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- Criterios de respuesta con los tratamientos dirigidos.
- ¿Combinación, secuencia terapéutica y otras alternativas
terapéuticas en el tratamiento del cáncer renal?.
- Estrategias de futuro en el cáncer renal avanzado.
Juan A. Virizuela
Servicio de Oncología Médica
H. Univ. Virgen Macarena SEVILLA
Valoración de la respuesta
Historia
1970 a 1985
•Efectividad de la quimioterapia ( Linfomas , testículo, mama)
•Comienzan los ensayos clínicos
•Criterios de val. respuesta OMS
•Utilización de ecografías y TAC ( Control?)
1985 - 2000
Quimioterapia para un gran número de tumores
Ensayos clínicos ramdomizados
Nuevos TAC y RNM
Criterios de val respuesta OMS/RECIST
Revisión radiológica independiente
2000-2010
Ensayos clínicos con nuevos fármacos, diseños y objetivos
Conocimiento de la biología molecular
Experiencia del GIST
Criterios de val respuesta RECIST/otros
Nuevas RNM , TAC-PET
Valoración del tratamiento en el cáncer renal
Tratamiento estándar el cáncer renal son
moleculas anti-diana:
- Anticuerpos monoclonales (bevacizumab)
- Inhibidores TK (sunitinib, sorafenib…l
Valoración de la Respuesta :
Criterios RECIST -> ↓ tamaño tumoral
Aumento necrosis intralesional
Aumento del volumen sanguíneo intratumoral
No cambios en diámetro tumoral
- Reduce el número máximo de lesiones diana de 10 a 5
en total (y de 5 a 2 por órgano)
- Incorpora como lesión medible las adenopatías
patológicas (eje corto > de 15mm)
- Aclara el manejo de lesiones óseas y quísticas-
Criterios MASS/SACT
Response category
MASS criteria description
Favorable response
No new lesions and either of the following:
1. Decrease in tumor size of ≥20%
2. One or more predominantly solid enhancing lesions with
marked central necrosis or marked decreased
attenuation (≥40 HU)
Indeterminate response
Does not fit criteria for favorable response or unfavorable
response
Unfavorable response
Either of the following:
1. Increase in tumor size of ≥20% in the absence of marked
central necrosis or marked decreased attenuation
2. New metastases, marked central fill-in, or new
enhancement of a previously homogeneously
hypo-attenuating non-enhancing mass
MASS = morphology, attenuation, size and structure
SACT = Size and attenuation CT
Smith A, et al. AJR Am J Roentgenol 2010
Central fill-in or new enhancement
signals eventual radiographic PD
Patients with central fill-in or
change from homogeneously
low density to enhancing
New metastasis group
(N=6 patients)
Never progresses group
(N=21 patients)
83%
14%
Pre-PD = 236 days
PD = 343 days
Central fill-in
Smith A, et al. AJR Am J Roentgenol 2010
Sequential FDG-PET/CT as a surrogate marker of response
to sunitinib in metastatic clear cell renal cancer.
FDGPET response at 16 weeks predicts
outcome
Powles J Clin Oncol 29: 2011 (suppl 7; abstr
301)
Pretreatment DCE-MRI as predictor
of outcome on sorafenib (n=15)
Percent survival
Progression-free survival
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Baseline Ktr >3
Baseline Ktr <3
p=0.003
0
100
200
300
Time
400
500
600
Flaherty KT, et al. Cancer Biol Ther 2008
Conclusiones
1) ESTABLECIMIENTO DE RESPUESTA TUMORAL POR TAC
- Criterios morfológicos (RECIST 1.1)
- Criterios de tamaño y atenuación ( MASS)
2) POSIBLE VALOR COMO PREDICTOR DE RESPUESTA
3) Futuro:
PET/TAC (nuevos trazadores)
Criterios dinámicos
RNM DINÁMICA
¿Combinación, secuencia
terapéutica y otras alternativas
terapéuticas en el tratamiento
del cáncer Renal?
Treatment Algorithm for Advanced RCC
Setting
Patients
First-line
Options
Sunitinib
Favorable- or
Intermediaterisk
Poor-risk
Secondline
Therapy
Prior cytokine
Prior VEGF–
TKI
Pazopanib
HD IL-2
Cytokines
Bevacizumab
+
IFN-α
Temsirolimus
Pazopanib
Sorafenib
Sunitinib
Sunitinib
Everolimus
Adapted from NCCN Guidelines 2011, ESMO Clinical Recommendations 2010, EAU Guidelines on Renal Cell
Carcinoma 2010, and SOGUG recommendations 2010
Tratamiento secuencial
Ventajas
Desventajas
Supervivencia “aditiva”
Menor toxicidad
Manejo más sencillo
Individualizar por biomarcadores
Menor porcentaje de respuestas
Exposición a menos fármacos
Bloquea solo una diana
Tratamiento secuencial
Ventajas
Desventajas
Supervivencia “Aditiva”
Menor toxicidad
Manejo más sencillo
Individualizar por biomarcadores
Menor porcentaje de respuestas
Exposición a menos fármacos
Bloquea solo una diana
El tratamiento secuencial es un estándar en la práctica
clínica
- Permite tratamiento en indicación/dosis aprobadas
- Eficacia y seguridad predecibles
El uso sequencial de nuevos agentes
- Proporciona un beneficio extendido del tratamiento
- Tratamiento individualizado
Tratamiento secuencial
•
•
•
•
Tratamiento basado en ensayos clínicos
- Post-Citoquinas: Bevazucimab y TKIs
- Post-Avastin: TKIs
- Post-TKIs: Everolimus.
Tratamiento combinado
Tratamiento combinado
Ventajas
Mayor % de respuestas
• Posible bloqueo de resistencia
• Exposición temprana a más agentes
• Individualizar según marcadores
• Bloqueo de mas de una diana
•
Desventajas
Mayor toxicidad potencial
• Administración más difícil
•
Tratamiento combinado
Ventajas
Mayor % de respuestas
• Bloqueo simultáneo de
mecanismos de resistencia
• Exposición más temprana a más
agentes
• Se puede individualizar según
marcadores
• Bloqueo de mas de una diana
•
Desventajas
Mayor toxicidad potencial
• Administración más difícil
•
• Bevazucimab + Inh. mTOR parece segura y efectiva
• Sunitinib + Bevazucimab o Temsirolimus parecen
demasiado tóxicas
Tratamiento combinado
Estudios en marcha
- INTORACT: Avastin + Temsirolimus
- RECORD-2: Avastin + Everolimus
- BeST: Sorafenib + Avastin
Avastin + Temsirolimus
Sorafenib + Temsirolimus
Conclusiones II
No clara duración del tratamiento y momento de cambio de línea
Importancia de definir los objetivos y saber cómo evaluarlos ( imágen, marcadores)
¿Qué estrategia permite mejorar PFS y OS?
¿Cuál es la mejor secuencia o combinación?
Individualizar los tratamientos
¿ Como “esquivar” la resistencia?
Estrategias de Futuro en el
Cáncer Renal Avanzado
DESARROLLO DE NUEVOS FÁRMACOS
• Inhibidores TK de 2ª generación.
• Inhibidores de otras vías implicadas en la
angiogénesis.
• Anticuerpos frente a proteínas de membrana.
• Vacunas.
Estrategias de Futuro en el cáncer renal
Dr. Bellmunt
3ª línea de tratamiento
RESISTENCIA
Conclusiones III
•Ensayos clínicos en marcha para:
- Optima selección y secuencia de tratamiento
- Papel de los TKI en 3ª linea tras resistencia a TKI y mTOR
- Tratamientos en combinación
• Desarrollo del tratamiento neo y adyuvante
• Conocer mecanismos de resistencia para prevenirlos