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DESÓRDENES ÁCIDO BASE
Dr. Emilio Guevara J.
Hospital Dr. R. A. Calderón G.
Servicio de Neumología
Desórdenes Ácido - Base
La evaluación de un estado ácido – base inicia con la
medida del pH arterial, PCO2, HCO3
Este último se puede medir directamente al determinar
el CO2 venoso total.
El CO2 disuelto es casi exclusivamente en la forma de
HCO3
Para propósitos clínicos el contenido total de CO2 es
equivalente a la concentración de HCO3
Trastorno Ácido-Base
DEFINICIONES DE LOS TRASTORNOS DE ÁCIDO-BASE

Las siguientes definiciones de los trastornos
ácido-base se basan en los principios de la
ecuación de Henderson-Hasselbalch:
● Acidemia - Un pH arterial por debajo del
rango normal (menos de 7,36)
● Alcalemia - Un pH arterial por encima del
rango normal (superior a 7,44)
Trastorno Ácido-Base

DEFINICIONES DE LOS TRASTORNOS DE
ÁCIDO-BASE -
● Acidosis –
Un proceso que tiende a bajar el pH del líquido
extracelular (aumenta la concentración de iones
de hidrógeno)
Esto puede ser causado por una:
 Disminución en la concentración sérica (HCO3-)
yo
 Aumento de PCO2
Trastorno Ácido-Base

DEFINICIONES DE LOS TRASTORNOS
DE ÁCIDO-BASE -
● Alcalosis –
Un proceso que tiende a elevar el pH del líquido
extracelular (disminuye la concentración de iones
de hidrógeno)
Esto puede ser causado por una
 Elevación en la concentración de HCO3(s) y o
 Disminución en la PCO2
Trastorno Ácido-Base

DEFINICIONES DE LOS TRASTORNOS DE
ÁCIDO-BASE –
● Acidosis metabólica - Un trastorno que
reduce la concentración de HCO3(s) y pH
● Alcalosis metabólica - Un trastorno que
eleva la concentración de HCO3(s) y el pH
Trastorno Ácido-Base

DEFINICIONES DE LOS TRASTORNOS DE
ÁCIDO-BASE –
●Acidosis respiratoria - Un trastorno que
eleva la PCO2 arterial y reduce el pH
● Alcalosis respiratoria - Un trastorno que
reduce la PCO2 arterial y eleva el pH
Trastorno Ácido-Base
RESPUESTA COMPENSATORIA RESPIRATORIA
Y RENAL
Principios generales –
La ecuación de Henderson-Hasselbalch muestra que
el pH se determina por la relación
 (HCO3) sérico
 PCO2
no por el valor de cualquiera de los dos solos
Cada uno de los trastornos ácido-base simples se
asocia con una respuesta respiratoria o renal
compensatoria que limita el cambio en la relación y
por lo tanto en el pH

Trastorno Ácido-Base
RESPUESTA COMPENSATORIA RESPIRATORIA
Y RENAL
Cuando un trastorno ácido-base metabólico
 Reduce el HCO3 sérico (acidosis metabólica) o
 Aumenta el HCO3 (alcalosis metabólica)
Debe haber un grado apropiado de compensación
respiratoria moviendo la PCO2 en la misma dirección
que el HCO3 sérico
(cayendo en la acidosis metabólica
aumento en la alcalosis metabólica)
Trastorno Ácido-Base
RESPUESTA COMPENSATORIA RESPIRATORIA Y
RENAL
La compensación respiratoria mitiga el cambio en la
relación del HCO3, de la PCO2 y por lo tanto en el pH:
 Compensación respiratoria en la acidosis metabólica
o alcalosis es una respuesta rápida
 Con la acidosis metabólica, la respuesta comienza
en 30 minutos y se completa dentro de 12 a 24
horas
Trastorno Ácido-Base
RESPUESTA COMPENSATORIA RESPIRATORIA Y RENAL
Trastornos ácido-base metabólicos
Acidosis metabólica –
La compensación respiratoria para la acidosis metabólica hace
que la:
 PCO2 arterial caiga aproximadamente 1,2 mmHg (0,16
kPa) por cada reducción de
 1 meq/ L en la concentración de HCO3 sérico
No hay retraso en la compensación respiratoria cuando la
acidosis metabólica se desarrolla lentamente (por ejemplo,
4 mEq / L caída en HCO3 sérico más de 15 horas)
Trastorno Ácido-Base
RESPUESTA COMPENSATORIA RESPIRATORIA Y RENAL
Trastornos ácido-base metabólicos
Acidosis metabólica –
 La incapacidad para generar la respuesta respiratoria
esperada suele ser indicativo de enfermedad neurológica
subyacente o respiratoria significativa
 Pero también puede ocurrir en el inicio de la acidosis
metabólica aguda y no ha habido tiempo suficiente para
desarrollar la compensación respiratoria plena
Trastorno Ácido-Base
Evalúe el AG
Para mantener el contenido total de aniones estable, cada
incremento en UA (anión indeterminado) debe ser seguido con
una disminución en el HCO3Comparando el cambio en el AG(∆AG) con el cambio en el HCO3(∆(HCO3-)
∆AG = ∆(HCO3-) Acidosis metabólica con un AG simple
∆AG > ∆(HCO3-)
EL HCO3- no disminuye lo esperado
Es una alcalosis metabólica con AG acidosis metabólica
Ej: Paciente con cetoacidosis DM ha estado vomitando previo a la
admisión. Tiene un AG de 20 y un HCO3- de 20
∆AG = 10 y su ∆(HCO3-) = 4 revelando un AG acidosis metabólica
(DM cetoacidosis) y alcalosis metabólica por vómito
Desórdenes Ácido - Base
Variable
l
Desorden 1°
Rango Norma
Desorden 1°
Acidemia
7.35 – 7.45
Alcalemia
PCO2mmHg
Alc. Resp
35 – 45
Ac. Resp
HCO3mmHg
Ac. Metab
22 -26
Alc. Met
PH
Desórdenes Ácido - Base
Reglas para reconocer desórdenes ácido – base:
*Mirar el pH:*La desviación del pH indica la
anormalidad primaria.*El organismo no compensa
totalmente los desórdenes ácido – base primarios.
*Calcule el anion Gap. Si el AG es mayor o igual a 20
mmol/L, hay una Acidosis Metabólica Primaria, sin
considerar el pH y la concentración sérica de HCO3.
El cuerpo no genera grandes cantidades de AG que
compensen un desorden primario.
Desórdenes Ácido - Base
Reglas para reconocer desórdenes ácido – base:
3.Calcule el exceso de anion gap: (AG)
AGt – AG normal(12mmol/L) +(HCO3)medido: Exceso de AG
Si la suma es mayor que el HCO3 normal (mayor de 30mmol/L): hay una
Alcalosis Metabólica
Desórdenes Ácido - Base

Anion Gap: (AG)

AG: Na (sérico) – (Cloruro (sérico) + Bicarbonato
(sérico)

AG: normal: 12 +2mmol/L
Brecha Aniónica
Anión gap sérico en condiciones distintas de
acidosis metabólica
 Históricamente, el rango normal para la AG ha
sido 12 +/- 4 meq / l.
 Sin embargo, el rango normal para cada una de
las mediciones individuales varía dependiendo
del analizador específico utilizado, y, como
nueva tecnología ha sido introducida, el rango
normal del AG ha disminuido en los últimos
decenios
 En varios informes, por ejemplo, se informó de
un rango normal para el AG como de 6 +/- 3
meq / L
Brecha Aniónica
Anión gap sérico en condiciones
distintas de acidosis metabólica
 ANIÓN GAP ELEVADO - Un anión
gap sérico elevado (AG) es más
frecuente debido a un aumento de
los aniones no medidos, y esto casi
siempre es causada por una de las
acidosis metabólicas orgánicas (v.g:
acidosis láctica, cetoacidosis)
Brecha Aniónica
Anión gap sérico en condiciones distintas de acidosis
metabólica
ANIÓN GAP ELEVADO
Menos común: la elevación AG es debido al aumento de los
niveles de aniones que no son ácidos.
Por ejemplo:
 Hiperalbuminemia
 Hiperfosfatemia
 Raramente: una paraproteína aniónica (por lo general una
inmunoglobulina monoclonal IgA) puede aumentar la AG
Aunque una reducción de cationes no medidos en teoría
podría también elevar la AG, esto no suele ocurrir porque
las reducciones de potasio, calcio ionizado, o magnesio
tendrán un impacto cuantitativo trivial en la AG
Brecha Aniónica
Anión gap sérico en condiciones
distintas de acidosis metabólica
ANIÓN GAP DISMINUIDO
La definición de AG disminuido: debe
ser determinado por cada
laboratorio, pero generalmente es
un valor inferior a 3 mEq / L
La causa más común es un error de
laboratorio
Brecha Aniónica
Anión gap sérico en condiciones distintas de acidosis
metabólica
ANIÓN GAP DISMINUIDO
AG DISMINUIDO: puede ocurrir en:
1.
Una concentración de aniones no medidos, es más
frecuente a hipoalbuminemia

El AG cae alrededor de 2,5 mEq / L por cada 1 g / dl
(10 g / L) en que se reduce la albúmina sérica

Los valores normales esperados para el AG se deben
ajustar a la baja en los pacientes con hipoalbuminemia

Alternativamente, el AG puede ser "corregido" por
hipoalbuminemia añadiendo 2,5 x (4 - [concentración de
albúmina sérica]) al AG calculado
AG DISMINUIDO: verificable puede
ocurrir en las siguientes situaciones:
2. Acidosis metabólica severa
(hiperclorémica) con AG normal a
menudo reduce el AG
Esto puede ocurrir porque los protones
se unen a la albúmina cuando el pH
cae, lo que reduce la carga negativa
neta de albúmina.
Brecha Aniónica
Anión gap sérico en condiciones distintas
de acidosis metabólica
ANIÓN GAP DISMINUIDO
3. Un aumento de cationes no medidos
Esto último puede ocurrir con
 Hiperpotasemia
 Hipercalcemia
 Hipermagnesemia
 Intoxicación grave por litio
Brecha Aniónica
Anión gap sérico en condiciones distintas de acidosis metabólica
RESUMEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
● Un AG aumentado es casi siempre causado por una de las
acidosis metabólicas orgánicas (vg: acidosis láctica, cetoacidosis)
Menos común: la elevación del AG es debida a
Hiperalbuminemia
Hiperfosfatemia
Paraproteína aniónica (por lo general una inmunoglobulina
monoclonal IgA)
Alcalosis metabólica
Error de laboratorio es esporádico,
Aumento reproducible artefactual en la concentración de sodio o
disminución en concentraciones de cloruro y o bicarbonato
Brecha Aniónica
Anión gap sérico en condiciones distintas de
acidosis metabólica
RESUMEN
1.
2.
3.
● AG bajo es generalmente causada por
Hipoalbuminemia
pero también puede ser producida por un
anión gap normal, acidosis metabólica grave
(hiperclorémica)
aumento en la concentración de cationes no
medidos (por ejemplo, hiperpotasemia,
hipermagnesemia, o proteínas monoclonales
IgG en una persona con mieloma múltiple
Desórdenes Ácido - Base
pH: 7.50
PCO2: 29mmol/L
HCO3: 22 mmol/L
El paciente está alkalémico
La baja PCO2: disturbio primario: alcalosis respiratoria.
La falta de compensación metabólica: HCO3 normal:
indica que el desorden es agudo
Dx:
Desórdenes Ácido - Base
Alcalosis Respiratoria:
Causas:
 Ansiedad
 Hipoxia
 Enfermedad Pulmonar con o sin hipoxia
 Drogas: Salicilatos, catecolaminas, progesterona.
 Embarazo
 Sepsis
 Encefalopatía hepática. Ventilación mecánica.
Desórdenes Ácido - Base
pH: 7.25
PCO2: 60 mmHg
HCO3: 26 mmol/L
Esta persona está acidémica, con un incremento de la
PCO2 y el HCO3 normal: Acidosis respiratoria sin
evidencia de compensación metabólica.
Dx: Acidosis Respiratoria
Desórdenes Ácido - Base
Acidosis Respiratoria Aguda:
Causas:
 Depresión del SNC: Drogas, Eventos del SNC.
 Desórdenes neuromusculares: miopatías, neuropatías.
 Obstrucción aguda de la vía aérea: v. a. superior,
laringoespasmo, broncoespasmo.
 Neumonía severa o edema pulmonar.
 Alteración movilidad pulmón: hemotórax, neumotórax.
 Lesión de la caja torácica: tórax flácido.
 Disfunción ventilatoria.
Desórdenes Ácido - Base
Acidosis Respiratoria Crónica con
compensación metabólica:
pH:7.34
PCO2: 60mmHg
HCO3: 31 mmol/L
En esta persona ambas la PCO2 y el HCO3 están
elevadas, dos anormalidades con efectos opuestos
en el pH.
¿Cuál es primario y cuál compensatorio?
Desórdenes Ácido - Base
Acidosis Respiratoria Crónica con compensación metabólica:
*El pH está menor de 7,40 el desorden primario continúa siendo
acidosis respiratoria.
*El HCO3 elevado (y un pH cerca de lo normal) indica que
compensación metabólica ha ocurrido y que la acidosis es
crónica.*Diferenciar una acidosis respiratoria aguda de una
crónica tiene importancia clínica. *La ac. Resp. Aguda es una
emergencia médica que necesita intubación y ventilación
mecánica, mientras que la ac. Resp. Crónica es una condición
clínica estable.
Desórdenes Ácido - Base
Acidosis Respiratoria Crónica con compensación
metabólica:
Causas:
 Enfermedad pulmonar crónica: obstructiva y/o
restrictiva.
 Desorden neuromuscular crónico.
 Depresión del centro respiratorio crónico.
Desórdenes Ácido - Base
Alcalosis Metabólica Aguda:
pH:7.50
PCO2: 48 mmHg
HCO3: 36 mmol/L
Este paciente está alcalémico, el elevado nivel de
HCO3 es el trastorno primario y el paciente tiene
una alcalosis metabólica con compensación
respiratoria.
La PCO2 es un poderoso estímulo respiratorio, el
puede elevarse modestamente en compensación de
la alc. Metabólica.
Desórdenes Ácido - Base
Alcalosis Metabólica Aguda:
Una PCO2 mayor de 55 mmHg es casi imposible que sea
solo compensatoria y un desorden respiratorio adicional
primario debe ser buscado.
Causas
Cloruro urinario bajo
(Volumen EC bajo)
Vómitos, succión nasogástrica, uso de diuréticos
Posthipercapnia
Cloruro urinario normal o alto
(Volumen EC aumentado)
Exceso de mineralocorticoides:
Sd de Cushing, Sd de Conn,
esteroides exógenos, alcohol,
diuréticos uso reciente o corriente
Exceso de ingesta de alcalis.
Desórdenes Ácido - Base
Acidosis Metabólica:
pH: 7.20
PCO2: 21 mmHg
HCO3: 8mmol/L
El paciente está acidémico, el HCO3 bajo es la
anormalidad primaria, y una acidosis metabólica con
compensación respiratoria está presente.
Para ayudar a distinguir la causa, las acidosis
metabólicas se dividen en aquellas con anion gap, y
las sin anion gap.
Desórdenes Ácido - Base
Acidosis Metabólica con compensación respiratoria
Causas
No Anion GAP
Anion GAP
Pérdida GI de HCO3
Cetoacidosis:
Diarrea
- diabética
Desviación ureteral
- alcohólica
Pérdida renal de HCO3
Insuf. Renal
Acidosis tubular renal
Acidosis láctica
Insuf. Renal reciente
Rabdomiolisis
Inhibidores de anhidrasa carb
Toxinas
Inhibidores de aldosterona
Metanol
Administra de ác. Hidroclórico
Etilenglicol
Poshipocapnia
Paraldehído, Salicilatos
Desórdenes Ácido – Base Mixtos
Alcalosis Respiratoria y Acidosis Metabólica:
*La PCO2 está disminuida y el pH aumentado, la
PCO2 representa el trastorno primario: Alcalosis
Respiratoria
*ANION GAP (AG): medirlo: Na – (Cl + HCO3)
AG: 140 - (103 + 15): 22 mmol/ L
*El AG normal es de 12 mmol/L : El AG es mayor
que el AG normal, esto nos dice que estamos ante
una acidosis metabólica.
Desórdenes Ácido – Base Mixtos
Alcalosis Respiratoria y Acidosis Metabólica
*Medir el exceso de AG: AG(medido) – AG (normal)
*Exceso de AG: 22 mmol/L – 12 mmol/L: 10 mmol/L
*Esto nos indica que el exceso de AG es de 10 mmol/L,
lo cual es menor que el valor normal del HCO3 (que
se recuerdan es entre 22 – 26 mmol/L) al ser menor
que este valor nos indica que se trata de una:
ACIDOSIS METABÓLICA
Desórdenes Ácido – Base Mixtos
Acidosis Metabólica y Alcalosis Metabólica:
pH: 7.40
PCO2: 40 mmHg
HCO3: 24 mmol/L
Na+: 145 mmol/L
CL-: 100 mmol/L
Llama la atención que los valores son normales (les
parece?) hasta que el anion gap es calculado.
Desórdenes Ácido – Base Mixtos
Acidosis Metabólica y Alcalosis Metabólica:
AG: Na+ - (Cl + HCO3): 145 – (100 + 24):
AG: 21mmol/L
El AG es de 21 mmol/L que es mayor que el AG normal
de 12 mmol/L, esto nos indica que estamos ante una
Acidosis Metabólica.
*Calcule el exceso de AG: AG (medido) – AG (normal)
Exceso de AG: 21 – 12: 9 mmol/L
Desórdenes Ácido – Base Mixtos
Acidosis Metabólica y Alcalosis Metabólica:
*El exceso de AG es menor que el valor normal de
HCO3 (se recuerdan que es entre 22 – 26 mmol/L) al
tener estos valores nos indica que se trata de una
Acidosis Metabólica.
*Ahora el exceso de AG que es 9 mmol/L se le suma el
HCO3 medido del paciente que es 24 mmol/L, esto
nos da 33 mmol/L, que es mayor que el HCO3
normal, esto nos indica que se trata de una
ALCALOSIS METABÓLICA
Desórdenes Ácido – Base Mixtos
Acidosis Metabólica y Alcalosis Metabólica:
Estos valores son de un paciente que presenta:



Insuficiencia Renal Crónica
Vómitos
La uremia ha empeorado
Sin el cálculo del AG y el Exceso de AG, éste desorden
ácido – base hubiera sido difícil de diagnosticar.
Desórdenes Ácido – Base Mixtos
Alcalosis Respiratoria + Acidosis Metabólica +
Alcalosis Metabólica:
pH: 7.50
PCO2: 20 mmHg
HCO3: 15 mmol/L
Na+: 145 mmol/L
CL-: 100 mmol/L
El pH está alto, la baja del PCO2 es el trastorno primario, y el
paciente tiene una Alcalosis Respiratoria.
Desórdenes Ácido – Base Mixtos
Alcalosis Respiratoria + Acidosis Metabólica +
Alcalosis Metabólica:
¿Calcule el AG?: 145 – (100 + 15):
AG: 30 mmol/L: Es mayor que el AG normal: Se trata
de una Acidosis Metabólica
¿Calcule el exceso de AG? 30 – 12 : 18 mmol/L
Exceso de AG + HCO3 del paciente: 18 + 15: 33 mmol/L
Al ser mayor de HCO3 normal se trata de una Alcalosis
Metabólica.
Desórdenes Ácido – Base Mixtos
Alcalosis Respiratoria + Acidosis Metabólica +
Alcalosis Metabólica:
Este paciente tiene historia de :
 Vómitos: (Alcalosis Metabólica)
 Cetoacidosis alcohólica (Acidosis Metabólica)
 Hallazgos compatibles con neumonía bacteriana
(Alcalosis Respiratoria).
Desórdenes Ácido – Base Mixtos
Acidosis Respiratoria + Acidosis Metabólica +
Alcalosis Metabólica:
pH: 7.10
PCO2: 50 mmHg
HCO3: 15 mmol/L
Na+: 145 mmol/L
CL-: 100 mmol/L
Este paciente está Acidémico, con un elevado PCO2,
(acidosis respiratoria), y disminución del HCO3
(acidosis metabólica), ambos son desórdenes
primarios
Desórdenes Ácido – Base Mixtos
Acidosis Respiratoria + Acidosis Metabólica +
Alcalosis Metabólica:
*El AG: 145 – (100 + 15): 30 mmol/L. El AG es mayor
que el AG normal : esto nos indica que hay una
Acidosis Metabólica.
*Exceso de AG: 30 – 12: 18 mmol/L
Al exceso de AG se le suma el HCO3 medido del
paciente: 18 + 15 mmol/L: 33 mmol/L: Esto es
mayor que el HCO3 normal: Esto nos indica que hay
una Alcalosis Metabólica. El paciente presentó:
Vómitos, Cetoacidosis, DM.
Desórdenes Ácido – Base Mixtos
Alcalosis Respiratoria y Acidosis Metabólica:
pH: 7.50
PCO2: 20 mmHg
HCO3: 15 mmol/L
Na+: 140 mmol/L
CL-: 103 mmol/L
¿Qué tipo de trastorno es?
Por el pH se trata de una ALCALEMIA
MUCHAS GRACIAS!