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Enfermedades Autoinmunes
Sistémicas
Dra María virginia Paolini
Unidad Inmunlogía
Hospital carlos G. Durand
Espectro de la enfermedades autoinmunes
• Enfermedades organoespecíficas
 Autoanticuerpos dirigidos contra un organo en particular
• Enfermedades no organoespecíficas

Autoanticuerpos que no se dirigen contra ningún órgano en
particular y pueden afectar a varios
ENF. ORGANOESPECIFICAS
Órgano especificidad de anticuerpos
y lesiones
Superposición clínica y serológica
(tiroiditis, adrenalitis, gastritis)
Tendencia familiar a la autoinmunidad
órgano específica
Invasión linfoide, destrucción
parenquimatosa por hipersensibilidad
mediada por anticuerpos o por células
ENF. NO ORGANOESPECIFICAS
No órgano especificidad de
anticuerpos y lesiones
Superposición de LES, AR y otras
colagenopatías
Colagenopatía familiar
Lesiones debidas al depósito de
inmunocomplejos antígeno
anticuerpo
Tratamiento: controlar el déficit
metabólico
Tratamiento: inhibición de la
inflamación y de la producción de
anticuerpos
Tendencia a la aparición de neoplasias
en el órgano afectado
Tendencia a la aparición de
neoplasias linforreticulares
Lupus Eritematoso Sistémico
Lupus Eritematoso Sistémico
1.
Enfermedad autoinmune sistémica
2. Se asocia con la presencia de anticuerpos
patogénicos que resultan en formación de
inumnocomplejos y daño tisular mediado por
complemento
3. Caracterizada por remisiones y recaídas
4. Curso y pronóstico variables
Epidemiología
• Prevalencia
– total
28/100,000
• femenina 50/100,000 = 1/2000
– Mujeres:
• Afro-Carib1/500; Asiáticas 1/1,000; Caucásicas
1/2,500
• Incidencia: total 4/100,000 año
• femenina 7/100,000
Epidemiología
• Relación mujer / hombre: 9 :1
• Edad promedio al inicio de los síntomas:
29-32 años.
• Sobrevida : 5 años 93%, 10 años 85%
15 años 79%
Características generales
•
•
•
•
•
Fatiga
Fiebre
Linfadenopatía
Pérdida de peso
Mialgias
Artritis

Artralgias

Sinovitis simétrica, no-erosiva

Artropatía de Jacoud’s (deformidades
reductibles )
Compromiso pulmonar
•
Pleuritis, derrame pleural
•
Neumonitis/fibrosis
•
Hemorragia alveolar
• Considerar también infección
• Hipertensión pulmonar
PLEURITIS
• Se presenta en un 40-50% de los pacientes
• Generalmente bilateral
• Se manifiesta con dolor pleurítico y
derrame pleural
Compromiso Cardíaco
a) Pericarditis
a) Miocarditis
b) Endocarditis de Libman-Sacks
d) Enfermedad Coronaria (ATC prematura)
Compromiso renal
Formas de presentación






Asintomática.
GNRE.
Síndrome nefrítico.
Proteinuria
Síndrome nefrótico.
Síndrome nefrítico-nefrótico
(característico)
Enfermedad Renal
Proteinuria > 0.5 g/24 hs
Cilindros en el sedimento urinario
GR dismórficos, leucocitos
Deterioro de la función renal
PBR Clasificación OMS
•
•
•
•
•
•
Clase
Clase
Clase
Clase
Clase
Clase
I: NL mesangial mínima.
II: NL mesangial proliferativa.
III: NL focal
IV: NL segmental difusa.
V: NL membranosa.
VI: NL esclerosante avanzada
Compromiso Neurológico







Cefaleas
Convulsiones
Psicosis
Disfunción cognitiva
Polineuropatía
Mononeuropatía (simple/múltiple)
Enfermedad Cerebrovascular
Laboratorio General
• Anemia
– Hemolítica
– De trastornos crónico
– Pérdidas hemáticas
• Leucopenia
– linfopenia
– neutropenia
• Trombocitopenia
• ESR/CRP elevadas
• Sedimento Urinario
• Función Renal
Laboratorio Inmunológico
FR
ANA
Anti-DNA
ENA
Anti Sm, RNP, Ro, La
C3, C4
Proteinograma EF
Crioglobulinas
ACLAs
Autoanticuerpos en LES
• Anti DNA
– 60% de los pacientes
– Relacionado con nefritis
• Anti- Ro and La
–
–
–
• Sm
– 30%
• Histonas
– Lupus inducido por
drogas
20-60% and 15-40%
Cutáneo
Lupus neonatal y bloqueo
cardíaco congénito
• RNP
–
10-30%
• ACLAS
–
10-30%
Tratamiento del LES
• Protección Solar, educación, infección, fertilidad
• AINES
• Corticosteroides - topicos, baja dosis o alta dosis
(oral/IM/IV)
• Antimaláricos (hidroxicloroquina)
• Inmunosupresores - ciclofosfamida, azatioprina,
ciclosporina A, metotrexate
Síndrome Antifosfolípidico
Síndrome Antifosfolípidico
 Es reconocido como una causa de
hipercoagulabilidad adquirida
 Puede ser primario o secundario
 Ocurrencia de trombosis venosas, arteriales y/o
pérdidas fetales recurrentes.
 Presencia de Anticuerpos Antifosfolípidos:
Anticuerpos Anticardiolipinas
Anticoagulante Lúpico
Síndrome Antifosfolípidico

Trombosis venosa recurrente



Trombosis arterial recurrente



Trombosis venosa profunda
Tromboembolismo pulmonar
Infarto de miocardio
Stroke (accidente cerebro-vascular)
Morbilidad en el embarazo

Pérdidas fetales tempranas o tardías
CRITERIOS DE CLASIFICACION DE SAP
Para su clasificación definitiva se requiere la presencia de un criterio
clínico y un criterio de laboratorio
1) CRITERIOS CLINICOS
MORBILIDAD EN EL EMBARAZO
•Tres o más abortos espontáneos consecutivos y no justificados por otros
mecanismos y excluidas causas cromosómicas maternas o paternas u
hormonales o anatómicas maternas
•Una o más muertes fetales (10 o más semanas) inexplicables con fetos
normales
•Uno o mas Nacimientos prematuros en la semana 34 o anteriores por I)
eclampsia o preeclampsia severa o II) insuficiencia placentaria
TROMBOSIS VASCULAR
•1 o más eventos clínicos de trombosis arterial, venosa o de pequeños vasos en
cualquier órgano o tejido ( confirmado por estudios por imágenes o histopatología)
Para la confirmación histológica debe haber trombosis sin inflamación de la pared
vascular
CRITERIOS DE CLASIFICACION DE SAP
2) CRITERIOS DE LABORATORIO
ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINAS
•
IgG o IgM (títulos altos o moderados, >40 GPL, MPL en dos o más ocasiones con
12 semanas de diferencia) determinadas por metodo de ELISA standarizado
ANTICUERPOS ANTI- B2 GPI
•
IgG o IgM ( título > percentilo 99 en dos o más ocasiones con 12 semanas de
diferencia) determinadas por metodo de ELISA standarizado
ANTICOAGULANTE LÚPICO
•
(en dos o más ocasiones con 12 semanas de diferencia) determinado según la
Sociedad Internacional de trombosis y hemostasia.
TRATAMIENTO del SAP
PACIENTES ASINTOMÁTICOS
a) Disminuir los factores de riesgo de enfermedad
vascular:
(mantener peso ideal , niveles de colesterol , actividad física adecuada , evitar
anticonceptivos orales , controlar presión arterial , no fumar)
b) Antiagregantes ?: AAS 75-150 mg/día
En pacientes asintomáticos con niveles altos de anticardiolipinas clase Ig G o
con actividad de anticoagulante lúpico persistente , especialmente en aquellos con
otros factores de riesgo agregados
d) Heparina de bajo peso molecular subcutánea
En pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía, reposo en cama por largo tiempo
y/o durante el puerperio
Tratamiento del Evento Trombótico
1. Heparina sódica EV
2. Acenocumarol VO. 1 comp./día
3. Tratamiento de por vida
Tratamiento luego de un Evento Trombótico
Tratamiento con anticoagulantes orales a largo plazo
(RIN 2-3 o 3-4 ?)
Rosove y Brewer (Ann of Intern Med 1992)
Seguimiento de 70 pacientes, luego de un evento trombótico.
Se comprobó que el resultado con Warfarina es mejor que con AAS.
Con RIN >2,6 no se registraron eventos trombóticos recurrentes.
Derksen y Col. (Ann of Rheum Dis 1993)
19 pacientes con SAF y trombosis venosa. Seguimiento de 93 meses con 32
períodos con anticoagulación y 23 períodos sin anticoagulación.
Pacientes anticoagulados: a 8 años 100% de probabilidad de NO recurrencia.
Pacientes con anticoagulación suspendida: 50% recurrencia a 2 años
78% recurrencia a 8 años
Khamashta y Col. (N Engl J Med 1995)
147 pacientes con eventos recurrentes.El tratamiento intensivo con
Warfarina, con o sin AAS es más efectivo que tratamiento de baja intensidad con
Warfarina
TRATAMIENTO DE LA PACIENTE EMBARAZADA



AAS baja dosis(50-100mg/día)
Heparina de bajo peso molecular
Interrumpir ACO !!!
Esclerodermia
Criterios para clasificación de esclerosis sistémica (SSc)
Según el ACR un paciente tiene SSc si presenta:
• Un criterio mayor
ó
• 2 de los criterios menores
Criterios para Esclerosis Sistémica
CRITERIO MAYOR
ESCLERODERMIA PROXIMAL
CRITERIO MENOR
ESCLERODACTILIA
LESIONES DIGITALES (SACABOCADO)
INFILTRADO INTERSTICIAL (RX TX)
Elementos de valor adicional para
diagnosticar SSc
•Fenómeno de Raynaud (más ambas):
–Capilaroscopía con alteraciones compatibles
–Anticuerpos específicos de SSc
(anti-centrómero, anti-SCL-70, anti-PM-Scl)
Compromiso Gastrointestinal
 Orofaringe
 Esófago
 Int. Delgado
 Int. Grueso
Pulmonar
Fibrosis intersticial
Hipertensión pulmonar
Cardíaco
ICC, arritmias
Renal
HTA acelerada
Crisis renal
Estudio y monitoreo en Esclerosis Sistémica
ANA, anti- ENA
Función Renal
Tests de función pulmonar EFR, DLCO
ECG
Diagnóstico por imágenes
– TAC de tórax, SEGD, ecocardiograma doppler
Autoanticuerpos en esclerodermia
ANA
– 90% pacientes
– Scc limitada +difusa
Anti-Centrómero
– 10-20%
– limitada con compromiso esofágico
e HTP
Anti-Scl-70 (Topoisomerase)
– 15-25%
– difusa con compromiso GI extenso
Anti-RNA polymerasa
– 20%
– difusa con comp. renal
U1RNP
– 5-35%
– limitada
PM-Scl
– 4%
– limitada con miositis
Tratamiento de la Esclerodermia
• Raynaud
– Medidas de evitación del frío
– vasodilatadores – tópicos (nitratos), orales (bloqueantes de
los canales de calcio, parenterales (prostaciclina)
• Enfermedad cutánea
– Medidas cosméticas, inmunosupresión, antifibróticos
• Compromiso orgánico
– Tratamiento específico dirigido al órgano comprometido
– Prevenir crisis renal con IECA
Pronóstico
• Sobrevida a 5 años
• Sobrevida a 10 años
70-90%
50-70%
• Causas de muerte: crisis renal
hipertensión pulmonar
isquemia miocárdica
Evaluación de compromiso
pulmonar
•
•
•
•
•
•
EFR
DLCO
RX TORAX
TAC de alta resolución
BAL
ANATOMIA-PATOLÓGICA
TERAPIA
Alveolitis:
-
Corticosteroides
Ciclofosfamida
Terapia antibiótica de sobreinfección bacteriana
Oxigenoterapia
HTP
- Bloqueantes cálcicos
- Antagonista no-selectivo de la endotelina 1
(Bosentan)
- Prostaciclina
Bosentan Therapy for Pulmonary Arterial Hypertension
Lewis J. Rubin, M.D., for the Bosentan Randomized Trial of Endothelin
Antagonist Therapy Study Group
Rubin et al; N Engl J Med 2002 21; 346: 896-903
VASCULITIS
GENERALIDADES
• Se comprenden bajo esta denominación varios cuadros clínicos
diferentes
• Pueden comprometer desde sólo uno hasta varios órganos; así
como vasos de un tipo predominante o varios vasos distintos.
• Las vasculitis se caracterizan por la presencia de inflamación en la
pared de los vasos sanguíneos.
• Esto último lleva a estrechamientos, trombosis y/o ruptura de los
mismos, lo que en definitiva provoca daño isquémico en los tejidos
irrigados por esos vasos.
PATOGENIA
• Modelo por Inmunocomplejos
• Modelo por ANCA
• Modelo de un proceso dirigido específicamente
contra componentes del tejido vascular
• Inflamación granulomatosa
VASCULITIS : Clasificacion
Vasculitis Primarias
Vasculitis Secundarias
– Enfermedades del tejido conectivo: AR, LES, S.
Sjogren
– Infección, drogas, malignidad
NOMENCLATURA DE VASCULITIS
SISTEMICAS
Conferencia Internacional de
Consenso de Chapel Hill
•
VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS
(vénulas capilares, arteriolas y arterias distales intraparenquimatosas que se conectan con la arteriolas)
VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS ASOCIADAS A ANCA:
•
•
•
•
Granulomatosis de Wegener
Sindrome de Churg-Strauss
Poliangeítis microscópica (poliarteritis microscópica)
Vasculitis asociada a ANCA inducida por drogas
VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS POR INMUNOCOMPLEJOS
•
•
•
•
•
•
•
Vasculitis por hipersensibilidad
Púrpura de Henoch-Schönlein
Vasculitis crioglobulinémica esencial
Angeitis leucocitoclástica cutánea
Vasculitis urticariana
Enfermedad de Behçet
Sindrome de Goodpasture
•
VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS
•
•
(principales arterias viscerales)
Poliarteritis nodosa
Enfermedad de Kawasaki
•
VASCULITIS DE GRANDES VASOS
•
•
(Aorta y ramas grandes dirigidas hacia las regiones principales del cuerpo)
Arteritis de células gigantes
Arteritis de Takayasu
VASCULITIS: Son enfermedades poco frecuentes
Epidemiología
• Incidencia:
– global
•
•
•
•
43 / 106
Vasculitis Sistémicas reumatoideas 12.5 /106
Granulomatosis de Wegener
8,5 /106
Polyangeitis Microscópica
2,4 /106
PAN
2,4 /106
• Edad:
60 años (16-82)
• Relación masculino: femenino 1,3:1
VASCULITIS
Comienzo:agudo o insidioso
Síntomas sistémicos:
Fiebre, anorexia, pérdida de peso
Manifestaciones cutáneas:
Rash vasculítico
Infartos digitales/ gangrena
VASCULITIS
• Pulmón y VAS
– dolor, hemoptisis, asma, disnea
• Gastrointestinal
– Dolor abdominal, diarrea +/- pérdida sanguínea
• Debilidad, artalgias , mialgias,pérdida de masa
muscular
VASCULITIS: Manifestaciones Oftálmicas
•
•
•
•
Epiescleritis
Escleritis
Escleromalacia
Uveítis
Cardiopulmonar
Hemoptisis
disnea, tos, expectoración,
rales, sibilancias
Infiltrados, nódulos, cavitaciones,
pericarditis
Signos neurológicos
Neuropatía periférica
Mononeuropatía
Mononeuritis múltiple
Como estudiar las vasculitis
• Hemograma
– GB aumentados, eosinófilos
elevados
• ESR aumentada
• Sedim. orina activo
• Función renal
– urea, creatinina elevadas
– Clearance creatinina
– proteinuria de 24 hr
• Inmunológico
– ANA
– Crioglobulinas
– ANCA P y C
(Anticuerpos anti-citoplasma de
neutrófilos)
– AMBG
– Dosaje de C3 y C4
Como estudiar las vasculitis
 Microbiología
 Hemocultivos, cultivo de esputo
 Serologias: Hep B/C
 Diagnóstico por
imágenes
 RX de senos paranasales
 TAC, RMN, Angiografía
 Biopsia (para
confirmar el
diagnóstico)
Vasculitis de pequeños vasos
asociadas a ANCA
IgG ANCA por IF indirecta o ELISA
– ANCA contra proteinasa 3 tiene un patrón
citoplasmático o c ANCA
– ANCA contra mieloperoxidasa tiene un patrón
perinuclear o p ANCA
ANCA en Vasculitis
• ANCAc +
90% Wegener
• ANCAp +
– 15% WG (MPO/elastasa)
– 60% PAM
– 50% SCS (MPO/PR3)
CASO CLINICO N° 1
•
•
•
•
•
•
•
Paciente de 34 años de edad, sexo femenino.
Lesiones urticarianas de más de 24hs. de duración, urentes en
miembros y con extensión progresiva al resto del cuerpo, incluyendo
cara y cuero cabelludo
Angioedema en cara y manos.
Biopsia de las lesiones: Urticaria Vasculitis.
Artralgias generalizadas y artritis de pequeñas articulaciones.
El laboratorio inmunológico FR (-); FAN (+) 1/1280 Patrón Homogéneo;
a/DNA (+) IFI; ANCA P y C (-); C3: 42 mg%; C4: 10 mg%;
Crioglobulinas (+) tipo III; Hipergamaglobulinemia policlonal.
Evaluación nefrológica normal.
CASO CLÍNICO N° 2
•
Paciente de 60 años
•
Insuficiencia renal crónica( Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
diagnosticada por PBR) en tratamiento dialítico
•
•
Hemorragia pulmonar masiva por lo que debe ser internada en UTI .
Laboratorio inmunológico: ANCA p + título 1/320, MPO >150 (+).
•
Se realiza diagnóstico de Poliangeitis Microscópica y comienza
tratamiento con deltisona 1 mg/kg/día Y ciclofosfamida por vía oral 100
mg/día
La paciente presenta mejoría clínica con descenso de los valores de
ANCA p y MPO ( valor hallado: 60)
•
CASO CLINICO N° 3
•
Paciente de 56 años, sexo masculino.
•
•
•
Presenta bronquitis que es medicada con antibióticos
•
Poliartritis migratriz de grandes articulaciones a lo que se agrega edema en
miembros inferiores.
•
Falla renal aguda (urea:257 mg%) con hematuria macroscópica con cilindros,
(glomerulonefritis rápidamente progresiva)
•
El paciente evoluciona con deterioro del estado general, disnea y crepitantes
bilaterales, úlceras en el tabique nasal, epistaxis y caída del hematocrito 26%.
•
Laboratorio Inmunológico: FR (+) 1/160, ANCA c (+); PR3 (ELISA) 110 U,
ANCA p (-); MPO (ELISA) dentro de límites normales. C3 179 mg%, C4 29
mg%
Punción biopsia renal que informa: glomerulonefritis focal necrotizante.
IF incubación con sueros antihumanos marcados con fluorescencia contra Ig
G, Ig A, Ig M, Ig total,C3 y fibrinógeno. Todos fueron negativos.
•
El paciente evoluciona subfebril con astenia, pérdida de peso
CASO CLINICO N° 4
•
Paciente de 21 años, sexo femenino
•
Antecedentes de internación en servicio de Clínica Médica en 1999 para estudio de
anemia y síndrome febril prolongado. La paciente es dada de alta sin diagnóstico
etiológico, refiriendo mejoría clínica durante los meses subsiguientes.
•
Comienza en junio de 2001 con registros febriles diarios a predominio vespertino,
acompañados de sudoración nocturna, pérdida de peso sin hiporexia (3kg. en tres
meses) y dolor intermitente en región interescapular.
•
Anemia y aumento de eritrosedimentación (80 mm/hr.);
•
En Agosto de 2001, presenta soplo eyectivo de intensidad 3/6 con irradiación a
carótidas, diferencia de TA entre MMSS der e izquierdo, HTA, ausencia de puslo
radial izquierdo
•
Laboratorio inmunológico, general Prot. C reactiva 17.9 mg/dl (V.N. 0 – 0.5 mg/dl);
ASTO 1047 UI; hipergamaglobulinemia policlonal: 3,.3 gr/dl;FAN (-);anti-DNA (-) ;
FR (-).
•
Se solicita nueva TAC de Tórax, abdomen y pelvis que muestra: aumento de
diámetro de aorta ascendente con halo hipodenso en toda su extensión así como
también a nivel de A. Carótida interna izquierda.