Download Caso clínico “Florencia”

“Optimizando la farmacoterapia de una
paciente cardiovascular:
trabajo interdisciplinario para la
resolución de Problemas Relacionados
con Medicamentos”
Granchetti, H; Romero, E; Pappalardo, M; Coyle, J; Goyheneche, B; Lagomarsino, E
“I Congreso de la Asociación de
Farmacéuticos Municipales”
9 al 11 de junio
2016
por
Quino
Necesidades y fundamentos
- La medicalización de la sociedad ha contribuido con el
aumento de la morbi-mortalidad medicamentosa.
Hay pacientes ambulatorios que pueden llegar a recibir un
promedio de 15 medicamentos concomitantemente.
Usualmente, los profesionales prescriptores no saben lo
que han prescripto sus colegas al mismo paciente1.
El 60% de estos pacientes polimedicados sufren por lo
menos un problema relacionado con la medicación.
Los múltiples prescriptores, las múltiples comorbilidades y
los múltiples fármacos contribuyen con este escenario
complejo2.
1: Anderson, G (2007). The future of Medicare: recognizing the need for chronic care coordination. En: Special
Committee on Aging, U.S. Senate Hearing Publications, 19-20.
2: Strand, L et al. (2004). The Impact of Pharmaceutical Care Practice on the Practitioner and the Patient in the
Ambulatory Practice Setting: Twenty-five Years of Experience. Curr Pharm Des, 10(31):3987-4001.
Atención Farmacéutica
(Pharmaceutical Care3)
Optimización de la Farmacoterapia
Identificar, resolver y prevenir Problemas Relacionados con Medicamentos
(PRM)
3: Cipolle, R., Strand, L., y Morley, P. (2012). Pharmaceutical Care Practice. United States: McGraw-Hill.
Clasificación de
Dimensión de PRM
3
PRM
Categoría de PRM
Farmacoterapia innecesaria
Indicación
Efectividad
Se necesita farmacoterapia adicional
Inefectividad porque se necesita un
fármaco diferente
Inefectividad por dosis baja
Seguridad
Reacción Adversa a Medicamentos
Toxicidad por dosis alta
Conveniencia
Falta de conveniencia/adherencia
3: Cipolle, R., Strand, L., y Morley, P. (2012). Pharmaceutical Care Practice. United States: McGraw-Hill.
Médico
Carta /
Informe
Hospital de Clínicas
“José de San Martín”
Paciente
ambulatorio
UOF
Carta /
Informe
Otros médicos tratantes
¿Cuál es el proceso asistencial4
de la Atención Farmacéutica?
Evaluar
necesidades
Atender
4: Machuca, Manuel (2008). Seguimiento farmacoterapéutico. Barcelona: Mayo Ediciones.
Ver si las
necesidades
fueron
satisfechas
Evaluación inicial
- Primera entrevista con el paciente.
- Evaluación de necesidades farmacoterapéuticas con el objetivo de
detectar PRM actuales y/o potenciales.
- Evaluación de experiencia farmacoterapéutica.
- Relevamiento de toda aquella información clínica que permita evaluar
si todos los fármacos son los más indicados, efectivos, seguros y
convenientes para alcanzar los objetivos terapéuticos de las
condiciones médicas del caso.
- Buena oportunidad para detectar también Problemas Relacionados
con Hábitos (PRH) y ejercer la educación sanitaria.
Caso clínico “Florencia”
- Se derivó a “Florencia”, de 55 años de edad, para su evaluación
farmacoterapéutica en la UOF.
- Condiciones clínicas: Hipertensión Arterial; Taquicardia Sinusal;
parestesias en cuero cabelludo.
- La farmacoterapia incluía:
• Carvedilol 6,25 mg/12 hs (después del desayuno y después de la cena)
• Amitriptilina 25 mg/día (después de la cena)
• Diosmina/Hesperidina 450 + 50 mg/día
• Heterósidos (crema)
- Ocasionalmente hierbas medicinales: burrito, salvia.
- Refería sufrir en ocasiones hipotensión ortostática, visión borrosa,
taquicardias y mareos. También había sufrido un síncope 15 días después de
que se le aumentó la dosis de amitriptilina de 10 mg a 25 mg. Durante ese
período, se encontraba tomando ibuprofeno para calmar síntomas gripales.
Caso clínico “Florencia”
- Análisis farmacoterapéutico5:
• Experiencia farmacoterapéutica general: positiva; “Florencia” conocía sus
condiciones clínicas y los beneficios esperados de sus medicamentos.
• Síntomas sufridos  Probables efectos adversos de la amitriptilina, a saber:
hipotensión ortostática, visión borrosa, taquicardias y mareos.
• Otros efectos adversos potenciales de la amitriptilina: prolongación del intervalo
QT, arritmias.
• Posibles interacciones farmacológicas que podrían haber desencadenado el
síncope:
 Carvedilol + amitriptilina: interacción farmacocinética a nivel del CYP 2D6.
 Ibuprofeno + amitriptilina: interacción farmacocinética menor a nivel del
CYP 2C9 y CYP 2C19.
5: American Pharmacists Association (2015). Drug Information Handbook. 24th Edition. United States: Lexicomp.
Caso clínico “Florencia”
- Análisis de PRM:
• Amitriptilina  Indicado, efectivo, pero no seguro:
 PRM de Seguridad por efectos indeseados.
 Potencial PRM de Seguridad por dosis elevada, a raíz de dos
posibles interacciones medicamentosas.
• Carvedilol  Indicado, efectivo, seguro, conveniente.
• Diosmina/Hesperidina  Indicado, efectivo, seguro, conveniente.
• Heterósidos (crema)  Indicado, efectivo, seguro, conveniente.
Plan de atención
-
Sustentado en la Medicina Basada en la Evidencia.
-
Basado en un análisis farmacoterapéutico de todas las
necesidades no satisfechas del paciente.
-
Metas terapéuticas consensuadas y alcanzables para resolver y/o
prevenir los PRM y PRH detectados.
-
Paralelamente, comunicación con el/los médico/s tratante/s para
trabajar en equipo en la consecución de dichas metas, pues en la
mayoría de las intervenciones se requiere el acuerdo y poder
prescriptivo del profesional médico.
-
Coordinación de una fecha para un próximo encuentro con el
paciente.
Caso clínico “Florencia”
- Informe/carta de recomendaciones para el neurólogo:
• Detalle del análisis farmacoterapéutico realizado y los PRM detectados.
• Evaluación de tratamientos disponibles, recomendados por Guías de
Práctica Clínica6, para dolores neuropáticos, sean centrales o periféricos.
• Recomendación: suspensión paulatina de amitriptilina e inicio de
pregabalina o gabapentina en dosis crecientes, hasta alcanzar la mínima
efectiva.
- Informe para el cardiólogo que la derivó.
- Plan de Cuidados para “Florencia”:
• Descripción general de los problemas detectados y metas terapéuticas.
• Mención de la carta/informe enviada al neurólogo.
• Recomendaciones provisorias hasta tanto el neurólogo acepte la intervención:
 Separar toma de carvedilol y amitriptilina al menos por dos horas.
 Evitar uso de ibuprofeno y, en caso necesario, optar por paracetamol.
6: European Federation of Neurological Societies (2010). Guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic
pain. Eur J Neurol, 17(9): 1113-e88.
Evaluación de resultados
-
Nueva entrevista con el paciente para evaluar si se han alcanzado
las metas terapéuticas propuestas en la etapa anterior.
-
Detección de nuevos PRM y/o PRH que pudieran haber aparecido
en el lapso de tiempo transcurrido.
-
Cierre del ciclo del seguimiento farmacoterapéutico, que puede
continuar indefinidamente (con entrevistas más cortas y esporádicas)
para garantizar que se mantienen satisfechas las necesidades de
salud, optimizando los resultados de la farmacoterapia.
Caso clínico “Florencia”
- El neurólogo suspende paulatinamente la amitriptilina e inicia pregabalina
50 mg/día (25 mg por la mañana y 25 mg por la noche).
- “Florencia” refiere mejoría parcial de sus molestias en cuero cabelludo, y
desaparición de los efectos adversos.
- En los meses subsiguientes, el neurólogo aumenta la dosis de pregabalina a
100 mg/día.
- Actualmente, “Florencia” continúa en seguimiento y señala que su mejoría no
es aún completa, por lo que se insiste al neurólogo que aumente la dosis de
pregabalina.
• Pregabalina  PRM de efectividad por dosis baja.