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SÍNDROMES MONONUCLEÓSICOS
Patología Médica
Facultad de Medicina de Granada.
Prof. Juan Jiménez Alonso
Curso académico 2007-2008
Prof. J. Jiménez Alonso
SÍNDROMES MONONUCLEÓSICOS
infecciones por virus
Epstein-Barr
Citomegalovirus
VIH, Toxoplasma
Herpesvirus-6
Prof. J. Jiménez Alonso
INFECCIÓN POR EPSTEIN-BARR
Cuadros clínicos
Mononucleosis infecciosa
Linfoma de Burkitt africano
Linfomas en inmunodeprimidos
Granuloma de la línea media
Carcinoma nasofaríngeo
Prof. J. Jiménez Alonso
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Es la enfermedad más frecuentemente causada
por el virus de E-B
fiebre, faringoamigdalitis
adenopatías y hepatoesplenomegalia
VEB: tipos 1 y 2 (A y B); infecta células
epiteliales de la faringe y linfocitos B (reservorio;
latencia, receptor para el virus CD21, se multiplican
indefinidamente...)
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Epidemiología
Hay evidencia serológica de una infección por
VEB hasta en el 90% de los adultos sanos
• INTERCAMBIO DE SALIVA entre
infectados y personas no infectadas
• Desde adultos asintomáticos a niños
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Patogenia



Incubación: 30-60 días
El virus se replica en las células epiteliales
faríngeas, infecta los linfocitos B y se inicia la
respuesta inmunológica (inversión CD4/CD8)
Humoral:
–

ACs frente cápside y Ags. del núcleo viral, frente a
plaquetas, ampicilina, etc.
Celular:
–
Los linfocitos T citotóxicos y NK inhiben esa
proliferación de los B (son los que explican la
linfocitosis), pero si hay déficit (VIH, trasplantes)
se pueden producir linfomas de células B
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Anatomía patológica
Es un trastorno linfoproliferativo
autolimitado y benigno
•Hipertrofia-hiperplasia ganglionar: infiltrado
difuso de linfocitos (diag. dif. linfomas)
• infiltración portal - focos de necrosis hepática
• bazo congestionado y con hemorragias
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Cuadro clínico








Niños: asintomáticos-faringoamigdalitis leves
Mayores: FOD - inespecíficos
Clínica: adolescentes y adultos jóvenes (75%)
Fiebre: alta, 2 semanas...más prolongada
Faringoamigdalitis (edema, exudado, petequias)
- odinofagia (puede ser severa)
Adenopatías (90%)
Hepatomegalia (15%)
Esplenomegalia (50%)
 Rash (5%; 100% si ampi o amoxicilina)
 Infrecuentes: neumonía, neutropenia o
plaquetopenia y rotura del bazo
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SÍNTOMAS
M.INFE.
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Faringoamigdalitis
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adenopatías
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Diagnóstico
 Historia clínica y examen físico
 Leucocitosis leve - neutropenia relativa:
linfocito-monocitosis (30-90% de
linfocitos atípicos- similares a linfoblastos)
 Prueba de Paul-Bunnell +: detecta de forma
rápida y sencilla la presencia de Acs. heterófilos
 Si Paul-Bunnell es - se debe estudiar la
presencia de Ac específicos frente a
antígeno de la cápside o del núcleo viral
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Linfomonocitosis
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Diagnóstico
 Acs. IgM indican infección actual
 Acs. IgG persisten mucho tiempo-no
indican infección activa
 No útil cultivar virus en c. epiteliales o
linfocitos B; ni PCR para detectar genoma
vírico (se detectan en sanos portadores)
 Plaquetopenia leve-moderada
 Elevación de transaminasas (2-3 semanas)
 Elevación de triglicéridos, FR +, ANAs +.
Crioglobulinas, Acs. antiPQ
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Diagnóstico diferencial
1. La causa más común de síndrome
mononucleósico con Paul-Bunnell - es la
infección por citomegalovirus
(astenia y fiebre y menos faringitis y menos
linfocitosis atípica)
2. Amigdalitis estreptocócica (adenopatías
submandibulares y no esplenomegalia
3. Infecciones por VIH, toxoplasma, virus
hepatitis A, herpesvirus 6 y rubeola
4. Síndrome fatiga crónica
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Complicaciones
No son frecuentes y el curso suele ser benigno

Anemia hemolítica autoinmune
(Acs. crioaglutinina clase IgM)

Plaquetopenia severa; anemia aplásica

Infecciones oportunistas por la neutropenia

Rotura esplénica (2ª-3ª semana, tras ejercicio,
dolor abdominal intenso, neutrofilia)

Meningoencefalitis; síndrome Guillain-Barré,
síndrome Reye, parálisis facial periférica, neuritis
óptica, mielitis transversa

Pericarditis, miocarditis, hepatitis ictérica

Enf. Duncan: s. linfoproliferativo ligado cromosoma
X– h. recesiva; curso fatal
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rotura
bazo
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Tratamiento
SINTOMÁTICO
- AAS o paracetamol
- Antibiótico (no ampi-amoxi) si
estreptococia asociada
-
No corticoides
(efectos 2 largo plazo...?) salvo
si anemia o trombopenia grave, miocarditis o
crompomiso vías altas
No útil aciclovir
Prevenir contagio inmunodeprimidostrasplantados
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Futuro
 infusión linfocitos T citotóxicos
específicos para prevenir slinfoproliferativo en personas riesgo
 Vacunas: efectivas en animales
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INFECCIÓN POR
CITOMEGALOVIRUS
- Pertenece a la familia herpes
- Citopatología: células grandes
- Muy largos períodos de latencia
-
Reactivación si inmunosupresión (Tx)
- No evidencia relación con Cáncer
- 80% españoles contacto
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Epidemiología
Se produce el contagio tras contacto con
sangre, orina, saliva, semen, leche materna,
secrec. cervix
-
Infección congénita - perinatal
En niños
Asintomática - Subclínica
Adultos sanos: M.Inf. similar
Trasplantados
Inmunodeprimidos – SIDA
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Cuadro clínico en adultos
INMUNOCOMPETENTE
* asintomático o
* s. Mononucleósico
(la > frecuente tras neonato)
similar a mononucleosis infecciosa,<
faringoamigdalitis y adenopatías.
autolimitada; a veces se prolonga semanas
puede ser causa de FOD. Raras
complicaciones, similares a la M.I.
INMUNODEPRIMIDOS
colitis, hepatitis, neumonía, úlceras digestivas,
retinitis, rechazo. (1-6 m. Postrasplante)
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Neumonía
Retinitis
Úlcera digestiva
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neumonía intersticial- CMV
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Diagnóstico
-
Primoinfección:
* Dx: Acs. tipo IgM
* Acs. IgG
-
(tras 4 s. primoinfección)
(persisten muchos años)
Reinfección: muchas limitaciones:
-
en inmunocompetentes no se producen Acs. IgM
en inmunodeprimidos se producen Acs. IgG.
Actualmente la técnica dx. mejor es la
detección del Ag del virus pp65, en leucocitos
de sangre; y PCR del DNA viral en sangre
o LCR (si hay afectación del SNC )
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Tratamiento
GANCICLOVIR oral – intravenoso
– intravítreo: + inmunoglobulina en
neumonías de trasplantados;
intolerancia digestiva – neutropenias
VALGANCICLOVIR: retinitis
(similar a ganciclovir:eficacia-efectos2º)
FOSCARNET: parecida eficacia, pero
menor experiencia y más tóxico.
CIDOFOVIR iv:< experiencia; nefrotóxico
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Profilaxis
-
-
Utlización de órganos y productos
sanguíneos de donantes seronegativos
en receptores seronegativos
Inmunización pasiva con
inumnoglobulinas en trasplantados
Aciclovir o ganciclovir en trasplantes de
órganos sólidos ó médula ósea.
Vacunas en estudio (no disponibles)
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HERPESVIRUS HUMANO 6
Se ha vinculado al exantema súbito, que consiste
en una elevación brusca de la temperatura,
hasta 40º, de 2-4 días, seguida de un
descenso rápido que coincide con la aparición
de un exantema maculopapular que persiste 1
ó 2 días. Aparece entre los 6 meses y los 3
años y es cultivable.
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TOXOPLASMOSIS
Infección producida por T. Gondii
(protozoo intracelular)
“adquirida postnatal generalmente,
suele ser subclínica Y SI aparecen
síntomas es muchos años después”

Enfermedad en humanos y otros
animales (gato, ternera, cerdo...)
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Ciclo
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Quistes y Bradizoitos
bradizoitos en quiste y libres (flechas)
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Transmisión a humanos

Oral: ingestión de carne de cerdo,
cordero y ternera; o de vegetales,
contaminados con ooquistes o bradizoitos.

Transplacentaria

Trasplante de tejidos

transfusiones de sangre-leucocitos

Inoculación accidental laboratorio
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Transmisión oral
 se ingieren los ooquistes al comer
carne no bien cocinada: cerdo (30%
contaminados con quistes)- cordero (20%)
 se destruyen por las enzimas digestivas y
 se liberan taquizoitos, que se diseminan
vía HEMATÓGENA o LINFÁTICA y llegan a
 SNC y músculos (incluido corazón)
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Transplacentaria
Se produce cuando la madre sufre una
diseminación hematógena durante el embarazo
por primoinfección o reactivación
La transmisión es más frecuente en tercer
trimestre pero menos grave; y mucho más grave
en primer trimestre pero menos frecuente
 Abortos, prematuridad,microcefalia,hidrocefalia,
coriorretinitis-ceguera, epilepsia, retraso
psicomotor, infecciones tardías en edad adulta
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Cuadros clínicos
1) Toxoplasmosis adquirida
en
inmunocompetentes
2) Coriorretinitis
3) Toxoplasmosis congénita
4) Toxoplasmosis en
inmunodeprimidos
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Toxoplasmosis adquirida en
inmunocompetentes
Solo aparecen síntomas en un 10-20% de
los humanos infectados; se suele autolimitar en
1 mes, durando 12 m. a veces

ADENOPATÍAS
SÍNDROME GENERAL FEBRIL
RASH CUTÁNEO MACULOPAPULAR
 Excepcionalmente: encefalitis, retinitis,
hepatitis, neumonía, miocarditis.
 Linfocitosis leve, aumento VSG y GOT-GPT
Diagnóstico diferencial con EB-CMV-VIH

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Adenopatías
Principalmente
cervicales y
supraclaviculares
1-3 cm
Indoloras
no supuran
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Rash maculopapular
respeta
palmas
y
plantas
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Coriorretinitis
Generalmente por
infección congénita,
no tras inf. aguda
RN: bilateral
ADULTOS
unilateral
Visión borrosa, dolor ocular, fotofobia FONDO DE OJO
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Toxoplasmosis en inmunodeprimidos


Receptores de Tx de médula ósea
Receptores de Tx de órganos sólidos

Infección por VIH
(donantes seropositivos y receptores -)
Encefalitis focal,
Coriorretinitis,
Infección diseminada
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Diagnóstico





Historia clínica y examen físico
Presencia de Acs. IgM o Acs. IgG que
se elevan 4 veces: + en 1-2 s. y
persisten altos 6- 8 s. Residuales tiempo.
Aislamiento por cultivo del microorganismo
en sangre o fluidos (más complejo)
Identificación de taquizoitos o quistes
Detección por PCR de material antigénico
en sangre, l. amniótico o tejidos
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Dx en Inmunocomprometidos

Presencia de Acs. IgG. IgM
generalmente no se demuestran

TAC y principalmente RNM para las
lesiones de toxoplasmosis cerebral. En
estudio SPECT
F Ojo: retinitis características

Acs. IgG en toxoplasmosis ocular
es generalmente congénita!
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Tratamiento
 Inmunocompetentes: no se suele hacer
tratamiento, salvo cuadros clínicos severos.
 Coriorretinitis: tratar siempre al menos
1 mes; añadir corticoides en caso de
lesiones cercanas a mácula o nervio óptico
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Fármacos

ELECCIÓN:
sulfadiazina + pirimetamina
(ambos son antifólicos y se complementan)
* se puede asociar ácido folínico para evitar su efecto
sobre las células humanas

ALTERNATIVAS:
espiramicina en embarazadas
Clindamicina + pirimetamina
cotrimoxazol en encefalitis
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Prevención
cocción 60º alimentos: destruye quistes
congelación – 20º
evitar donantes seropositivos a
receptores seronegativos !
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elasnieves.org/profes
ionales/servicios+me
dicos/medicina+inter
na.htm
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