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ESTRATEGIAS DE
INTERVENCIÓN EN TEPT
Dr. José Luis Medina Amor.
Tratamiento







Generalidades
Tratamiento psicofarmacológico
Eficacia
Indicaciones
Respuesta
Recomendaciones
Tratamientos psicológicos
Normas generales antes de iniciar
una intervención
Los objetivos y técnicas deben adaptarse al
problema específico de cada sujeto.
Las intervenciones deben evitar hacer daño
o empeorar aún más la situación.
No se deben emplear técnicas ineficaces y/o
de difícil aplicación y/o que pospongan el
empleo de otras técnicas mas útiles.
No deben aplicarse intervenciones de forma
indiscriminada.
CONTROVERSIAS
TRATAMIENTO BIOLÓGICO
TEPT
PSICOFARMACOS
Agente coadyuvante
al tratamiento
psicológico
PSICOFARMACOS
Tratamiento de
elección
Reacción “normal”
(psicológicamente
comprensible)
Reacción
psicobiológica
CONTROVERSIAS
TRATAMIENTO TEPT (2)
El TEPT plantea una diversidad de problemas
con diferentes niveles de análisis (biológicos,
psicológicos, sociales).
 Ninguna técnica unidimensional puede tratar
todos los aspectos del TEPT.
 Enfoque multidisciplinar, integrando de forma
lógica y coordinada las diferentes técnicas
(biológicas, psicológicas y sociales), según
las necesidades de cada persona y el momento
evolutivo del trastorno.

Psicobiología
Estado de hiperactivación basal y reactivo
(cortical, autonómico y endocrino)
Hiperactividad
noradrenérgica

 Disfunción
serotoninérgica (septohipocampica)
 Aumento de la liberación
de opiáceos endógenos.
Consideraciones previas
¿ Quien formula la demanda ? (paciente,
entorno familiar, sociolaboral, legal...).
 Información y consentimiento del sujeto.
 Tipo y gravedad del cuadro clínico.
 Objetivos, medios y expectativas:

– Inicialmente : reducir los síntomas más
incapacitantes.
– Restaurar el funcionamiento personal y social.
Objetivos terapéuticos
Mejoría de los síntomas
 Aumento de la capacidad de adaptación al
estrés
 Disminución del riesgo de comorbilidad
secundaria al TEPT (uso/abuso de alcohol u
otras sustancias, conductas violentas,
suicidio, etc.)
 Mejoría de la discapacidad (funcionamiento
y participación social del paciente)
 Mejoría de la calidad de vida del paciente

Síntomas diana
Hiperactivación (neurovegetativa).
 Síntomas intrusivos.
 Conductas de evitación.
 Síntomas depresivos y anhedonia.
 Control de la impulsividad.
 Manifestaciones disociativas.

Ejes de actuación:
1.
2.
3.
Control y dominio de las reacciones
biológicas del estrés.
Confrontación con la experiencia
traumática.
Reintegración social – restaurando o
reforzando las estrategias de adaptación y
de control.
Recomendaciones de grupos de
Expertos
Grupo de Expertos del Consenso para las
Pautas Guía para el tratamiento del TEPT.
 Grupo Internacional de Consenso en
Depresión y Ansiedad.
 Autores de prestigio y equipos de trabajo en
esta área.

“Guías Prácticas sobre el Tratamiento
Psicofarmacológico del TEPT”



Foa, Davidson, Frances: The Expert Consensus
Guideline Series. Treatment of Posttraumatic Stress
Disorder. J Clin Psychiatry 1999; 60(16).
Davidson et al: New Strategies for the Treatment of
Posttraumatic Stress Disorder. J Clin Psychiatry
2000; 61 (suppl. 7).
Ballenger, Davidson, Lecrubier et al: Consensus
Statement on PTSD from the International
Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin
Psychiatry 2000; 61 (suppl. 5): 60-66.
Limitaciones sobre los
tratamientos farmacológicos
 Insuficientes estudios controlados
 Poblaciones de estudio mayoritariamente
excombatientes
 Instrumentos de evaluación con limitaciones
 Períodos de estudio limitados:
Tratamiento a largo plazo
 Tratamiento con fines preventivos
Conocimientos insuficientes sobre:
• Discapacidad y calidad de vida
• Mecanismos de respuesta terapéutica


Cuestiones pendientes
Dosis óptima
Duración de los tratamientos (largo plazo y
preventivo)
Respuesta diferencial en función del tipo
de:
– Acontecimiento traumático
– Síntomas
– TEPT
Tratamiento farmacológico
 Primeras horas: reducir el miedo y la impronta (imprinting)
neuronal
– Bloqueantes adrenérgicos
 Primeros días: reducir la sensibilización y la consolidación
mnésica
– Bloqueantes adrenérgicos y eutimizantes
 Primeros meses: reducir los síntomas
– ISRS y dosis bajas de trazodona o triciclicos para los
problemas del sueño (mirtazapina).
 A partir del primer año: reducir los síntomas y la
comorbilidad
– ISRS, bloqueantes adrenérgicos, eutimizantes
Shalev y Bonne (1999),
¿Cuándo iniciar el tratamiento?

Si pasadas 3 semanas del acontecimiento,
no se observa mejoría en la respuesta al
estrés agudo.
¿ Cómo iniciar el tratamiento ?
• A dosis bajas, con aumento progresivo
hasta alcanzar, como mínimo, las dosis que
se emplean en la depresión.
Tratamiento farmacológico agudo
Fármacos de primera línea
(independientemente del tipo de síntoma y
de acontecimiento traumático):
– ISRS
– Venlafaxina
Fármacos de segunda línea:
– Tricíclicos
– IMAO
Grupo de Expertos, 1999; Davidson y Connor, 1999
Eficacia
 Los fármacos de primera línea han demostrado ser
eficaces sobre los 3 grupos de síntomas del TEPT:
– Intrusión
– Evitación – embotamiento
– Hiperactivación
 Sin embargo, algunos autores recomiendan utilizar
trazodona, hipnóticos no benzodia-cepínicos o
tricíclicos para los trastornos del sueño
Fases del tratamiento farmacológico:
1. Estabilización
•
Incremento progresivo de la dosis hasta la remisión
(reducción >75% síntomas). Se recomienda esperar 8-12
semanas .
2. Mantenimiento
•
Mismo fármaco y dosis, 6-12 meses en los cuadros
agudos y 12-24 o mas en los crónicos.
3. Discontinuación
•
Disminuir progresivamente las dosis en 2-4-12 semanas.
Indicación según síntomas
• ISRS
• Venlafaxina
• Trazodona
• Zolpidem, tricíclicos,
benzodiacepinas
Pensamientos intrusivos
Reviviscencias
Evitación, angustia, y miedos
Ansiedad generalizada
Embotamiento, desapego, descenso
del interés
Síntomas disociativos
Irritabilidad, ataques de ira
Dificultades de concentración
Culpa, vergüenza
Trastornos del sueño
Grupo de Expertos, 2000
Indicación según síntomas
• Tricíclicos
Estado de ánimo, obsesiones,
intrusiones, hiperactivación
• IMAO
Intrusiones, sueño
• ISRS
Evitación, hiperactivación
• Anticonvulsivantes
Explosiones de agresividad,
hiperactivación, control de los
impulsos, sueño
• Antihipertensivos
Hiperactivación
Yehuda, 1999
Respuesta al tratamiento




Remisión o respuesta: reducción de al menos el
75% de los síntomas, mantenida un mínimo de 3
meses
Respuesta parcial: reducción del 25 al 75% de los
síntomas
Sin respuesta: reducción de menos del 25% de los
sintomas
Refractariedad: ausencia o muy baja respuesta tras
varios intentos con técnicas biológicas y
psicoterapéuticas
Falta de respuesta al tratamiento
biológico


Se recomienda esperar 8 semanas antes de decidir
que no se ha producido respuesta.
Cuando no existe respuesta a la medicación o
respuesta parcial:
– Añadir psicoterapia.
– Cambio a otro AD:
» ISRS  Venlafaxina  AD tricíclico.
– Asociación:
» Venlafaxina ó ISRS + Mirtazapina.
» Estabilizador del humor.
» Antipsicóticos atípicos.
Cuadros refractarios
Re – evaluar cuidadosamente buscando las
causas de falta de respuesta (tóxicos,
comorbilidad, factores sociales...) y
reconsiderar el diagnóstico.
 Plan comprensivo integrado con técnicas
de psicoterapia adecuado al paciente:

– AD + Estabilizador del humor.
– AD + Antipsicótico atípico...
Ausencia de respuesta
Tratamiento instaurado
Acción que realizar
Añadir psicoterapia
• Psicofarmacológico
y/o
Cambiar de medicación
Cambiar de medicación
• Psicofarmacológico
• + psicoterapéutico
y/o
Cambiar o añadir otra técnica
psicoterapéutica
Grupo de Expertos, 2000
Cambio de medicación
ISRS
Venlafaxina
Venlafaxina
ISRS
Tricíclicos
Tricíclicos
IMAO
IMAO
Grupo de Expertos, 2000
Respuesta parcial TEPT Agudo
Tratamiento instaurado
Psicofarmacológico
Acción que realizar
Añadir psicoterapia
Cambiar o añadir otra
Psicofarmacológico +
psicoterapéutico
medicación y/o
Cambiar o añadir otra técnica
psicoterapéutica
Grupo de Expertos, 2000
Respuesta parcial TEPT crónico
Tratamiento instaurado
Psicofarmacológico
Psicofarmacológico +
psicoterapéutico
Grupo de Expertos, 2000
Acción a realizar
Añadir psicoterapia y/o
Añadir otro fármaco
Cambiar o añadir otra
medicación o
Aumentar la dosis al máximo
y/o
Cambiar o añadir otra técnica
psicoterapéutica
Asociaciones:

1.
2.
3.
4.
5.
Además pueden considerarse:
BZP  Ansiedad / evitación, pánico o miedo
relacionado con el trauma (clonacepam).
Agentes antiadrenérgicos en las manifestaciones
físicas de la ansiedad.
Anticonvulsivantes (agresividad, descontrol de
impulsos, activación).
Antipsicóticos ( manifestaciones psicóticas,
episodios paranoides)...
Estabilizadores del humor...
Respuesta parcial – medicación
coadyuvante
Tratamiento inicial
ISRS
Venlafaxina
Acción que realizar
Añadir un eutimizante
Por conducta agresiva: APS atípico,
Eutimizante
otro eutimizante, venlafaxina
Por trastorno bipolar comórbido:
nefazodona, venlafaxina, APS atípico
APS atípico
Añadir eutimizante o antidepresivo
Tratamiento de mantenimiento
 Mismo fármaco y a la misma dosis que en el
tratamiento agudo
 Duración (en meses):
– TEPT agudo: 6-12
– TEPT crónico con respuesta excelente: 12-24
– TEPT crónico con síntomas residuales: al
menos 24, posiblemente más tiempo
 Objetivo:
– Mantener la respuesta conseguida con el
tratamiento agudo
– Prevenir la aparición de recaídas
Grupo de Expertos, 2000
Continúa
Tratamiento de mantenimiento
 La duración deberá prolongarse si existen:
– Factores estresantes presentes
– Soporte social pobre
– Persistencia de algunos síntomas
– Elevado riesgo de suicidio en el pasado
– Historia de violencia
– Comorbilidad con otro trastorno del eje I
– Síntomas de larga evolución
– Funcionamiento pobre en la fase aguda
– Historia de síntomas de TEPT graves
Direcciones futuras del
tratamiento farmacológico TEPT







Antagonistas adrenérgicos en el momento de la
exposición
Antagonistas del CRF
Sustancias liberadoras del neuropéptido Y
Antagonistas de la sustancia P
Facilitadores NMDA
RIMA
Agentes mixtos adrenérgicos y serotoninérgicos
Tratamiento psicológico
1. Terapia de exposición
• Pensamientos traumáticos.
• Conductas evitadas.
2. Entrenamiento en el control
de la ansiedad.
3. Habilidades sociales.
Objetivos
1) Control de la hiperactivación fisiológica:
•
Relajación / Control respiración / Biofeedback / Fármacos.
2) Modificación cognitiva-conductual
(reexperimentación, evitación-embotamiento):
• Reorganización cognitiva / Detención pensamiento /
Inoculación de estrés / Técnicas de exposición/ Fármacos.
3) Fomentar capacidades de afrontamiento
(embotamiento):
• Habilidades sociales / Asertividad / Otras.
Desactivación emocional
•
•
•
•
Toma de contacto.
Evaluación.
Relato de los acontecimientos.
Pensamientos asociados al
acontecimiento.
• Emociones asociadas al
acontecimiento.
• Apoyo y tranquilización.
Técnicas para favorecer la
expresión emocional
• Imaginación:
–
–
–
–
Regresión en el tiempo (momento del hecho).
Recuerdo sensitivo (imágenes, sensaciones).
Reexperimentación y expresión emocional.
Secuenciación de la situación (repaso de la experiencia)
• Escucha activa – reconstruyendo el
acontecimiento (reflejando y anticipando sus
expresiones).
¿Quedarán secuelas?
De alguna manera a
muchas personas, la
experiencia traumática
puede ayudarles a
desarrollar una nueva
sensibilidad personal y
social con nuevos
valores, expectativas e
ilusiones.