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COMPONENTES PARA EL
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Prof. Dr. med.Graciela Rojas
Profesora Titular
Hospital Clínico
UNIVERSIDAD de CHILE
Problemas en el tratamiento
La depresión es una enfermedad
compleja y también lo es su
tratamiento
El tratamiento de la
depresión incluye….
• Psicoeducación
• Psicoterapia
• Psicofármacos
• Trabajo en equipo y
en red
¿Cómo se pueden combinar
estos componentes?
EN PROGRAMAS COLABORATIVOS
ESCALONADOS con MULTICOMPONENTES
Psicoeducación: ¿para qué
sirve?
• Entrega información sobre la enfermedad y su
tratamiento
• Empodera a los pacientes
• Restablece redes sociales
• Fomenta la actividad física
• Entrega herramientas para enfrentar problemas
• Puede ser individual o grupal
Psicoterapia
• Puede ser individual o grupal
• Psicoterapia cognitiva
• Psicoterapia interpersonal
Farmacoterapia
• Debe ser estructurada con algoritmos de
decisiones
• Debe ser monitorizada
• Debe haber congruencia entre las decisiones
clínicas y administrativas
Objetivos de la Farmacoterapia
• Aliviar los síntomas
• Mejorar la depresión
• Evitar las recaídas
Antidepresivos
• Inhibidores de la Recaptación de Serotonina
(IRSS):Fluoxetina y Sertralina.
• Cíclicos:Amitriptilina e Imipramina.
• Dual:Venlafaxina.
Recomendaciones para elegir
antidepresivo
• Si predomine la angustia y el insomnio, se
puede elegir un antidepresivo con efecto sedante
como la Amitriptilina o se elige FLX y se agrega
BZ.
• Si predomina enlentecimiento e inhibición, se
elige un antidepresivo con efecto activante como
la Fluoxetina o Imipramina.
• Considerar antecedentes anteriores de
respuesta.
Recomendaciones para elegir
antidepresivo
• Si hay información de respuesta anterior
negativa al uso de un antidepresivo en dosis
terapéuticas y por el tiempo adecuado, se debe
utilizar un antidepresivo distinto.
Recomendaciones para elegir
antidepresivo
• Si hay antecedentes de enfermedad cardiaca
severa o hipertrofia prostática, se debe elegir
Fluoxetina.
Recomendaciones para elegir
antidepresivo
• En personas de edad avanzada es preferible
utilizar Fluoxetina
Recomendaciones para elegir
antidepresivo
• Si hay antecedentes de enfermedad cardiaca
severa o hipertrofia prostática, se debe elegir
Fluoxetina.
Recomendaciones para elegir
antidepresivo
• En caso de obesidad, o tendencia a la obesidad,
elegir también Fluoxetina.
Recomendaciones para elegir
antidepresivo
• Si no hay contraindicación, se debe considerar la
preferencia del paciente. Los prejuicios personales y
familiares favorables o adversos a determinados
fármacos pueden impedir llevar adelante un
tratamiento adecuado y dificultar la adherencia.
Recomendaciones para elegir
antidepresivo
• Si hay antecedentes de mala respuesta a
Fluoxetina y Sertralina,entonces usar Venlafaxina.
Esquema del tratamiento
farmacológico
Inicio con FLUOXETINA:
• 10 mg (1/2 comprimido) al desayuno durante tres
días.
• Después aumentar a 20 mg
(1 comprimido) y mantener así hasta el primer
control a las dos semanas.
Esquema del tratamiento
farmacológico
Inicio con Venlafaxina
• 37,5 mg (un comprimido) al desayuno durante
tres días.
• Si lo tolera bien, aumentar a 75 mg (un
comprimido) al desayuno.
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Primer control (en 2 semanas)
• Aunque algunas personas pueden responder antes y bien, en este
control no se debe esperar todavía una respuesta antidepresiva
completa.
• Si la dosis terapéutica mínima diaria (20 mg de Fluoxetina y 75 mg de
Amitriptilina o Imipramina o Venlafaxina) pudo instaurarse sin
problemas y no hay ningún cambio favorable, aumente nuevamente
las dosis en forma progresiva igual que al inicio, hasta llegar a 40
mg/día de Fluoxetina , a 100 o 125 mg/día de Amitriptilina o
Imipramina o a 150 de Venlafaxina en los próximos 15 días. Piense
también en la posibilidad de apoyo psicosocial .
Segundo control (en la semana 4)
• Si hay una buena o aceptable tolerancia, con mejoría importante de
los síntomas, se mantendrá el tratamiento por seis meses,
realizando controles intermedios.
• Si la tolerancia es aceptable, pero no se produce mejoría en el
segundo control, entonces:
• Preguntar por cumplimiento de la indicación.
• Descartar patologías concomitantes y considerar diagnóstico
alternativo.
• Proponer incorporación a tratamiento psicosocial .
• Alcanzar progresivamente las dosis máximas para el
tratamiento de la depresión en APS (no superar los 60 mg/día
de Fluoxetina y 150 mg/día de Amitriptilina o Imipramina o
Venlafaxina) y citar para nuevo control en 15 días.
Tercer control (en la semana 6)
• Si hay evidencias de mejoría importante, se
continuará con igual tratamiento por seis meses,
con controles intermedios realizados por médico u
otro profesional del equipo.
• Si la respuesta es escasa o nula con dosis
máximas, se considerará el cambio de
antidepresivo.
• Para el reemplazo con un nuevo antidepresivo, se
procede igual que un tratamiento recién iniciado y
se disminuye el anterior (reducción y suspensión
en una semana).
Seguimiento
Alternativas
•
Se discontinuó el tratamiento
o se mantuvo tratamiento con
dosis incompleta.
•
Se alcanzaron dosis
terapéuticas sin efectos
secundarios o con efectos
secundarios leves.
•
Id. con efectos secundarios
moderados.
•
Id. con efectos laterales
severos o intolerables.
Conducta
• Reiniciar tratamiento y
aclarar que los efectos
adversos van disminuyendo.
• Evaluar mejoría y síntomas
para aumentar
progresivamente las dosis,
reforzar educación.
• Disminuir o mantener dosis
por una semana más, y subir
después.
• Cambiar el antidepresivo.
Farmacoterapia
El 70% de Los pacientes responden al
primer fármaco
Latencia en inicio de mejoría
• 10 a 20 días después de estar tomando dosis
útiles en forma continua
• No existe ningún antidepresivo en el mundo que
actúe antes de dicho plazo
Farmacoterapia
El 70% de los pacientes responden
al primer fármaco
Fase de continuación del
tratamiento
• El objetivo de esta fase es prevenir la recaída. Comienza
en el momento de la remisión , se extiende hasta
completar un mínimo de seis meses.
• Es parte del tratamiento y se debe realizar aún cuando el
paciente se sienta muy bien.
Duración del Tratamiento
• Primer Episodio
6 meses
• Segundo Episodio
12 meses
• Tercer Episodio
De por vida
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Antidepresivos IRSS
Antidepresivos IRSS*
Fármaco
Dosis inicial
Dosis de mantención
Sertralina
25
50-200
Paroxetina
10
20-80
Citalopram
10
20-60
Fluoxetina
10
20-80
*Heerlein A.Tr.depresivo mayor.En Silva H(ed):Psicofarmacología clínica
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Efectos adversos IRSS
• Cefalea
• Sudoración
• Náuseas,vómitos
• Alt.pruebas hepáticas
• A.eyaculación
• Conjuntivitis
• Anorexia
• Anorgasmia
• Inquietud psicomotora
• Somnolencia
• Insomnio
• Temblor
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Síndrome de discontinuación
IRSS
• Cefaleas
• Insomnio
• Cansancio
• Temblor
• Dolor abdominal
• Agitación
• Vómitos
• Mareos
• Diarrea
• Rinitis
• Anorexia
• Sudoración
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Venlafaxina
• Utilidad en pacientes que no responden a ISRS.
Tendría mayor remisión que ISRS.
• Útil en depresión refractaria.
- Stahl SM, Entsuah R, Rudolph RL. Comparative efficacy between venlafaxine and SSRIs: a pooled analysis of patients with depression. Biol Psychiatry 2002;52:1166-74.
- Michael Bauer, Puvan Tharmanathan, Hans-Peter Volz, Hans-Juergen Moeller, Nick Freemantle. The effect of venlafaxine compared with other antidepressants and placebo in the
treatment of major depression. A meta-analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci (2009) 259:172–185.
Venlafaxina
• Dosis:
– Iniciar con 37.5 mg al día (liberación
prolongada), o 25–50 mg dividido en 2–3 dosis
(liberación inmediata) por una semana.
– Aumentar 75 mg máximo cada 4 días, se
recomienda esperar 1-2 semanas.
– Dosis máxima 375 mg/día.
Efectos Adversos
• Son mayores a mayor
dosis.
• Insomnio
• Ansiedad
• Nauseas, diarrea, bajo
apetito
• Disfunción sexual
• Aumento de PA dosis
dependiente
• Sudoración
• Parestesias
• Perdida de peso a corto
plazo
• Sin ganancia de peso
importante a largo plazo
• No sedante
• Activante en algunos
pacientes
• Riesgo de viraje a
hipomanía/manía
• Síndrome de
discontinuación
Venlafaxina
• Interacciones:
– Tramadol aumenta riesgo de convulsiones en
usuarios de antidepresivos.
Venlafaxina
• En caso de falla renal o hepática, usar la
mitad de las dosis.
• En embarazo categoría C (FDA). Hay
mejores alternativas en embarazo y
lactancia (Fluoxetina; Sertralina).
Seguimiento de los casos
¿Cómo mejorar la adherencia?
• Monitorización telefónica
• Manejo de casos
• Sistema de rescates
• Asignación de horas con criterio clínico
Evaluación de resultados
• Evolución de la sintomatología
• Evolución de la funcionalidad
• Evolución de las relaciones sociales
• Evaluación de la calidad de vida
Criterios de alta
• Alta clínica : evolución de los síntomas y
duración del tratamiento
 Remisión: hasta 40% en ECC a las 8 semanas
• Alta administrativa
Derivación al nivel
especializado
Evaluación de una depresión
psicótica
• Evaluación del juicio de realidad
• Antecedentes previos
Evaluación de bipolaridad
• Evaluación de la respuesta a
tratamiento antidepresivo
• Antecedentes previos
Evaluación del riesgo de suicidio
• Ideación suicida franca
• Ideación suicida latente
• Antecedentes previos
Depresión Refractaria o
Resistente