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TRASTORNOS SEXUALES
CAPITULO 12
I INTRODUCCION
•
Área en la que resulta especialmente difícil establecer los límites entre lo
normal / anormal
•
En buena medida determinados por el contexto socio-cultural.
–
•
Mitos, tabúes y leyendas
No parecía ético ni elegante investigar sobre esto.
–
MARSTERS Y JOHNSON en 1966 fueron los primeros estudiosos serios,
•
•
Describiendo los aspectos psicológicos / fisiológicos de esta conducta.
Distinguir desde el principio entre trastornos debidos a:
–
–
La “alteración de la propia respuesta sexual”
Los relacionados con la “identidad sexual”.
I INTRODUCCION
• Pero en los últimos 30 años fuerte cambio respecto a la sexualidad:
– Aceptación de la conducta sexual en la mujer
– Interés y liberalización del sexo
– Importancia de las relaciones sexuales satisfactorias
– Acceso a material informativo
– Interés científico.
– La definición predominante de trastorno sexual:
• “ la experiencia subjetiva de malestar”
CONCEPTO DE IDENTIDAD SEXUAL
•
Sexo genético:
–
Óvulo fecundado por un espermatozoide X o Y
–
No obstante, gónadas o glándulas sexuales indiferenciadas hasta la 6ª
semana.
–
La acción del “antígeno H-Y” en presencia del cromosoma Y, actúa sobre las
gónadas, haciendo que se conviertan en testículos.
Si los cromosomas son XX o no actúa el antígeno
ovarios.
–
–
Posteriormente es el andrógeno fetal (hormona de los test) el que regula la
diferenciación sexual:
•
•
Si está presente se diferencian y forman los genitales internos masculinos
(conductos deferentes de los test, vesícula seminal, conductos eyaculatorios…) y
también actúan a nivel cerebral, hipotálamo y otros (diferenciación cerebral)
Si no está presente, se forman los femeninos (trompas, útero, vagina).
CONCEPTO DE IDENTIDAD SEXUAL
• Tras el parto, son los factores ambientales los predominantes en la
diferenciación sexual:
•
Hacia los 2- 4 años se desarrolla la “identidad de género”:
– Muy resistente.
– Regulará toda la conducta del niño y posteriormente del adulto.
– Pero depende en buena medida de un alto grado de incertidumbre:
• Si es equívoca la reasignación no se hará hasta los 14 años.
•
Proceso que se acentúa durante la adolescencia.
•
Importancia de las primeras experiencias sexuales en las “preferencias
sexuales”.
– Mediante un proceso de condicionamiento clásico.
EL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL
•
Las personas interpretan de forma muy diferente las respuestas
sexuales
•
Pero en esencia, la forma que responde el organismo ante la excitación
es idéntica
•
Etapas del ciclo de respuesta sexual
ETAPAS DEL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL (tabla 12.2)
de MASTERS y JOHNSON (1966).
•
Consideraciones previas:
– División algo artificial. Para facilitar la comprensión del proceso.
– En algunos casos, incluso en la misma persona, puede haber cambios en el esquema general
– Se ha centrado más en los cambios fisiológicos. Dificultad de obtener información de los aspectos
psicológicos.
1. Fase de deseo (no en Masters y Johnson).
–
Se ve necesaria a nivel clínico (ausencia de deseo sexual, DSI)
2. Fase de excitación
3. Fase de meseta o mantenimiento
4. Fase orgásmica:
– Descarga explosiva de tensión neuro-muscular.
– El momento más placentero.
– Menos frecuente en las mujeres
5. Fase de resolución
6. Periodo refractario
–
Solo en el hombre.
EL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL
( DIFERENCIAS HOMBRE / MUJER)
• Las reacciones fisiológicas pueden ser diferentes (Tabla 12.3)
• La forma de desarrollo de las fases presenta diferencias
– No hay periodo refractario en la mujer
• El patrón “fases” en la mujer puede ser diferente:
– Patrón 1: mujer con orgasmo múltiple
• Pasa de orgamos a meseta
– Patrón 2: excitación-meseta, sin llegar al orgasmo
– Patrón 3: progreso discontinuo de excitación a meseta
• Alcanzada la fase de meseta, llega rápido al orgasmo y a la resolución o
bajada; para después reiniciar todo el ciclo.
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES
•
4 Grandes grupos (tabla 12.4):
1.
2.
3.
4.
Parafilias o desviaciones sexuales
Disfunciones sexuales
Trastornos de identidad sexual
Trastorno sexual no especificado
TRASTORNO IDENTIDAD SEXUAL:
•
Disociación entre sexo anatómico y la identidad sexual.
•
DSM IV-TR, 2 tipos:
1.
2.
T. identidad sexual en los niños
T. de identidad sexual en adolescentes / adultos
Parafilias:
•
Definición:
–
–
–
–
–
–
Intensas y repetidas fantasías sexuales,
impulsos o conductas sexuales que generalmente implican
objetos no humanos,
sufrimiento o humillación propia o del compañero,
o niños o personas que no consienten,
durante al menos 6 meses (exhibicionismo, fetichismo…)
Disfunciones sexuales:
•
alteraciones en cualquiera de las fases de la R. sexual.
•
DSMIV-TR:
- T. deseo: T. deseo hipo-activo y aversión del sexo,
- T. excitación sexual: TES en M y H (impotencia en hombre),
- T. del orgasmo: Disfunción orgásmica en H y M, eyaculación precoz;
- T. por dolor: Dispareunia y vaginismo
- T. sexual debido a enfermedad médica
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES
•
Tener en cuenta las diferencias entre la CIE-10 y el DSM-IV:
•
La CIE-10 los incluye en los “Trastornos de Personalidad y del
comportamiento del adulto”, con 3 grupos:
•
•
•
•
T. de Identidad Sexual (TIS) ,
T. de Inclinación Sexual (parafilias)
T. Psicológicos y Orientación Sexual (nueva categoría)
La CIE-10 incluye en los “T: del comportamiento asociados a
disfunciones fisiológicas..”
•
Las disfunciones Sexuales
Evolución de la homosexualidad:
• Aparece como trastorno en el DSM-II (1968)
• Como “homosexualidad hegodistónica” en el DSM-III (1980)
• Desaparece como trastorno en el DSM-III-R (1988).
– Se incluye en los ejemplos de “T sexual no-especificado” cuando el malestar
es notablemente persistente acerca de esa orientación sexual
• Se mantiene así en el DSM-IV-TR.
La violación:
• No aparece como trastorno, por dos razones:
– Por no ser una parafilia
– Por razones sociales
• Se le considera como delito
DISFUNCIONES SEXUALES
•
Definición:
–
Trastornos en los que los problemas psico-fisiológicos dificultan la
participación o la satisfacción en las actividades sexuales
DISFUNCIONES SEXUALES:
CLASIFICACION Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS
•
Se han propuesto diferentes sistemas de clasificación:
–
–
–
–
•
Listado inicial de MASTERS y JOHNSON (1970)
KAPLAN (79) en función de la fase
Clasificaciones actuales: multiaxiales
LABRADOR propone una visión integradora (tabla 12.5).
DSM-IV-TR con una serie de especificaciones:
–
–
–
Si es psicógena, eje I
psicógena y biológica, situar en los ejes I y eje III
origen sólo biológico, eje III
–
Primaria / Adquirida
–
Generalizada / Situacional
•
Además DSM-IV-TR indica que ha de ser recurrente y persistente, no temporal
•
Se enfatiza la “inhibición sexual” como trastorno, mientras que antes solo el
exceso
DISFUNCIONES SEXUALES: DESCRIPCION CLINICA
1.
Trastornos del Deseo Sexual
1.
2.
Deseo Sexual inhibido (DSI) o hipo-activo
Trastorno por aversión al sexo
1. EL DESEO SEXUAL INHIBIDO (DIS)
• Apatía sexual. Personas que no tiene apetito sexual.
• Categoría problemática; difícil de establecer criterio de “normalidad”:
– ¿Con qué frecuencia se debe experimentar deseo sexual?
• Son sus parejas quienes se sienten insatisfechas (apatía en T. frontales).
• El desinterés puede incluir toda conducta sexual (además de coito):
masturbación, falta de fantasías…
• Más frecuente en mujeres que demandan consulta.
• El trastorno sexual más común en EEUU (KAPLAN y sida)
• Raramente acuden por esto los hombres (humillante). Si por impotencia.
1. EL DESEO SEXUAL INHIBIDO (DIS)
• Distinguir entre:
– DIS General / DIS Selectivo (restringido a una persona).
– Primario (de siempre) / Secundario (antes había interés)
– DIS capaces de responder a los EE de la pareja (frecuente en mujeres para
mantener la pareja)
– DIS totalmente desinteresados que rechazan las aproximaciones de su pareja
1. EL DESEO SEXUAL INHIBIDO
• Reacciones del DIS
– Como un rechazo personal por parte da la pareja (más en hombres)
– Como algo normal en la mujer (cultural)
• Causas del DIS
– Causas orgánicas
– Causas psicológicas o psicosociales:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Estados depresivos,
Bajo nivel de autoestima,
Imagen corporal,
Ansiedad y miedo a las relaciones sexuales,
Pérdida intimidad,
Vergüenza,
Embarazo,
De carácter aversivo,
Impotencia,
Aburrimiento sexual (“comentar el efecto Cusing”).
2. EL TRASTORNO POR AVERSION AL SEXO
• la persona evita de manera activa todo contacto genital:
– Fobia al sexo (más en mujeres).
• Causas:
– Actitudes negativas (educativas)
– Experiencias previas de violencia
– Realizar algún tipo de actividad sexual no deseada
DISFUNCIONES SEXUALES : DESCRIPCION CLINICA
2.
Trastornos de la excitación sexual:
1.
2.
trastorno de la erección en el hombre (impotencia)
Trastorno de la excitación sexual en la mujer
LA IMPOTENCIA
•
Es el problema más común en el hombre que busca consulta
–
•
(7-10%). Aumenta con la edad.
Ha de darse al menos en el 25% de los intentos.
–
•
La presencia esporádica es la “norma”
Variedad de manifestaciones:
–
–
–
Impotencia primaria / secundaria (más frecuente)
Impotencia situacional (primera relación) / general
Impotencia parcial (más frecuente) / total
LA IMPOTENCIA.
Causas:
• Causas orgánicas (10%):
– déficits hormonales, vascular, neurológica, lesiones pene, próstata, secundaria a
enfermedades, secundaria a tratamientos farmacológicos (antidepresivos, IMAO,
antipsicóticos, alcohol, otros)
• Causas psicológicas (90%):
– Ansiedad y preocupación obsesiva
• Especie de espiral: falta de erección-preocupación / expectante-ansiedad-respuesta
del SNAS-bloqueo de la respuesta de erección-incremento de la ansiedad-aversiónDIS.
– Inadecuada educación sexual: culpa / pecado
– Otros: relacionar exclusivamente sexo con penetración
LA IMPOTENCIA
• Consecuencias:
– En la propia valoración que el hombre hace de sí mismo:
• Frustrante, humillante, traumatizante, reacciones depresivas
– En la estabilidad de la pareja:
• Dudas, tensiones, reproches
DISFUNCIONES SEXUALES: DESCRIPCIÓN CLINICA
3.
Trastornos del orgasmo:
1.
2.
3.
Disfunción orgásmica femenina (anorgasmia F)
Disfunción orgásmica masculina (anorgasmia M)
Eyaculación precoz.
LA ANORGASMIA
•
Definición:
– “ausencia o retraso del orgasmo, tras una fase de excitación normal y una
actividad sexual adecuada “ (tanto en hombre como en mujer).
•
•
Frecuente en las mujeres (antes “frigidez” que incluía el DIS)
Menos frecuente en los hombres (si la eyaculación precoz).
•
Es necesario delimitar previamente el término orgasmo:
– los orgasmos no-coitales y coitales son psicológicamente similares.
•
Se considera que padecen anorgasmia:
– aquellas que presentan una frecuencia de orgasmos tan baja (pocos o ninguno) que
constituye una fuente de malestar e insatisfacción.
LA ANORGASMIA.
Causas:
•
Causas orgánicas (menos relevantes):
–
–
–
–
–
–
–
•
enfermedades crónicas,
trastornos neurológicos,
déficits hormonales (menopausia),
lesiones,
infecciones,
fármacos,
sustancias (alcohol)
Factores psicológicos ( especial relevancia):
–
–
–
–
–
–
Inadecuada educación sexual,
Puritanismo,
Primeras experiencias traumáticas,
Aspectos culturales,
Miedo a perder el control,
Estimulación inadecuada
• “no hay mujeres anorgásmicas, sino hombres con escasa habilidad”.
LA EYACULACIÓN PRECOZ
•
Es el trastorno más frecuente en el hombre (30%)
•
Dificultad para una definición precisa. Muy influida por el juicio de la pareja:
– “Aquellos casos en que el hombre es incapaz de inhibir el orgasmo durante el tiempo
suficiente para que su pareja alcance el clímax en un un 50% de sus relaciones sexuales”
(Masters y Johnson).
•
DSM-IV-TR da peso a las preferencias o deseos del sujeto
•
Efectos:
– muy negativos en la propia actividad sexual y en la pareja
•
Causas:
– Causas orgánicas (poco frecuentes): prostatitis, esclerosis múltiple,..
– Causas psicológicas (más frecuentes): conducta aprendida
DISFUNCIONES SEXUALES: DESCRIPCION CLINICA
4. Trastorno por dolor
DISPAREUNIA
• Dolor genital (H y M)
– Antes, durante o tras la relación sexual.
– Más frecuente en mujeres.
• En hombres:
–
–
–
–
–
Suele ser dolor en la eyaculación por infecciones
Por espasmos en los músculos perineales
Por DIU
Experiencias anteriores traumáticas
Miedo a la penetración.
DISPAREUNIA
En mujeres:
•
Más frecuente (1-2%)
•
Asociada con frecuencia a vaginismo.
•
Sensación de quemazón cortante en la parte interna / externa de la vagina, pelvis o abdomen
•
Existen variaciones en cuanto a la frecuencia del “coito doloroso” en la mujer. La mayoría
alguna vez.
•
Causas orgánicas:
– Deformaciones, infecciones, escasa lubricación, higiene íntima que provoque irritación,
diafragmas-preservativos.
•
Causas psicológicas:
– Menos importantes
– Educación sexual inadecuada, miedos al coito, experiencias traumáticas, insuficiencia
excitación.
VAGINISMO
•
Trastorno femenino por la aparición de espasmos en la musculatura del tercio externo de la
vagina que interfiere en el coito.
•
Con el consiguiente cierre de la abertura vaginal.
•
Este espasmo no suele causar dolor. Puede incluso no percibirlo.
•
Impide la realización del coito (2-4%)
•
Causas:
–
Reflejo aprendido o condicionado asociado a una experiencia de dolor en el coito
• Una vez “condicionado” puede persistir aunque haya desaparecido la causa
–
Educación, violación, miedo al embarazo, desagrado hacia la pareja, miedo al dolor, etc
DISFUNCIONES SEXUALES
•
•
•
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA (ver tabla 11 sobre posibles causas psicológicas)
PAUTAS GENERALES DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
–
(tabla 13: técnicas más frecuentemente utilizadas en el
tratamiento de las disfunciones sexuales)
PARAFILIAS O DESVIACIONES SEXUALES
•
CONCEPTO Y CARACTERIZACION GENERAL
–
–
Trastornos de la inclinación sexual, en su comportamiento o en los
estímulos que necesita para la excitación
¿Qué es normal?.
•
Problemas históricos y trans-culturales:
–
Depende del grado que interfieren en el ajuste sexual de la persona
•
Si representa una agresión o peligro para
–
La persona
–
O la “otra persona”
PARAFILIAS
CLASIFICACION DEL DSM-IV-TR. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
•
•
Exhibicionismo / fetichismo / frotteurismo / paidofilia / masoquismo / sadismo /
fetichismo transvestista / voyeurismo / no especificadas (zoofilia, necrofilia,..)
Sintomatología esencial:
–
Presencia de necesidades y fantasías sexuales intensas y recurrentes que suponen:
•
Objetos no humanos
•
Sufrimiento o humillación propia o del otro
•
Niños o personas que no consienten
–
Le tienen que causar molestias marcadas
–
Con distintos grados de afectación: siempre / episódica; leve / moderada / grave
•
Durante un periodo por lo menos de 6 meses, intensas necesidades recurrentes y fantasías
sexualmente ligadas a la parafilia.
•
El individuo ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente
perturbado por ellas.
PARAFILIAS. DESCRIPICION CLINICA
1.
Exhibicionismo.
2.
Voyeurismo
3.
Frotteurismo
4.
Fetichismo y transvestismo fetichista
5.
Paidofilia
–
(Tabla 12.14: comparación entre la paidofilia heterosexual y homosexual):
–
Fantasías y conductas que implican actividad sexual entre niño y adulto.
–
El mayor al menos 16 años y al menos 5 años mayor que el niño
6.
Sadismo y masoquismo
7.
Otras parafilias y ofensas sexuales
PARAFILIAS
EPIDEMIOLOGIA
•
Se desconoce
ETIOLOGIA
•
En general, se sabe poco
CAUSAS
•
Causas biológicas:
–
–
–
•
Presencia de niveles anormales de andrógenos;
Una alteración del lóbulo temporal;
Una alteración del lóbulo frontal
Causas psicológicas
–
–
–
–
–
Condicionamiento clásico, aprendizaje
Carácter adictivo
Trastornos del cortejo
Imitación de modelos
Déficit de habilidades
PAUTAS GENERALES DE EVALUACION y TRATAMIENTO
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD DE GENERO
•
Los menos frecuentes y los menos estudiados
•
Incongruencia entre el sexo anatómico y la identidad de género
•
Han sido objeto de una gran atención en los medios
–
Por la controversia sobre los tratamientos quirúrgicos de cambio de sexo.
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD DE GENERO
CLASIFICACION Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV
•
Trastornos de la identidad sexual en la niñez
–
•
Malestar con el sexo anatómico y deseo de pertenecer al otro sexo
Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos:
–
Sentimiento de inadecuación con el propio sexo que va acompañado de
preocupación por deshacerse de los caracteres sexuales.
–
Suele llevar unido cambios de ropa para adoptar papel del otro sexo:
•
Transvestismo transexual
•
Trastorno de la identidad sexual no especificado
•
DSM-IV:
–
Exige especificar la orientación sexual del individuo, pero conviene no herir
sensibilidades:
•
Ej: cuerpo de mujer, se siente hombre y le gustan las mujeres. No es homosexual
T. de identidad de género en la infancia:
•
Niños bastante femeninos,
•
Niñas bastante masculinas,
•
Aversión por ropas del propio sexo,
•
Se identifican con modelos de rol del sexo contrario,
•
Pueden llegar a manifestar rechazo abierto hacia sus caracteres sexuales:
–
niño desagrado hacia pene, niña deseo de tenerlo
•
La categorización determinada por juicios sociales. Más aceptada en niñas
•
Poco común
Transexualismo:
•
No aparece en DSMIV
•
Les lleva con frecuencia a buscar tratamientos hormonales o cirugía de cambio de
sexo
•
La mayoría tiene atracción hacia miembros de su propio sexo
•
Trastornos psiquiátricos concomitantes frecuentes
•
Aspecto clave, su diferenciación de otras conductas sexuales, en especial
transvestismo:
– Hay diferentes tipos de transvestismo:
• uno es el transvestismo transexual, usa el atuendo del sexo opuesto como forma de expresar su
deseo de cambiar de apariencia