar el estado nutricional de un individuo
– Valorar las necesidades y requerimientos
nutricionales
– Evaluar los riesgos sobreañadidos de la
desnutrición en un paciente con cierta patología y la
eficacia de un determinado soporte nutricional
Estado nutricional:
Valoración de la malnutrición
•
•
Anamnesis
Exploración física:
– Antropometría
• Pliegue cutáneo posterior en zona media del brazo
• Circunferencia muscular
– Síntomas característicos
• Edema periférico
• Seborrea
• Queilitis angular
• Lengua roja y lisa
Estado nutricional:
Valoración de la malnutrición
•
Sospecha de malnutrición:
 Perdida involuntaria del 10% del peso en 6 meses,
5% en un mes o 2% en 1 semana
Porcentaje
de pérdida = P habitual - Peso actual x 100
de peso
P habitual
 Peso menor al 90% del peso ideal, < 70% es
malnutrición profunda, < 60% incompatible con la
vida
 IMC: Peso (Kg) < 18,5
Talla2 (m2)
Estado nutricional:
Valoración de la malnutrición
–
Laboratorio
•
•
•
•
•
–
Albumina sérica (tres semanas), transferrina (una
semana), prealbumina (dos días)
Vitaminas A, E, D, B12, fólico
Minerales: Zn, Mg, P
Recuento linfocitario
Anergia en test cutaneos (deficit inmunitario T)
Métodos especiales
•
•
•
•
Impedancia bioelectrica
Gasto energético
Eliminación de creatinina en 24 h
Eliminación urinaria y balance de nitrogeno
Estado nutricional:
Valoración de la malnutrición
• Balance nitrogenado
• Nitrogeno aportado
– g de proteinas de la dieta/6,25
• Nitrogeno eliminado
– Urea (g/L) x 0,46 x diuresis (L/24h) + 4
» No útil si filtrado glomerular >40 ml/min
– N aportado – N eliminado
– Debe ser positivo para cubrir las necesidades
•
•
•
+2 a + 6: aporte adecuado
-2 a +2: situación de equilibrio
<-2: aporte insuficiente
Estado nutricional:
Calculo necesidades calóricas
• Fórmula de Harris-Bennedit (para > 45 Kg): gasto en
reposo (GEB)
–
Hombres
Kcal (24 h): 66,4 + (13.7 x Peso) + (5 x Talla en cm) – (6.7 x Edad)
–
Mujeres
Kcal (24h): 655 + (9.5 x Peso) + (1.8 x Talla en cm) – (4.6 x Edad)
• Factor de actividad
–
Coma: 1, cama: 1.2, activo: 1.3
• Factor de estrés
–
Sepsis o fiebre: 1.5
• GET= GEB x F. actividad x F. estrés
Estado nutricional:
Calculo necesidades proteicas
• Peso ideal x F. estrés = gramos de proteinas
– Insuficiencia renal pre-dialisis: peso ideal = gramos
de proteinas
– Insuficiencia hepática y encefalopatía : peso ideal =
gramos de proteinas
• Gramos de proteinas/6.25 = gramos de nitrógeno
Estado nutricional:
Algoritmo de decisión
1.
Situación nutrional de base
2.
Requerimientos energético-proteicos
3.
Aporte energético proteico
4.
Aporte de vitaminas y oligoelementos
Estado nutricional
Algoritmo de decisión
a)
b)
c)
d)
La estrategia más segura consiste en no utilizar
ningún soporte en la medida de lo posible
La nutrición enteral es de elección
La vía enteral se asocia a un menor riesgo de
infección pero no a una mayor supervivencia
Se aconseja utilizar la vía parenteral sola en
pancreatitis hemorrágica, obstrucción intestinal,
enterocolitis necrosante, íleo prolongado.
Estado nutricional
Algoritmo de decisión
e)
f)
Los beneficios de la SN se limitan a pacientes con
MPC profunda o imposibilidad de mantener la vía oral
durante 9 días o más
No se recomienda el soporte nutricional en pacientes
en situación terminal, excepto si mejora la calidad de
vida o la esperanza de vida es larga
Estado nutricional
Algoritmo de decisión
1.
2.
3.
4.
5.
¿Los beneficios superan a los riesgos?
¿Tienden la enfermedad o su tratamiento a empeorar
el apetito o la ingestión y absorción de alimentos
durante un período prolongado (>10-14 días)?
¿Está mi paciente desnutrido o en peligro de estarlo?
¿en que grado?
¿Se beneficiará del inicio de un soporte nutricional?
¿se puede utilizar la vía oral o enteral?¿con ello
aporto más del 50% de sus necesidades
nutricionales?
¿La nutrición parenteral beneficiará mi paciente?
Índice
• Introducción
• Estado nutricional
• Alimentación oral
• Alimentación enteral
• Alimentación parenteral
• Situaciones especiales
Índice
• Alimentación oral
– Síntomas característicos
– Formulaciones para NE
– Apoyo farmacológico
Alimentación oral
Síntomas característicos
• Anorexia:
–
–
–
–
Comida matutina la más completa (>apetito)
Gran aporte calórico poca saciedad
Textura pastosa o líquida (<masticación)
Utilizando suplementos
• Alteración del gusto y el olfato:
– Puede deberse a un deficit de Zn
– En la hipogeusia se aconsejan comidas condimentadas
– Disgeusia utilizar suplementos con poco sabor y sin olor
• Nauseas y vómitos
– Alimentos fríos, semisólidos, sin aroma en pequeñas
ingestas
– Evitar condimentación, líquidos, grasos ó ácidos
Alimentación oral
Síntomas característicos
• Mucositis
– Textura apropiada, alimentos fríos
– Evitar alimentos duros y secos
– Suplementos nutritivos fríos
• Enteritis
– Nutrición que reponga líquidos e iones, fraccionada
– Evitar fibra insoluble y lactosa
• Estreñimiento
– Incrementar la fibra y la ingesta hídrica
Alimentación oral
Formulaciones para NE
• Dietas poliméricas: proteínas intactas, grasas e hidratos
de carbono de alto peso molecular
– NC y NP, sin fibra
– NC e HP, sin fibra
– HC e HP, sin fibra
• Ensure plus high protein
– HC e HP, con fibra
– HC e HP, con lactosa
• Fortimel
• 3 suplementos/día aportan 800-1300 kcal
• Precio 4-5 euros unidad
Alimentación oral
Formulaciones para NE
• Dietas oligoméricas: se componen de nutrientes que
requieren una mínima digestión
• Dietas especiales
– Hiperglucemia (NC y NP)
• Diasip
• Glucerna
– Hepatopatía
– Insuficiencia renal pre-diálisis
– Ventilación
– Inmunocomprometidos
• Impact: HP con arginina
Alimentación oral
Apoyo farmacológico
• Agentes orexigenos:
– Corticoesteroides: dexametasona 4 mg/día. Perdida de
eficacia a largo plazo. Muchos EA.
– Progestágenos: megestrol: eficaz, pocos EA (edema leve,
TVP). Superior a dexametasona. Dosis óptima entre 480800 mg/día.
– Canabioides y cyproheptadine (antagonista
serotoninérgico e histamínico). NR
• Inhibidores de citocinas y del metabolismo: NR
–
–
–
–
Acido eicosapentanoico (acido graso omega 3 alpha).
Captadores de TNF: pentoxifilina, etanercept e infliximab.
Talidomida (potente inhibidor TNF alpha).
Sulfato de hydracina: inhibidor de la gluconeogenesis.
Alimentación oral
Apoyo farmacológico
• Agentes anabolizantes: NR
– Andrógenos: pocos ensayos clínicos.
– Hormona del crecimiento: eficaz en la preservación de la
masa muscular, incrementa la mortalidad. En ensayo:
inductor de su secreción (Ghrelin)
• Otros:
– Insulina: mejora el metabolismo y supervivencia.
• En estudio
– Antagonistas serotoninérgicos, suplementos con amino
ácidos, tratamiento combinado
• No concluyentes
– Administración de ATP, melatonina, mirtazapina
(antidepresivo tetracíclico), metoclopramida.
Alimentación oral
Apoyo farmacológico
• Sólo los corticoides y los progestágenos han
demostrado su beneficio en el incremento de la ingesta.
• Ninguno ha demostrado mayor supervivencia y mejor
calidad de vida.
• No se recomienda su uso generalizado.
Índice
• Introducción
• Estado nutricional
• Alimentación oral
• Alimentación enteral
• Alimentación parenteral
• Situaciones especiales
Índice
• Alimentación enteral
– Definición
– Complicaciones
– Contraindicaciones
Nutrición enteral
Definición
•
•
Enteral: alimentación a través del intestino, vía
preferente de administración.
1. Mantiene la función intestinal
2. Estímula el flujo esplácnico
3. La actividad neuronal
4. Liberación de anticuerpos Ig A
5. Secreción de hormonas GI
6. Favorece el trofismo intestinal
Evidencia de su uso precoz en pacientes críticos
sometidos a cirugía (grado 1B). No cirugía (grado 2C)
Nutrición enteral
Complicaciones
• Nos referimos a ella sólo cuando implica una sonda en
el tracto digestivo superior.
– Sonda: hemorragias, broncoaspiración, ulceras
nasales y esofágicas, estenosis esofágica, diarrea ,
fugas peritoneales
– Aspiración: tos, debilidad y escaso vaciamiento
gástrico. Mejor el goteo gástrico continuo.
– Diarrea: menor si goteo gástrico continuo o >fibra. No
es necesaria la suspensión de la NE
– Metabólicas: similares a las observadas en nutrición
parenteral
Nutrición enteral
Contraindicaciones
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Inestabilidad hemodinámica
Obstrucción intestinal grave ó ileo paralítico
Perforación intestinal
Pancreatitis aguda grave
Hemorragia digestiva alta
Vómitos o diarrea incoercible
Isquemia intestinal
Fístulas de alto debito
Anastomosis gastrointestinal con riesgo de dehiscencia
Índice
• Introducción
• Estado nutricional
• Alimentación oral
• Alimentación enteral
• Alimentación parenteral
• Situaciones especiales
Índice
• Alimentación parenteral
– Definición
– Tipos de sustratos energéticos
– Inicio/Fin
– Complicaciones
– Contraindicaciones
Nutrición parenteral
Definición
• Parenteral: administración de soluciones de elementos
nutritivos, directamente en el torrente sanguíneo.
• Imprescindible un catéter central de alto flujo.
• Periférica nutrición parcial durante pocos días
– Evidencia a favor de su uso en pacientes críticos con
malnutrición severa (grado 2C)
– Evidencia en contra de su uso en pacientes críticos
correctamente nutridos (grado 1A).
– Considerar su uso si más de 14 días sin ingesta.
Nutrición parenteral
NPT
NE
Nutrición parenteral
¿Cuánto más mejor?
• En el estrés agudo mantener NPT hipocalórica, con un
correcto aporte de proteinas, glucosa y muy poca grasa.
• Las calorías extra no suprimen las alteraciones
metabólicas
¿Se puede combatir la hiperglucemia?
• Cíclica logra un mejor control glucídico
• Puede aportarse insulina con la NTP
Nutrición parenteral
Tipos de sustratos energéticos
• Glucosa:
– Ahorra aminoácidos, con <2 g/kg se evita la cetoacidosis
por > lipólisis y se reduce el catabolismo proteico.
– >2g/Kg hiperglucemia, hiperosmolaridad, poliuria,
esteatosis grasa, retención de CO2…
– En diabéticos limitar el aporte a 150-200 g/día
• Lípidos:
– Sustrato energético, ácidos grasos esenciales y
transportadores de vitaminas liposolubles.
– Aporte mínimo del 5% y no más de 1,5 g/kg/día.
– Síndrome de la sobrecarga grasa (fiebre, cefalea,
megalías, citopenias e ictericia)
– Si TG> 500 mg/dl suspender su uso en NPT
Nutrición parenteral
Tipos de sustratos energéticos
• Proteínas y aminoácidos:
– Dependen del estrés y del catabolismo
– 1 g/kg/día (1g de N = 6,25 g de proteínas)
– Estrés muy severo 1-2 g/kg/día
• Correcta proporción de kcal no proteicas
– Calcular el balance nitrogenado
– Aporte de AA esenciales.
– En el estrés otros AA se son esenciales (AA ramificados
evitan el catabolismo del músculo estriado)
– Glutamina: AA no esencial, en estrés > requerimientos
(promueve el trofismo de enterocitos). Diversos estudios
apoyan su utilización (TPH).
Nutrición parenteral
Tipos de sustratos energéticos
• Requerimientos de oligoelementos y vitaminas:
– Oligoelementos: micronutrientes inorgánicos esenciales:
zinc, cobre, cromo, manganeso, selenio, yodo.
• El primer déficit en aparecer es el zinc
– Vitaminas:
• el complejo B se agota en una semana
• A, C y D en un mes.
• No se administra nunca vitamina K porque es inestable
Nutrición parenteral
Inicio
• Aporte progresivo, iniciar aportando 1/3 de las
necesidades calórico proteicas, aporte completo 4ª día.
• Evaluación inicial: % peso perdido, parámetros
antropométricos (pliegue tricipital, circunferencia
muscular)
• Analítica inicial: bioquímica hepática con lípidos, perfil
proteico (albúmina, prealbúmina, transferrina, proteína
de retinol). En orina glucosuria, cetonuria, osmolaridad,
sedimento, urea, Na y K
• Semanalmente: balance N, lípidos y bioquímica hepática
• Mensualmente: zinc y cobre
Nutrición parenteral
Fin
• Tras el ayuno prolongado en inicio de la vía oral debe
ser gradual, se aconseja:
– Dieta fraccionada con poco volumen
– Sin lactosa, baja en fibra y grasas (dieta blanda
digestión)
– Progresiva
• líquida>semilíquida>protección digestiva 1ª fase>
2ª fase>general
Nutrición parenteral
Complicaciones
• Mecánicas: embolia grasa, trombosis…
• Metabólicas: sobrecarga de líquidos, sobrecarga de
glucosa, colestasis hepática, hepatopatía, hipercalciuría,
déficit de micronutrientes (ácidos grasos esenciales,
oligoelementos y vitaminas)
• Infecciosas: acontecen > 72 h, hemocultivos positivos en
sangre periférica y central.
– No hay evidencia qua apoye el uso de antibióticos
profiláctico.
Nutrición parenteral
Contraindicaciones
•
•
•
•
•
Hiperosmolaridad
Hiperglucemia grave
Anomalías electrolíticas graves
Sobrecarga de volumen
Sepsis o SIRS, (contraindicación relativa)
Nutrición parenteral
Oligoclinomel 2000 ml
N
(g)
Kcal
Kcal No
proteicas
Kcal
Glucosa
Kcal
lipidos
7,3
1215
1040
640
400
11,2
1785
1505
560
945
• Ventajas: puede administrarse por vía periférica
• Inconvenientes: no contiene electrolitos, oligoelementos
ni vitaminas. Sobrecarga de fluidos.
• Coste 36 euros día
• Conclusión si el paciente lleva vía central y no es fin de
semana, solicitar NPT
Índice
• Introducción
• Estado nutricional
• Alimentación oral
• Alimentación enteral
• Alimentación parenteral
• Situaciones especiales
Índice
• Situaciones especiales
– Mucositis
– TPH
– EICH
Mucositis
Definición e incidencia
• Mucositis es la disrupción de la mucosa del tracto
alimentario. EA a corto plazo de quimio-radioterapia
autolimitado.
• Afecta al 35-40% de los tratamientos quimioterápicos,
más frecuente en TPH
– Síntomas: ulceraciones orales, disfagia, odinofagia,
gastritis, diarrea y malabsorción.
– Consecuencias: infección de tejidos blandos,
gingivorragia, dolor, nutrición inadecuada
Mucositis
Patogenia
• Daño directo de la quimio-radioterapia sobre el DNA y
daño celular no DNA
• La lesión inicial activa una serie de proteínas biológicas,
incluyendo citocinas proinflamatorias
• Las citocinas producen más daño tisular feedback +
Subclínico
Clínica
• Daño mediado por bacterias
• Es un fenómeno auto-limitado (7-14 días)
Mucositis
Etiología
• Tipo de droga (daño sobre el DNA)
– Citarabina, doxorrubicina, daunorrubicina,
idarrubicina, etopoxido, 5-FU, metrotexate (se elimina
por la saliva), busulfan, melfalán, thiotepa
• Vía de administración y esquema
• Tolerancia individual
• Higiene personal e historia dental
• Más incidencia en jóvenes, (mayor índice mitótico)
• Estado nutricional, neutropenia previa…
Mucositis
Clínica
• Se inicia con eritema y sensación urente
• Lesiones descamativas: dolor moderado
• Ulceración con aparente pseudomembrana con
tendencia a la coalescencia. Dolor severo con reducción
de la ingesta.
• Mucositis severa vs no mucositis:
– Sepsis (60% vs 30%)
– Mortalidad (24% vs 4%)
Mucositis
Gravedad
Grado1: asintomático o sintomas leves. No requiere tto.
Grado 2: dolor moderado que no afecta a la ingesta. Dieta
apropiada.
Grado 3: dolor intenso, limita la ingesta. Analgesia IV.
Grado 4: pone en peligro la supervivencia del individuo.
Intervención inmediata.
Grado 5: muerte
Mucositis
Complicaciones
• Predispone a infecciones bacterianas, víricas ó fúngicas
locales o diseminadas
– candida albicans:
• Profilaxis con fluconazol si alto riesgo
• No evidencia a favor la profilaxis con nistatina (grado
1B)
– herpes simple:
• Mucositis más severa y de mayor duración
• No se evidencias lesiones vesiculares
• Tratamiento empírico en serpositivos VHS1 (grado 1B)
• Aciclovir 250 mg/m2 IV cada 8 horas 7 días
• Profilaxis recomendada en seropositivos VHS1 en
quimio de inducción de leucemia aguda y en TPH
(grado 1B)
Mucositis
Profilaxis
• Sólo existen estudios antiguos que se posicionan en
profilaxis oral agresiva pre-tratamiento
– Tratamiento de la enfermedad periodontal (evidencia
contradictoria parece favorable en TPH)
– Extracciones dentales
• Recomendado al menos 10 días antes
Mucositis
Profilaxis
• Crioterapia (vasoconstricción, llega menos quimio a la
mucosa). Evidencia a favor de su uso 5-FU o melfalán.
(grado 2A)
• Palifermin (factor de crecimiento de queratinocitos),
Evidencia favorable en TPH.
• Tratamiento con láser de bajo nivel. Evidencia favorable
en TPH.
• Glutamina: precursor de la síntesis de nucleótidos. NR
(grado 1C)
• Enjuagues con una solución supersaturada de fosfato
calcico (saliva artificial). Evidencia favorable en TPH.
• Evidencia controvertida: enjuague con alopurinol,
propanteline, G-CSF o GM-CSF, clorhexidina
Mucositis
Tratamiento de soporte
Dieta:
–
Dieta blanda, poca masticación, no ácidos, salado o muy seco
Cuidado oral rutinario:
–
Limpieza: cepillo dental suave, enjuague con agua bicarbonatada
cada 4 h o agua oxigenada para desbridar
Agentes coagulantes (gelclair®): sin evidencia
Vitamina E: evidencia en contra de su uso (grado 2C)
Analgesia:
•
•
Tópica, útil, múltiples aplicaciones
–
Lidocaina tópica
–
Sulfato de morfina tópica
–
Evitar alcohol y glicerina
Sistémico, la morfina es de elección
Nutrición
TPH
• Impacto de la malnutrición en los sistemas de defensa del
organismo y complicaciones peri trasplante
• Las necesidades calóricas > 30-50 primeros días por el
estrés del acondicionamiento, sepsis, EICHa, …
– 30-45 kcal x peso ajustado (Ejm. 70 kg, 2100-3150 Kcal)
– 1,5 g de proteínas x peso ajustado (105 g de proteinas, 16,8
g de N)
• Se recomiendan suplementos de vitaminas el primer año
– Vit C, vit K, tiamina, vit E, beta-carotenos; ± Ca y Vit D
• Suplementos de Zn si hay diarrea persistente y abundante
Nutrición
Alimentación oral y TPH
• Si el tracto GI es funciónate y tolerancia
• La influencia de la dieta en el desarrollo de infección es
discutible.
• En neutropenia, evitar alimentos con elevado contenido
en microorganismos
• Higiene:
–
–
–
–
Lavado de manos, aseo personal
Lavar frutas y verduras con agua y cucharadita de lejia
Consumir alimentos recién hechos
No romper la cadena del frío
Nutrición
Alimentación oral y TPH
Alimento
Permitido
Evitar
Lácteos
UTH
Quesos pasteurizados
Postres industriales
Leche fresca
Lácteos fermentados
Queso fresco y artesanal
Pescado
Huevos
Cocción completa
Embutidos cocidos
Enlatados
Tortilla y duros
Crudos
Carpaccios
Ahumados
En vinagre
Féculas
Patata, arroz, pasta
Panes con semillas o frutos secos
Vegetal
Cocidos
Ensaladas
Fruta
Pelada, almibar, cocida
Frutos secos y desecados
Dulces
Miel, bizcochos caseros
Pasteles con relleno, helado artesano
Salsas
Hierbas en cocción
Mayonesa casera, hierbas crudo
Embotelladas o grifo
Cubitos no caseros y manantial
Carne
Bebidas
Nutrición
Indicaciones de NPT en TPH
• Importante afectación GI
– Mucositis grado 3-4
– EICH intestinal
• En casos graves se valorará la NPT domiciliaria
– Vómitos intratables
• No hay una recomendación de cuando iniciarla
• Se debe retirar si el paciente tolera más del 50% de sus
requerimientos calóricos por vía oral
• Se puede usar de forma conjuta a otro método de
nutrición
NPT: situación actual
Enero 2010-octubre 2011
• Auto-transplante:
– N = 87
• Mediana 7 días [2-18]
11%
49%
40%
Sin datos
No
Si NPT
NPT: situación actual
Enero 2010-octubre 2011
• Alo-transplante:
– N = 116
• Mediana 11 días [3-44]
9%
34%
Sin datos
No
Si NPT
57%
NPT: situación actual
Enero 2010-octubre 2011
Mediana
DNE
Haplo
Mini TSCU
Mini TSP
TSCU
TSP
% NPT
0
20
40
60
Alimentación
EICH
• Fase aguda
– Diarrea >1 litro  dieta absoluta + NPT ( 2 g proteinas/kg
+ Zn)
• Introducción dieta oral
– Diarrea 500-1000 ml, transito > 1,5 h  líquidos isotónicos
sin lactosa ni residuos
• Inicio de solidos
– Heces formes, no calambres GI  no irritantes gástricos,
sin lactosa y sin residuos, textura triturada o blanda
– Considerar NPT domiciliaria UHD y suplementos
• Progresión
– Incrementar lipidos, no si esteatorrea. Eliminar NPT.
• Dieta normal
Conclusiones
•
•
•
•
•
•
La valoración nutricional debe realizarse en todos los
pacientes
La NE mantiene la integridad de la mucosa intestinal y
de la flora intestinal (evita traslocación y EICH), bajo
coste. Vía de preferente de administración.
Es posible mantener una ingesta mínima 8-10 días;
excepto si el paciente esta malnutrido.
En NPT  correcta indicación y seguimiento
No SN en pacientes en situación terminal, salvo si
mejora la calidad de vida o la esperanza de vida es
larga
Las diferentes vías de administración son combinables
entre sí