Download Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

EPOC
 PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA
• Repercusiones:
• Laborales
• Socioeconómicas
• Sanitarias
• 3ª CAUSA de Morbimortalidad en el mundo
 GOLD
• Estrategia global para el diagnóstico, tratamiento y
prevención de la EPOC contempla:
 Evaluación y monitorización de la enfermedad
 Reducción de los factores de riesgo
 Tratamiento de la EPOC estable
 Tratamiento de las exacerbaciones
 EPIDEMIOLOGÍA
• PREVALENCIA:
- 3ª causa de muerte en > 64 años (33/100000h/año)
- Estudio IBER POC 1999:
Prevalencia: 40-69 años = 9’1% de la población gral(1,7)
60-69 años = 23% varones
- 12% consultas de AP en > 65 años
- 22% diagnóstico correcto
(el 78% de los EPOC no están diagnosticados)
- 39% tratamiento correcto
• GASTO SANITARIO:
- EPOC genera 10 millones de consultas/año y un coste anual de
más 475 millones de € .1752/año
- Genera el 7% de los ingresos hospitalarios
• RETRASO DIAGNÓSTICO
 DEFINICIÓN:
• “Proceso patológico permanente y lentamente progresivo
caracterizado por una disminución del flujo aéreo (Obstrucción) que
no es completamente reversible y se asocia con una respuesta
inflamatoria pulmonar anormal a partículas o gases inhalados.”
• Incluye:
- Bronquitis crónica.
- Enfisema pulmonar.
-Bronquiectasias
• EPOC ≈ Tabaco
• Confirmación diagnóstica EPOC: Espirometría con FEV1 < 80% y/o
FEV1/ FVC < 70%
 DEFINICIONES
•BRONQUITIS CRÓNICA: Clínico: Sobreproducción crónica de esputo (+2/día>
y/o tos (+6/día) la mayor parte de los días durante al menos 3 meses al
año, y durante más de 2 años sucesivos:
 B. CRÓNICA SIMPLE: Sin obstrucción al flujo aéreo.
 B. CRÓNICA OBSTRUCTIVA(15%): Con obstrucción.
ENFISEMA: Aumento anormal y permanente de los espacios aéreos
pulmonares situados más allá del bronquiolo terminal, acompañado
de destrucción de sus paredes, sin fibrosis obvia.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
ESPIROMETRIA FORZADA:
 Imprescindible para diagnóstico y valoración de la severidad de
limitación de flujo aéreo y seguimiento
 Mide volumen de aire de una espiración forzada en función del
tiempo, a partir de una inspiración máxima.
PARÁMETROS ESPIROMÉTRICOS FUNDAMENTALES:
1. INDICADORES DE VOLUMEN:
 FVC (Capacidad vital forzada):

Volumen total de aire espirado durante la maniobra de
la espirometría forzada.

Valor normal:80-120% del valor teórico.
2. INDICADORES DE FLUJO:
 FEV1:

Volumen espiratorio máximo en el primer segundo de
la maniobra de espirometría forzada.

Define la gravedad y establece clasificación funcional.

Valor normal:80-120 % del valor teórico.
 FEV1/FVC:

Valora % de CVF que se expulsa en el primer segundo.

Mejor parámetro para identificar obstrucción.

Valor normal:70-80% de la CVF.
 FMEF(FEV 25-75):

Flujo máximo medido entre el 25 y 75% de la
espiración forzada.

Valora obstrucción de pequeñas vías.

Primer parámetro que se altera en EPOC.

Valor normal:70-130% del valor teórico
PATRONES ESPIROMÉTRICOS
Obstructivo
FEV1
FVC
FEV1/FVC
Restrictivo
 (<80%) N ó <80%
Mixto
 (<80%)
No
<80%
 (<80%)
 (<80%)
 (<70%)
N ó
(>80%)
 (<70%)
REPRESENTACION GRAFICA DE LA ESPIROMETRÍA. TIPOS DE CURVA.
CURVA VOLUMEN /TIEMPO
Relaciona volumen de aire espirado
Con el tiempo empleado
Parámetros medidos: FVC
FEV1
FEV1/ FVC
No detecta errores o artefactos
CURVA FLUJO / VOLUMEN
Parámetros medidos: PEF : FEM ( Flujo espiratoiro
máximo )
FVC
FEF 25-50
Detecta la mayor parte de errores y artefactos
Leer correctamente la espirometría: 1.- Mirar la validez de la curva ( duración adecuada, morfología correcta y sin artefactos)
2.- Curvas reproducibles ( Diferencia entre las dos mejores curvas < 5% ó 100 ml )
3.- Leer los parámetros espirométricos: FEV! / CVF (obstruccion) ; FVC (restricción)
FEV1 (gravedad de la alteración )
PATRÓN RESTRICTIVO
PATRÓN OBSTRUCTIVO
POCO ESFUERZO
SIMULADOR
CLASIFICACION FUNCIONAL EPOC
SEPAR
 FEV1:
Limitación leve(38): 60-80%.
 Limitación moderada(40): 40-59%.
 Limitación severa(22): <40%.
 Desde el momento del diagnóstico y FEV1 < 60%, el 50% mueren
en 10 años.

Disnea de esfuerzo: FEV1 <50%.

Disnea de reposo: FEV1 <25%.
III. PRUEBA BRONCODILATADORA:
A. INDICACIONES:
 Pacientes con sospecha clínica de asma.
 Pacientes con patrón obstructivo en espirometría, para
evaluar existencia y grado de hiperreactividad bronquial.
B. MÉTODO:
1. Espirometría forzada (Pre).
2. Salbutamol, 3 inhalaciones o terbutalina, 2 inhalaciones.
3. Esperar 15 minutos.
4. Espirometría (post).
5. Realizar en 2 ocasiones, en un periodo corto de tiempo.

Con 2 pruebas podemos detectar el 88% de los pacientes que
pueden responder a broncodilatadodes.

En aquellos pacientes en los que no conseguimos respuesta
con el uso de Beta 2, se puede usar B. de Ipratropio.
CÁLCULO DE RESPUESTA:
FEV1post - FEV1 pre
PBD = ______________________ x 100
(FEV1pre + FEV1 post)/2
INTERPRETACIÓN:
 Será positiva si PBD  12% o 200 ml en valores absolutos.
 La positividad indica reversibilidad y por tanto eficacia del
tratamiento broncodilatador.
 La negatividad no implica irreversibilidad ni ineficacia del
tratamiento broncodilatador.
IV. PRUEBA CON CORTICOIDES
1. OBJETIVOS:
 Valorar respuesta en pacientes con EPOC,ASMA.
 Identificar pacientes con obstrucción crónica, que
pudieran ser o bien enfermos con EPOC o asmáticos
crónicos muy evolucionados.
2. MÉTODO:
 Administrar 0.5 mgr/kg/día de Prednisona durante 2-3
semanas.
Practicar espirometría posterior y ver reversibilidad.
Es positiva (respuesta a corticoides) si FEV1 mejora como
mínimo del 20-25% del valor inicial. Si llega a valores ±
100% del valor teórico es orientativo de asma
(reversibilidad total).
 Más simple y seguro es hacer tratamiento de prueba con
corticoides inhalados durante un intervalo de 6 semanas a
3 meses.
Reversibilidad: Aumento del FEV1 200 ml y 15% sobre el valor
inicial (con respecto a FEV1 postbroncodilatación con β2).
ANAMNESIS Y EXPLORACION COMPATIBLE
>40 AÑOS
TABAQUISMO
I.Tabaquico >20: dejar tabaco
PATRON NO
OBSTRUCTIVO
DERIVACION A
NEUMOLOGÍA
Valoración patología
restrictiva
POSITIVA
ESPIROMETRIA
PATRON
OBSTRUCTIVO
FEV1/FVC < 70%
y/o FEV1 < 80% del
teórico
Sintomas
Respiratorios
B.Crónica
simple
FEF25-75 < 70 Enf. Pequeñas
vias
REEVALUACION
Valoración anual si
Persiste tabaquismo
NEGATIVA
PBD
Respuesta broncodilatadora
suficiente
REVALORACION
REGISTRO DOMICILIARIO
FEM O
ENSAYO TERAPEUTICO
NORMAL
NO EPOC
FEM
VARIABILIDAD ( - )
REVERSIBILIDAD ( - )
VALORAR TTO CON
CORTICODES
Respuesta
insuficiente
EPOC
Pruebas complementarias
VARIABILIDAD FEM(+)
REVERSIBILIDAD (+)
ASMA
Valoración diagnostica y clasificacion
Plan terapéutico en EPOC estable
SEGUIMIENTO
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA DE EPOC
RESPONSABLE: Médico.
ANAMNESIS:
1. Antecedentes familiares y personales (infección respiratoria en la
infancia).
2. Historia laboral:
- Polvos orgánicos: algodón, lino, cáñamo, harinas.
- Polvos inorgánicos: carbón, cobre, talco, cemento.
- Gases y humos.
3. Hábitos tóxicos: TABACO y alcohol.
4. Clínica ERGE.
5. Clínica respiratoria (tos, expectoración y disnea).
6. Trastornos del sueño.
7. Agudizaciones e ingresos hospitalarios.
8. Otros síntomas: cefalea (hipercapnia), pérdida de peso, hemoptisis….
EXPLORACIÓN FÍSICA: IMC. TA. Inspección piel y mucosas.ACR.Exploración a
bdominal.E.E.-------FEV1<50
VALORACION DE ESPIROMETRIA:solicitar pruebas complementarias,citar al
paciente para clasificación,diagnostico diferencial,tratamiento y seguimiento
VALORACIÓN DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (I):
• Hemograma
Bioquímica
• Rx de tórax: valoración inicial(no signos patognomonicos) y
en evolución detectar complicaciones(neumonia,
neumotorax,hemoptisis…).No util despistage cancer
• EKG: útil valoración de repercusión de IR sobre ritmo y
funcionalismo cardiaco. D.diferencial disnea
• Gasometría: Valoración inicial y seguimiento EPOC grave, Cor
pulmonale, Hcto> 55%, insuficiencia cardiaca congestiva e
hipertensión pulmonar y FEV1 < 40%
• α1 antitripsina cuando hay historia familiar de EPOC sin exposición a
factores de riesgo o historia de EPOC precoz.
VALORACIÓN DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (II)
• Otras pruebas complementarias:
• Pulsioximetría(medidor incruento de oxihemoglobina)
 Detección de la hipoxemia en ejercicio
 útil en reagudizaciones
 Seguimiento de la IRC(alternativa a gasometria en
EPOC Moderado)
Sa O2---PaO2:90%----60mmHg

89%----55-59mmHg

88%----55mmHg
• TAC.EcocardiogramaTest Difusion de CO2
• Pletismografía
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA EPOC (GOLD)
ESTADIO
CARACTERISTICAS
0 : En riesgo
Espirometría normal.Sintomas cronicos(tos,aumento producción
de esputo)
I:EPOC leve
II : EPOC
moderado
III: EPOC
Grave
FEV1/FVC < 70%
FEV1≥ 80% ref.
Con o sin síntomas crónicos
FEV1/FVC < 70 %
30% ≤ FEV1 <80% ref. ( II A: 50%≤ FEV1<80% ref (II B: 30%
≤ FEV1<80% ref)
Con o sin síntomas crónicos ( + disnea )
FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30% ref o FEV1 <50% ref (+ ICD o IR
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA EPOC
Diagnostico
Hallazgos sugestivos
EPOC
Inicio en la edad media
Síntomas lentamente progresivos
Larga historia de tabaquismo
Disnea con el ejercicio
Limitación del flujo aéreo esencialmente irreversible
ASMA
Inicio a temprana edad
Síntomas varían de un día a otro
Síntomas nocturnos o a primeras horas de la mañana
Asociación con alergia, rinitis y/o eccema
Historia familiar de asma
Limitación del flujo aéreo principalmente reversible
I.Cardiaca
Congestiva
Crepitantes finos en ambas bases
Rx: cardiomegalia y edema pulmonar
PFP: indican restricción sin limitación del flujo aéreo
Bronquiectasias
Gran cantidad de esputo purulento
Comúnmente asociado con inf. Bacterianas
Estertores gruesos. Acropaquia
Rx dilataciones bronquiales y engrosamiento de la pared
bronquial
Tuberculosis
Inicio a cualquier edad
Rx infiltrados pulmonares o lesiones nodulares
Confirmación microbiológica
Prevalencia local elevada tuberculosis
Bronquiolitis
Obliterante
Inicio en la edad juvenil. Sin Hª tabaquismo
Historia de A.Reumatoide o exposición a humo
La TC en espiración muestra área hipodensas
Panbronquitis
Difusa
La mayoría hombres y no fumadores
Asociado a sinusitis crónica
Rx y TACAR opacidades difusas centrolobulares e
hipersinsuflación
 Plan terapéutico inicial
 Educación sanitaria :
 Información sobre la enfermedad
 Técnica de inhalación
 Consejo antitabaco
 Dieta y ejercicio
 Vacunaciones
 Estimación de la calidad de vida
 Valoración de aspectos familiares y psicosociales
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Responsables : Médico y enfermera
Periodicidad Ritmo
Grado
Visitas
visitas
Funcional
Médico/
EPOC
Enfermera
LEVE
FEV6080%
(38 %)
MODERADO
FEV40-59%
(40%)
SEVERO
FEV<40
%
(22%)
6 – 12
meses
3-6
meses
1-3
meses
Espirometría
Gases
EKG
ANUAL
(-------)
(--------)
Alternando
Médico/
enfermera
(una otoño)
6-12
meses
6-12
meses
ANUAL
Alternando
Dos médico con
una enfermera
6
meses
6-12
meses
6-12
meses
Alternando
Médico
(primavera)
Enfermera
(otoño )
ENFERMERÍA
• ANAMNESIS:
Cumplimentación de tto. (H-D, farmacológico, etc).
Situación clínica.
• EXPLORACIÓN FÍSICA:
Inspección: coloración de piel y mucosas, edemas, etc.
Peso (IMC), TA (anual si normotenso), frecuencia respiratoria, pulso.
• EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
Solicitar en visita previa a visita médica: hemograma, espirometría,
gasometría.
• PLAN TERAPEÚTICO: (Según actividad de tto)
Higiénico-dietético: EpS individual.Nutrición Ejercicio físico…
Farmacológico: facilitar medicación hasta próxima visita.
Vacunación antigripal y antineumocócica.
Recomendaciones respecto automedicación y prohibición de antitusígenos,
corticoides y sedantes automedicados.
MEDICO
 Valoración clínica: síntomas y signos, complicaciones,
efectos secundarios del tratamiento, agudizaciones….
 Valoración de nuevas exploraciones complementarias
 Valoración del CUMPLIMIENTO Terapeútico: adhesión a la
pauta de tratamiento, técnica de inhalación ,efectos 2º…..
 Educación sanitaria : refuerzo del consejo antitabaco, dieta,
ejercicio físico, sueño, información sobre agudizaciones…….
REGISTRO:
En la historia clínica, listado de problemas:
Registramos EPOC con las especificaciones
clínicas y funcionales que corresponde.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
1.- De Enfermería a Médico de Atención Primaria:
• Aumento de tos y expectoración.
• Aumento de grado de disnea habitual.
• Signos o síntomas de descompensación cardiaca:
edemas,oliguria,...
• Intolerancia medicamentosa.
2.- De Médico de Atención Primaria a Neumonólogo:
• Dudas sobre el diagnóstico y/o tratamiento.
• Sospecha clínica y radiológica de bronquiectasias.
• Enfisema en < de 45 años.Cor Pulmonale
• Pacientes que por su evolución requieran exploraciones
complejas y/o nuevo planteamiento terapéutico.
• Enfermedad subyacente grave.
• Sospecha de trastorno respiratorio del sueño asociado
• Indicación de O2 domiciliario
3.- De Médico de Atención Primaria a Urgencias Hospitalarias:
• EPOC grave que se agudiza
• Agudización grave en cualquier grado de EPOC :
( FR >25 x, cianosis intensa, Obnubilación u otros síntomas
neurológicos, pulso>120 lat/min o bradicardia, imposibilidad para
hablar o acabar frases, utilización de músculos accesorios).
• Fracaso de un tratamiento ambulatorio correcto en EPOC
reagudizado.
-
• Comorbilidad Pulmonar ( Neumonía ) o no pulmonar de alto riesgo o
agravante de la EPOC.
• Incremento importante de la disnea ( por ej: imposibilidad para
deambular, comer o dormir no previo )
 Tratamiento
de la EPOC
 OBJETIVOS
 Disminuir la sintomatología y mejorar la calidad de vida.
 Evitar el deterioro de la función pulmonar.
 Disminuir el número de reagudizaciones y complicacion
Disminuir mortalidad
 CUMPLIMIENTO: Medico y enfermera en las visitas de
seguimiento
 Higiénico-dietético*(ejercicio, nutrición, tabaco,Educ…
 Farmacológico(broncodilatadores,corticoides)
 Fisioterapéutico*
 Cirugía*
Unica medida que frena progresión
enfermedad
ABANDONO del tabaco diminuye
MORTALIDAD
Tratamiento farmacológico ESCALONADO
según GRAVEDAD.Broncodilatadores y Corticoides
Vacuna antigripal anual disminuye morbimortalidad en periodos epidémicos. Vacuna
antineumococica
GRUPOS FARMACOLÓGICOS
β2 ADRENÉRGICOS
Vías de administración: oral, parenteral (rara vez, en crisis
asmáticas) e inhalatoria.(+ventajas-efectos2º)
Tipos:
• De corta duración: Salbutamol y Terbutalina (i .40-50
s, pico 15-90 min, duración 3-6 h.). Uso a
demanda(rescate) y crisis agudas de broncoespasmo
• De larga duración: Salmeterol (i 45-60 min, pico 2-4 h,
d 10-12 h) y Formoterol (i 1-3 min, p 1-1.5 h, d 10-12h
Indicación : síntomas nocturnos o si se necesitan más de 4
inh/día de β2 de corta duración.
Dosis cada 12h
GRUPOS FARMACOLÓGICOS :ANTICOLINERGICOS
B de IPRATROPIO (i.15 min, p 60-120 min, d 4-8 h).
Inhalado cada 6-8 horas.
Similar intensidad a β2 de corta duración.
Efecto broncodilatador más intenso en mayores de 55 años y se
incrementa tras administración prolongada.
Precaución en pacientes con hiperplasia benigna de próstata y
glaucoma. Aunque tiene pocos efectos secundarios.
Elección en la EPOC estable (hasta el B de tiotropio).
Se puede asociar con los β2 adrenérgicos potenciándose su acción
por mecanismo sumatorio.
• B de TIOTROPIO:
Bloqueo más prolongado de los receptores muscarínicos
dosis:1 inhalacion/día(18mcg/dosis)
GRUPOS FARMACOLÓGICOS
METILXANTINAS (Teofilina, Aminofilina )
• Limitado a pacientes que no se controlen clínicamente tras dosis plenas
de otros broncodilatadores o que rechacen los fármacos inhalados
•<efecto broncodilatador.Vía oral o parenteral
•Monitorizar niveles cada 6-12 meses ( 5-15 microgramos / ml)
• Numerosos efectos secundarios: convulsiones, temblor, hipopotasemia,
hiperglucemia y arritmias cardíacas.
• Interacciones medicamentosas: Consultar tablas.(Macrolidos
,quinolonas…)
GRUPOS FARMACOLÓGICOS
CORTICOIDES
Vía oral:PREDNISONA5 METILPREDNISOLONA4 DEFAZACLORT7,5
--Agudizaciones de EPOC Moderado Grave:Ciclos cortos
0,4-0,8 de prednisona o equivalente
No descenso progresivo si no uso previo
No más de 2 semanas
---EPOC Grave estable que no mejora.Usar dosis mínima
eficaz en ttos largos(osteoporosis….)
Via Parenteral(Metilprednisolona,hidrocortisona)
---Agudizacion de EPOC en la que no se pude usar oral
Vía inhalatoria (beclometasona, budesonida, fluticasona):
. Dosis máximas recomendadas 800 microgramos/día budesonida y
1000 microgramos / día fluticasona. Por encima de estas dosis no ha
evidencia de mayor efecto terapeútico.Cada 8-12 h
• Disminuyen el número y la gravedad de las agudizaciones sobre
todo en los pacientes con función pulmonar más alterada, pero no
han demostrado tener influencia en la progresión de la enfermedad.
•Efectos 2º Locales:Candidiais b-f(bicabonato) Disfonia.Usar cámara
• No aumento de cataratas u osteoporosis o fx oseas
•Indicaciones:
EPOC grave que usa corti en agudizaciones
EPOC con deterioro rapido de funcion (>50ml/año de
pérdida de FEV1)
EPOC Moderado Grave con PB+ O P. Corticoides (oral o
inh .) + o Respuesta Clínica significativas
Estadio evolutivo
inicial
Persistencia síntomas
Leve
Beta 2 de acción corta a
demanda
Beta 2 larga pautado o beta 2
de corta + anticolinergico
pautado
Moderada
Beta 2 de larga +
anticolinérgico
Asociar corticoide inhalado
Rehabilitacion pulmonar
Grave
Corticoide inhalado
Rehabilitación pulmonar
Oxigenoterapia domiciliaria
Corticoides orales
Valorar cirugía
EXACERBACIÓN AGUDA DE LA EPOC
Presencia o combinación de alguno de los siguientes criterios clínicos
(Anthonisen):
• Empeoramiento de la disnea
• Aumento del volumen del esputo
• Aumento de la purulencia del esputo
Causas:
• Infecciosas: 60% de los casos.
- Bacterianas: H. Influenza, S. pneumoniae y Moraxella
catharralis. Pseudomonas aeruginosa, S. Aureus, H.
Parainfluenza y enterobacterias.
- Infecciones respiratorias víricas.
Causa desconcida:30% de los casos
• Empeoramiento de patologías asociadas como I.C. o infecciones
sistémicas.
• Tóxicos ambientales
CLASIFICACIÓN DE LAS EAEPOC
(Criterios de Anthonisen)
1.
Leve: Uno de los tres síntomas cardinales acompañado uno de los
siguientes:
• Fiebre sin otro foco
• Aumento sibilancias
• Aumento de la tos
• Aumento de la frecuencia respiratoria o cardiaca en el 20% sobre
los basales
• Infección de vías respiratorias altas en los últimos 5 días.
2. Moderada: DOS de los tres síntomas cardinales
3. Grave: TRES síntomas cardinales
Las exacerbaciones leves y moderadas se pueden abordar desde A.P.
haciendo una revisión en las 24-48 horas siguientes para ver la respuesta
al tratamiento.
Criterios de derivación al Hospital en la exacerbación:
EPOC GRAVE
• Cualquier grado de EPOC con:
Insuficiencia respiratoria
Taquipnea
Uso de músculos accesorios
Cor pulmonale descompensado
Hipercapnia
Fiebre (>38,5)
Comorbilidad asociada grave
Deterioro del estado de conciencia
Mala evolución
Dudas diagnósticas:
Neumonía
Neumotórax
T.E.P
Insuficiencia cardiaca izquierda
Neoplasia broncopulmonar
Criterios diagnósticos de exacerbación
NO
Otros procesos
SI
Exacerbación
Leve
Aumentar dosis
Y frecuencia
Broncodilatadores
Hidratación
Evitar sedantes
Exacerbación
Exacerbación
Moderada
Severa
Aumentar dosis
Y frecuencia BD inhalado
Añadir corticoides
sistémicos
Derivación
Hospitalaria
Añadir antibióticos
¿Oxigenoterapia ?
NO
Mejoría clínica a las
24-48 horas
SI
Reevaluar tto de BASE
ANTIBIOTERAPIA EN EXACERBACIONES AGUDAS:
•
La elección del antibiótico: gravedad de la EPOC, severidad de la
exacerbación y de los patrones de sensibilidad local a los antibióticos.
•
Exacerbaciones moderadas y severas
•
En EPOC grave, un esputo purulento es suficiente para iniciar
tratamiento antibiótico.
I. EPOC LEVE <65 años y sin comorbilidad(C.I.,I.C,D.M.,I.R.)
I. H. influenzae ; S. pneumoniae y M. catarralis.
•
Amoxicilina- Clavulánico 875/125 mg cada 8 horas.10días
•
Telitromicina 800 mg/24h 5 días.(Activa 100% neimococo
H.influenza
•
Cefalosporina por vía oral: cefuroxima axetilo ( ojo cepas de
neumococo resistentes ). 500 mg/12h
•
Macrólidos: (Azitromicina, Claritromicina, ) 25% neumococo
resistentes, H. influenzae casi todas las cepas resistentes.
Quinolonas ( levofloxacino, moxifloxacino ) Actividad 100%
neumococo y H. influenzae.
ANTIBIOTERAPIA EN EXACERBACIONES AGUDAS:
IIa.EPOC MODERADA O GRAVE sin riesgo de infección por P. aeruginosa
EPOC LEVE,>65 años o COMORBILIDAD
• Grupo I + enterobacterias + K.pneumoniae
• ≤ 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año
•Telitromicina ,fluoroquinolona(Moxifloxacino,Levoflox),Amoxicilina-Clavulanico
IIb.EPOC MODERADA O GRAVE con riesgo de infección por P. aeruginosa
• Grupo IIa + P. aeruginosa
• > 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año
• Fluorquinolona(Ciprofloxacino ,Levofloxacino) Al ternativa Amoxi-clavulanico
Apéndice
FACTORES PRONÓSTICOS
1.
FEV1: Mejor predictor. Cuanto menor FEV1 y/o mayor
descenso anual peor pronóstico. Con FEV1 <60% el 50%
mueren en 10 años.
2.
Hábito tabáquico mantenido.
3.
Mala respuesta broncodilatadora.
4.
Hipoxemia grave.
5.
Hipercapnia.
6.
Edad avanzada.
7.
Cor pulmonale.
8.
Malnutrición.
9.
Mala percepción de la disnea.
10.
Frecuencia cardiaca elevada en reposo.
11.
Comorbilidad.
CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES Y DOSIS DE LOS FÁRMACOS
UTILIZADOS PARA LA EPOC
Fármacos Vía y
sistema
Dosis mínima-máxima Efectos
secundarios
Observaciones
B2-adrenérgicos
ICP
Solución
Salbutamol nebulizador
Oral
1-12 Inh. 100-1200g/día
0.5-1 ml 2500-5000
g/dosis
1 comp. 2 o 4 mg/6h
1 comp. 4 u 8 mg/12h
0.5 mg/dosis (vía SC)
Tos, irritación
orofaríngea en
los sistemas
inhalados
Parenteral
1-12 Inh, 250-3000 g/día
1 Inh 500-3000 g/día
0.5-1 ml 5000-10000
g/dosis
1 comp 2.5 mg/6h
1 comp 5 o 7.5 mg /12 h
1 mg /dosis (vía SC)
Temblor
Es aconsejable
Arritmia sinusal
utilizar los ICP
Nerviosismo
con cámara
Hipopotasemia
espaciadora
Estos efectos de
predominio en las
vías oral y
parenteral
Polvo seco
Oral
1-4 Inh, 200-800 g/día
3-6 comp. 7.5-15 g/día
Parenteral
ICP
Polvo seco
Terbutalina Solución.
nebulizador
Oral
Fenoterol
Utilizar con
precaución en
cardiopatías e
hipertiroidismo
Fármacos Vía y
sistema
Dosis mínima-máxima Efectos
secundarios
Observaciones
B2-adrenérgicos
Procaterol
ICP
Oral
1-6 Inh, 20-60 g/día
1-2 comp. 50-100 g/día
Formoterol ICP
Polvo seco
2-6 Inh, 24-72 g/día
Salmeterol
2-8 Inh, 50-200 g/día
1-4 Inh. 50-200 g/día
ICP
Polvo seco
Bambuterol Oral
1-2 comp. 10-20 g/día en
dosis única
ANTICOLINÉRGICOS
ICP
8-24 Inh. 160-480 g/día
Polvo seco
3-12 Inh. 160-480 g/día
Polvo seco
1 Inh. 18 mcg/día
Ipratropio
Tiotropio
Sequedad de boca Utilizar con
Irritación
precaución en
orofaríngea
glaucoma de
ángulo cerrado
Sequedad de boca
Estreñimiento
Fármacos
Vía y
sistema
Dosis mínimamáxima
Oral
200-400 mg/12 horas
Parenteral
Uso hospitalario
Teofilinas
Efectos
secundarios
Trastornos GI
Cefaleas
Ansiedad
Irritabilidad
Insomnio
Temblor
Convulsiones
Arritmias
cardíacas
Hipopotasemia
Hiperglucemia
Observaciones
MONITORIZAR
Fármacos
Vía y
sistema
Dosis mínimamáxima
Efectos
secundarios
Observaciones
Corticoides
inhalados
Budesonida
ICP
1-10 Inh, 200-2000
g/día
Polvo seco 1-10 Inh, 200-2000
g/día
También existe en
presentación de 400 g
Dipropinato
ICP
de
beclometasona
Fluticasona
1-8 Inh, 250-2000
g/día
ICP
Inh. 50-250 g/dosis
Polvo seco Accuhaler: 100 y 500
mcg/inh.
100-2000 mcg/día
Irritación y/o
En sistemas ICP
candidosis
administrar
orofaríngea
siempre con
Disfonía
cámara
Supresión
espaciadora
adrenal en niños
a dosis > a 400
g/día
Fármacos
Vía y
sistema
Dosis mínimamáxima
Efectos
secundarios
Observaciones
5-10 a 30-50 mg/día
Miopatía
Osteopenia
Necrosis aséptica Estas dosis son la
Trastornos
indicadas como
gastrointestinales tratamiento de las
crisis (formas
parenterales) o en
Alteraciones
tandas cortas en
psiquiátricas
agudizaciones
HTA
Catarata
subcapsular
Corticoides orales
y parenterales
Prednisona
Oral
Metilprednisolona
Oral
25-50 mg/día
Parenteral 40-80 mg /dosis
Fármacos
Vía y
sistema
Dosis mínima-máxima Efectos secundarios
Observaciones
Corticoides orales y
parenterales
Hidrocortisona
Deflazacor
Parenteral
Viales:
100 mg/dosis
500 mg/dosis
Máximo 1000 mg/
dosis
Glaucoma
Detención del
crecimiento
Intolerancia a la
glucosa
Hiperlipemia
Supresión adrenal
Amenorrea
secundaria
Atrofia tejido celular
subcutáneo
Cp de 6 y 30 mg
Dosis máx.: 90 mg/día
Oral
5 mg de
PREDNISONA
4 mg de METILPREDNISOLONA
7.5 mg de
DEFLAZACORT
Los β2 de acción prolongada comparado con placebo:
• Mejoran la disnea
• La función pulmonar
• La calidad de vida
• Reducen el número de exacerbaciones por paciente y año
• Reducen el número de exacerbaciones que precisan
tratamiento con corticoides orales
Los ensayos clínicos que comparan los anticolinérgicos de acción
prolongada con los de acción corta demuestran:
•Mejoría de la disnea
• Mejoría de la calidad de vida
•Aumento significativo del FEV1 y de la FVC,
• Disminución de la necesidad de medicación de rescate
• Menor número de exacerbaciones
OTROS FÁRMACOS
• Mucolíticos: ( N-acetilcisteina, ambroxol…):
Comparado con placebo reduce el número de exacerbaciones, los
síntomas y el riesgo de hospitalización.
Su uso generalizado no es recomendable
Grupo de pacientes con esputos viscosos podrían beneficiarse
• Antioxidantes: El uso de Vit A, o E, o la combinación no está
recomendado en la actualidad en los pacientes EPOC.
• Antitusígenos: No existen estudios que avalen su utilidad en la
EPOC. Solo si impide el descanso nocturno plantear codeína.
• Antibióticos profilácticos: No hay evidencia que avale su utilidad
de forma profiláctica para evitar reagudizaciones.
• Antileucotrienos: No indicado en el manejo de la EPOC estable.
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA
• Concepto: administración de oxígeno en concentraciones superiores
al aire ambiental a flujos bajos (generalmente < 4l/min), durante la
mayor parte del día y de la noche, en el domicilio del paciente.
Beneficios demostrados usándola al menos 15 horas diarias.
• Indicaciones:
 Criterios gasométricos:
• PaO2 < 55mm Hg
• PaO2 entre 55 y 60 mm Hg con alguna de las siguientes
características:
• cor pulmonale crónico,
• ICC,
• Hipertensión arterial pulmonar
• Policitemia Hto > 55%
 Condiciones previas:
• Tratamiento médico correcto y completo, no tabaquismo,
estabilidad clínica y actitud colaboradora.
• No definitiva hasta repetición de la gasometría tras tres meses,
desde la última reagudización.
•
Características:
 flujo: el suficiente para PaO2 > 60 mm Hg sin retención de CO2;
 tiempo el máximo posible y nunca menor de 15h/día, aumentar
durante el sueño y el ejercicio físico, forma de administración
gafas nasales;
 fuentes de oxígeno:
 estática o bombona,
 semimóvil o concentrador de oxígeno
 móvil u oxígeno líquido.
• Beneficios:
 Reducción de la policitemia
 Mejoría de la calidad del sueño asegurando una PaO2 adecuada
 Prevención de la Hipertensión Pulmonar
 Aumento de la supervivencia
 Aumento de la capacidad de ejercicio y de las actividades de la
vida diaria
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
 CARACTERÍSTICAS GENERALES
Los beneficios de los ejercicios respiratorios clásicos no están
avalados por datos objetivos, tampoco lo está el valor del cambio del
patrón respiratorio del paciente.
El drenaje postural sólo está indicado en pacientes hipersecretores.
 TÉCNICAS DE ACONDICIONAMIENTO Y REGULACIÓN DEL
PATRÓN RESPIRATORIO.
Respiración con los labios fruncidos. Consiste en una
inspiración nasal seguida de una espiración lenta a través de los
labios fruncidos, como si se intentase silbar.
Respiración profunda controlada. El paciente debe respirar a
baja frecuencia. Puede agravar la disnea.
Respiración abdominal. Consiste en tomar todo el aire posible por
la nariz, notando cómo se eleva el abdomen, sin movilizar el tórax.
Debe hacerse una pausa y espirar lentamente con la boca
entreabierta, contrayendo la musculatura abdominal progresiva y
enérgicamente.
 TÉCNICAS DE DRENAJE BRONQUIAL
• Tos controlada. Sentado, inspirar lenta y profundamente por la nariz
hinchando el abdomen; abrir la boca y, al expulsar el aire y contraer el
abdomen, toser dos veces.
• Tos productiva. Igual que la anterior, pero con una espiración corta
seguida de una pausa y una espiración larga, a la vez que se contrae
el abdomen.
• Drenaje postural. Consiste en colocar el bronquio lo más vertical
posible para facilitar el paso de las secreciones a los bronquios de
mayor calibre; comienza tomando aire por la nariz, hinchando el
abdomen, para después expulsar el aire, primero de forma pasiva y
luego con energía, a través de labios entreabiertos, mientras se
contrae con fuerza el abdomen.
• Percusión o clapping. Útil cuando hay problemas de hipotonia o
fallo de los músculos espiratorios. Consiste en realizar un golpeteo
rítmico con las manos huecas desde la parte inferior a la superior de la
caja torácica. Precisa la colaboración y adiestramiento de un familiar.
• Vibraciones. Manuales o mecánicas para modificar la viscosidad y la
elasticidad del moco.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Situaciones muy concretas
Elevada morbimortalidad postoperatoria.
• BULLECTOMIA:
Una sola bulla con un FEV1<50%, con restricción sobre el pulmón
normal que tengan PCO2 normal.
• CIRUGÍA DE REDUCCIÓN DE VOLUMEN.
Importantes áreas pulmonares enfisematosas e hiperinsuflación
grave.
Pacientes que con tratamiento a dosis máximas:
• FEV1< 20%
• PCO2 < 55 mm Hg
• Enfisema severo
• Difusión de carbónico (DLCO) <20% del de referencia
Mejora temporalmente la disnea pero los beneficios al año son
limitados
• TRASPLANTE PULMONAR
Mejora la función respiratoria, la tolerancia al esfuerzo y la calidad de
vida pero hay dudas sobre su impacto en la supervivencia.
Es una opción viable para un grupo de pacientes muy seleccionado:
EPOC grave
< 65 años
No fumador