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Terapia de sustitución hormonal
Menopausia
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Según la OMS se define como: "cese permanente
de la menstruación, determinado de manera
retrospectiva, después de 12 meses consecutivos
de amenorrea, sin causas patológicas".
Actualmente la edad se establece en 48,5 ± 3,8.
Es consecuencia de la atresia total de los
folículos ováricos. El cese de la actividad
endocrina del ovario es progresivo,
produciéndose una alteración de los niveles de
hormonas del eje hipotálamo-hipófisis-ovario.
Premenopausia
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Al comienzo se produce una disminución de los
niveles de inhibina, que genera un aumento de
FSH, con niveles de estradiol normales o
ligeramente disminuidos. Estos cambios dan
lugar a un acortamiento de la fase folicular y a
ciclos menstruales más cortos.
Posteriormente hay un descenso de los niveles
de estradiol y maduración folicular irregular,
con ciclos ovulatorios y anovulatorios. Si hay
ciclos anovulatorios no se va a producir
progesterona ---> alto EE = hipermenorrea.
Síntomas
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Síntomas vasomotores (sofocos):
enrojecimiento súbito de pecho, cara y cuello,
70% de las mujeres lo padecen.
Atrofia genitourinaria: sequedad, prurito,
dispareunia, sangrado poscoital, incontinencia
urinaria e infecciones a repetición.
Otros: depresión, disminución de la líbido,
trastornos del sueño, dolor articular, aumento
de peso, sequedad de piel.
Regímenes hormonales en la
menopausia
Surge en 1960 la terapia de sustitución de
estrógenos para combatir los sintomas
vasomotores, la vaginitis y la osteoporosis, en
1980 se descubre que su uso aumenta la
incidencia de carcinoma endometrial.
 Ello originó el uso agregado de progestagenos
Creando la terapia de sustitución hormonal
disminuyendo la incidencia de neoplasias
asociadas.
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Formas disponibles
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Reemplazo combinado (estrógenos y acetato de
medroxiprogesterona/noretisterona/ progesterona oral
micronizada en dosis fija diaria)
Reemplazo secuencial combinado (estrógenos
conjugados durante 28 dias y acetato de
medroxiprogesterona del día 14 al 28)
Reemplazo monofásico (17-beta estradiol) unicamente
en mujeres histerectomizadas
TIBOLONA: esteroide oral sintético que al
metabolizarse presenta acción estrogénica, androgénica
débil y progestágena. No dá proliferación endometrial!!!
Reemplazo combinado
Es un producto de terapia de
reemplazo hormonal continuo
combinado a bajas dosis de inicio
precoz, para el tratamiento de los
síntomas libre de sangrado y una
opción para prevención de la
osteoporosis.
Es el tratamiento de preferencia en
mujeres que presentan síntomas de
menopausia y no desean presentar
sangrado.
Reemplazo secuencial combinado
Es un producto de terapia
de reemplazo hormonal
secuencial combinado a
bajas dosis.
Proporciona una
regulación de los ciclos
símil-menstruales ( con
sangrado) y a su
vez recibe tratamiento de
los síntomas asociados a
la menopausia.
Reemplazo monofásico
Contiene solamente
estrógeno.
Es útil para el
tratamiento de los
síntomas de menopausia
y la prevención de la
osteoporosis en pacientes
histerectomizadas.
TIBOLONA
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Análogo de la noretisterona, con características de
estrógeno, progestágeno y andrógeno
No produce sangrado
Mejora los síntomas
Aumenta la densidad de la masa ósea
Se usa vía oral, 2,5 mg/día
En ptes que utilizaban otra terapia debe inducirse el
sangrado previo a la toma de tibolona.
Vigilar el RIN (interacción con los AC)
Formas de administración
Vía oral: (paso hepático)
Aumenta los niveles de angiotensinógeno y el
contenido de colesterol en bilis
 Vía transdermica, gel o parche: (sin paso
hepatico) menos efectos adversos.
 Vía vaginal: cremas, óvulos o anillos
vaginales, no presenta efectos endometriales ni
efectos adversos sistémicos.
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Beneficios
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Disminución de los sofocos
Osteoporosis: disminución de la resorción ósea
Mejora la sequedad vaginal y atrofia de vías
urinariasEfectos Cardiovasculares: perfil favorable de
lipoproteínas, estimulan la vasodilatación,
inhiben la respuesta vasculares y aminoran la
aterosclerosis… posible efecto procoagulante!
Otros efectos terapeuticos
Disminuyen:
*Cefaleas
*Adelgazamiento de la piel
*Alteraciones de la uretra, la vulva y genitales
externos
*Fatiga y dificultad para la concentración
Los estudios Women´s Health demostraron que
la combinacion con progestagenos disminuye
el riesgo de tumores hormonodependientes.
Efectos adversos
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Sangrado o spotting
Sme premenstrual (retención de líquidos)
Mastalgia o ligero aumento de volumen
Calambres
Aumento de peso
Alteración de la función hepática
Ictericia colestática
Migraña
Pancreatitis ( asociada al aumento de TG)
Peligros potenciales de TSH
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Cáncer de mama (se iguala luego de 5años sin
tto)
Cáncer de endometrio
Eventos tromboembólicos (más riesgo el 1er año)
Aumento de la litogenicidad de la bilis
Colecistitis
Aumento del riesgo de cáncer de ovario.
Diabetes (tolerancia a la glucosa,  insulina)
Hipertensión (en pacientes con antecedentes)
Contraindicaciones absolutas
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Cáncer de mama o antecedentes de 1er grado
Tumores estrógenodependientes malignos
Metrorragia inespecífica
Hiperplasia endometrial
TVP/TEP
Insuficiencia hepática grave o cualquier
enfermedad hepática activa
Melanoma
Contraindicaciones relativas
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Hipertensión severa controlada
Leiomiomas
Antecedentes de tromboflebitis superficial
Hepatopatía crónica
Trastornos convulsivos
Tabaquista
Mamografía BI RADS III
Endometriosis
Nuliparidad
Quienes deben recibir TSH?
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Menopausia precoz y síntomas severos
Antecedentes de osteoporosis en fliar de 1er
grado
Antecedentes de fracturas patológicas o DMO
alterada (cervical y femoral)
Antecedentes de tratamiento prolongado con
corticoides.
Síntomas que desencadenen cuadros psicóticos
o alteren las AVD de las pacientes.
Valoración inicial
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Antes de indicar la terapia:
Anamnesis completa
Exámen físico ( peso, talla, TA, mamas y
colpo)
Mamografía
Hemograma, hepatograma, perfíl lipídico,
glucemia y creatinina.
Control a los 6 meses
Control del sangrado
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Si se presenta antes del día 11 (v.o) o día 9
( transdérmica) se considera insuficiente la dosis de
progesterona.
Si persiste luego de ajustar la dosis, evaluar
incumplimiento de las tomas o uso de otros fármacos,
mayormente antibióticos. Si no hay motivo, solicitar eco
TV y/o biopsia EMT.
Si el sangrado aparece en el momento esperado pero es
excesivo, reducir la dosis de EE.
Si no hay sangrado implica dosis insuficiente de EE.
Terapia higiénico dietética
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Ejercicio diario.
No fumar
Calcio (1,500 mg diarios después de la menopausia) y vitamina
D (400-500 U.I por día).
Limitar la grasa a menos de 25 por ciento de la dieta.
Limitar la cantidad de colesterol.
Hacer una dieta rica en carbohidratos complejos (cereales de
grano entero, legumbres, vegetales y frutas).
Mantener un peso normal para la altura.
Comer a la semana por lo menos tres raciones de grasas omega3, como pescado y semilla de lino (linaza).
Realizar algún hobby.
Mantener los horarios según el ritmo circadeano
Mantener relaciones sexuales
Qué es el WHI?
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El estudio Iniciativa por la Salud de las Mujeres
(Women's Health Initiative, WHI) se realizó para
revisar las indicaciones de la TSH.
El estudio tenía como propósito parcial examinar los
beneficios para la salud y los riesgos de la terapia de
reemplazo hormonal.
El estudio mostró que las mujeres que tomaron
estrógenos con o sin progesterona durante 5 o más
años tuvieron un incremento del riesgo de
cardiopatía, accidente cerebrovascular, cáncer de
mama y trombosis.
Por último…
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Sea cual sea el agente o el régimen específicos,
en la hormonoterapia para menopausia se
usaran las dosis mínimas y lapsos mas breves
necesarios para alcanzar un objetivo
terapéutico apropiado, con control cada 6
meses.
El uso de TSH tiene más riesgos que
beneficios y NO debe indicarse a todas las
pacientes!!
Caso clínico 1
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Paciente de 46 años, consulta por presentar
sofocos y sudoración nocturna hace 2 semanas.
Trabaja como contadora, soltera, sin hijos,
FUM 4/6/08.
Antecedentes: fractura de húmero a los 38
años, hepatitis A hace 3 años, asma leve
intermitente. Madre murió de Ca de colon.
Cuál es la conducta con esta paciente?
Caso clínico 2
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Paciente de 54 años, consulta por problemas
“de pareja” y depresión. Comenta que le
cuesta ir a trabajar porque se lleva ropa para
cambiarse, transpira mucho. FUM 10/02/08
Antecedentes: abdominoplastía y mamoplastía
de aumento, es hipotiroidea hace 3 años. Tuvo
una trombosis en la pierna cuando era joven
por tomar ACO.
Cuál es la conducta a seguir?
Caso clínico 3
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Paciente de 42 años, consulta por prurito
vaginal e incontinencia de esfuerzo, casada,
ama de casa, 2 hijos, de 8 años y 6 meses.
FUM: no recuerda
Antecedentes: cesárea de urgencia por rotura
uterina, hemangioma diagnosticado en 2002.
medicada con enalapril por HTA desde 2005.
Cual es la conducta con ésta paciente?
Paciente 1
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No se le indica terapia!
Aún no está en menopausia, 2 semanas de evolución
pueden implicar la reaparición de un sangrado.
La fractura de húmero no se considera indicador per
se.
Los antecedentes no son contraindicaciones para la
terapia.
La conducta: tomar registro de TA, indicar medidas
higiénico dietéticas y estudios ( mamografia y
DMO) y citar en 3 meses.
Paciente 2
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Se indica terapia, la primera opción es tibolona
y luego de 3-6 meses, si persisten los síntomas,
indicar combinada de 21 días si tiene
menstruación y secuencial si no.
Previo a la indicación, además de la rutina, se
solicita eco tomografía mamaria y doppler de
miembros inferiores.
Paciente 3
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Se le indica terapia, solo estrógenos porque
esta histerectomizada.
Primero indicar vía vaginal, si no controla los
síntomas, pasar a la vía sistémica.
NO tiene antecedentes.
Qué consejo no debe omitir en esta
paciente????
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al tomar las pastillas va a
discontinuar la lactancia!!!!
Fin