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ENTREVISTA e
HISTORIA CLÍNICA
Dra Cristina Grau i Ossó
R2 MFyC Hospital Bidasoa
Junio 2012
OBJETIVOS
• Comunicación asistencial y entrevista clínica.
• Historia clínica.
• Estudio.
• Conclusiones.
• Bibliografía.
Realizar buena práctica medicina implica
integrar 4 aspectos:
–
–
–
–
Conocimientos médicos.
Habilidades comunicación.
Manejo técnicas de exploración.
Habilidad para tomar decisiones.
COMUNICACIÓN
ASISTENCIAL Y
ENTREVISTA CLÍNICA
Según modelo entrevista clínica semi estructurado
de Borrell (1989), la entrevista clínica 2 fases:
– Fase exploratoria:
•
•
•
•
Contacto.
Antecedentes personales.
Motivo consulta.
Exploración física y exploraciones
complementarias.
– Fase resolutiva:
• Plan tratamiento.
FASE EXPLORATORIA ENTREVISTA CLÍNICA
Objetivos:
• Conectar con paciente y/o familia.
• Facilitar al paciente y/o familia a
proporcionar información
diagnóstica.
• Averiguar naturaleza y historia del
problema de salud del paciente.
Conectar con paciente y/o familia
• Objetivo:
– Establecer contacto.
– Iniciar una relación de confianza.
– Mostrar respeto hacia las personas.
• Técnicas:
–
–
–
–
Saludar.
Contacto físico y/o visual.
Acomodar.
Llamar al paciente por su nombre.
Facilitar al paciente y/o familia a
proporcionar información diagnóstica
• Objetivo:
– Mostrar interés, preocupación y respeto por
el paciente para facilitar el intercambio de
información.
• Técnicas:
– Escucha activa con facilitaciones
verbales y no verbales.
– Preguntas abiertas.
FASE RESOLUTIVA ENTREVISTA CLÍNICA
• Objetivo:
– INFORMAR de lo que le pasa al paciente, del
resultado de las pruebas realizadas y de cual va a
ser el plan de actuación y tratamiento.
– COMPROBAR que ha sido recibida,
entendida y aceptada.
• Técnicas:
–
–
–
–
Encabezamientos.
Palabras y frases cortas.
Orden: recuerdan lera y última.
Información escrita.
HISTORIA CLÍNICA
INTRODUCCIÓN
• Documento personal, médico y legal.
• Único que refleja y certifica la relación,
actuaciones, exploraciones y decisiones en la
relación con el paciente.
• Indispensable que se realice de
forma sistemática y lo más
unificadamente posible.
FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA
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Datos del centro asistencial, lugar y fecha.
Datos de identidad y filiación del enfermo.
Motivo de consulta.
Antecedentes personales.
Enfermedad o historia actual.
Exploración física.
Pruebas complementarias.
Comentarios, tratamiento recibido y
evolución en Urgencias.
Juicio y clínico o diagnóstico.
Plan y tratamiento a seguir.
Datos del médico y firma.
Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.
FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA
• Datos del centro asistencial, lugar y fecha.
• Datos de identidad y filiación del enfermo.
• Motivo de consulta.
• Antecedentes personales.
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Enfermedad o historia actual.
Exploración física.
Pruebas complementarias.
Comentarios, tratamiento recibido y evolución
en Urgencias.
Juicio y clínico o diagnóstico.
Plan y tratamiento a seguir.
Datos del médico y firma.
Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.
ANTECEDENTES PERSONALES
NO HACER COPY-PAST SINO COMPROBARLOS
Y ACTUALIZARLOS SIEMPRE.
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•
Alergias medicamentosas.
FRCV (HTA/DM/DL) si pacientes >40-50 años.
Antecedentes médicos (orden cronológico).
Antecedentes quirúrgicos (orden cronológico).
Historia ginecológica (GAP, FUR,
Método anticonceptivo).
• Hábitos tóxicos (consumo alcohol y tabaco).
• Tratamiento habitual actualizado.
• Situación basal
(si pacientes crónicos y/o ancianos).
Antecedentes médicos
• Cardiópata: ecocardio con FEVI, prueba
esfuerzo, necesidad marcapasos/DAI (cuando
y motivo), bypass/angioplastia, FA (tipos),
clase funcional.
• EPOC/Asma: espirometria con
FEV1, saturación basal,
PeakFlow basal.
• IRC: Última creatinina y FG.
• …
FORMATO HISTORIA CLÍNICA
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Datos del centro asistencial, lugar y fecha.
Datos de identidad y filiación del enfermo.
Motivo de consulta.
Antecedentes personales.
• Enfermedad o historia actual.
• Exploración física.
• Pruebas complementarias.
• Comentarios,tratamiento recibido y evolución
en Urgencias.
• Juicio y clínico o diagnóstico.
• Plan y tratamiento a seguir.
• Datos del médico y firma.
• Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.
ENFERMEDAD O HISTORIA ACTUAL
• Narración sencilla y cronológica.
• Expresión libre del paciente.
• Guiar al enfermo y dirigir el interrogatorio:
–
–
–
–
–
–
–
DONDE: localización e irradiación.
CUANDO empezó, duración, evolución y situación actual.
CALIDAD: cómo es.
CANTIDAD: intensidad y grado de incapacidad.
FACTORES: desencadenantes, agravantes y atenuantes.
ASOCIACIONES con otras síntomas.
CREENCIAS: ¿a qué cree el paciente que se deben
los síntomas?
• Completar interrogatorio con anamnesis por
aparatos señalando datos “positivos” y “negativos”.
• Dar otra oportunidad al paciente de añadir algo
más que se ha acordado o que le preocupe.
• Resumen
FORMATO HISTORIA CLÍNICA
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Datos del centro asistencial, lugar y fecha.
Datos de identidad y filiación del enfermo.
Motivo de consulta.
Antecedentes personales.
Enfermedad o historia actual.
• Exploración física.
• Pruebas complementarias.
• Comentarios,tratamiento recibido y evolución
en Urgencias.
• Juicio y clínico o diagnóstico.
• Plan y tratamiento a seguir.
• Datos del médico y firma.
• Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.
EXPLORACIÓN FÍSICA (1)
Realizar forma rigurosa y sistemática “desde la
cabeza a los pies”
1. Constantes-Situación hemodinámica
(obligatoria en toda historia):
–
–
–
–
–
Tensión arterial (TA)
Frecuencia cardíaca (FC)
Temperatura (Tº)
Saturación oxígeno (SatO2)
Frecuencia respiratoria (FR) y
glucemia (Gluc)opcional según clínica
EXPLORACIÓN FÍSICA (2)
2. Aspecto general:
–
Actitud y sensorio:
•
–
–
¿consciente? ¿orientado? ¿colaborador?
Situación nutrición, hidratación y perfusión.
Situación, impresión, datos objetivos:
•
buen estado general, nervioso,
impresiona de gravedad,
eupneico/taquipneico+/- uso musculatura
accesoria,…
3. Piel y faneras:
•
Lesiones, cicatrices,…
EXPLORACIÓN FÍSICA (3)
4. Cabeza y cuello (opcional depende clínica):
–
–
–
–
–
Adenopatías.
Soplos carotídeos.
Ingurgitación yugular.
Exploración boca y faringe.
Otoscopia.
EXPLORACIÓN FÍSICA (4)
5. Tórax:
‒ Auscultación cardíaca:
• Rítmica o arrítmica.
• Soplos.
‒ Auscultación respiratoria:
• Murmullo vesicular conservado.
• Ruidos sobreañadidos:
• Crepitantes.
• Roncus.
• Sibilancias inspiratorias y/o
espiratorias.
EXPLORACIÓN FÍSICA (5)
6.
Abdomen:
–
Inspección:
•
–
Forma, cicatrices, distensión, hematomas, estrías, circulación colateral.
Auscultación:
•
–
Ruidos abdominales ausentes, normales o aumentados.
Percusión:
•
–
Matidez/timpanismo.
Palpación superficial y profunda:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Blando/duro.
Depresible.
Masas.
Hepatoesplenomegalia.
Defensa.
Signos irritación peritoneal : Blumberg (sensibilidad
rebote positiva), Murphy (positivo en colecistitis aguda).
Hernias.
Ascitis.
Puño-percusión lumbar.
Pulsos femorales.
EXPLORACIÓN FÍSICA (6)
7. Ano-rectal (opcional depende clínica):
–
Inspección:
•
•
•
–
Fisuras.
Fístulas.
Hemorroides.
Tacto:
•
•
•
•
•
•
Esfínter hiper/hipotónico.
Ampolla rectal con o sin heces.
Fecaloma.
Masas.
Próstata.
Características heces en dedo guante
(color normal, melenas, rectorragia..)
EXPLORACIÓN FÍSICA (7)
8. Genitales externos y exploración ginecológica
mujer (opcional depende clínica).
9. Extremidades:
–
–
–
–
–
Edemas con/sin fóvea.
Insuficiencia venosa.
Úlceras.
Pulsos.
Signos de trombosis venosa.
10.Neurológica.
FORMATO HISTORIA CLÍNICA
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Datos del centro asistencial, lugar y fecha.
Datos de identidad y filiación del enfermo.
Motivo de consulta.
Antecedentes personales.
Enfermedad o historia actual.
Exploración física.
• Pruebas complementarias.
• Comentarios, tratamiento recibido y evolución
en Urgencias.
• Juicio y clínico o diagnóstico.
• Plan y tratamiento a seguir.
• Datos del médico y firma.
• Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (1)
Debemos conocer las
limitaciones, el coste,
riesgos,
contraindicaciones de
cada prueba y las
molestias que le pueden
ocasionar al enfermo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (2)
• Pruebas de laboratorio:
– A/S.
– Gasometría (especificar FIO2).
• ECG:
– describir ritmo, frecuencia, eje y
existencia signos de bloqueo,
isquemia y hipertrofia.
• Radiología.
• Otras (TC, ECO,…)
FORMATO HISTORIA CLÍNICA
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Datos del centro asistencial, lugar y fecha.
Datos de identidad y filiación del enfermo.
Motivo de consulta.
Antecedentes personales.
Enfermedad o historia actual.
Exploración física.
Pruebas complementarias.
• Comentarios, tratamiento
recibido y evolución en
Urgencias.
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Juicio y clínico o diagnóstico.
Plan y tratamiento a seguir.
Datos del médico y firma.
Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.
COMENTARIOS,TRATAMIENTO
RECIBIDO Y EVOLUCIÓN
• Tratamientos efectuados.
• Reflejar todos los cambios que
se produzcan en su
sintomatología, exploración y
evolución en general
(especificando hora en la que se
producen).
• Nuevas exploraciones
complementarias.
• Interconsultas con especialistas.
FORMATO HISTORIA CLÍNICA
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Datos del centro asistencial, lugar y fecha.
Datos de identidad y filiación del enfermo.
Motivo de consulta.
Antecedentes personales.
Enfermedad o historia actual.
Exploración física.
Pruebas complementarias.
Comentarios,tratamiento recibido y evolución en
Urgencias.
• Juicio y clínico o diagnóstico.
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•
Plan y tratamiento a seguir.
Datos del médico y firma.
Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.
JUICIO DIAGNÓSTICO
Siempre “legibles”, sin iniciales o
siglas que lleven a confusiones.
ESTUDIO
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS
Alergias TOTAL
si
no
-
100.00%
FACTORES RIESGO CARDIOVASCULAR
FRCV Adjuntos Ambulantes
25.00%
FRCV Adjuntos Boxes
42.86%
42.86%
75.00%
14.29%
FRCV Residentes Ambulantes
FRCV Residentes Boxes
14,29%
50,00%
50,00%
57,14%
28,57%
ANTECEDENTES MÉDICOS
Antecedentes médicos Adjuntos
TOTAL
26.67%
73.33%
Antecedentes médicos Residentes TOTAL
7.69%
92.31%
ANTECENDENTES QUIRÚRGICOS
Antecedentes quirúrgicos TOTAL
28.57%
71.43%
TRATAMIENTO ACTUALIZADO
Tratamiento actualizado TOTAL
46.43%
53.57%
SITUACIÓN BASAL
Situación basal Adjuntos TOTAL
Situación basal Residentes
TOTAL
7.69%
20.00%
80.00%
92.31%
CONSTANTES
Constantes Adejuntos Ambulantes
Constantes Adjuntos Boxes
0.00%
0.00%
100.00%
100.00%
Constantes Residentes Ambulantes
Constantes Residentes Boxes
0.00%
0.00%
28.57%
50.00%
50.00%
71.43%
EVOLUCIÓN MÉDICA
Evolución TOTAL
39.29%
50.00%
10.71%
CONCLUSIONES ESTUDIO
• Seguir registrando alergias.
• Recordar TODOS registrar FRCV pacientes >40-50a
• Seguir registrando antecedentes médicos y
quirúrgicos.
• Insistir TODOS en actualizar tratamiento médico.
• No olvidarse TODOS registrar situación
basal en crónicos y/o >65 años.
• Registrar TODOS constantes vitales
aunque sea patología banal.
• Registrar TODOS evolución.
CONCLUSIONES (1)
• La HC es un documento médico-legal (sólo
servirá lo que escribes y cómo lo escribes,
nunca lo que no quede reflejado).
• Evita poner abreviaturas e iniciales
(tú las entiendes, ¿y los demás?).
• Siempre que puedas, recoge
los datos cronológicamente.
CONCLUSIONES (2)
• Haz la historia en el momento de obtenerla…horas
después puede haber “fallos de memoria”.
• Preservar la intimidad y confidencialidad con el
paciente y la familia al informarla.
• Una buena relación desde el
principio y la información periódica
pueden evitar “descontentos” y
posteriores problemas.
Un cirujano me dijo, aunque le salves la
vida a un paciente en el quirófano él
sólo recordará si le ha quedado bien la
cicatriz.
Nuestros pacientes, recordaran
si los hemos tratado bien o no.
EMPATÍA:
ponernos en situación del paciente y
proporcionarle lo que nos gustaría a
nosotros si nos
encontráramos en una
situación similar
INFORMACIÓN
BIBLIOGRAFÍA
• Julián Jiménez A, Tutor Martínez A . Manual
de Protocolos y Actuación en Urgencias
Complejo Hospitalario Toledo. 3ªedición
2010.
• Laín Entralgo P. La historia clínica.
3ª edición 1998.