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LESIONES
Dr. E. González Macías
TRAUMATOLOGÍA: trauma: herida
logos: tratado.
TRAUMATOLOGIA FORENSE: Rama de la Medicina
Forense que se encarga del estudio de las acciones u
omisiones que impliquen violencias y de su resultado al
ser ejercidas sobre el individuo, resultando un daño a
la vida o a la salud.
TRAUMATISMO: alteración o daño que se presenta en
el cuerpo humano.
LESION: LAÉDERE DAÑAR
Alteración en la salud física o psíquica. Que
produzca daño que deje huella material en el
cuerpo humano.
Bien jurídico protegido: integridad del ser humano.
NACIMIENTO – MUERTE
Art. 22 CCF: se tiene por nacido desde el momento de la
concepción.
DAÑO: alteración estructural o funcional del
organismo y/o todo efecto perjudicial derivado de
ella.
–Enfermedades
–Lesión
–Sufrimiento
–Discapacidad
–Muerte
CCF. Art. 2108: pérdida o menoscabo sufrido en el patrimonio por
la falta de cumplimiento de una obligación.
SALUD (OMS): estado de completo bienestar
físico, mental y social, y no solamente la
ausencia de enfermedad.
CUERPO: lo que tiene extensión limitada e
impresiona los sentidos. Parte material de un ser
vivo.
SENTIDO: aptitud de percibir por medio de
determinados
órganos
corporales,
las
impresiones de los objetos externos.
UNIDAD ANATOMO-FUNCIONAL (Achaval): los
órganos pares se valoran por función (p.e. visión: 2
ojos, audición 2: oídos).
ORGANO: conjunto de elementos tisulares que
concurren simultáneamente o sucesivamente al
ejercicio de una función biológica determinada que
no puede ser reemplazada parcial o totalmente por
el organismo.
MIEMBRO: todo apéndice articulado al tronco,
mediante una cintura (escapular o pélvica). No
cabeza/pene.
ENFERMEDAD: trastorno del funcionamiento del
organismo o algunos tejidos, órganos o sistemas.
Disfunción fisiológica o psicológica.
SUFRIMIENTO: experiencia de algo subjetivamente
desagradable, comprende el dolor, malestar general,
náuseas, depresión, agitación, alarma, miedo y aflicción.
DISCAPACIDAD: alteración estructural o funcional del
organismo, limitación de la actividad y/o restricción de la
participación en la sociedad, asociadas a un daño pasado
o presente.
PARCIAL / TOTAL – PERMANENTE / TRANSITORIA
Deformación permanente del rostro.
Pérdida de la capacidad para engendrar o
concebir: impotencia sexual en el hombre y acopulia
en la mujer. Esterilidad masculina o femenina.
Peligro de pérdida de vida: riesgo o contingencia
inminente de que suceda un mal. Valor diagnóstico y
no pronóstico. Cada caso debe ser evaluado en
forma individual para emitir un informe pericial.
Peligro: estado en que ya se produjo la situación
(diagnóstico) y no que pudiese ocurrir (pronóstico).
Muerte: pérdida de la vida.
MEDIDAS DE GRAVEDAD
Médico legal
• Capacidad de engendrar o concebir.
• Anatómica o funcional de un órgano, sentido, miembro o
función.
• Palabra
• Marca indeleble o deformación permanente en rostro.
• Peligro para la vida.
LESION
OMS: Daño o alteración a los tejidos producida por
un agente o evento.
JURIDICO: alteración en la salud y cualquier otro
daño que deje huella material en el cuerpo
humano producido por una causa externa.
Art. 288 CPF / Art. 357 CPEY
LESION
MEDICO
MEDICO FORENSE
Intención o voluntad
del agente
Indistinta
Determina gravedad (culposo,
doloso o preterintencional)
Agente vulnerante
Interno / externo Externo
Huella material
No distingue
Comprobación de su No distingue,
origen
Finalidad
estrictamente
terapéutica
Comprobación mediante valoración
clínica / paraclínica (estado mental)
Imprescindible
Comprobación objetiva (anatómica/
fisiológica)
Valoración subjetiva del estado
mental
Causalidad entre el agente y la
alteración a la salud
NEXO CAUSAL: Resultado típico.
Objetivo /Subjetivo.
•Fisiológicos: alteración patológica (enfermedad)
•Anatómicos: herida
•Psíquicos: psicosis o psicopatía.
Lesión
Médico: incidencia adversa para el paciente que
podría haber sido evitable o no.
A) Interna o natural
B) Externas: naturaleza violenta
• Accidental
• Intencional
CAUSA
Causa: acto, factor o antecedente por el que se
produce un efecto, evento, resultado o
consecuencia.
Próxima / Remota
Agente: sustancia, objeto o sistema que actúa
para producir cambios.
CAUSA EXTERNA
• Alteración evidente de órganos o tejidos a
nivel externo o interno (heridas, contusiones,
intoxicaciones).
• Alteración funcional: enfermedades orgánicas
/ psíquicas (spt, ansiedad, depresión).
•
•
•
•
Penal
Civil
Laboral
Administrativo
AGENTE EXTERNO
MECANICOS. Traumatismo activo / pasivo:
cuerpo vulnerante. cuerpo sólido que determina la
atrición de los tejidos.
– PAF
– Cortante / punzante
– Contusos irregulares (bastón, látigo, vehículo,
hueso fx, etc.)
MECANICOS.
•Tamaño.
•Peso.
•Forma.
•Energía.
•Zona corporal.
•Circunstancias peligrosas (bordes, filos, etc.).
FISICOS
A) CALOR HUMEDO
• Vapor
• Líquidos
B)
•
•
•
CALOR SECO
Flama
Cuerpos sobrecalentados
Radiaciones solares
FISICOS
Frío
• congelamiento
• hipotermia
Electricidad
• doméstica
• industrial
• atmosférica
Destruyen elementos celulares
Provocan reacciones físico-químicas
QUÍMICOS
Sustancias que acceden al organismo por
cualquier vía.
•Tóxica. Mecanismos bioquímicos particulares.
•Irritante.
•Cáustica. Destrucción y necrosis de tejidos.
» Sólidos
» Líquidos
» Gases
BIOLÓGICOS
•
•
•
Virus
Bacterias
Parásitos
Dolosa o imprudencia punible
CPF Art. 199 Bis.
lesión (ITS).
MEDIOS PSICOLOGICOS
•Estudio médico forense
•Lesiones psíquicas
•Relación causa - efecto culposa o dolosa
Maltrato, robo, agresiones sexuales, mobbing, etc.
PRONÓSTICO
Prognostikon: lo que ha de venir.
Predicción del desarrollo y fin de la enfermedad
a)
b)
c)
d)
Quo ad vitam.
Quo ad longitudinem vitae
Quo ad sanationem
Quo ad restitutionem
PRONÓSTICO
MÉDICO: quo ad vitam: Riesgo para la vida.
MÉDICO LEGAL: Código Penal
Criterios: Criminalístico
•Delito
•Naturaleza
•Falta de lesiones
•Tratamiento
•Gravedad de penas
•Secuelas
Primera asistencia facultativa y tratamiento
médico o quirúrgico.
Temporal/Conductual
1. Primera: orden, no inmediatez. 1° ocasión en
que el médico se pone en contacto.
2. Asistencia facultativa: valoración clínica
diagnóstico
tratamiento preventivo/curativo
farmacológico/ quirúrgico
Facultativo: profesionales sanitarios.
Descartar conductas engañosas:
No patología
Simuladores
Hipocondríacos
Trastornos psiquiátricos
Primera asistencia facultativa: primer acto médico
por el que se presta asistencia a la víctima de un
mecanismo violento para evaluar el daño sufrido y
prescribir y aplicar tratamiento correspondiente.
Tratamiento médico: suficiente para que sea
valorada como delito.
•Hospitalización
•Manejo ambulatorio: medicación, dieta, hábitos,
curación.
Continuidad de actos médicos para una adecuada
evolución de la lesión.
Tratamiento
quirúrgico:
traumatismo, deformidad.
•Cortar
•Seccionar
•Eliminar
Cirugía mayor: penetrar
dificultad / riesgo.
enfermedad,
•Implantar
•Restituir
•Suturar
cavidades.
Mayor
Cirugía menor: superficiales. Limpieza y sutura de
heridas, cambio de drenajes y curaciones.
Acto quirúrgico: único y medios especiales:
• Quirófano con ambiente e instrumental
especializado estériles.
• Medios anestésicos y de reanimación.
• Especialistas.
Sala de reanimación / cuidados intensivos
Tratamiento médico:
hospital / domicilio
Herida superficial: 1° asistencia Facultativa
– Enfermería
– No quirófano
– Anestesia local
Fracturas:
–
–
–
–
Rx
Naturaleza (ruptura ósea)
Complicaciones (compromiso vascular/nervioso)
Tratamiento (reducción o inmovilización)
Especialista en Traumatología
Órganos dentarios:
Extracción
-
pérdidas
Endodoncia
Valoración: varias sesiones
Anestesia
Antibiótico
Inmovilización
LESIONES
MORTALES:
• Producen la muerte del individuo.
• Mecanismo: directo o indirecto.
• Temporalidad: Inmediata o diferida, sin ruptura de
causalidad.
Lesión inicial
Muerte
Homicidio
LESIONES
NO MORTALES: alcanzan gravedad variable
• Pueden poner en riesgo la vida, pero no ocasionan
la muerte.
• Mecanismo: directo o indirecto.
• Temporalidad: Inmediata o diferida, sin ruptura de
causalidad.
Delito: “lesiones”
HOMICIDIO
CPF
Artículo 302.- Comete el delito de homicidio el que priva de
la vida a otro.
Artículo 303.- Lesión mortal:
I. Alteraciones causadas por la lesión en el órgano u
órganos interesados.
III. Autopsia
Artículo 304.- Lesión mortal aunque se pruebe:
I. Que se habría evitado la muerte con auxilios oportunos;
II. Que la lesión no habría sido mortal en otra persona; y
III. Que fue a causa de la constitución física de la víctima, o
de las circunstancias en que recibió la lesión.
Artículo 305.- Lesión no mortal:
• Cuando la muerte sea resultado de una causa anterior a la
lesión y sobre la cual ésta no haya influido.
• Cuando la lesión se hubiere agravado por causas posteriores
(medicamentos, cirugías, paciente)
C.P.F
HOMICIDIO DOLOSO
Intención criminal. Causar la muerte (asesinato:
p.e. eutanasia activa sufrida).
Puede ser agravado:
•
•
•
•
Premeditación (reflexión)
Alevosía (sorpresa o acecho)
Ventaja
Traición (confianza)
HOMICIDIO CULPOSO. Sin intención de causar la
muerte.
•Imprudencia
•Impericia
•Negligencia
Puede ser agravado por responsabilidad profesional.
LESIONES Y DEBERES MÉDICO LEGALES DE
PROFESIONALES SANITARIOS
Cualquier profesional médico que atienda enfermedades o
lesiones que pudieren ser debidas a un hecho ilícito, debe
dar aviso al Ministerio Público.
El responsable de un establecimiento de atención médica
en donde se atienda a un lesionado o se presente una
defunción que sospeche tiene un origen ilícito, debe dar
aviso al Ministerio Público.
La simple omisión en el aviso al Ministerio Público puede
dar lugar a:
Delito: omisión de informes forenses (Código Penal del
Distrito Federal), encubrimiento (Código Penal Federal,
Código Penal de Yucatán).
Falta administrativa (Reglamento de la Ley General de
Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención
Médica.
MUERTE DE PROBABLE ORIGEN ILÍCITO
•
•
•
No certificar la defunción
Aviso al Ministerio Público
Autopsia judicial
Directamente por lesión.
Indirectamente por proceso patológico.
–
–
–
Aparecer
Despertar
Agravar
LESIONES MORTALES: MECANISMO DIRECTO
Destrucción de centros vitales.
• Centros nerviosos
• Pulmones
• Corazón
• Anulación funcional (neumotórax, tamponade,
etc.)
Shock. De cualquier origen.
LESIONES MORTALES: MECANISMO INDIRECTO
Proceso morboso despertado, agravado o aparecido
con motivo de la lesión.
•Anterior: diabetes, hemofilia, perforación úlcera,
aneurisma, etc.
•Concomitante: bacterias, embolia, etc.
•Posterior: complicaciones sépticas, úlceras de
decúbito, etc.
VALORACION DE LAS LESIONES
•
•
•
•
•
•
Estudio de lesiones provocadas.
Estado de salud o enfermedad.
Nexo de causalidad.
Evolución e incidencias.
Fecha de curación o consolidación.
Estado de salud / detrimento final tras evolución
máxima (secuelas).
• Consecuencias (laboral, social, familiar, personal,
etc.).
LESIONES
Tejido vivo: responde ante estímulo externo
Agresión traumática:
Inflamación
John Hunter 1793: Efecto destinado a restaurar la función
normal; no enfermedad.
• Reacciones bioquímicas y enzimáticas
• Cambios hemodinámicos y vasculares
• Actividades celulares
INFLAMACION
• Agregación plaquetaria
• Activación del complemento
• Activación de prostaglandinas
Reacción vital
Examen macroscópico
Inflamación aguda
Diagnóstico macroscópico de vitalidad de lesión
ESQUEMA DE LEGRAND DU SAULLE
Vital
1. Bordes de la herida engrosados, infiltrados de sangre y
separados. Exudación de linfa y supuración.
2. Hemorragia abundante con infiltración de sangre.
3. Sangre coagulada.
No vital
1. Bordes blandos, no engrosados, aproximados, no
retraídos. Ausencia de exudado y supuración.
2. No hemorragia arterial, ni venosa.
3. No sangre coagulada.
PERIODO DE INCERTIDUMBRE
VIDA
MUERTE
• Características de la persona
• Causa de muerte
• Duración de agonía
• Terapéutica empleada
• Factores ambientales
Reacción agónica o intermedia
Tourdes: Período de incertidumbre diagnóstica: 6 horas
MARCADORES DE VITALIDAD
Examen macroscópico
•
coagulación de la sangre
6 hrs.
•
hemorragia ?
•
retracción de tejidos y reabsorción de sangre
Examen microscópico
•
reacción leucocitaria intensa
•
desintegración de glóbulos rojos
–
–
–
–
4 hrs
12-24 hrs
2-3 días
6-8 días
3 hrs.
alterados
esféricos. puntas afiladas
superficie lisa
glóbulos deformados
• hemoglobina
– hemosiderina
– hematoidina
– hematina
• trama capilar
• tejido conjuntivo
EQUIMOSIS
Lesión antemortem
•
•
•
•
•
1° día
2°-3° día
4°-6° día
7°-12° día
13°-21° día
rojo
negruzco / violeta
azul
verde
amarillo
Lesión antemortem
Tiempo de evolución por histopatología:
El tipo de migración leucocitaria varía con la edad
de la lesión y el tipo de estímulos.
Inflamación aguda:
• infiltrado de neutrófilos en las primeras 6 a 24
horas
• monocitos en 24 a 48 horas.
Lesión antemortem
Tiempo de evolución por histopatología:
• Infecciones bacterianas: (Pseudomonas) los
neutrófilos predominan entre 2 a 4 días.
• Infecciones virales: los linfocitos pueden ser las
primeras células en presentarse.
• Reacciones de hipersensibilidad los eosinófilos
pueden ser el tipo celular predominante.
Lesión antemortem
Tiempo de evolución por histopatología:
Inflamación celular aguda, si el agente es
eliminado, eventualmente los macrófagos
desaparecen (mueren o migran a los linfáticos y
nódulos linfáticos).
Inflamación crónica (más de 48 horas), la
acumulación de macrófagos persiste (continúa la
infiltración monocitaria, estímulo quimiotáctico,
citoquinas, etc.).
Lesión antemortem
Tiempo de evolución por histopatología:
Otro tipo de células presentes en la inflamación
crónica son linfocitos, células plasmáticas,
eosinófilos y mastocitos.
MARCADORES BIOQÚIMICOS
• Aminas vasoactivas
– Histamina
inicio de cambios vasculares
> 50 % heridas vitales
20 - 30 minutos
– Serotonina
100 % 10 minutos
– 5 min:
– 5 -15 min:
– 15 – 60 min
histamina /serotonina
histamina>serotonina
serotonina>histamina
Curación de heridas
• Primera intención
– Bordes regulares
– Heridas quirúrgicas
– Evitar infección y mínima deformación
• Segunda intención
– Gran pérdida de tejido o infección
– Tejido de granulación
CICATRIZACION PATOLÓGICA
• Queloide
– Brillante
– Redondeada
– Pruriginosa
– Excede área lesionada
– Proceso inmunológico
– Predisposición constitucional
– Quemaduras
– Raza negra
• Hipertrófica
–
–
–
–
–
Superficie irregular
No pruriginosas
Limitadas al área lesionada
Proceso tormentoso
Proliferación de tejido conjuntivo
CICATRICES
CPF. Art 290: Lesión que deje cicatriz en cara
perpetuamente notable.
Cara: parte anterior de la cabeza.
Límites:
línea de inserción del cabello.
plano horizontal tangencial al mentón
lateralmente (oreja) ?
CPEY. Art 359: Lesión que deje cicatriz en cara y
siempre que además sea perpetua y notable.
NEXO DE CASUALIDAD
• Etiología. Diversas posibles causas de enfermedad
física y psíquica.
• Patogénesis. Mecanismo mediante el cual se desarrolla
un proceso morboso.
Varios procesos etiológicos
exógenos y endógenos.
• Etiopatogénesis. Intima conexión existente entre
etiología y patogénesis.
Causalidad. Relación causa-efecto
• Bacterianas y virales
• Físicas, químicas o bioquímicas endógenas y ambientales
de factores situacionales
• Efectos psicológicos traumatizantes
• Actividad laboral
• Alteraciones hereditarias o trastornos del genoma
• Monofactorial. gran interés médico-legal
• Multifactorial. La concurrencia de un factor etiológico
principal junto con otros factores generalmente endógenos.
Concausas
Cosa que, juntamente con otra, es causa de algún efecto.
• Causas concurrentes o concausas:
• Preexistentes. Situaciones en las que un traumatismo
afecta a un individuo con una patología previa. (estado
anterior)
• Simultáneas
• Sobrevenidas
PREEXISTENTES
Agravamiento del estado patológico anterior a la
acción del traumatismo:
• acelera evolución y acentúa la sintomatología.
• reactiva un foco latente anteriormente
controlado.
– osteomielitis antigua
– úlcera gastroduodenal
PREEXISTENTES
Efectos traumáticos potenciados por un estado mórbido
anterior:
• Estados patológicos propiamente dichos (concausas
patológicos)
• Particularidades patológicas (concausas fisiológicas).
Estado anterior.
Toda predisposición patológica o disminución
somática o funcional conocida o no, que una
persona posee en el momento de sufrir una lesión,
que dará origen a un litigio.
No sólo las lesiones preexistentes al nuevo
menoscabo, sino también cualquier predisposición
genética o adquirida, que modifique la normal
evolución de una lesión.
• El estado anterior es conocido pero no tiene ningún nexo
causal con la nueva lesión, aunque se produzca un
detrimento en el patrimonio biológico de la víctima y
resulte una invalidez permanente.
• El estado anterior es desconocido, pero no ha
desempeñado papel alguno en la nueva lesión, ni existe
nexo causal.
• El estado anterior es desconocido, no tiene nexo causal
con la lesión resultante pero ha podido desempeñar
cierto papel en la etiología de los hechos.
CONCLUSIONES
• Nexo causal entre acción y daño actual.
• Estado anterior demostrable o presumible.
• Incidencia del estado anterior en el devenir de la lesión o
en el resultado final.