Download factores precipitantes de ic

Enfoque global:
El médico de Familia
Jose María Verdú
Médico de familia CAP de Sant Martí
EuroHearth Failure Survey: porcentaje de pacientes tratados en España
con fármacos en IC, comparación con otros paises participantes
•
IECA
B.Bloqueantes
Clasificación
de la
ACC/AHA para
los estadios
clínicos de la
IC
ESTADIO A
ESTADIO B
ESTADIO C
ESTADIO D
Alto riesgo
No cardiopatía
estructural
Cardiopatía
estructural
No síntomas
Cardiopatía
estructural
Síntomas
previos o
actuales
Cardiopatía
estructural
Síntomas
severos en
reposo
I
Clase
funcional en la
insuficiencia
cardíaca
según la
clasificación
de la NYHA
II
III
IV
IC TRATADA POR EL ’ESPECIALISTA
TTO Y SEGUIMIENTO DE
PACIENTES ESTABLES
IC DESCONOCIDA
DISFUNCIÓN VENTRICULAR
ASINTOMÁTICA
HTA, CI, DM Y
otros FR
PACIENTES CON ALTO
RIESGO DE IC
Ámbito de actuación
del médico
de APS
INSUFICIENCIA CARDIACA
Criterios de derivación
VALORACIÓN DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA (URGENTE)
•
•
•
•
•
Manifestaciones severas (aparición de disnea de mínimos esfuerzos o de
reposo, edema generalizado, etc.)
Pacientes con NYHA III/IV de inicio, o descompensaciones en estos
pacientes
Pacientes con NYHA II que empeoren o no mejoren después de ajustar el
tratamiento oral según algoritmo de desestabilización (sin respuesta a
dosis máxima de diuréticos)
Enfermedad grave concomitante
– Infección respiratoria o de otra localización que requieran tratamiento
hospitalario
– IAM o angina inestable
– ACxFA rápida o arritmia descompensada
– Sospecha de tromboembolismo pulmonar
– Síncope
– IRA
Sospecha de intoxicación digitálica
VALORACIÓN CLINICA INICIAL
ECG
Anamnesis:
F RISC ICC
-isquemia
necrosis
- HVI
Signos y
síntomas
- FA
Rx Tórax
Factores
precipitantes
- Cardiomegalia
- Redistribución
- E. Intersiticial
- E. Alveolar
Analítica
Detectar causas reversibles
Afianzar la sospecha
Diagnóstico diferencial
VALORACIÓN CLINICA INICIAL
ECG
Anamnesis:
F RISC ICC
-isquemia
necrosis
- HVI
Signos y
síntomas
- FA
Rx Tórax
Factores
precipitantes
- Cardiomegalia
- Redistribución
- E. Intersiticial
- E. Alveolar
Analítica
Detectar causas reversibles
Afianzar la sospecha
Diagnóstico diferencial
Caso 1
Criterios de Framingham
Mayores
Menores
Disnea paroxística nocturna
Disnea de esfuerzo
Estertores crepitantes
Edemas EEII
Edema agudo de pulmón
derrame pleural
Cardiomegalia Rx
Hepatomegalia
Tercer ruido cardiaco
Tos nocturna
Ingurgitación yugular
Taquicardia (> 120/min)
Reflujo hepato- yugular
Perdida de peso > 4.5 Kg postto
Son necesarios para sospecha de IC
Sensibilidad 63%,especificidad 94%
dos criterios mayores o un mayor mas dos
menores.
Diagnóstico diferencial
Patologia
Exploración que permite
DD
EPOC,asma
Embolia pulmonar
Insuficiencia venosa
Retención hídrica 2ª fármacos
Hipolbuminémia
Patologia hepática o renal
Anemia
Obesidad
Patologia tiroidea
Patologia depresiva o ansiosa
Estenosis bilateral art. renal
Peak flow, espirometría
Dímer D, gammagrafia pulmonar
Anamnesis,exploración
Anamnesis,exploración
Analitica
Analítica
Analítica
Anamnesis,exploración
Analítica
Test cribraje, antecedentes
Renograma isotopico
Insistir en DD sobretodo si ECG y RX Tórax son normales
DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA
( European Society of Cardiology)
1.
Síntomas típicos de IC en reposo o durante ejercicio (disnea, edemas...).
2. Evidencia objetiva de disfunción cardiaca en reposo
3. Respuesta favorable al tratamiento de IC
(en casos que el diagnóstico sea dudoso)
Los criterios 1 y 2 han de cumplirse en todos los casos.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Algoritmo diagnóstico simplificado
ANAMNESIS y EXPLORACIÓN
Factores de riesgo
Signos u síntomas
SOSPECHA CLINICA
ECG
RX TORAX
ANALITICA
ECOCARDIOGRAMA DOPPLER
(Tabla 2)
FR EYECCIÓN < 45%
IC SISTÓLICA
SI NORMALES
IC MENOS
PROBABLE
Peptido natriurético si
disponible
INSISTIR EN DD
Si negativo
IC muy improbable
Continúa sospecha
de IC
FR EYECCIÓN > = 45%
IC DIASTÓLICA (CON FUNCION SISTÓLICA PRESERVADA
EL DIAGNÓSTICO DE IC NO DEBE SER UN DIAGNÓSTICO FINAL
Debe realizarse diagnóstico fisiopatológico (tabla 2) y etiológico, realizando estudios adicionales si es preciso,
establecerse diagnóstico funcional (tabla 3), descartarse factores precipitantes (tabla 8) y valorar pronóstico.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Diagnóstico fisiopatológico y etiológico
DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO
INTERPRETACIÓN DEL ECOCARDIOGRAMA EN IC
CRITERIOS DE DISFUNCIÓN SISTÓLICA
Fracción de eyección < 45 %

40-45% Ligeramente deprimida

30-40% Moderadamente deprimida

< 30% Severamente deprimida
CRITERIOS DE DISFUNCIÓN DIASTÓLICA
Fracción de eyección > o = 45 %
Criterios de
disfunción diastólica
(anexo 3 .GPC)
Signos indirectos de
disfunción diastólica
(HVI, MCHP, valvulopatía aórtica o mitral
moderada-severa, dilatación de AI, etc )
Ecocardiograma normal
Persiste sospecha tras descartar DD
(Framingham positivo, múltiples ingresos,
respuesta a tto, FR de disf. Diastòlica)
IC DIASTOLIC A
ESTABLECIDA
IC DIASTOLIC A
PR OBABLE
IC DIASTOLIC A
POSIBLE
DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO
El objetivo fundamental es determinar si existe una causa corregible, principalmente patología
isquèmica (32-47%). o valvular(17-21%)
La HTA se encuentra presente como causa o factor etiológico principal entre el 49 y 80% de los casos,
sobre todo en IC diastólica
Etiologia
• Isquémica / no isquémica
• Cardiopatía isquémica (32-47%),
• patología valvular (17-21%).
• La hipertensión arterial se encuentra
presente como causa o factor etiológico
principal entre el 49 y80%
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
TABLA A. Clase funcional en la insuficiencia cardíaca según la clasificación de la
NYHA
Clase funcional
Descripción
Clase I
Sin limitación. Las actividades habituales no causan
disnea, cansancio o palpitaciones.
Clase II
Ligera limitación de la actividad física. Asintomático
en reposo. Las actividades habituales causan disnea,
cansancio, palpitaciones o angina.
Clase III
Limitación marcada de la actividad física.
Asintomático en reposo. Las actividades menores
causan síntomas.
Clase IV
Incapacidad de cualquier actividad
síntomas. Sintomático en reposo.
física
sin
INSUFICIENCIA CARDIACA
Criterios de derivación
VALORACIÓN DE DERIVACIÓN A CARDIOLOGÍA (NO URGENTE)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Debut en < 60 años
Sospecha o confirmación de etiologia isquémica o valvular
Dudas diagnosticas o terapéuticas
Pacientes con NYHA > III (al menos una valoración por cardiología)
Pacientes con NYHA II que no mejoren después de ajustar el tratamiento oral según
algoritmo de desestabilización
Revisiones periódicas de paciente estable según consenso local (NYHA I/II: Anual;
NYHA III/IV semestral)
Progresión en pacientes con tratamiento adecuado sin factores precipitantes
Más de tres visites trimestrales a urgencias por IC
Más de tres ingresos anuales por IC
Candidatos a transplante cardiaco o resincronización
Contraindicaciones o intolerancia a IECA, ARAII i BB, para valorar introducción de
tratamiento hidralazina-nitratos
Paciente que desee embarazo para consejo o control de tratamiento en
embarazada
• Pacientes IC con Fracción sistólica
preservada
• NYHAII, estables
• Comorbilidad, > 70años, múltiples FR
TRATAMIENTO DE LA I. CARDIACA
1. Estrategias generales:FR,
precipitantes
2. Medidas no farmacológicas.
3. Medidas farmacológicas.
Factores de riesgo de IC









Hipertensión arterial (49-80%)
Edad > 70 años (42%-66%)
Cardiopatía isquémica (23-40%)
Hipertrofia ventricular izquierda (12-25%)
Diabetes Mellitus (22-38%)
Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, otras drogas)
(27-42%)
Obesidad
Hipercolesterolemia (35%)
FACTORES PRECIPITANTES DE IC
Infección respiratoria
Arritmia
Desconocido
Descontrol tratamiento
Descontrol TA
Otros
Anemia
Fármacos
Sobreesfuerzo
TEP
0%
10%
20%
30%
40%
50%
La insuficiencia cardíaca en los servicios de Medicina Interna (estudio SEMI-IC).. Med Clin (Barc) 2002; 118(16): 605-610.
Factores precipitantes de IC
Incumplimiento terapéutico
•
Abuso alcohol y tabaco
transgresiones dietéticas
·
Insuficiencia renal
abandono tratamiento
·
Infecciones
dosis insuficientes
·
Tromboembolismo pulmonar
·
Disfunción tiroidea
·
Anemia
·
Diabetes
·
Embarazo
·
Obesidad
·
Estrés
·
Arritmias cardiacas
·
Isquemia miocárdica
·
Excesiva reducción de la precarga
·
Hipertensión arterial mal controlada
Fármacos
descompensadores de IC
AINES
corticoides
tricíclicos
antagonistas calcio
INSUFICIENCIA CARDIACA
Educación y medidas generales
CONOCIMIENTO DE LA
ENFERMEDAD
FÁRMACOS





HÁBITOS TÓXICOS
DIETA
EJERCICIO
ESTADO EMOCIONAL
VACUNAS




OBJETIVOS
Realizar autocontrol de peso al menos 3 veces a la semana.
Reconocer signos y síntomas de alarma (aumento de peso de más de 1 kg en un día o
más de 2 kg en más de dos días, aumento de disnea, ortopnea, edemas, etc).
Objetivos de control de tensión arterial (< 130/85 y < 130/80 en diabéticos) y frecuencia
cardíaca (< 90 lpm).
Evitar utilización de fármacos que puedan descompensar la IC: AINES, corticoides,
calcioantagonistas bradcardizantes en IC sistólica –verapamilo, diltiazem-, nifedipino,
antiarrítmicos-excepto amiodarona, glitazonas, antidepresivos tricíclicos.
Conocer utilidad de los fármacos indicados , efectos adversos habituales e importancia
de la adherencia al tratamiento.

Abandonar hábito tabáquico
Reducir consumo de alcohol o suprimirlo en caso de etiología enólica
Seguir una dieta hiposódica
Restringir el consumo de líquidos a 2 litros/día, excepto en IC severa, que debe
restringirse a 1 litro/día
Evitar sobrepeso/obesidad
Realizar ejercicio físico regular individualizado según tolerancia y reposo durante las
reagudizaciones
Reducir el estrés psíquico

Vacunación antigripal anual y pneumocóccica según proceda.


Tratamiento de la IC sistólica según estadio
funcional
NYHA
Tratamiento indicado
(disminución de mortalidad
demostrada)
I
IECAS*
(Añadir bbloc en post
IAM )
*En
caso de contraindicación sustituir por ARAII
IECAS* +BBLOC
II
*En
*En
*En
Diurético +/- Digital
+ nitratos/hidralacina
caso de contraindicación sustituir por ARAII
IECAS* +BBLOC+
ESPIROLACTONA
IV
Diurético +/- Digital
caso de contraindicación sustituir por ARAII
IECAS* +BBLOC+
ESPIROLACTONA
III
Tratamiento para alivio
de sintomatología
caso de contraindicación sustituir por ARAII
Diurético +/- Digital
+ nitratos/hidralacina
+ inotrópicos)
INSUFICIENCIA CARDIACA
Tratamiento de lC diastólica
Si sobrecarga
de volumen:
Si HTA
Si Alteración de
distensibilidad
Procurar control óptimo (<
130/85 mmHg y
< 130/80 mmHg en DM)
- Diuréticos
(evitar excesiva
reducción de precarga)
-Si no mejora añadir ARA
II o IECA
-Si no mejora añadir
nitritos
-IECA, ARAII,
Betabloqueantes y
diuréticos
Si FC > 80
-Evitar fármacos
taquicardizantes
-IECA, ARA II
Betabloqueantes
-Betabloqueantes o
Verapamil/ diltiazen
(evitar si FE < 50%)
Si ACxFA
-Anticoagulación
-Betabloqueantes o
Verapamil/ diltiazen
(evitar si FE < 50%)
-Añadir digoxina si
FC reposo > 80 lat/min
NO ASOCIAR NUNCA
BETABLOQUEANTES CON VERAPAMIL/DILTIAZEM
Dosificación de BB en IC sistólica estable en Atención primaria
Tanto por ciento medio de la dosis diana de betabloqueante alcanzado en cada visita
90%
80%
83,46%
76,12%
70%
60%
59,85%
50%
47,81%
40%
% dosis diana
36,39%
30%
25,13%
20%
15,29%
10%
0%
6 meses
12ªsem
10ªsem
8ªsem
6ªsem
4ªsem
2ªsem
N= 88 Tolerancia 96,82%. Tiempo medio de evolución de la enfermedad 42,86 meses
Comorbilidad
•
•
•
•
•
•
•
38,4% Diabetes Mellitus,
30,6 % EPOC
15,7 % obesidad
14,5 % patología del SNC
9,1 % IRC,
10 % anemia
40, 6 % otras patologías
EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO
VISITA SEGUIMIENTO( PERIODICIDAD
TRIMESTAL O MENOR SI ES
NECESARIO)
Control factores de riesgo
HTA
Diabetes Mellitus
Consejo tabaquismo
Consejo alcohol
Hiperlipemia
Si
Si
Si
Si
Si
Trimestral
Según GPC Diabetes
Anual
Anual
Según GPC Hiperlipemia
Anamnesis
Disnea
Ortopnea
DPN
Aumento de peso
Nicturia
Si
Trimestral
Exploración
Taquicardia
IY
Reflujo H-Y
Tercer ruido
Crepitantes
Edemas
Hepatomegalia
Hipotensión ortostática
Si
Trimestral
Analítica básica
Si
Semestral ( o menor periodicidad si síntomas,
inicio o cambio de tratamiento)
ECG
Si
Sí síntomas o dudas sobre el ritmo
RX Tórax
Si
Empeoramiento con signos de congestión izda
Seguimiento descompensación
Ecocardiograma
Sí
Deterioro clínico sin causa objetivable
Péptidos natriuréticos
Si disponible
¿ seguimiento tto y pronóstico?( en
investigación)
Interrogatorio factores precipitantes
si
Trimestral
Clase funcional( NYHA)
Si
trimestral
Peso
si
trimestral
Frecuencia cardiaca
si
si
Educación a los pacientes, autocuidado(
Si ( Ver tabla 1)
Trimestral ( Ver tabla 1)
Cumplimiento terapéutico
Si
Trimestral
Efectos secundarios
Sí
Trimestral
Ajuste de dosis
Sí
Según fármaco y dosis diana
Digoxinemia
Al mes de inicio de tto
Si sospecha de intoxicación o incumplimiento
Vacunación gripal
Dosis anual
Vacunación neumococica
Dosis única
Estadio A (Alto riesgo sin cardiopatía)
• Control de los diversos factores de riesgo (
hipertensión arterial, diabetes mellitus,
hiperlipemia, obesidad…)
• Control de la frecuencia cardiaca en arritmias
supraventriculares y ACXFA
• Consejo de estilo de vidas saludables
• interrogatorio sistemático de estos pacientes
sobre los signos y síntomas sugestivos de IC,
para un diagnóstico precoz
Estadio B ( cardiopatía estructural asintomática)
• detección y tratamiento de las disfunción
sistólica asintomática
• Control, según la directrices de
especializada, de los pacientes con
cardiopatía isquemica estable ( control de
factores de riesgo, antiagregación, bbloq,
hipolipemiantes, IECAS.. )
Estadio C ( Cardiopatía estructural sintomática)
• Detección de pacientes no diagnosticados
• Detección de situaciones de urgencia y causas
reversibles (derivando siempre que sea
necesario)
• Confirmación diagnóstica en pacientes sin
criterios de derivación ( ECG, analítica, RX,
ECO cardiograma)
• Establecer el diagnóstico funcional ( NYHA),
diagnóstico etiológico siempre que sea posible,.
Estadio C ( Cardiopatía estructural sintomática)
• detección y tratamiento de factores precipitantes,
prevención de desestabilizaciones
• Informar al paciente y a sus cuidadores de su
enfermedad, pronóstico, fomentando la adherencia al
tto y el reconocimiento de signos y síntomas de alarma,
control diario del peso, insistir en las medidas no
farmacológicas y vacunaciones
• Control, seguimiento y titulación de IECAS Y BB en
pacientes NYHA I, II y III estables
Estadio D ( Síntomas en reposo)
• Seguimiento domiciliario, según las pautas
establecidas por especializada
Actividades colaborativas y
de coordinación
•
Entre niveles/instituciones:Información
y conocimiento de actividades, y
potencial de los distintos niveles:
– Proyectos de colaboración:
formación, rotaciones, consultas
rápidas
– Protocolos consensuados
– GPC , GPC informatizada
– Planes de tratamiento conjunto
– Proyectos de investigación
Componentes de la Gestión de Patologías
• Proceso de identificación poblacional.
• Guías de práctica clínica basadas en la evidencia.
• Educación del usuario para el autocuidado.
• Adopción de modelos de práctica colaborativa
intersectorial.
• Valoración y evaluación del proceso y de los
resultados.
Disease Management Association of America
GPC basada en la evidencia
integrada en workflow
Clínicos
Dr. Jose Verdú
Dra. Valeria Pacheco
Sra.Núria Fabrellas
Sra.Neus Esgueva
MODELIZACIÓN
FORMACIÓN
EAP
CSMC
Enero-Junio 2006
2006
1ª VERSIÓN
Julio 2006
Tecnologia
Requisitos básicos de implementación
Requerimientos funcionales: Arquitectura informática efectiva que permita
su uso más adecuado dentro de la práctica clínica que se establezca como
idónea
 Usabilidad
 Capaz de detectar automáticamente el contexto del paciente.
 Velocidad de respuesta
 Capacidad de soportar decisiones
 Capacidad de generar alertas y recordatorios


Requerimientos de integración
 Recoge información clínica necesaria del paciente y la deja
actualizada así como las recomendaciones proporcionadas dentra
del sistema de gestión de historia clínica corporativa (eCAP).
Tecnologia
Modelización
Caso Práctico Inicio diagnóstico
Acceso a la guía a través del eCAP
Acceso intranet a software de gestión clínica
Login usuario
Agenda del dia
Caso Práctico Inicio Diagnóstico
Formulario de exploración de IC
Caso práctico inicio de diagnóstico
Factores precipitantes y criterios de derivación
Caso práctico inicio diagnóstico
Factores precipitantes: ayuda
Caso práctico inicio diagnóstico
Retorno al eCAP
Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento
Formulario de exploración IC
1
2
Caso práctico continuación diagnóstico
Formulario de exploración IC: registro pruebas complementarias
Caso práctico continuación diagnóstico
Recomendaciones
Caso práctico continuación diagnóstico
Formulario de exploración en IC
Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento
Formulario de exploración IC: registro de la ECO
Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento
Finalización del diagnóstico
Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento
Tratamiento: IECA
Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento
Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento
Recomendaciones
Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento
Finalización diagnóstico
Pantallas de la guía
Comorbilidad
Caso práctico paciente estable
Seguimiento: educación del paciente
Caso práctico paciente estable
Control y seguimiento (más detallado)
Pantallas de la guia: educación sanitaria
Conocimiento de la enfermedad
Pantallas de la guía: educación sanitaria
Dieta
Pantallas de la guia: educación sanitaria
Actividad física
Pantallas de la guia: educación sanitaria
Dieta
Pantallas de la guia: educación sanitaria
Actividad física
Pantallas de la guia: educación sanitaria
Objetivos pactados con el paciente
Pantallas de la guia: educación sanitaria
Objetivos pactados con el paciente
Componentes de la Gestión de
Patologías (DMAA)
• Proceso de identificación
poblacional.
• Guías de práctica clínica basades en la evidencia.
• Educación del usuario para el autocuidado.
• Adopción de modelos de práctica colaborativa
intersectorial.
• Comunicación e información continua dels
diferents canvis.
• Valoración y evaluación del proceso
y resultados.
Actividades enfocadas a pacientes
• Implementación de un centro
de llamadas (2005)
• Grupos focales ( 2005)
• Guías para pacientes (2005)
• Paciente experto (2007)
Unidadades de seguimiento
telefónico en enfermedades
crónicas:
Experiencia en Barcelona Ciudad
Institut Català de la Salut
Àmbit d’Atenció Primària
Barcelona Ciutat
Finalidad del CSMC
• Dar soporte asistencial, a distancia, a
pacientes con enfermedades crónicas,
incidiendo en los períodos de riesgo, entre
visita y visita.
Principios Básicos
• Basado en la evidencia de experiencias
previas.( DIAL)
• Proceso de evaluación. (BECA FIS)
• Integrado en el sistema sanitario
Transversalidad.
Objetivos del CSMC
General:
• Mejorar el cumplimiento de las prescripcioines
terapéuticas, fomentando el AUTOCUIDADO.
Específicos:
• Reducir el número de ingresos y reingresos
• Reducir el número de visitas a urgencias
• Reducir y mejorar el control entre visita y visita
a su EAP
• Mejorar el continuum asistencial
Ubicación y recursos humanos
 7ª planta, CAP Manso. Barcelona.
 6 enfermeres en turno rotativo.
 Atención telefónica de 8 a 20 hores.
Sistemes d’informació
• Guia de Pràctica Clínica en Insuficiència
Cardíaca
Resultados preliminares
• Cumplimiento dietético (EDU03)
CUMPLIMIENTO
Total
Parcial
Nulo
INICIO
FINAL
159 (21%)
240 (32%)
529 (70,5%)
479 (63,8%)
62 (8,2%)
31 (4,1%)
81 (11%) pacientes que han
mejorado la adherencia a la dieta
Resultados prelilminares
• Conocimiento de la enfermedad (EDU02)
CONOCIMIENTO
INICIO
FINAL
50 (6,6%)
70 (9,3%)
Parcial
576 (76,8%)
606 (80,8%)
Nulo
124 (16,5%)
74 (9,8%)
Total
50 (6,6%) pacientes que han
mejorado el conocimiento de la
enfermedad
Resultados preliminares

Autocontrol del peso (EDU 30)
AUTOCONTROL PESO
INICIO
FINAL
Si
288 (38,4%)
396 (52,8%)
No
342 (45,6%
234 (31,2%)
108 (14,4%) pacientes que se han
adherido al autocontrol del peso
Resultados preliminares
• Escala Europea de autocontrol de la IC
EEAIC
%
No mejora o Igual
27%
Mejora
73%
73 % pacientes mejoran autocontrol
CONCLUSIONES
• Pacientes de edad avanzada, pluripatológicos y
polimedicados.
• Tendencias positivas en la mayoria de variables
de educación sanitaria.
• Pendiente de demostrar la reducción de
ingresos hospitalarios.
los pacientes expertos
los grupos de pacientes
Programa Paciente Experto ICS
Programa Paciente Experto en IC
• Fase Piloto (2006)
– EAP Roquetes
• Primera Fase (2007)
– EAP Gòtic,
– EAP Besòs,
– EAP Montnegre
– EAP La Marina
– EAP Roquetes, 2º grupo
84
Finalidad del Programa
Mejorar la comprensión de la
enfermedad mediante el intercambio
de conocimientos del paciente
experto con el resto de pacientes
para promover cambios de hábitos
que mejoren su calidad de vida y la
convivencia con la enfermedad.
85
Persona de contacto:
Asunción González Mestre
assumpcio_gonzalez@gencat.cat
86
Actividades colaborativas y
de coordinación
•
Entre niveles/instituciones:Información y
conocimiento de actividades, y potencial
de los distintos niveles:
– Proyectos de colaboración: formación,
rotaciones,
– Protocolos consensuados
– Planes de tratamiento conjunto
– Proyectos de investigación
•
Entre estamentos profesionales
– Redefinición de roles profesionales (
formación especifica)
CIRCUITOS y PROTOCOLOS PARA LOS PACIENTES CON IC
Programa Insuficiencia Cardiaca Hospital del Mar-SAP Litoral de Barcelona
Circuit #1: ABORDATGE INICIAL DES D’ ATENCIÓ PRIMÀRIA
Sospita d’ IC?
Estudi d’
altres
causes
que
justifiquin
la clínica
del
pacient
1.
2.
3.
Criteris Sindròmics
Alteració Funció Cardíaca
Resposta al Tractament
www.hospitaldelmar.cat/insuficiencia-cardiaca
uic@hospitaldelmar.cat
Utitlitzar GPC per Guiar Procés de
Confirmació de Diagnòstic
NO
PROCEDIMENTS UNIVERSALS
1.
Inclusió a la GPC
2.
Consultoria CAR AP o CAR UIC HMAR
3.
Valorar coordinació del Cas amb Gestora de
Casos
4.
Pactar amb pacient règim flexible de diürètics
IC confirmada
IC Dubtosa ó Exclosa
SI
Considerar
CONSULTORIA CAR AP
o
CAR UIC HMAR
si no es pot excloure IC
IC Estable?
NO
SI
Circuit #2
IC Estable/ Gestió a Atenció Primària
Circuit #3
IC Inestable/Descompensada
Metge de Familia
Criteris Gestió Compartida
amb CAR AP o CAR UIC HMAR?
Considerar CONSULTA CAR AP /CAR UIC
HMAR si pacient no te criteris d’ ATDOM & te
criteris de mal pronòstic:
1. FE<45%
2. CF IIIb-IV
3. dificultat per a titular els fàrmacs
neurohormonals per intolerància
4. candidats a trasplantament cardiac
5. sospita de cardiopatia valvular o
isquèmica de base susceptible de
correcció
6. candidats a dispositius
7. Consulta a ucies o ingrés en el últims
12 mesos
Circuit #2 bis
Metge de familia
SI
Consulta Cardiologia
Gestió Basada en
maneig Especialitzat
NO
Gestió Basada en MF
NO
Criteris derivació
Hospital de Dia UIC?
SI
Assoleix objectius
segons GPC?
SI
NO
Circuit #5
Hospital de Dia UIC
Pacient no tributari d’ ATDOM, amb IC de
causa NO corregible i qualsevol de
les següents:
1.
CF NYHA III-IV
2.
Dificultat per titular ràpidament els
fàrmacs neurhormonals
3.
Candidats a TC
4.
Candidats a dispositius
5.
Consulta a ucies o ingrés per IC en
ultims 12 mesos
6.
Anèmia no deguda a sagnat o de
base hematològica associada
En pacient tributari de
tractament conservador
considerar
ATDOM/PADES/HAD
Circuit #3:IC INESTABLE/DESCOMPENSADA
Dispnea de repos?
Sospita de SCA?
El propi pacient contacta amb HDIA
o pot venir directament a HDIA
SI
NO
Circuit #2
IC Estable/ Gestió a Atenció Primària
SI
Considerar:
Consultoria CAR AP
Consultoria CAR UIC HMAR
(web/telef)
i d’ altres causes que justifiquin
la clínica del pacient
Seguiments Habituals HDIA?
SI
Ajustar tractament VO
Re-avaluar 24 h
NO
NO
Ajustar tractament VO
Re-avaluar 24 h
COMPENSAT?
Empitjorat?
NO
COMPENSAT?
NO
SI
Circuit #4
IC Hospitalària
SI
Considerar:
Consultoria CAR AP
Consultoria CAR UIC HMAR
(web/telef)
Circuit #4: IC Hospitalària
Estudi d’
altres
causes
que
justifiquin
la clínica
del
pacient
URGÈNCIES HOSPITALÀRIES
Seguir Protocols
IC
Urgències
IC confirmada
IC Dubtosa ó Exclosa
NO
Criteris d’ Ingrés?
SI
NO
Considerar
CONSULTORIA CAR AP
o
CAR UIC HMAR
si no es pot excloure IC
INGRES
UCIC
CRITERIS IC GREU*
SI
NO
SI
INGRES SALA CARDIO
Intervenció Equip
Multidisciplinar
Criteris ATDOM?**
NO
Circuit #5
Circuit Hospital de Dia
SI
Circuit #2
IC Estable/ Gestió a Atenció Primària
Contacte PreALT email/telef
• GPC textual: desconocida su existencia por el
50% de los profesionales
• GPC informatizada: Rechazada por
profesionales ( complicada)
• Centro de Llamadas ( no efecto sobre
hospitalizaciones, desconexión con pacientes y
profesionales).
• Circuitos ¿ sobrecarga de trabajo?
• Estudios de investigación: Dificultad de
reclutamiento
Lecciones aprendidas
•
•
•
•
•
No imposición
Información transversal y longitudinal
No duplicar servicios, coordinación
Instauración progresiva de medidas
Ir de menos a más ( primero objetivos
asumibles)
• Admitir errores= pasos avanzados. “Begin
to begin”
Pasos avanzados
• GPC: Nuevas guías más sencillas y
dinámicas
• Reconversión del centro de llamadas
• Refundación del grupo de referentes SAP.
• Objetivos asumibles por todos y para
todos
Líneas de trabajo futuras
• Integración de los sistemas de información
clínica de los diferentes niveles asistenciales
• Incorporación de nuevas tecnologías:
medición de variables clínicas por el propio
enfermo desde el domicilio (teleasistència),
web pacientes...