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Zona Básica de Salud de Úbeda Centro de Salud de Úbeda PUESTA AL DÍA EN FA Mª CARMEN ORTIZ VIANA R2 TUTOR: DIEGO GUTIERREZ MOLINA FA • INTRODUCCIÓN: • La arritmia sostenida más frecuente. La prevalencia aumenta con la edad. Importancia: mortalidad, morbilidad, gasto sanitario. Papel del MAP. • DEFINICIÓN: • Ritmo irregularmente irregular. • Ritmo auricular rápido, asincrónico y desordenado, incapaz de generar contracciones auriculares efectivas. • Definición de ESC: – Intervalo R-R ctemente irregulares. – Ausencia de ondas P. Presencia de ondas f. – Intervalo entre dos activaciones auriculares variable y <200ms. FA • FACTORES DE RIESGO Y ETIOLÓGICOS: – – – – – – – – – – – HTA (50%) Cardiopatía isquémica (25%) Edad Genética IC Cardiopatías valvulares y no valvulares C. Isquémica DM Obesidad Endocrinopatías: hipert, feocromocitoma. Cx torácica, EPOC, SAHS, HSA, IRC, Alcohol, cafeína. FA • PREVENCIÓN Y DETECCIÓN: – Fundamental controlar FRCV. – Cribado en pacientes asintomáticos con FRCV Y >65 años: toma de pulso y ECG. • PRESENTACIÓN, CURSO CLÍNICO: FA paroxística: menos de 7 días FA recurrente: 2 ó más episodios FA persistente y persistente de larga duración FA permanente: Fa como ritmo de base FA silente o asintomática FA • Primer episodio de FA: situación hemodinámica • tiempo de evolución. • AP: estable y >48 horas de evolución • Urgencias: inestable, taq o bradi sintomática, <48 h. • Cardiología: ecocardio, elección de tto, seguimiento de casos complicados. • AP: Control fr cardíaca, ACO, control de casos no complicados. FA • CLÍNICA: Disnea, dolor, palpitaciones, síncope, asintomático, AIT, etc. • PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Hemograma, Bioquímica (f. hepática, renal, iones, TSH), coagulación. Rx tórax. Ecocardiograma. Holter. • TRATAMIENTO: Prevención del ictus, control de síntomas, de frecuencia y del ritmo cardiaco, tto de la enfermedad de base. • ACO: FA valvular (SIEMPRE ACO) y no valvular • Escala CHA2DS2-VASc CHA2DS2-VASC FACTOR DE RIESGO PUNTUACIÓN I. C. o FEVI< 40% 1 HTA 1 EDAD > 75 años 1 DM 1 Ictus/AIT/tromboembolia 2 Enf. Vascular 1 EDAD 65-74 años 1 MUJER 1 Puntuación máxima 9 CHA2DS2-VASC PUNTUACION OBTENIDA TTO ANTITROMBOTICO EN LA ESCALA 0 puntos 1 punto 2 ó más ptos no tto o AAS Antiagregación o ACO (preferible) ACO indefinida HAS-BLED Condición clínica HTA Puntuación Criterio 1 PAS>160mmHg Función renal alterada 1 Diálisis, Tx, C>2,27 Función hepática alterada 1 Enf. H. Crónica Ictus previo 1 Ictus, AIT, embolismo sistémico previo Sangrado 1 Hª previa de sangrado y/o predisposición INR lábil 1 INR inestable/elevado Fármaco o alcohol 1 AINEs, antiag, alcohol, Recomendaciones ACO • El tratamiento antitrombótico debe ser una decisión compartida • La selección del tto se basará en el riesgo tromboembólico (escala CHA2DS2VASC) • Debe usarse acenocumarol o warfarina en pacientes con FA valvular • En pacientes con CHA2DS2VASC mayor o igual a 2ptos, se recomienda el tto con ACO. Estas opciones incluyen: acenocumarol, warfarina, NACOs • Se recomienda usar los NACOs cuando no se mantiene INR en rango. • Valorar función renal antes de iniciar tto con NACOs • En pacientes con flutter el tto antitrombótico se recomienda igual que en FA • En pacientes con ClCr<15ml/min o en diálisis sólo antiVitK • Si ClCr 30-60 ml/min pueden considerarse NACOs Recomendaciones ACO • FA no valvular y CHA2DS2VASC=1. tto ACO o aspirina a dosis bajas (100mg/día) • FA no valvular y CHA2DS2VASC=0. Se puede omitir tto antitrombótico. • Reevaluar periódicamente la necesidad de ACO. Contraindicaciones ACO • Pacientes que no colaboren y no estén bajo supervisión. • Embarazo • Hemorragia aguda: gi, intracraneal, urogenital, respiratoria, etc. • Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en SNC • HTA grave y/o no controlada • Enf. Hepáticas o renales graves (por el riesgo de sangrado) • Alteración de la hemostasia hereditaria o adquirida con riesgo de hemorragia. Control ritmo vs frecuencia CRITERIOS A FAVOR DE LA FRECUENCIA CRITERIOS A FAVOR DEL RITMO Edad avanzada Pacientes jóvenes y activos Pauci o asintomáticos Fa muy sintomática AI dilatada (>50mm) No cardiopatía de base FA de > de 1 año de duración FA de inicio reciente Intentos previos de CV no efectivos IC Contraindicación o riesgo de toxicidad de Fármacos antiarrítmicos FA secundaria a una causa precipitante tratable o corregible CONTROL RITMO • La restauración a RS no es fácil. Tendencia a la cronicidad. • Fármacos o CV eléctrica. • Recuperado el RS se mantiene con antiarrítmicos. • Antiarrítmicos de la clase I-C (flecainida, propafenona) • Antiarrítmico de la clase III (sotalol) • Amiodarona y Dronedarona CONTROL FRECUENCIA • Cuando falla el control del ritmo o la FA es permanente o crónica. • Se usan fármacos que frenan el nodo AV (betabloqueantes, verapamilo, diltiazem, digoxina) y reducen la FC. • FEVI normal (>50%) FEVI deprimida Betabloquedor Betabloqueador Diltiazem Digoxina Verapamilo Amiodarona CONTROL FRECUENCIA • Estilo de vida inactivo: digitálicos, betabloqueadores, diltiazem, verapamilo. • Estilo de vida activo con: – HTA: betabloqueadores, dilt, ver, digit. – IC: betabloqueadores, digitálicos – EPOC: diltiazem, verapamilo, digitálicos, betabloqueadores selectivos Recomendaciones control frec. • Utilización de un betabloqueador o un calcioantagonista no-DHP para el control de FC. • FC en reposo < 80lpm. • FC 80-100lpm admisible en pacientes sin IC • Si no se consigue FC objetivo con un fármaco, asociar un segundo. • Betabloqueantes: bisoprolol, carvedilol, nevibolol, metoprolol son de elección en pacientes con FA e IC con disfunción sistólica. • Los calcioantagonistas no se usarán si existe IC con d. sistólica. • La amiodarona oral se usa en el control de la FC cuando han fracasado otras opciones. • El tto de elección en Fa rápida y WPW con compromiso hemodinámico es CV eléctrica SEGUIMIENTO DE FA EN AP • • • • • Control de la PA y otros FRCV. Control de FC. Indicación y control de la ACO. Control de los síntomas clínicos. Tolerabilidad de fármacos: control clínico, ECG y analítico. • Paciente estable, síntomas controlados, frecuencia cardiaca controlada, no efectos adversos Control por AP vs Derivación a cardiología COMPETENCIAS DEL MAP EN FA • • • • • • • Prevención de la FA: control de FRCV Cribado: detección precoz en población de riesgo Dx de FA y valoración clínica inicial Aproximación al Dx etiológico Prevención del TE Priorización de la derivación al cardiólogo Seguimiento de Fa permanente, persistente o paroxística. DERIVACIÓN DESDE AP • FA de reciente diagnóstico: – A urgencias: • Inestabilidad hemodinámica. • Muy sintomático. • <48 h de evolución. – A cardiología: • Estudio cardiológico inicial • Ecocardiograma • Definir estrategia terapéutica (control ritmo/frecuencia) DERIVACIÓN DESDE AP • FA paroxística y persistente recurrente: – Recurrencias sintómáticas con tto adecuado. – Cardiopatía estructural asociada descompensada. – Valoración de alternativas terapéuticas no farmacológicas (ablación). – Síndrome de pre-excitación (WPW) DERIVACIÓN DESDE AP • FA permanente: – Empeoramiento de la cardiopatía de base. – Mal control de la FC, a pesar de la terapia combinada. – Presencia de síntomas, a pesar de un adecuado control de la frecuencia. – Bradicardia sintomática como complicación terapéutica. PUNTOS CLAVE • Es la arritmia sostenida más frecuente. • La prevalencia aumentará en los próximos años por el envejecimiento poblacional • Ritmo irregularmente irregular • Prevención mediante el control de FRCV • Cribado en población de riesgo • ACO siempre en Fa valvular • Valorar ACO mediante escala CHA2DS2-VASC • Y riesgo de hemorragia mediante HAS-BLED • Valorar control del ritmo vs control de frecuencia • Papel del MAP en FA • Derivación desde AP BIBLIOGRAFIA • Procesos asistenciales compartidos entre Atención Primaria y Cardiología. SEC. semFYC. • FA. Luis Lozano Mera. Especialista en MFyC. Grupo de trabajo de enfermedades CV de la semFYC. • www.my-ekg.com