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ENFERMEDADES TUBULOINTERSTICIALES Norma Angélica Rebollar Martínez Coordina: Dr. Álvaro Herrera Canseco Dr. Eduardo Bonnin Erales FISIOLOGÍA RENAL Transporte activo - Movilización de un soluto en contra de un gradiente. - ATP primario - Iones secundario Transporte pasivo Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346 TRANSPORTE PASIVO Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346 TRANSPORTE ACTIVO Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346 TÚBULO PROXIMAL Concentración de Cl (140 meq/ L) -Difusión de Cl PAH: ácido paraaminohipúrico flujo plasmático renal. Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346 ASA DE HENLE Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346 TÚBULO DISTAL Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346 Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346 ENFERMEDADES TUBULOINTERSTICIALES DEFINICIÓN Primarios: Se caracterizan por anomalías histológicas y funcionales que afectan los túbulos y el intersticio en mayor medida. Secundaria: constituyen una secuela de la lesión glomerular o vascular progresiva. Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag 1694-1706 MORFOLÓGICAMENTE Aguda Crónica • Edema intersticial • Infiltración cortical y medular por células mononuclerares y PMN • Zonas segmentarias de necrosis de las células tubulares. • Fibrosis intersticial • Las células inflamatorias mononucleares. • Afección de túbulos extensa atrofia, dilatación de la luz y engrosamiento de las membranas basales del túbulo. Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511. www.kidneypathology.com/Enf_tubulointers.html CAUSAS Nefritis intersticial Aguda •Medicamentos: antibioticos, AINE, Diureticos, Anticonvulsivos, • Infecciones: bacterianas, víricas, •Idiopáticas: sarcoidosis, Sx. de nefritis tubulointersticial – uveítis. Enfermedades tubulointersticiales crónicas •Enfermedad renal poliquística. •Enfermedad quística medular. •Riñon esponjoso medular. •Toxinas endógenas: nefropatía por analgésicos, por plomo, litio, ciclosporina, metales pesados. •Toxinas metabólicas: hiperuricemia, hipercalcemia, hipopotasemia, hiperoxaluria, cistinosis Otros •Transtornos autoinmunitarios: Sx. de Sjogren •Transtornos neoplásicos: leucemia, linfoma, mieloma múltiple. •Nefropatia drepanocítica. •Pielonefritis crónica. •Obstrucción crónica de vías urinarias. •Reflujo vesicoureteral. Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag 1694-1706 FISIOPATOLOGÍA Relación entre estructura- función: Inflamación obstrucción tubular disminución del flujo urinario. Aumento de la presión intratubular atrofia tubular Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511. FISIOPATOLOGÍA Daño tubular progresivo Fibrosis Incremento de las resistencias vasculares. Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511. FISIOPATOLOGÍA Incremento de la presión intracapilar glomérulo no detecte cambios en la presión. Hipertensión intraglomerular Daño glomerular Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511. FISIOPATOLOGÍA Vasos peritubulares aumento de las resistencias postglomerulares. Compensatorio Incremento de la presión hidrostática. Restaurara niveles de filtración Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511. FISIOPATOLOGÍA Presión intersticial Mecanismos de autoregulación - Sistema renina-angiotensina-aldosterona - Producción de Pg´s. Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511. FISIOPATOLOGÍA Las alteraciones de la estructura tubular e intersticial se acompañan de defectos de la función renal. Los defectos de la capacidad de acidificación y concentración de la orina representan a menudo las disfunciones tubulares más problemáticas que se encuentran en estos pacientes. Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511. NEFRITIS INTERSTICIAL - Aguda - Crónica NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA FISIOPATOLOGÍA Células infiltrativas Cel. T / monocitos - Cel. Plasmáticas - Eosinofilos Células T CD4+ Edema intersticial Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511. www.kidneypathology.com/Enf_tubulointers.html FISIOPATOLOGÍA Inflamación ( Epitelio tubular) Expresar Ag MHC clase II Relación células T CD 80 / CD 86 Moléculas de adhesión Atenuar el proceso. Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511. MANIFESTACIONES CLÍNCAS Asintomática Disminución de la función renal Dolor lumbar (unilateral) distensión de la cápsula. Oliguria Progresan a falla renal Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Medicamentos: Proceso alérgico - Rash maculopapular generalizado (50%) - Fiebre (75%) - Eosinofilia (80%) - Artralgias Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511. LABORATORIOS EGO - Proteinuria - Hematuria - Sedimentación: eritrocitos (+) - Eosinófilos. Elevación de creatinina Proteinuria <2g/24 hrs Fracción de excreción de Na > 1 Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511. TRATAMIENTO Depende de la etiología Daño prolongado irreversible fibrosis intersticial Factor pronóstico áreas con infiltración. Corticoesteroides: prednisona 1mg/kg/día Ciclofosfamida: 2mg/kg/día Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511. NEFRITIS INTERSTICIAL CRÓNICA FISIOPATOLOGÍA Atrofia de las células tubulares dilatación tubular. Fibrosis intersticial (cambios 7-10 días) Áreas de infiltración de células mononucleares. Acumulo de linfocitos/ neutrófilos en epitelio tubular TUBULITIS Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511. FISIOPATOLOGÍA Biopsia: presencia de C3 o Ig Anormalidades glomerulares Fibrosis intersticial Esclerosis segmental Incremento de la presión intracapilar Esclerosis global (envejecimiento) Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Debilidad Náusea Nicturia Hipertensión (50%) Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511. LABORATORIOS Proteinuria Hematuria microscópica Piuria Glucosuria (25%) Orina concentrada Ácido úrico disminuido Anemia Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511. TRATAMIENTO Depende de la enfermedad primaria Control de la presión arterial Desequilibrio hidroelectrolítico: acidosis metabólica, hiperuricemia, hiperfosfatemia. No esta indicado la inmunosupresión excepto Sarcoidosis Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511. CONSECUENCIAS FUNCIONALES Reducción del FG • Obliteración de la microcirculación • Obstrucción de los túbulos Sx. de Fanconi • Alteración de la Reabsorción tubular proximal de glucosa, aa, fosfato y HCO3. Acidosis hiperclorémica • Producción reducida de amoniaco. • Incapacidad de acidificar el líquido del tubo colector (acidosis tubular renal distal). • Pérdida proximal de HCO3 Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag 1694-1706 CONSECUENCIAS FUNCIONALES Proteinuria • Defecto en la reabsorción tubular tubular o de bajo proximal de proteínas peso Poliuria Hiperpotasemia • Lesión de los túbulos y vasos medulares. • Defectos de la secreción de K • Resistencia a al aldosterona Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag 1694-1706 CONSECUENCIAS FUNCIONALES Pérdida de sal • Lesión tubular distal con alteración de la reabsorción de Na. Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag 1694-1706 NECROSIS TUBULAR AGUDA NECROSIS TUBULAR AGUDA Causa frecuente de IR Isquemia y toxicidad - Disminución de la perfusión renal Lesión es por segmentos Túbulo proximal (S3), porción gruesa del asa de Henle. Riñones: aumento de tamaño, ensanchamiento de la corteza, congestión de la médula, aumento de la diferenciación cortico-medular Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag 1694-1706 NECROSIS TUBULAR AGUDA Fase de instauración • Hipoperfusión • Agresión nefrotóxica. Fase oligoanúrica o de mantenimiento • Obstrucción de los túbulos. • Difusión de orina al intersticio • Disminución de la filtración. Fase poliúrica • 2-3 semanas • Regeneración del epitelio tubular • Sustratos retenidos producen diuresis osmótica. • Poca sensibilidad a ADH. Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. I 1249-1260. HISTOLOGÍA Dilatación de los túbulos Aplanamiento del epitelio. Pérdida del borde en cepillo Desprendimiento de microvesículas Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. I 1249-1260. Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. I 1249-1260. NECROSIS TUBULAR AGUDA Edema - Retención de Na y H20 Diátesis hemorrágica - Aumento de la succinil- guanidina Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. I 1249-1260. LABORATORIO Elevación de BUN y creatinina Proteinuria Cilindros hialinos / granulares Fracción de excreción de Na elevada ( >2 ) Orina hipoosmolar < 350 Na urinario > 45 mEq/L Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. I 1249-1260. SÍNDROME DE FANCONI Hereditario Infancia Disfunción generalizada del túbulo proximal con pérdida urinaria de aminoácidos, glucosa, fosfatos, potasio, Ca, ácido úrico, proteínas y bicarbonato. No se involucra afección primaria glomerular. Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag 1694-1706 CAUSAS Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511. Singh J, Kusior Mary. “Cystine crystals in Fanconi´s syndrome. Massachussets medical society.. 2009;341: 1807 SÍNDROME DE FANCONI Aminoaciduria Fosfaturia osteomalacia Acidosis metabólica hiperclorémica Glucouria Hiponatremia, hipotensión Hipopotasemia Poliuria Proteinuria tubular Hipercalciuria Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511. ACIDOSIS TUBULAR RENAL - TIPO I -- TIPO II -- TIPO III -- TIPO IV ACIDOSIS TUBULAR RENAL En estos transtornos, hay disminución de la excreción de ácidos de manera desproporcionada a la reducción del filtrado glomerular. Acidosis metabólica hiperclorémica por aumento de la reabsorción de Cl por el riñon compensatorio. Manual CTO. 7ª edición 13.- Nefrología. Mc Graw Hill-Interamericana. Pág 941 ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO I DISTAL Hereditario autosómica dominante Se produce alteración en la capacidad de generar un gradiente de H+ en la nefrona distal. pH urinario > 5.5 durante la acidosis metabólica. Amiloidosis / Neuropatía obstructiva crónica Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59 ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO I Hipopotasemia: debilidad muscular, hiporreflexia, parálisis. Disminución de excreción renal de citrato Aumenta la movilización de Ca Hipercalciuria Osteopenia, dolor óseo, nefrocalcinosis. Lesiones parenquimatosas renales insuficiencia renal. ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO I Dx: prueba de sobrecarga de ácido - Administración de 100mg/kg cloruro amónico Normal: pH < 5.2 Entre 3-6 hrs ATR: pH > 5.5 Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59 ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO II PROXIMAL Defecto selectivo de la reabsorción de HCO3 La capacidad de los túbulos proximales para reabsorber HCO3 esta disminuida pH urinario > 7 Niveles de HCO3 normales en plasma pH urinario < 5.5 Niveles bajos de HCO3 Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59 ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO II Hipopotasemia Aminoaciduria Glucosuria Fosfaturia Uricosuria Bicarbonaturia Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59 ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO II Dx: Prueba de determinación de HCO3 Infusión lenta de HCO3 elevación Aparece HCO3 en la orina con un pH > 6.5 antes de que se normalicen los niveles plasmáticos de HCO3 Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59 ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO II - - TRATAMIENTO Aporte de bicarbonato Suplemento de K Uso de tiacidas aumento de la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal Manual CTO. 7ª edición 13.- Nefrología. Mc Graw Hill-Interamericana. Pág 942 ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO III Combinación de la tipo I y II Pérdida importante de HCO3 por la orina Niveles bajos de HCO3 pH 5.3 -5.4 Incremento en la densidad ósea fragilidad en el hueso. Dismorfismo facial. Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59 ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO IV Daño al parénquima. Deficiencia de aldosterona / falta de respuesta del túbulo distal a la aldosterona. Hiperklemia (reducción de la excreción) Hiperpotasemia Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59 ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO IV Reducción en la producción de amoniaco y excreción del ácido por el riñon. pH urinario es normal Nefropatía diabética, LES, anemia drepanocítica Uso de IECA Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59 MANIFESTACIONES Falla en el crecimiento Anorexia Poliuria Constipación LABORATORIO Acidosis metabólica hiperclorémica con anión gap normal. Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59 Síndrome de Liddle Pseudohipoaldosteronismo Tipo I • Mutación del canal de Na (epitelio) • Actividad aumentada • Hipertensión • Autosómica dominante • Mutación en subunidad del canal de Na • Pérdida excesiva de Na • Hipotensión Nabel Elizabeth “Cardiovascular disease”. N Engl J Med 2003; 349: 60-72 Síndrome de Bartter Síndrome de Gitelman •Mutación en genes relacionados en la absorción de Na. •Asa de Henle (parte ascendente) •Activación del eje R-A-A •Mutación en el cotransportador de Na-Cl (túbulo distal) •Activación del sistema R-A-A, receptores mineralocorticoides •Incremento de la actividad de canales de Na •Autosomica dominante Nabel Elizabeth “Cardiovascular disease”. N Engl J Med 2003; 349: 60-72 Nabel Elizabeth “Cardiovascular disease”. N Engl J Med 2003; 349: 60-72 CONCLUSIONES Las causas mas frecuentes son por lesiones infecciosas y toxinas. Los analgésicos que con mayor frecuencia se han implicado son las fenacetinas, el paracetamol (metabolito) y ASA. Hallazgos frecuentes: poliuria, polidipsia, nicturia, acidosis, hipo o hiperpotasemia. El tratamiento dependerá de la etiología.
