Download 2.2 Uso erróneo del TPS - (Reino Unido) - RPoP

OIEA Material de Entrenamiento
PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN
RADIOTERAPIA
Módulo 2.02.
Uso Erróneo del Sistema de
Planificación de Tratamientos
(Reino Unido)
IAEA
International Atomic Energy Agency
Antecedentes
• Hasta1982, este hospital confiaba en el
cálculo manual para la administración de la
dosis correcta al tumor
• Los tratamientos generalmente se
realizaban a la distáncia fuente piel (SSD =
DFP) estándar (100cm)
DFP= 100 cm
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Antecedentes
Rara vez se daban tratamientos
isocéntricos en este hospital porque los
cálculos eran complicados
Isocéntrico
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Antecedentes
Se daban algunos tratamientos a DFP no estándar.
En esos casos se aplicaba una corrección por DFP.
DFP= 120 cm
Corrección por DFP!
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Tratamiento isocéntrico
• La máquina que se usaba principalmente para tratamientos DFP
habría sido calibrada a 100 cm DFP + dmax
• Para los tratamientos
isocéntricos los pacientes
serían posicionados
generalmente con el centro
del volumen blanco (PTV) en
el isocentro de la máquina.
DFP
Standard
SSD
estándar
isocentro
Calibración en
maniquí de agua
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Tratamiento isocéntrico
• Usar una DFP diferente significa un cambio en la tasa de dosis
con respecto a la calibración estándar (y un cambio en la dosis a
profundidad que a menudo puede ser ignorado)
• El cambio en la tasa de dosis
depende de la ley del inverso
al cuadrado
Standard
DFP
SSD
estándar
isocentro
Calibración en
maniquí de agua
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Procedimiento de cálculo
Un procedimiento no-escrito estaba en práctica para los
tratamientos con DFP no estándar (incluyendo los pocos
tratamientos isocéntricos que se daban). Los técnicos calculaban
un factor de corrección basándose en la DFP a utilizar.
Ejemplo:
DFP= 90 cm, E = 6 MV
((100+dmax) / (90+dmax))2
(101.5 / 91.5)2 = 1.23
(Indicando que la tasa de dosis a la
distancia más corta es 23%
mayor que a DFP 100cm)
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Instalación de un TPS en 1982
• En 1981 se adquirió un sistema de planificación
de tratamientos y luego de algunas pruebas
preliminares, en el otoño de 1982 inició su uso
clínico
• En parte porque el TPS simplificaba los
procedimientos de cálculo, el hospital comenzó a
tratar con técnica isocéntrica más frecuentemente
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Primer plan de tratamiento isocéntrico
con TPS
Cuando estuvo listo el primer plan de
tratamiento isocéntrico con TPS y se le
presentó al técnico de planificación ocurrió lo
siguiente:
– El técnico asumió que los factores de corrección
para la DFP no estándar se tenían que aplicar
– El físico del hospital aprobó este procedimiento
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Primer plan de tratamiento isocéntrico
con TPS
¡Nadie se percató de que el TPS ya había
aplicado correctamente la corrección del
inverso al cuadrado para tratamientos
isocéntricos!
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Planes de tratamiento isocéntrico
subsecuentes
• Los técnicos siguieron aplicando el factor de
corrección de distancia a todos los cálculos
subsecuentes
• En consecuencia, el factor de corrección de
la distancia se aplicó dos veces para todos
los pacientes tratados isocéntricamente, o a
DFP no estándar
• Esto provocó que los pacientes recibieran
dosis menores a las prescritas
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Descubrimiento del error
• En 1991 se instaló un sistema de planificación
nuevo y se descubrió una discrepancia entre los
planes nuevos y los del sistema anterior.
• La investigación subsecuente reveló que el TPS
original ya contenía la corrección para los cálculos
a DFP no estándar. La reaplicación sistemática del
factor de corrección resultó en sub-dosificación.
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Investigación del error
• Se inició una investigación formal
• El procedimiento incorrecto estuvo en uso hasta
1991, aproximadamente nueve años
• Durante esos 9 años, 6% de los pacientes del
departamento fueron tratados con técnica
isocéntrica; para muchos de estos pacientes esto
era sólo una parte de su tratamiento
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Evaluación del error
• Todos los pacientes tratados con técnica
isocéntrica (realizada en dos aceleradores
lineales) entre el otoño de1982 y Diciembre de
1991 fueron identificados
• La evaluación realizada por Ash y Bates mostró
que de los 1045 pacientes cuyos cálculos fueron
afectados por el procedimiento erróneo 492
desarrollaron recurrencias locales atribuibles al
error
• La sub-dosificación varió entre 5% y 35%
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Distribución de la sub-dosificación de
pacientes
700
Numberde
of pacientes
patients
Número
600
500
400
300
200
100
0
0% to 5%
6% to 10%
11% to 20%
21% to 30%
> 30%
Sub-dosificación
Dose reduction
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Identificación de pacientes
• Los datos almacenados en discos tipo “floppy”
se habían vuelto ilegibles por su edad
• En vez de eso: se volvió indispensable hacer
una revisión sistemática de las bitácoras para
cada uno de los dos aceleradores lineales
– La bitácora registraba la DFP de cada tratamiento
– Se identificó a los pacientes con DFP < 100 cm y se
hizo una doble verificación refiriéndose a su plan de
tratamiento
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Revisión de los datos
•
•
•
•
•
Identificación del paciente
Diagnóstico
Estadío
Grado
Detalles del tratamiento
– Dosis prescrita
– Déficit en la dosis finalmente administrada
• Resultado
– Supervivencia
– Patrones de recurrencia
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Consecuencias clínicas
• Con base en la relación entre la dosis de
radiación y el control de los síntomas
• Dificultad para evaluar la consecuencia
dada la complejidad de los factores que
afectan el crecimiento tumoral, su desarrollo
y respuesta al tratamiento
• No había datos post-muerte y la información
de los certificados de defunción podía no ser
confiable
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Datos clínicos
Perfil del
paciente
Sitio
Intención del
tratamiento
Sub-dosificación
Resultado
242
Radical 236
Paliativa 3
Post-operatoria 3
21-30% en
204 pacientes
39 sin efectos, 46 incierto
150 posibles efectos adversos
Cérvix
162
Radical 160
Paliativa 5
Post-operatoria 30
Sólo RT 127
21-30% en
134 pacientes
43 nsin efectos, 46 incierto
70 posibles efectos adversos
Endometrio
104
Post-operatoria 88
Sólo RT 13
21-30% en
83 pacientes
42 sin efectos, 46 incierto
13 posibles efectos adversos
Pulmón
206
Radical 190
Paliativa 16
11-20% en
103 pacientes
79 sin efectos, 15 incierto
100 posibles efectos adversos
Esófago
134
Radical 131
Paliativa 3
11-20% en
95 pacientes
34 sin efectos, 10 incierto
82 posibles efectos adversos
21-30% en
48 pacientes
25 sin efecto
41 posibles efectos adversos
21-30% en
39 pacientes
20 sin efectos, 9 incierto
23 posibles efectos adversos
Vejiga
Recto
75
Pre- o post-operatoria 25
Recurrencia 37
Paliativa 9
Desconocida 4
Próstata
47
Radical 42
Paliativa 5
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Acciones recomendadas
• Pacientes fallecidos:
– Información y asesoría psicológica para las familias
• Pacientes vivos:
– Seguimiento a intevalos cortos de tiempo
– ¿Irradiación subsecuente para compensar el déficit?:
 El tratamiento se completó 1–2 meses antes del
descubrimiento: SI
 El tratamiento se completó > 3 meses antes del
descubrimiento: NO
– Cirugía radical
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Problemas destacados
• Falta de comunicación entre los grupos de profesionales
•
•
•
•
•
involucrados
Omisión de una evaluación completa del sistema de
planificación nuevo
Deficiencias de formación (educación)
Insuficiencia para implementar políticas y
procedimientos correctos
Ausencia de revisiones independientes dentro del
sistema
Seguimiento de pacientes realizado frecuentemente por
médicos no radio oncólogos (ej. urólogos)
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Deben ser tenidos en cuenta por el
Departamento de Radioterapia
• Asegurar que el personal está entrenado
apropiadamente en la operación del equipo.
• Asegurar que el personal comprende los
procedimientos de operación
• Incluir en el programa de garantía de calidad:
– Procedimientos para realizar una puesta en servicio
completo del equipo de planificación de tratamientos
antes de su primer uso
– Procedimientos para hacer una revisión independiente
del cálculo de tiempo de tratamiento de los pacientes
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Deben ser tenidos en cuenta por el
Departamento de Radioterapia
• Importancia de tener una base de datos
completa y confiable
• Necesidad de seguimiento de los
pacientes por médicos con entrenamiento
en radioterapia
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Deben ser tenidos en cuenta por el
Departamento de Radioterapia
• La sub-dosificación es difícil de evaluar
porque no produce síntomas reconocibles
• Auditoría de resultados
– Supervivencia global
– Supervivencia sin enfermedad
– Tasa de recurrencias locales (relacionadas con
el estadío y grado del cáncer)
– Publicación de los resultados a intervalos
regulares
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Referencia
Ash D, Bates T. Report on the clinical effects of
inadvertent radiation underdosage in 1045 patients.
Clin Oncol 6: 214-225 (1994).
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