Download Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

ENFERMEDAD POR
REFLUJO
GASTROESOFAGICO
DRA. MARÍA ELENA SIXTO
MAYO 2012
SIENTE O SINTIO QUEMAZON
RETROESTERNAL 66%
SIENTE QUEMAZÓN EN LA REGIÓN
EPIGASTRICA Y RETROESTERNAL
26%.
 LA QUEMAZÓN OCURRE UNA VEZ O
MÁS POR SEMANA 12%

ERGE – SIN MORTALIDAD MAS CIERTAMENTE
CON MUCHA MORBIDAD
PIROSIS
erge
ERGE – SIN MORTALIDAD MAS CIERTAMENTE
CON MUCHA MORBIDAD
ERGE tiene un gran impacto en la calidad de vida del paciente
Normalidade - mujer
Pacientes Psiquiátricos
P
O
B
L
A
C
I
Ó
N
ERGE – no tratada
Normalidade - hombre
Úlcera Duodenal – no tratada
Angina Pectoris
Insuficiência Cardíaca - leve
Hipert Arterial
60
70
80
90
100
Score psicológico general de bien estar
110
ERGE – FISIOPATOLOGIA
•Empeoramiento del “clearance” salivar
•Peristalsis esofágica deficiente
•Empeora la resistencia de la mucosa
•EEI poco funcionante
•Relajamientos transitórios del EEI
•Hérnia hiatal
•Vaciamento gástrico lento
El patrón de sintomas es parecido
en pacientes con o sin esofagitis
Pirosis
(100%)
Dolor Epigástrico
Regurgitación
Sin esofagitis
Eructos
Náusea
Plenitud
Dolor Abdominal
Con esofagitis
ERGE
PACIENTE SINTOMÁTICO
QUE HACER ?
?
•Tratarlo empíricamente y reevaluar, o,
•Realizar endoscopia antes de cualquier decisión
ERGE
CLASIFICACIÓN TRÁS ENDOSCOPIA
Pacientes Sintomáticos
Enfermedad por
Reflujo
No Erosiva
60%
Esofagitis
erosiva
35%
Enfermedad
por reflujo
complicada
5%
ENFERMEDAD POR REFLUJO
NO EROSIVA
ENFERMEDAD POR REFLUJO
NO EROSIVA
ERGE sintomática – Endoscopia Normal
Importante y necesaria la
realización de la pHmetria de 24 horas
pHmetria de 24 horas

Investiga el grado
y el momento del
reflujo

Correlaciona
reflujo
con sintomas.
Potencialmente fallo: 27% de los pacientes (6/22) tienen el
diagnóstico modificado de reflujo normal para patológico
cuando realizado 6 semanas más tarde en condiciones semejantes
ENFERMEDAD POR REFLUJO
NO EROSIVA
PHMETRIA DE 24 horas
Pirosis
y
Endoscopia Normal
50%
50%
pH metria Anormal
pH metria normal
37%
Pirosis ácido relacionada
“Esófago sensible”
63%
Pirosis no relacionada al
Ácido reflujido
Endoscopia con
Magnificación
Permite identificar
alteraciones mínimas en la
estructura de la mucosa
esofágica.
ERGE sintomática – Endoscopia Normal
Fisiopatologia
Acido y pepsina entran en contacto
con la terminación nerviosa
Las defensas intra-celulares son
quebradas y surgen las lesiones
Terminación
Nerviosa
ácido
pepsina
bicarbonato
ERGE
EROSIVA
ERGE EROSIVA
CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA
LOS ANGELES
Grado A
Grado B
Grado C
Grado D
TRATAMIENTO
ERGE - TRATAMIENTO
Procedimientos terapeuticos
CONSERVADORES - CLÍNICOS
Medidas Higieno-dietéticas
Terapia Farmacológica
INTERVENCIONISTAS
Terapia Endoscópica
Terapia Quirúrgica
TRATAMIENTO CLÍNICO
Cuales son los objetivos ?
?
A corto plazo
• Alivio de los sintomas
• Curación de la esofagitis
A largo plazo
• Prevención de las recidivas
• Evitar las complicaciones
ERGE
TRATAMIENTO CLÍNICO
MEDIDAS HIGIENO-DIETÉTICAS
ERGE

MEDIDAS
HIGIENICODIETETICAS
MEDIDAS HIGIENO - DIETÉTICAS
• Elevar el pie de la cabecera de 12 a 15cm
• No acostarse durante las primeras 2-3 horas
después de las comidas.
• No usar ropas apretadas.
• Alcohol, cigarrillos … usar muy poco
• Atención a ciertos medicamentos
• Etc...
MEDIDAS HIGIENO - DIETÉTICAS
“Aisladamente
ofrecen poco alivio
para la mayoria
de los pacientes con ERGE”
Hay pocas evidencias de que los hábitos
de vida empeoren los sintomas de la
ERGE

Obesidad:


Tabaquismo:


severidad de la esofagitis asociada al peso
solamente cuando el IMC >30 kg/m2
reduce la presión del EEI y el efecto neutralizador
de la saliva.
Actividad Física:

La carrera aumenta los RTEEI.
Algunos factores dietéticos podrían
agravar los sintomas de ERGE
Jugos y frutas cítricas
 Bebidas gaseosas
 Cafeína
 Comidas muy elaboradas
 Alimentos grasosos
 Alimentos condimentados
 Alcohol

pocas evidencias
Medicamentos que pueden
empeorar los sintomas
Empeoramiento de la función
del EIE








Agonistas betaadrenérgicos
Teofilina
Anticolinérgicos
Antidepresivos tricíclicos
Progesterona
Antagonistas alfaadrenérgicos
Diazepam
Bloqueadores de los
Lesión de la mucosa
esofágica




AAS y otros AINES
Tetraciclina
Quinidina
Bisfosfatos.
TERAPIAS
MEDICAMENTOSAS
CÉLULA PARIETAL : Actividades Iónicas
muco
Capilar conduce HCO3- que irá
juntarse al muco superficial
H+
H+
Cl-
Bombas de protones
Canalículos
ClHCO3-
HCO3-
Cambiadores de
íons en la membrana
basal
Mitocondria
Célula Parietal
Antiácidos
Serosa
Célula Parietal
Luz
G
H
K+
H+ + OH-
AcH
H2O
H+ + Cl- + Mg++ + (OH)2  MgCl2 + H2O
Antiácidos
• Neutralización transitória del ácido producido
• Alivio sintomático a corto plazo
• Sin acción en la cicatrización o história natural
TERAPIA FARMACOLÓGICA
pH 3,0
pH 3,0
Luz Gástrica
Capa
De
Muco
AGENTES
PROTECTORES
DE LA MUCOSA
pH 5,0
Mucosa
pH
AGENTES PROTECTORES DE LA MUCOSA
•Ácido Algínico
[(H2O)2 - Al2(OH)5]SO3 = R
OR
O
OR O
RO
RO
•Sucralfato
O
OR
OR
OR
OR
Sucralfate - Carafate®
O
O
OMe
HO
•Misoprostol
CH3
CH3
HO
Misoprostol - Cytotec®
TERAPIA FARMACOLÓGICA
PROCINÉTICOS
Procinéticos
• Promueven la peristalsis esofágica
- “Clearance” ácido
• Aumentan la presión del EEI
- Reducen el reflujo
• Aceleran el vaciamento gástrico
- Previenen el estásis
- Reducen el reflujo duodeno-gastro-esofágico
Procinéticos
• Colinérgicos
– Betanecol
• Antagonistas D2
– Metoclopramida
– Bromoprida
– Domperidona
• Serotoninérgicos
– Cisaprida
Procinéticos
No son recomendados aisladamente o
asociados a los agentes anti-secretores, como
terapia inicial de la ERGE.
TERAPIA FARMACOLÓGICA
BLOQUEADORES
H2
BLOQUEADORES H2
Serosa
Célula parietal
Luz
G
H
AcH
K+
H+
BLOQUEADORES H2

Químicamente parecidos:






Cimetidina
Ranitidina
Famotidina
Nizatidina
Inibición reversible de duración variada
Moderadamente efectivos en la supresión ácida,
en el alivio de los sintomas y cicatrización de las
lesiones
Bloqueadores H2 & DRNE
Los Bl H2 no son eficaces en los pacientes
con ERGE sin esofagitis
Pacientes (%) con pirosis ausente en 4 semanas
70
60
50
40
30
20
10
0
Placebo Ranitidina Cisaprida
Ome 10 mg
(mini/maxi)
Ome 20 mg
(mini/maxi)
BLOQUEADORES H2
Bloq H2 son efectivos solamente en las
esofagitis leves
Erosiones aisladas
78
Erosiones Longitudinales
confluentes
38
p < 0.001
23
Erosiones Circunferenciales
0
20
40
60
80
Indice de cicatrización
En 6 semanas (%)
100
BLOQUEADORES H2
Doblar la dosis es ineficaz en pacientes
refractarios a los Blq H2
% patientes con
pirosis leve o sin
50
40
30
Dosis patrón
Dosis doblada
20
10
0
Semana 4
Semana 8
BLOQUEADORES H2
?
Cuándo usarlos ?
•En las esofagitis erosivas leves
Grados A y B (Los Angeles)
•Como adjunto en el tratamiento del
“Escape Ácido Nocturno”
BLOQUEADORES H2
Cómo usarlos en las esofagitis erosivas
leves ?
• Cimetidina 800mg
• Ranitidina 300mg
• Famotidina 40 mg
• Nizatidina 300 mg
Dosis Plena Diária
Durante 4 a 8 semanas
?
TERAPIA FARMACOLÓGICA
INIBIDORES DE LAS
BOMBAS DE PROTONES
BLOQUEADORES H2
Serosa
Célula parietal
Luz
G
H
AcH
K+
H+
IBPs controlan la secreción del ácido
inhibiendo directamente la bomba de
protones
Bomba de
protones
Inhibición de
la bomba de
protones
H
+
Glandula
Gástrica
Inibición
secreción
ácido
Activación
Concentración
Espacio
Célula
Canalicular
Parietal
IBP
(inactivo))
Sangre
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
“Bomba de Protones”
Membrana
Locales de
inhibición
Inhibidores de las
Bombas de Protones
OCH3
H3C
CH3
H
CH3
N
H
H
N
O
H
N
H
CH3
N
S
N
O
H
N
S
N
O
H
N
N
H
O(CH 2)3OCH 3
OCH3
N
S
OCH3
OCH3
OCH2 CF3
OCHF2
(Omeprazol -R) (Lansoprazol) (Pantoprazol)
(Esomeprazol-S)
S
N
O
N
H
(Rabeprazol)
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
Mecanismos de Acción
• IBP efectivo solamente cuando la bomba estuviere
•
•
•
activamente produciendo ácido
La Bomba de Protones queda inactivada tras la interacción
con IBP
La Bomba de Protones solamente es reactivada trás la
producción de nuevas enzimas
Pico sérico después de la ingestión, en média, ocurre trás 90
minutos
.
% casos esofagiis cicatrizada
IBPs son los medicamentos más
eficaces para el tratamiento inicial de la
ERGE
100
IBPs
80
60
Blq H2
40
Placebo
20
0
2
4
6
8
10
Semanas de tratamento
12
p < 0.0005
INHIBIDORES DE LA BOMBAS DE PROTONES
Mejor IBP es aquél que mantiene el
pH gástrico durante el período más
largo más que 4 dentro de las 24 horas.
INHIBIDORES DE LAS BOMBAS DE PROTONES
Dosis diárias de los IBP para
pacientes portadores de ERGE no complicada
•Omeprazol 40mg
•Lansoprazol 30 mg
•Rabeprazol 20 mg
•Pantoprazol 40 mg
•Esomeprazol 40mg
Dosis única tomada dentro de
15 a 30 minutos antes del desayuno
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Estratégias de utilización
de medicamentos a largo plazo
Contínua
(meses)
Intermitente
(semanas)
S
S
“Ad libitum”
(dias)
S S
S
S
S = sintomas
S
S
INHIBIDORES DE LAS BOMBAS DE PROTONES
Esofagitis
Tratamiento de Mantenimiento
•Omeprazol 20mg
•Lansoprazol 15 mg
•Rabeprazol 10 mg
•Pantoprazol 20 mg
•Esomeprazol 20mg
Dosis única tomada dentro de
15 a 30 minutos antes del desayuno
Erge
ESCAPE ÁCIDO NOTURNO
“Representa el retorno del pH gástrico
para niveles menores que 4, por lo
menos 60 minutos consecutivos durante el
periodo nocturno (entre 22:00 y 06:00),
en pacientes que están utilizando IBPs en
dosis adecuadas.”
ESCAPE ACIDO NOCTURNO
Tutuian & Castell. Medscape General Medicine 6(4), 2004.
Sin IBP
Escape ácido nocturno
Entre 21:00- 22:00
Horas
ESCAPE ÁCIDO NOTURNO
Cómo tratarlo ?
?
Inhibidor de la Bomba de Protones
•30 minutos antes de la primera comida
•30 minutos antes da última comida
+
Bloqueador H2
• al acostar
Helicobacter pylori
Helicobacter pylori en la
ERGE

Infección por H. pylori
puede causar un
rango de
enfermedades
gástricas

En el contexto de la
ERGE, el H. pylori
podrá tener algunos
efectos benéficos
H. pylori – protección contra
esofagitis por reflujo?
?
Pacientes con H. pylori erradicado
% pacientes con
esofagitis erosiva
30
(n = 244)
25.8%
25
20
Pacientes ainda infectados
15
(n = 216) 12.9%
10
5
p < 0.001 entre grupos
0
2
6
12
18
Meses
24
30
36
SÍNDROMES
EXTRADIGESTIVOS
•Dolor torácico no coronário
•Tos crónica por reflujo
•Asma bronquial
•Laringitis posterior
COMPLICACIONES
•Esófago de Barret
•Estenosis esofágica
•Hemorragia digestiva
•Úlcera esofágica
•Adenocarcinoma del esófago
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
Indicaciones
•Recidiva precoz en joven que responde al tratamiento
•Fracaso del tratamiento médico
•Complicaciones frecuentes
•Intolerancia al tratamiento farmacológico
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCION